Objetivos

1 irritación en comisuras labiales. (Irritación peribucal)

En un respirador bucal:

Es la irritación producía alrededor de la boca por acumulo de placa bacteriana por causa de una mala respiración o detritus alimenticio alrededor. La zona se torna rojiza, inflamada y delicada.

El primer paso, cuándo se obstruye la cavidad nasal, es abrir ligeramente los labios, descender la lengua y la mandíbula, al menos 2 mm para respirar oralmente, al hacer esto, el aire fluye a través de los tejidos orales marcando diferencias significativas con la respiración nasal.El flujo de aire es turbulento, frío, con partículas y microorganismos, es seco y por consecuencia deshidrata directamente la mucosa labial, lingual y faringoamigadalina, irritando estos tejidos. Si el estimulo persiste por tiempo prolongado, los tejidos de responderán además de irritación, con hipertrofia.

2 amígdalas hipertróficas y su clasificación.

Son dos órganos linfáticos situados a ambos lados de la garganta. Son particularmente grandes en los niños, atrofiándose generalmente en los adultos. Su función es producir defensas, contribuyendo así a combatir las infecciones.

Las patologías que más afectan a las amígdalas son:

- Amigdalitis crónica (infecciones a repetición)- Hipertrofia ( agrandamiento de las amígdalas)

Una hipertrofia amigdalina o de adenoides reduce el espacio por donde el aire, que ingresa por la nariz pasa hacia la laringe y tráquea. Esto lleva a los niños a respirar por la boca adoptando una clásica postura de respirador bucal.

En necesario tanto para adenoides como amígdalas diagnosticar, no solo la hipertrofia, sino su magnitud (tamaño medido en grados I, II, III). De ello surgirá el tratamiento adecuado para evitar complicaciones.

Para adenoides.

- Grado 0: ausencia de tejido- Grado I: 33% de obstrucción (normal en niños)- Grado II: 66% de obstrucción- Grado III: obstrucción completa.

Para amígdalas.

- Grado I: es cuando se encuentran dentro de las fosas amigdalinas - Grado II: la hipertrofia es menor al 50% de la luz faríngea- Grado III: la hipertrofia amigdalina es mayor al 50% de la luz faríngea- Grado IV: cuando se contactan en la línea media.

- Además pueden clasificarse en unilateral (cuando es de un solo lado) y bilateral (cuando es de los dos lados)

Se recomienda operar cuando:

- Hay obstrucción respiratoria diurna o nocturna asociado con apneas del sueño

- Cuando hay amigdalitis a repetición y hay deseos del paciente. En ese caso las amígdalas pueden ser pequeñas pero igual producir episodios de infección.

- En algunos casos de maloclusión dentaria con protrusión lingual producida por hipertrofia amigdalina.

- En algunos casos de mal aliento (halitosis) de causa amigdalina.

NOTA: la hipertrofia es el nombre con que se designa un aumento del tamaño de un órgano cuando se debe al aumento correlativo en el tamaño de las células que lo forman; de esta manera el órgano hipertrofiado tiene células mayores, y no nuevas. Se distingue de la hiperplasia, caso en el que un órgano crece por aumento del número de células, no del tamaño de éstas.

Anamnesis: en la anmnesis se podrá encontrar con un tiempo muy prolongado en el uso del chupete o mamadera, probablemente también con apnea, adenoides, otitis y posibles alergias.

En los antecedentes comportacionales posiblemente tendremos a un niño desconcentrado y con dificultades en el colegio.

Malos hábitos: mantiene la boca abierta al comer, en el día y la noche respira por la boca y posiblemente ronca

OFAs: se encontrará Labio inferior hipotónico (interpuesto entre los dientes), labio superior hipertónico (retraído, corto), presumiblemente amígdalas hipertróficas, Paladar ojival, una dentadura con caries y mordida cruzada posterior, abierta anterior

TAR: en el TAR encontraremos dislalias ya sea por omisión sustitución o distorsión de los fonemas /s/ /l/ /r/ /rr/ palabras afectadas del TAR sapo, cocina, taza, pasto, luna, caluga, pala, dulce, poroto, coro, torta, rosa, carreta, perro

Hipertrofia Amigdalina

Cuando los polos superiores de amigdalas palatinas han aumentado hasta el punto que se encuentran en la linea media, obstruyen el flujo nasal, pudiendo manifestarse DIFICULTAD EN LA INGESTION DE ALIMENTOS SOLIDOS. El tratamiento es quirúrgico.Es por esto que el niño solo accede a comer papillas, con lo que su nutricón se ve limitada con un consecuente bajo peso

Objetivo ABP Javier “Averiguar exámenes solicitados por ORL y resultados encontrados”

La forma de evaluar al respirador bucal se debe realizar mediante una anamnesis detallada en la que se deben descartar todos los factores obstructivos:

Entre las causas obstructivas que pueden provocar una respiración bucal podemos tener:

- Alteraciones a nivel de las narinas- Desviaciones septales- Masas intranasales- Hipertrofia de cornetes- Secreciones nasales abundantes- Hipertrofia de adenoides- Atresia o estenosis de coanas- Hipertrofia severa de amígdalas

Es importante que el paciente debe ser observado sin que el niño note que estamos analizando su respiración. Se debe realizar un examen Otorrinolaringológico completo, idealmente realizar una Nasofibroscopía que nos va a permitir no sólo evaluar los adenoides, si no los cornetes nasales, la presencia y aspecto de la mucosa y secreciones, y posibles masas intranasales, si no es posible ésto, una Rx de cavum rinofaríngeo.

En caso de sospecha de alergia es útil realizar un Test cutáneo, de preferencia sobre los 3 años. Se puede realizar también una determinación de IgE específica en sangre; pero no es el método ideal.

Se deben tratar las causas obstructivas y los factores que estan condicionando la respiración bucal.

Es muy importante la evaluación Fonoaudiológica y la corrección del hábito respiratorio después de haber corregido la causa obstructiva en caso de haberla. De igual modo es importante la evaluación, pesquisa y tratamiento por el Odontólogo en estos niños.

Diagnóstico:1.-Interrogatorio(Aspectos de la personalidad y funcionales: como duerme, como es el sueño, como come)Ronquido, apnea, enuresis.2.-Exámen físico:*Observar el polo inferior de la amígdala que a veces es mas grande que el superior,(hipertrofia amigdalina grados I a III dependen del cierre que tengan en la línea media).*Rinoscopia: pólipos*Otoscopia*Observación completa de la postura y el tórax

Asentamiento de maloclusión II Paladar ojival Apiñamiento dental Interposición lingual Deglución atípica Hipotonicidad lingual Mordida abierta Hipotonía de musculatura peribucal Labio superior acortado

Labio inferior evertido Cara larga y estrecha

3.- Rx Cavum/ Rx perfil4.-Nasofibroscopia:Se pueden encontrar procesos que puedan estar obstruyendo las coanas (orificio posterior de las fosas nasales) e impidiendo o dificultando el pasaje aéreo. La endoscopia permite la visualización de la masa adenoidea en tres dimensiones. Puede ser realizado a cualquier edad, siendo más adecuado el uso de un endoscopio flexible, el cual es introducido por la cavidad nasal y puede ser acoplado a un sistema de video y cámara. Si es necesario, el examen ORL puede ser complementado con la realización de la audiometría tonal y focal (con el especialista fonoaudiólogo).5Videoscaseros6Polisomnografia: no se usa de rutina, cuando existen dudas de apneas, en los menores de 2 años, síndrome genético.Grados de Hipertrofia adenoideaGRADO I

GRADO II

GRADO III

En Rx de perfil observar Hipertrofia amigdalina

Para la decisión quirúrgica, no tiene que ver el tamaño de la amígdala, sino como afecta en la función y la edad (>3 años a 5 años). Se necesita acuerdo del: padre, pediatra, otorrino, fonoaudiólogo y odontólogo.

Rehabilitación Respiratoria en Adenoamigdalectomía.

Rehabilitación Respiratoria: Arte en la práctica médica, dirigido a pacientes con enfermedad respiratoria, por el que se diseña un programa individualizado con el objetivo de que el sujeto pueda alcanzar la máxima capacidad funcional posible que le permita su limitación respiratoria. Junto al tratamiento médico pretenden mejorar la función ventilatoria y respiratoria del organismo.

Una de sus funciones es Optimizar la función respiratoria aumentando la eficacia del trabajo de los músculos respiratorios y la movilidad de la caja torácica.

La Adenoamigdalectoctomía es la intervención que se realiza para extirpar las amígdalas y las vegetaciones adenoideas. Suele indicarse su extirpación generalmente por problemas de infecciones de repetición, o porque alcancen un gran tamaño que dificulte la respiración, provocando en ocasiones respiración obligada por la boca o ronquidos. Dado que las amígdalas protegen la entrada de las vías digestiva y respiratoria de la invasión bacteriana, después de que son extirpadas, es necesario utilizar la rehabilitación respiratoria ya que esta evita las infecciones de los bronquios y pulmones, mejora la fuerza en los músculos respiratorios y optimiza la función respiratoria.

Rehabilitacion respiratoria pre y post operatoria: Para procurar que el paciente acuda al quirófano en las mejores condiciones ventilatorias y se logre una recuperación más rápida.

Tratamiento fonoaudiológico Luego de una adenoamigdalectomia, se requiere de reeducación respiratoria ante la persistencia de la respiración bucal, posterior a la corrección de la causa primaria dada por la operación. Frente a los trastornos de la pronunciación asociados a este cuadro, se requerirá una terapia fonoaudiológica destinada a lograr el desarrollo de un tono adecuado de los músculos periorales junto al desarrollo y reforzamiento del hábito de respiración nasal. Es frecuente para el trabajo de la musculatura perioral el uso de la Terapia Miofuncional Orofacial la cual corrige el desequilibrio muscular orofacial dado por respiración bucal, posición de labios y lengua en reposo y en deglución incorrectos, referidos a problemas oclusales y del habla. Para lograr este desarrollo adecuado del tono de los musculos orofaciales se realizan una seria de juegos didácticos destinados a reforzar las praxias orofaciales., entre estos encontramos: àJuegos de dados: para trabajar las práxias más básicas de labios, lengua, maseteros y mandíbula. àJuegos de tablero: que trabajan la musculatura orofacial de manera más creativaàJuegos de memoria de praxias: basado en encontrar la pareja de cada ejercicio, sólo pudiendo levantar la carta realizando el ejercicio especificado. àListados de ejercicios y láminas de praxias. Una vez lograda un tono muscular apropiado se comienza con el tratamiento de las dislalias, en la terapia se realiza previamente un reforzamiento de las praxias como tonificación de la lengua, agilización y rápidez en la coordinación, trabajar los opuestos, praxias que entrenan la deglución y la posición en reposo.Luego se continúa con sensibilizar la zona alveolar mediante visualización (imagenes, fotos,

espejo, pintar) y propiocepción (masajes, presiones, termoterapia, frío, calor). Se parte siempre por la articulación de sonidos aproximados en el punto o el modo de articulación.

Materiales frecuentemente utilizados: àListados de palabras de cada fonema y en todas la posiciones.

à Lotos fonéticos, fotos, fichas con dibujos, juego de cartas para cada sonido y en cada una de las posiciones, memoris, juegos de mesa, etc.

Frenillo corto Si el frenillo es corto los movimientos de la lengua quedan condicionados y restringidos provocando en algunas ocasiones trastornos alimentarios por déficit en la succión y exceso de salivación y dificultad en la articulación de algunos fonemas, en niños con limitaciones mecánicas evidentes (incapacidad para sacar la lengua y, tocarse el labio superior con la punta de la misma, o sacarla más allá de las encías o dientes. Cuando se estira y en lugar de mirarse aguda, en punta, se ve como en forma de V. Y cuando el niño en tiempo de aprender a hablar tiene dificultad para pronunciar aquellos sonidos en donde la lengua debe levantarse para hacer contacto con el paladar, en concreto nos referimos a las consonantes “r”, “rr” y ”l”.Terapia para el frenillo corto, entrenamiento del control motor que tiene como objetivo la recuperación del tono muscular que garantice una motilidad suficiente a la lengua, para poder adaptarse a las posiciones cambiantes necesarias que la producción verbal requiere.

Fonemas dislálicos /s/,/l/,/r/ y /rr/

Es frecuente que la respiración bucal se detecte junto a otra patología fonoaudiológica, coexistiendo con una disfonía o alteración en la articulación de algún fonema, esto se debe a que las funciones reflejovegetativas de respiración succión, masticación y deglución son consideradas preligüisticas o sea, funciones que preparan y se sirven de la misma neuromusculatura que el lenguaje articulado. Cuando esto ocurre, nos encontramos también con trastornos en la articulación de fonemas, las dislalias, o alteraciones de la articulación fonética, se producen en estos pacientes porque al respirar por la boca se produce una mala posición lingual, dando origen a la deglución atípica. A su vez, en el respirador bucal de larga data se produce una disfunción maxilar, lo que junto a la mala posición lingual, produce una mala oclusión dentaria (mordida abierta), provocando dislalias fundamentalmente al tratar de emitir los fonemas S, CH, F, D, L, N, P, B y M.

Objetivo: Seseo y dislalia en Respirador Bucal

En el respirador bucal, el choque de dos fuerzas musculares opuestas (la lengua y el cinturón labial, o sea, labios, mejillas y lengua) causa desequilibrio entre los músculos de cierre y apertura de los labios.Cualquier cambio producido en la actividad muscular o en su tonicidad, se reflejará por síntomas clínicos como son: interposición lingual, respiración bucal, incompetencia labial (labios permanentemente abiertos) y sigmatismo, que son los síntomas más característicos del desequilibrio muscular.

Nos podemos encontrar con dos casos:- El ORL se encuentra frente a un caso en que a pesar de haber extirpado las adenoides hipertróficas, el niño sigue respirando por la boca (mal habito). - Por trastornos que alteran los órganos periféricos del lenguaje en la pronunciación. El niño cursa con mala oclusión dental, interposición lingual anormal, succión digital, respiración bucal y deglución atípica.

Es frecuente que la respiración bucal se detecte junto a otra patología fonoaudiológica, coexistiendo con una disfonía o sigmatismo, o alteración en la articulación de la letra "S" es el trastorno articulatorio más frecuente en el respirador bucal. Las funciones reflejovegetativas de respiración succión, masticación y deglución son consideradas preligüisticas o sea, funciones que preparan y se sirven de la misma neuromusculatura que el lenguaje articulado. Preparan la coordinación, la fuerza y la agilidad necesarias para la adecuada articulación del lenguaje.Cuando se alteran algunas de estas funciones, las otras también se ven afectadas. Cuando esto ocurre, nos encontramos también con trastornos en la articulación de fonemas.Las dislalias, o alteraciones de la articulación fonética, se producen en estos pacientes porque al respirar por la boca se produce una mala posición lingual, dando origen a la deglución atípica.A su vez, en el respirador bucal de larga data se produce una disfunción maxilar, lo que junto a la mala posición lingual, produce una mala oclusión dentaria (mordida abierta), provocando dislalias fundamentalmente al tratar de emitir los fonemas S, CH, F, D, L, N, P, B y M.Fuente: http://cyberpediatria.com/respiradorbucal.htm

SESEO: En el habla, los sonidos más perjudicados y en los que son más visibles las alteraciones, son aquellos realizados por la punta de la lengua, como: /t,d,n,l,s,z/. La emisión de /t,d,n,l/ se produce con la lengua en contacto con los dientes, sin que haya diferencia acústica perceptible a la audición. Sin embargo, la emisión de /s,z/ se realiza con la lengua entre los dientes anteriores y/o laterales, modificando la emisión acústica más comúnmente conocida como seseo o sigmatismo.Normalmente, el niño emite esos sonidos de forma distorsionada porque la lengua se encuentra alargada y flácida. Aquel que respira por la boca siempre está con los labios entreabiertos, lo que facilita la permanencia de la lengua en posición dorsal tanto en el habla como en reposo. Esta lengua con tono relajado acaba por presentar una movilidad deficiente, que va a interferir en la masticación y deglución.