običan dan u hitnoj službi - hrvatska komora medicinskih ...€¦ · tada mu je utvrđena lagana...

Običan Dan u Hitnoj službi

Ana Lončar Vrančić

Klinički zavod za laboratorijsku dijagnostiku

Klinički bolnički centar Zagreb

Odjel za hitnu laboratorijsku dijagnostiku i pretrage uz bolesnika • Voditeljica odjela: prof.dr.sc. Dunja Rogić

• Rebro – Hitni 1 - objedinjeni hitni prijem

• Rebro – Hitni 2 - zgrada Poliklinike - za ambulante dnevnih bolnica i

ležeće pacijente

• Klinika za plućne bolesti Jordanovac

• Klinika za ženske bolesti i porode Petrova

• POCT uređaji na odjelima (hematološki uređaji, glukometri,

koagulacijski uređaji, ABS)

• LIS sa autovalidacijom

(hematologija, biokemija,

koagulacija)

• Kriteriji autovalidacije – AV

vrijednosti, panične

vrijednosti po HKMB, delta

check, flagovi s aparata,

serumski indeksi, dodatni

kriteriji po odjelima

• BIS – kronološki uvid u

nalaze pacijenata sa svih

lokacija unutar KBC-a

Zagreb

Programska rješenja

Vrijeme do izdavanja rezultata – turnaround time (TAT) • Koliki je dozvoljeni TAT za izdavanje rezultata troponina?

• A – 30 minuta

• B – 45 minuta

• C – 60 minuta

• D – 90 minuta

Izvještava se ministarstvu zdravstva kao jedan od indikatora kvalitete bolnice (Pravilnik o standardima

kvalitete zdravstvene zaštite i načinu njihove primjene)

Vrijeme do izdavanja rezultata – turnaround time (TAT) • Koliki je dozvoljeni TAT za izdavanje rezultata ABS pretraga iz

arterijskih uzoraka?

• A – 10 minuta

• B – 20 minuta

• C – 30 minuta

• D – 40 minuta

Izvor: Nacionalne preporuke za analizu acidobazične ravnoteže

Priča O KRITIČNIM VRIJEDNOSTIMA

Kritične vrijednosti

• Koje su kritične vrijednosti za natrij?

• A – >170 i <120

• B – >160 i <120

• C – >160 i <115

• D – >155 i <115

Povjerenstvo za stručna pitanja HKMB, 2016.

vrijednosti nespojive za životom

• Koje su najviše vrijednosti natrija koje su spojive sa životom?

• A – 186

• B – 191

• C – 196

• D – 201

Clot-Silla E, Argudo-Ramirez A, Fuentes-Arderiu X. Letter to the Editor: Measured Values Incompatible with Human Life. EJIFCC. 2011;22(2):52-54.

Slučaj 1 - prijem • Pacijentica u dobi od 42 godina je primljena je putem hitne neurološke

ambulante zbog jake glavobolje refraktorne na terapiju i gubitka svijesti

• Zadnja 3 dana prisutna jaka glavobolja koju je tretirala analgeticima

• Anamneza: mikrocitna anemija, obilna menstrualna krvarenja

• Terapija: oralni kontraceptivi, simptomatski caffetin, ketonal

Slučaj 1 - prijem HEMATOLOGIJA Rezultat

Leukociti (x109/L) 3,4-9,7 11,55

Eritrociti (x1012/L) 3,86-5,08 4,84

Hemoglobin (g/L) 119-157 65

MCV (fL) 83-97,2 53,0

Trombociti (x109/L) 158-424 263

KOAGULACIJA

D-dimeri <0,5 0,85

PV (udjel) >0.70 1,10

APTV (s) 24.0 – 33.0 19,0

BIOKEMIJA

Urea (mmol/L) 2,8-8,3 4,8

Kreatinin (μmol/L) 49-90 70

Na (mmol/L) 137-146 137

K (mmol/L) 3,5-4,7 4,2

Slučaj 1 - prijem • Odmah po dolasku je učinjen MSCT mozga na kojem se opiše

tromboza dubokih venskih sinusa mozga sa posljedičnim venskim

infarktima u oba talamusa bez razvoja hidrocefalusa

Slučaj 1

Tromboza cerebralnih venskih

sinusa

• Rijetka – incidencija kod odraslih

5/106

• Rizici – upalna stanja (mastoiditis),

hiperkoagulabilna stanja (deficit

proteina S i C), tumori, ozljeda glave

• Više obolijevaju žene – vjerojatno

zbog korištenja oralnih kontraceptiva

Slučaj 1 – 2. Dan • na učinjenom kontrolnom MSCT-u mozga verificira se razvoj

hidrocefalusa te edem moždanog tkiva i odmah se postavi vanjska

ventrikulska drenaža uz mjerenje intrakranijskog tlaka koji je korigiran

primjenom hipertonične otopine NaCl

Slučaj 1 – hidrocefalus – terapijske opcije

• Th. za smanjenje intrakranijalnog pritiska:

– Trepanacija i uvođenje vanjske ventrikulske drenaže

– Manitol (20%)

– Hiperosmolarni NaCl – više formulacija od 3% kao

kontinuirana IV terapija do 23,4% u 3 bolusa po 75 mL

– Cilj IV terapije: stvaranje osmotskog gradijenta i izvlačenje

vode iz moždanog tkiva

– Rizici: mijelinoliza ponsa, zatajenje srca, subduralni

hematom, razvoj koagulopatija

Slučaj 1 – 2. dan HEMATOLOGIJA Rezultat

Leukociti (x109/L) 3,4-9,7 12,5

Eritrociti (x1012/L) 3,86-5,08 4,45


MCV (fL) 83,0-97,2 60,3

Trombociti (x109/L) 158-424 220

KOAGULACIJA

PV (udjel) >0.70 1,20

APTV (s) 24.0 – 33.0 38,9

BIOKEMIJA

Urea (mmol/L) 2,8-8,3 5,0


Na (mmol/L) 137-146 154

K (mmol/L) 3,5-4,7 3,4

Slučaj 1 - DECursus morbi

BIOKEMIJA 3. dan 4. dan 5. dan. 7. dan

Urea (mmol/L) 2,8-8,3 5,1 6,2 7,6 15,2

Kreatinin (μmol/L) 49-90 88 150 240 480

Na (mmol/L) 137-146 155 204 183 149

K (mmol/L) 3,5-4,7 3,0 2,0 5,6 4,9

CK (U/L) <153 1568 4403

Troponin (ng/L) <14 12 13

Vrijednosti analita nespojive sa životom?

Clot-Silla E, Argudo-Ramirez A, Fuentes-Arderiu X. Letter to the Editor: Measured Values Incompatible with Human Life. EJIFCC. 2011;22(2):52-54.

Može li se ova nespojivost verificirati?

Priča O KoMUNIKACIJI

Slučaj 2 - prijem • Pacijent u dobi od 63 godine dovežen je u hitnu službu kolima hitne

pomoći.

• Kod kuće je pri ustajanju pao, izgubio svijest i slomio ruku. Žali se na

opću slabost i malaksalost. Nema febriliteta i nije povraćao

• Unatrag nekoliko mjeseci osjeća slabost, povremene tegobe s

kralježnicom bez bolova u prsima i anginoznih tegoba

• Navodi da je prije 4 mjeseca udario se u vrata od garaže i slomio rebro,

tada mu je utvrđena lagana anemija i povišen kreatinin i urea.

• Hipertoničar, th. enalapril

Slučaj 2 - prijem HEMATOLOGIJA Rezultati

Leukociti (x109/L) 3,4-9,7 7,5

Eritrociti (x1012/L) 4,34-5,72 3,82


MCV (fL) 83-97,2 84,2

Trombociti (x109/L) 158-424 180

BIOKEMIJA

Urea (mmol/L) 2,8-8,3 9,6

Kreatinin (μmol/L) 60-104 -1,9 !

Slučaj 2 – reakcijska krivulja kreatinina

Slučaj 2 - prijem BIOKEMIJA

Kalcij (mmol/L) 2,15-2,53 2,85

Ukupni proteini (g/L) 66-81 84

Slučaj 2 – DODATNE PRETRAGE HEMATOLOGIJA Rezultati

Brzina

sedimentacije

eritrocita (mm)

3-23 74

BIOKEMIJA

Urea (mmol/L) 2,8-8,3 9,6


PROTEINI

Proteini (g/L) 66 - 81 83

IgG (g/L) 7,00 - 16,00 7,1

IgA (g/L) 0,70 - 4,00 1,23

IgM (g/L) 0,40 - 2,30 14,25

Preferirani uzorak za pacijente sa monoklonskim proteinima je serum!

Slučaj 2 – DODATNE PRETRAGE

ELEKTROFOREZA PROTEINA Rezultati

Albumin (%) 55,8 - 66,1 55,8

Albumin (g/L) 41,0 - 48,6 46,0

Alfa 1 globulini (%) 2,9 - 4,9 4,4

Alfa 1 globulini (g/L) 2,1 - 3,6 2,9

Alfa 2 globulini (%) 7,1 - 11,8 9,5

Alfa 2 globulini (g/L) 5,2 - 8,7 7,1

Beta globulini (%) 8,4 - 13,1 10,1

Beta globulini (g/L) 6,2 - 9,6 8,5

Gama globulini (%) 11,1 - 18,8 20,2

Gama globulini (g/L) 8,2 - 13,8 16,1

imunotipizacija: Nađen monoklonski protein M kapa tipa. Pacijentu su

radiološki verificirane multiple litičke lezije skeleta.

Interferencije monoklonskih proteina - predanalitičke

• Loše razdvajanje uzorka unatoč standardiziranom postupku?

• Ponovljeno vađenje i centrifugiranje pri višoj sili

• Ukoliko se ponovi problem rade se TP, albumini, ELF, IF, CRAB procjena, punkcija koštane srži)

• 2 godine 42080 uzoraka, 23 nepravilno odvojena, 7 su ponovljeni bili prihvatljivi

Improper serum separation on gel tubes: A trivial laboratory problem or an indicator of monoclonal gammopathy? Chakraborty S et al, Clin Chem Lab Med.

2014 Dec;52(12):e275-8

Interferencije monoklonskih proteina - predanalitičke

Improper serum separation on gel tubes: A trivial laboratory problem or an indicator of monoclonal gammopathy? Chakraborty S et al, Clin Chem Lab Med.

2014 Dec;52(12):e275-8

Efekt na fotometrijskim testovima – primjer određivanje urata na AU400

Efekt na fotometrijskim testovima – primjer određivanje urata na AU400

IFU: "In very rare cases

gammopathy, especially

monoclonal IgM

(Waldenstroms

macroglobulinemia) may

cause unreliable

results."

IgA = -0,07 g/L

IgG = 3,8 g/L

IgM = 9,54 g/L

Efekt monoklonskih proteina na fotometrijskim testovima – primjer – određivanje ureje na Cobas Modularu

• Dg: Waldenströmova

makroglobulinemija

• Kreatinin 50 umol/L, urea

11,2 mmol/L

• Ponovljena urea: -7,1 /

20,3 / -30,7 mmol/L

Interference of M-paraprotein in automated urea assays, Jean-Baptiste Oudart, Vichita Oket al., Clin Chem Lab Med 2013; 51(7): e153–e155

Interference of M-paraprotein in automated urea assays, Jean-Baptiste Oudart, Vichita Oket al., Clin Chem Lab Med 2013; 51(7): e153–e155

Lipemija – ikterija - hemoliza

Fliser E, Jerkovic K, Vidovic T, Gorenjak M. Investigation of unusual high serum indices for lipemia in clear serum samples on Siemens analysers

Dimension. Biochem Med. 2012;22:352–62.

Radi se sa vodom!

Lipemija – ikterija - hemoliza

Fliser E, Jerkovic K, Vidovic T, Gorenjak M. Investigation of unusual high serum indices for lipemia in clear serum samples on Siemens analysers

Dimension. Biochem Med. 2012;22:352–62.

Nosioci monoklonskih proteina

• Koliko posto ljudi starijih od 50 godina su nosioci monoklonskih

proteina?

• A – 0,1 %

• B – 1 %

• C – 2 %

• D – 3 %

Izvor: Interference of M-paraprotein in automated urea assays, Jean-Baptiste Oudart, Vichita Oket al., Clin Chem Lab Med

2013; 51(7): e153–e155

Priča o delta checku

Slučaj 3

HEMATOLOGIJA Rezultat

(10 h)

Leukociti (x109/L) 5,0-13,0 12,2

Eritrociti (x1012/L) 4,00-5,00 6,15


MCV (fL) 73,8-89,4 85,2

Trombociti (x109/L) 150-450 110

• Dječak, 4 godine sa odjela kardiokirurškog šoka – dg. kardiomiopatija

HEMATOLOGIJA Rezultat

(01 h)

Rezultat

(10 h)

Leukociti (x109/L) 5,0-13,0 14,1 12,2

Eritrociti (x1012/L) 4,00-5,00 4,21 6,15

Hemoglobin (g/L) 109-138 105 178

MCV (fL) 73,8-89,4 79,0 85,2

Trombociti (x109/L) 150-450 380 110

• 2011. – prva pedijatrijska transplantacija srca u RH na KBC-u

Zagreb

• 11 kandidata pripremljenih za TX: 2 umrlo na listi čekanja, a 1

zbog oporavka skinut sa liste

• 8 transplantiranih – 2 umrlo: 1 postoperativno i 1 u ranom post-

TX razdoblju

• Dob pacijenata 22-167 mjeseci

• Vrijeme čekanja 7-147 dana

TRANSPLANTACIJA SRCA U DJECE U HRVATSKOJ – NAšA PRVA ISKUSTVA IVAN MALČIć i suradnici, Liječnički Vjesnik 2018.

običan dan u hitnoj službi - hrvatska komora medicinskih ...€¦ · tada mu je utvrđena lagana...

Documents