OBESIDAD Y EMBARAZOOBESIDAD Y EMBARAZO

El cambio ha sido especialmente significativo en mujeres embarazadas donde la prevalencia de obesidad ha aumentado de 13 a 32% en sólo 15 años. Si se considera el sobrepeso, más de la mitad de las embarazadas chilenas controladas en el sistema público de salud estarían expuestas a un mayor riesgo durante la gestación por este factor.

La obesidad, incluyendo al sobrepeso como un estado premorbido, es una enfermedad crónica caracterizada por el almacenamiento en exceso de tejido adiposo en el organismo, acompañada de alteraciones metabólicas, que predisponen a la presentación de trastornos que deterioran el estado de salud, asociada en la mayoría de los casos a patologías endocrinas, cardíacas, tumorales, vasculares, respiratorias, gastrointestinales, genitourinarias, musculoesqueléticas. Su etiología es multifactorial, relacionada a factores biológicos, socioculturales y psicológicos.

Existen una serie de factores que influyen Existen una serie de factores que influyen de manera importante en la ganancia de de manera importante en la ganancia de peso durante el embarazo:peso durante el embarazo:

El peso de la madre en el momento de iniciar El peso de la madre en el momento de iniciar su embarazo.su embarazo.

Los factores genéticos.Los factores genéticos. La reducción de la actividad física.La reducción de la actividad física. El exceso de consumo de calorías en el El exceso de consumo de calorías en el

mismo.mismo. El peso del producto.El peso del producto. El tamaño de la placenta.El tamaño de la placenta. La cantidad de liquido amniótico.La cantidad de liquido amniótico. Retención de líquidos en la madre.Retención de líquidos en la madre.

Las complicaciones obstétricas en la paciente obesa en muchas ocasiones se inician desde el diagnóstico de embarazo, ya que con frecuencia como consecuencia de la obesidad se presentan irregularidades menstruales que en ocasiones hacen difícil saber la fecha de inicio del embarazo. La obesidad y el sobrepeso, previo al embarazo así como la ganancia excesiva de peso durante la gestación son factores negativos que implican complicaciones para la embarazada, su feto y neonato. Por lo que las pacientes que cursan con obesidad son catalogadas como embarazo de alto riesgo.

Clasificación de la Obesidad.

De acuerdo al índice de masa corporal (IMC peso (Kg.)/ talla (m²)), la obesidad se clasifica así:

< 20 IMC …………………………………Flaco 21-24.9 IMC ………………............. Normal 25-29. 9 IMC ………………………… Sobrepeso ≥ 30 IMC .................................... ObesidadA su vez la obesidad se clasifica así: Obesidad clase I: IMC 30-34.9 Obesidad clase II: IMC 35-39.9 Obesidad clase III: IMC ≥ 40 (obesidad morbida)

Los problemas relacionados con la obesidad en el embarazo son muchos, existiendo una correlación directa entre uno y otro con complicaciones a corto y largo plazo para la madre y el feto. En el embarazo temprano existe mayor riesgo de anomalías congénitas (en especial del sistema nervioso central, riñones, cara, pared ventral del abdomen, intestinales, cardíacas); aborto espontáneo, limitación para la adecuada visualización ultrasonográfica de las estructuras fetales y por consiguiente la detección oportuna de malformaciones congénitas.

Durante el resto de la gestación existe mayor incidencia de diabetes mellitus gestacional, muerte fetal, hipertensión gestacional que incluye enfermedad hipèrtensiva inducida por el embarazo, preeclampsia, eclampsia, dislipidemias, prematurez, desprendimiento prematuro de placenta normoinserta, síndrome metabólico (resistencia a la insulina, hipertensión, intolerancia a la glucosa, dislipidemia), trastornos cardíacos (muerte súbita, enfermedad isquémica, enfermedad coronaria, insuficiencia cardíaca congestiva, cor pulmonare, hipertensión), apnea del sueño, enfermedad del hígado graso no alcohólico, sufrimiento fetal agudo, tromboflebitis venosa, proteinuria. Al final de la gestación aumento en la incidencia de cesárea, distocias del trabajo de parto, trabajo de parto prolongado, tromboembolias, complicaciones anestésicas.

En el puerperio infecciones de herida quirúrgica, endometritis, dehiscencia de herida quirúrgica, tromboembolias, tromboflebitis venosa profunda.

Riesgos asociados a la obesidad pregestacional o gestacional

Evento Riesgo relativo

Macrosomía fetal 2 -3

Diabetes gestacional 3 - 4

Hipertensión gravídica 3 - 4

Cesárea 1,3 - 1,5

Mortalidad perinatal 1,3 - 1,5

Malformaciones congénitas 1,5-2,5

Retención de peso materno 30-50 %?

Proporción de cesáreas e hipertensión según IMC materno a la semana 20 de gestación

20,2

2,4

24,4

1,3

28,1

4,5

43,2

8,4

0

15

30

45

BP Normal Sobrep Obesa

Cesárea HT

%

Las complicaciones fetales y recién nacido incluyen macrosomía, muerte fetal, malformaciones congénitas, obesidad infantil, se triplica la posibilidad que el hijo de madre obesa sufra el mismo problema en edad adulta e inclusive desde la adolescencia.

Las complicaciones a largo plazo son: enfermedades cardiovasculares (accidente vascular cerebral, infarto, insuficiencia cardíaca congestiva, angina de pecho, miocardiopatías, tromboembolias, tromboflebitis venosa), enfermedades endocrinas en especial diabetes mellitus tipo 2, cáncer (endometrio, colon, vesícula, mama, ovarios); enfermedades de la vesícula y vías biliares como son lo cálculos, colecistitis, hígado graso no alcohólico, respiratorias como la apnea del sueño y el cor pulmonare, dislipidemias, hipertensión arterial, osteoartritis, trastornos menstruales, infertilidad, anovulación, síndrome de ovarios poliquisticos, efectos sociales y psicológicos como depresión, discriminación, rechazo, vergüenza, baja estimación personal, sobrealimentación para consuelo.

Razón de disparidad (OR) de defectos Razón de disparidad (OR) de defectos congénitos congénitos

por IMC materno (referencia IMC 18,5-24,9)por IMC materno (referencia IMC 18,5-24,9)

1.4

2.72.0 2.0

1.3

3.3

1.9 2.0

0.0

1.0

2.0

3.0

4.0

T Neural Cardíaca Onfaloc Multiples

25-29,9 30 y más

Watkins M y cols. Pediatrics May 2003: 111: 1152-58

Riesgo asociado al sobrepeso y obesidad Riesgo asociado al sobrepeso y obesidad pregestacional en 287 mil embarazadas pregestacional en 287 mil embarazadas

(OR(OR))

1.7

3.6

1.31.8

1.2 1.4 1.21.4 1.6

2.4

1.11.4

0

1

2

3

4

Diab Cesarea HR ITU PN > p90

Muerte

SobrepesoObesas

Sebire NJ, Int J Obesity 2001; 25: 1175-82

Objetivos de la nutrición Objetivos de la nutrición materna durante el embarazomaterna durante el embarazo

Promover un crecimiento y desarrollo Promover un crecimiento y desarrollo fetal normal.fetal normal.

Reducir el riesgo de malformaciones.Reducir el riesgo de malformaciones. Reducir riesgo de complicaciones en el Reducir riesgo de complicaciones en el

embarazo, parto y puerperio.embarazo, parto y puerperio. Reducir riesgo de obesidad y Reducir riesgo de obesidad y

desnutrición post parto. desnutrición post parto. Reducir el riesgo de ECNTReducir el riesgo de ECNT

Alimentos básicos que no deben Alimentos básicos que no deben faltar de la dieta de la mujer faltar de la dieta de la mujer

embarazadaembarazada…… Lácteos, preferentemente desnatadosLácteos, preferentemente desnatados. Con la misma cantidad de . Con la misma cantidad de

calcio y proteínas que sus homólogos enteros, y la mitad de grasa y de calcio y proteínas que sus homólogos enteros, y la mitad de grasa y de calorías.calorías.Cereales y derivadosCereales y derivados, tales como pan, arroz, pasta…., en cantidad y , tales como pan, arroz, pasta…., en cantidad y frecuencia moderada, respetando las indicaciones de la pauta dietética frecuencia moderada, respetando las indicaciones de la pauta dietética establecida por el dietista-nutricionista. El pan, las galletas y los cereales establecida por el dietista-nutricionista. El pan, las galletas y los cereales de desayuno, preferentemente integrales, con el fin de aumentar el valor de desayuno, preferentemente integrales, con el fin de aumentar el valor de saciedad y contribuir al aporte de fibra.de saciedad y contribuir al aporte de fibra.Legumbres,Legumbres, combinadas con ingredientes vegetales, en la cantidad y combinadas con ingredientes vegetales, en la cantidad y frecuencia establecida en la pauta dietética.frecuencia establecida en la pauta dietética.FrutasFrutas, predominantemente frescas y de temporada, con piel y muy bien , predominantemente frescas y de temporada, con piel y muy bien lavadas.lavadas.Verduras y hortalizasVerduras y hortalizas. Al menos una ensalada al día. Incluir verduras . Al menos una ensalada al día. Incluir verduras como ingrediente de primeros y segundos platos, cocinadas con poca como ingrediente de primeros y segundos platos, cocinadas con poca grasa.grasa.Carnes, pescados y huevosCarnes, pescados y huevos. Elegir los cortes magros de las carnes y . Elegir los cortes magros de las carnes y eliminar la grasa visible. Elaborar dichos alimentos con técnicas culinarias eliminar la grasa visible. Elaborar dichos alimentos con técnicas culinarias que requieran poca grasa, tales como el horno, la plancha, la parrilla, el que requieran poca grasa, tales como el horno, la plancha, la parrilla, el microondas, estofado con poco aceite.microondas, estofado con poco aceite.Grasas y aceitesGrasas y aceites (de oliva y semillas). Se utilizará con mesura el aceite, (de oliva y semillas). Se utilizará con mesura el aceite, de oliva y semillas, y se aconseja limitar al máximo el resto de alimentos de oliva y semillas, y se aconseja limitar al máximo el resto de alimentos grasos, tales como mantequilla o margarina, mayonesa, nata, manteca, grasos, tales como mantequilla o margarina, mayonesa, nata, manteca, sebo, embutidos, frutos secos grasos, aceitunas, aguacate…sebo, embutidos, frutos secos grasos, aceitunas, aguacate…

Por lo anteriormente expuesto, es importante que la mujer en edad reproductiva con deseos de embarazo realice tratamiento previo a la gestación que incluyan dieta, ejercicios, modificaciones de la conducta o estilo de vida y en circunstancias especiales, previo al embarazo, tratamiento farmacológico o médico quirúrgico.

El manejo de la obesidad durante el embarazo es un desafío, la dieta debe ser acorde con la edad gestacional, con monitoreo estrecho de su calidad, evitando la cetosis y la ganancia excesiva de peso y siempre con la asesoría y supervisión de la nutrióloga.

Los objetivos de la dieta en una paciente embarazada es lograr que la paciente mantenga un buen estado nutricional, que evolucione con un aumento de peso aceptado y esperado de forma tal que asegure el desarrollo de un feto sano. La pauta dietética debe ser suficiente en cantidad y calidad de sustancias nutrientes para cubrir las necesidades nutrientes de ambos.

En la paciente con sobrepeso la siguiente podría ser una guía a tener en cuenta:

1. No se recomienda perder peso durante el embarazo.2. En pacientes con obesidad leve o sobrepeso (BMI

26.1 a 29.0) debe recomendarse el aumento de peso usual y la ingestión de dieta del embarazo normal.

3. En mujeres con gran obesidad (BMI>29.0) debe recomendarse a la madre un aumento de peso gestacional de 5.a 7.5 kilogramos.

4. Es indispensable el asesoramiento nutricional. Puesto que muchos alimentos densos en energía son bajos en nutrientes, aumento de peso no es equivalente a ingestión nutricional adecuada, por lo que las mujeres obesas deben ser asesoradas para establecer la cobertura adecuada de requerimientos calóricos y proteínicos.

5. Médico y paciente deben estar al tanto del mayor riesgo de intolerancia a la glucosa en obesas. La investigación de diabetes sacarina en la primera consulta, con repetición del estudio a las 28 semanas de gestación si fue negativo, permite el inicio temprano del tratamiento.

6. Debe alentarse a la paciente a perder el exceso de peso después del parto.Un análisis reciente pone en duda que la ganancia de peso excesiva durante la gestación sea motivo de obesidad posterior o perpetuación de la obesidad pregestacional.

En muchas ocasiones la obesidad que se crea a raíz de la o las gestaciones son consecuencias de los cambios del estilo de vida y costumbres.

Es a estos factores que debemos atacar a los efectos de lograr que la paciente corrija su sobrepeso en el post-parto y logre pesos adecuados en los espacios intergestacionales incidiendo esto en el mejoramiento de su morbimortalidad.

La obesidad representa un peligro para la salud de las madres para el resto de sus vidas aún cuando no se planean otros embarazos.

Incremento de peso recomendado Incremento de peso recomendado según estado nutricional maternosegún estado nutricional materno

Est Nutricional Total Kg Gramos/sem

Bajo Peso 12,0 - 18,0 400 - 600

Normal 10,0 - 13,0 330 - 430

Sobrepeso 7,0 - 10,0 230 - 330

Obesidad 6,0 -7,0 200 - 230

Se discute cual es el aporte calórico extra que debe recibir la embarazada para el adecuado desarrollo y crecimiento fetal, regulación de su propio peso y preparación para el parto, nacimiento y lactancia.

Steinfed y Cohen recomiendan un consumo extra de 300 cal / día con una ganancia de peso de 11 a 15 Kg., en coincidencia con lo recomendado por la National Academy of Science y el American College of Obtetricians and Ginecologists.

La exigencia es máxima en el 3er. trimestre y es importante tener presente lo señalado por Caldeyro Barcia y Col. que es en ese período en el que el feto adquiere el 75 % de sus proteínas totales, el 65% de su calcio, el 68% del fósforo y el 80 % del hierro y aumenta en un 70% su peso final.

En la obesa embarazada la exigencia es menor y se acepta como normal un aumento de 7 a 12 Kg. Ratner y Col. sostiene que aún con un aumento de peso menor en las obesas, no son afectados: el crecimiento fetal y el desarrollo del parto.

De cualquier forma están totalmente contraindicadas las dietas que reducen el peso de las embarazadas, habiéndose constatado que los regímenes de adelgazamiento en la obesa embarazada traen en ciertas oportunidades, (dependiendo de la severidad de los regímenes), consecuencias neurológicas importantes para el producto de la gestación derivado de la tendencia a la cetosis de la embarazada y transferencia de esta al feto. A los efectos de evitar esta patología, es de capital importancia evitar en la embarazada períodos de ayuno prolongado y/o dietas irracionales con restricción severa de hidratos de carbono.

La paciente embarazada normal experimenta cambios modestos pero significativos en su peso corporal y distribución de la grasa en su 1er. embarazo, que de persistir, la hace más vulnerable a aumento de peso excesivo en embarazos ulteriores, e incluso la probabilidad de obesidad persistente y nociva.

En la paciente obesa fuera del embarazo se pueden suceder una serie de cambios metabólicos y hormonales bien establecidos como: la hiperglucemia, la resistencia a la insulina, la hiperinsulinemia que son los factores fundamentales en el desencadenamiento de toda la patología de la paciente obesa.

El incremento de peso debe estar de acuerdo con El incremento de peso debe estar de acuerdo con el IMC. La mayor parte del aumento del peso el IMC. La mayor parte del aumento del peso durante el embarazo es atribuible al feto y sus durante el embarazo es atribuible al feto y sus anexos y este incremento de masa en forma anexos y este incremento de masa en forma significativa ocurre a partir de la segunda mitad significativa ocurre a partir de la segunda mitad de la gestación.de la gestación.

En el primer trimestre el aporte energético no En el primer trimestre el aporte energético no debería reducirse más de un 10% del debería reducirse más de un 10% del recomendado. En el segundo y tercer trimestre se recomendado. En el segundo y tercer trimestre se incrementan 350 kcal diarias. Después de la incrementan 350 kcal diarias. Después de la vigésima semana de gestación se debe calcular vigésima semana de gestación se debe calcular un consumo de 30 kilocalorías por kilogramo de un consumo de 30 kilocalorías por kilogramo de peso esperado. La clave para valorar si la dieta peso esperado. La clave para valorar si la dieta indicada a la mujer embarazada está teniendo los indicada a la mujer embarazada está teniendo los resultados esperados es mediante la valoración resultados esperados es mediante la valoración de los incrementos en pesode los incrementos en peso..

Todos estamos hechos de la misma masa, pero ..............

no todos fuimos horneados en el mismo horno.

Proverbio Judío