obesidad y sus implicaciones cardiovasculares
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OBESIDAD Y SUS IMPLICACIONES CARDIORESPIRATORIAS
Mauricio Rodríguez Urrea M.D.
Cirugía Plástica
Universidad El Bosque
GENERALIDADES
• IMC– SOBREPESO: >25-30
– OBESIDAD GRADO I: >30- 35
– OBESIDAD GRADO II : >35- 40
– OBESIDAD GRADO III: >40
– Super Obesidad: >50
• INCIDENCIA EN AUMENTO – 1995: <= 20% 2010: 33 estados >25%
GENERALIDADES
• Complicaciones:
– Metabólicas
– Cardiovasculares
– Respiratorios
– Osteoartritis
– Mortalidad
– Riesgo aumentado de padecer cierto tipo de cáncer
CARDIOVASCULAR
CENTRAL
• Aumento del vol. sanguineo
• Disminución de resistencia periférica
– gasto cardiáco (normotensos) x VI.
– consumo de O2 y ≠ arteriovenosa
– PFD VI y presión capilar pulmonar
CARDIOVASCULAR
PERIFERICA
• Adiposito: órgano endocrino (ADIPOKINAS)
– Leptinas
• vasoconstricción y resistencia periferica: HTA
• EJE R-A-A
CARDIOVASCULAR
VI:
• Hipertrofia: vol y del G.C. (normotensos)
AI:
• tamaño: > riesgo de fibrilación
VD:
• Infilración grasa
• Hipertrofia: SAHOS y Htp
Edema
PERDIDA DE PESO
– consumo de O2,
– ≠ arteriovenosa
– vol vascular
– GC
– vol de eyección VI
– HTA
– HVI
FISIOLOGIA RESPIRATORIA
• Compliance 2/3 del pulmón
• Relación exponencial con IMC
• Causas
– vol sanguineo pulmonar
– cierre de vias aereas dependientes
– tension superfie alveolar por CRF
FISIOLOGIA RESPIRATORIA
• CFR por tejido graso en la caja torácica
• VRE exponencialmente IMC por desplazamiento del diafragma
• CPT y CV
• VEF1
• Vol. corriente: taquipnea y superficial: Colapso alveolar> hipoxemia
FISIOLOGIA RESPIRATORIA
MUSCULOS
• Ineficientes: DIAFRAGMA sobreestiramiento
VIA AREA
• de la resistencia: del calibre, leptina, reduccion en el vol pulmonar
FISIOLOGIA RESPIRATORIA
• Consumo de O2: respiracion (3%) x4-10
– Vol de reserva predispone falla ventilatoria
• Intercambio de gases alterado por: volpulmonares y atelectasias 2a
• Por c/u IMC la presión sistólica de la art pulmonar aumenta 0.1 – 0.4mm Hg
APNEA OBSTRUCTIVA DEL SUEÑO
• Ausencia de flujo aéreo por al menos 10 segundos pesea la presencia de esfuerzo respiratorio.
HIPOPNEA OBSTRUCTIVA
• Reducción del flujo aéreo o de la amplitud de los movimientos respiratorios de al menos 30% del basal.
• Al menos de 10 segundos de duración.
• Acompañada de desaturación de 4% o más.
Meoli AL, et al. Hypopnea in sleep-disordered breathing in adults.
Sleep. 2001 Jun 15;24(4):469-70.
Clasificación de Severidad
INDICE
APNEA – HIPOPNEA
Número de episodiospor hora
LEVE 5 a 15
MODERADO 16 a 30
SEVERA Mayor a 30
Fisiopatología
• Se produce obstrucción del flujo aéreo comoresultado de:
– La pérdida del tono muscular de las vías aéreassuperiores producto del sueño.
– Predominancia de factores que promueven el cierrede la vía aérea, como la presión intraluminal negativa, por sobre los que manienen la permeabilidad de esta, como la activación de los músculos dilatadores.
Factores de Riesgo
• Obesidad
Factores de Riesgo
• Obesidad
• Anormalidadescráneofaciales o de la víaaérea superior
• Edad avanzada
• Hipotiroidismo sin tratamiento
• Sexo masculino.
Mayor Morbi – Mortalidad que la Población General
– Hipertensión
– Infarto agudo Miocardio
– Insuficiencia Cardiaca Congestiva
– Sindrome Metabólico
Shamsuzzaman AS, et al.Obstructive sleep apnea: implications for cardiac and vascular disease. JAMA. 2003 Oct 8;290(14):1906-14.
Características Clínicas
• Somnolencia duirna excesiva.• Referencias de la pareja de apneas y ronquidos.• Despertar nocturno con sensación de ahogo.• Diaforesis nocturna.• Alteraciones del ánimo.
• Hallazgos físicos comunes: obesidad, grancircunferencia cervical, retro o micrognatia, lengua grande, hipertrofia amigdaliana. El examen físico puede ser normal.
Tsai WH, et al. A decision rule for diagnostic testing in obstructive sleep apnea. Am J Respir Crit Care Med. 2003 May 15;167(10):1427-32.
Sospecha Clínica
Bajo Riesgo (Circunferencia
Cervical < 43 cms.)
Sin Somnolencia Diurna
Tratamiento Conservador
Con Somnolencia Diurna
Polisomnografía
Riesgo Intermedio o Alto (Circunferencia Cervical > 48 cms.)
Polisomnografía
Flemons W, Obstructive Sleep Apnea. N Eng J Med Volume 347:498-504, August 15, 2002.
Polisomnografía
IAH < 5
Sintomas Diurnos Leves
Manejo conservador
Síntomas Diurnos Moderados a
Severos
Diagnóstico alternativo
IAH 5 – 30
Síntomas Diurnos Leves
Manejo conservador
Síntomas Diurnos Moderados o
Severos
Prueba con CPAP
IAH > 30
Prueba con CPAP
Flemons W, Obstructive Sleep Apnea. N Eng J Med Volume 347:498-504, August 15, 2002.
Diagnóstico
• Se requiere una polisomnografía nocturna paradocumentar la presencia y severidad del trastorno.
– Electroencefalograma, electrooculograma, electromiografía del mentón, y medición de esfuerzorespiratorio, flujo aéreo, oximetría de pulso y movimientosde las extremidades.
• Registros domiciliarios portátilies pueden considerarsecuando no está disponible la polisomnografía o cuandola condición del paciente lo amerite.
ATS/ACCP/AASM Taskforce Steering Committee. Executive summary on the systematic review and practice parameters for portable monitoring in the investigation of suspected sleep apnea in adults.
Am J Respir Crit Care Med. 2004 May 15;169(10):1160-3.
ENFOQUE CONSERVADOR
• Bajar de peso• Ejercicio• Higiene del sueño
– Número adecuado de horas de sueño
– Horarios fijos.
• Posición supino o decúbito lateral.
• Descongestionantes nasales• Suspender tabaquismo• Evitar sedantes• Evitar alcohol.
ENFOQUE DEFINITIVO
• CPAP Nasal• Auto – CPAP• Ventilación “Bi-level” • Órtesis orales
• Cirugía
– Uvulopalatofaringoplastía– Úvuloplastía asistida por
Laser– Avance Maxilofacial
CPAP
• Tratamiento de elección, previene el colapso de las vías nasofaríngeas.
• El standard actual estitular la “dosis” de presión positiva duranteuna polisomnografía, comunmente en un estudio “split-night”.
CPAP
• En pacientes con IAH ≥5 asociado a somnolenciadiurna excesiva, se handemostrado mejorías en la calidad de vida, funcióncognitiva y disminución de sintomatología.
• También existenbeneficios respecto a mortalidad, presiónarterial y función cardiaca.
CPAP Mejora la Fracción de Eyección del VI en Insuficientes Cardiacos con Apnea del Sueño
Kaneko, Y. et al. Cardiovascular Effects of Continuous Positive Airway Pressure in Patients with Heart Failure and Obstructive Sleep Apnea.
N Engl J Med 2003;348:1233-1241.
Mala Tolerancia a CPAP
• Percepción del pacientede falta de beneficio.
• Disconfort con el uso del equipo.
• Conjuntivitis, alteracioneslacrimales.
• Ruido del equipo.
• Despertares nocturnosfrecuentes.
Mala Tolerancia a CPAP
• Medidas a tomar:
– Humidificación de la víaaérea.
– Selección personalizadadel tipo de máscara.
– Manejo precoz de efectos adversos.
Alternativas a CPAP
• Terapia Bi-level, en la cual las presionesinspiratorias y espiratorias pueden ser ajustadaspor separado, puede ser útil si el paciente no tolera el CPAP, con apneas centralesconcomitantes, o desaturacion persistentedebido a hipoventilación refractaria al CPAP.
• Dispositivos con Autotitulación de la presiónpositiva de la vía aérea (APAP) están disponiblesen el mercado.
HIPERTENSION PULMONAR
• > 25mm Hg y síntomas > 40mm Hg
CONSECUENCIAS
• Aumento de la resistencia, HVD.
• Cardiomegalia global: ICC
• Hipoventilación alveolar