oaci sms module n° 5 – risques 2008-11 (pf)

Révision N° 11 Cours de l’OACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS)

01/01/08

Module N° 5 – Risques

Module N° 5 Cours de l’OACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS) 2

Construire un SMS

Module 1 Introduction au cours sur les

SMS

Module 2 Principes de base de la sécurité

Module 3 Introduction à la

gestion de la sécurité

Module 4 Dangers

Module 5 Risques

Module 6 Règlementation du

SMS

Module 7 Introduction au

SMS

Module 8 Planification du

SMS

Module 9 Fonctionnement du

SMS

Module 10 Mise en œuvre par

phases du SMS

SafetyManagementSystem

Module 5 Risques

Management


Objectif

A la fin de ce module, les participants pourront appliquer les

concepts de la gestion du risque à travers une étude de

cas.


Contenu

Définition du risque Premier concept – Gestion du risque Deuxième concept – Probabilité du risque Troisième concept – Sévérité du risque Quatrième concept – Evaluation et acceptabilité du risque Cinquième concept – Contrôle/atténuation du risque Exercices de préparation à la gestion du risque Questions et réponses Aspects importants à retenir Exercice 05/01 –– Accident d’un Boeing B-747 à un

aéroport international (Voir Document N° 4)


Définition du risque

Risque – L’évaluation des conséquences d'un danger, exprimée en termes de probabilité et sévérité anticipées, prenant comme référence la situation la plus défavorable envisageable.Un vent de travers de 15 nœuds sur la piste constitue un

danger. La possibilité que le pilote ne soit pas capable de contrôler

l’aéronef durant le décollage ou l’atterrissage est une des conséquences.

L’évaluation des conséquences de la possible perte de contrôle par le pilote exprimée en termes de probabilité et de sévérité est le risque.


Premier concept – Gestion du risqueQu’est que c’est ?

L’identification, l’analyse et l’élimination, et/ou la réduction à un niveau acceptable des risques qui menacent les capacités d’une organisation.

Quel est l’objectif ?Arriver à une répartition équilibrée des ressources pour traiter

tous les risques ainsi qu’à un contrôle et à une atténuation viables des risques.

Pourquoi est-ce important ?Une composante clé des systèmes de gestion de la sécurité. Une approche basée sur des données pour l’assignation des

ressources en matière de sécurité, et donc une approche défendable et plus facile à expliquer.


Gestion du risque

Région non tolérable

Région tolérable

Région acceptable

Le risque est inacceptable à

n'importe quel niveau

Si le risque peut être atténué, il

est acceptable.Une

analyse de rentabilitéest requise.

Le risque est acceptabletel qu’il est

ALARP

Le niveau le plus faible que l’on puisse raisonnablement atteindre


Analyse de rentabilité

Coûts directsIl s’agit des coûts évidents, assez simples à déterminer.

Les coûts élevés d’un accident peuvent être réduits par le biais d’une couverture d’assurance. Contracter une assurance ne fait que transférer le

risque monétaire, mais ne traite pas le danger pour la sécurité.

Coûts indirectsLes coûts non-assurables. Il est essentiel de bien

comprendre ces coûts non couverts (ou indirects) pour bien saisir les aspects économiques de la sécurité.


Analyse de rentabilité

Les coûts indirects peuvent être plus élevés que les coûts directs résultant de l'exposition aux dangers : Perte de clientèleAtteinte à l’image de l’organisation Privation de jouissance du

matérielPerte de productivité du personnelActions en justice et en

dommages-intérêtsAmendes et citations à

comparaîtreLes franchises des assurances


Deuxième concept – Probabilité du risque

Définition

Probabilité – La possibilité qu’un évènement ou

condition de danger puisse se présenter.



La probabilité dépendra des réponses apportées à des questions telles que :

Un tel événement s’est-il déjà produit ou s’agit-il d’un cas isolé ?

Quel autre équipement ou élément similaire pourrait présenter des défauts semblables?



… questions telles que :

Combien de membres du personnel d’exploitation ou de

maintenance doivent appliquer les procédures en

question ou y être soumis ?

Combien de fois l’équipement en question ou la

procédure douteuse sont-ils utilisés?



Probabilité de l’événement

SignificationDéfinition qualitative

Valeur

Fréquente

Occasionnelle

Faible

Improbable

Extrêmement improbable

Se produira probablement souvent (est arrivé fréquemment)

Se produira probablement de temps en temps (est arrivé de temps en temps)

Peu probable, mais possible (est rarement arrivé)

Très peu probable (on ne sait pas si cela s’est déjà produit)

Presque impensable que l’événement se produise

5

4

3

2

1


Troisième concept – Sévérité du risque

Définition

Sévérité – Les conséquences possibles d’un

évènement ou condition de danger, en tenant compte de

la situation envisageable la plus défavorable.



Définir la sévérité en termes de conséquences pour :La propriétéLes financesLa responsabilitéLes personnesL’environnementL’image de marqueLa confiance du public



La sévérité dépendra des réponses apportées à des questions telles que :Combien de vies pourraient être perdues?

Membres du personnel Passagers Passants Grand public

Quel est la probabilité d’un impact environnemental ? Déversement de carburant ou d’autre produit

dangereux. Perturbation physique de l’habitat naturel


Troisième concept – Sévérité du risque… questions telles que :

Quelle est l’ampleur probable des dommages matériels ou financiers ? Perte directe de biens pour l’exploitant Dommage à l’infrastructure aérienne Dommage à des tiers Incidences financières et impact économique pour l’Etat

Dans quelle mesure existe-t-il des conséquences au niveau de l’organisation, de la gestion ou de la règlementation, pouvant déclencher des menaces plus importantes pour la sécurité publique ?

Selon toute probabilité, quels seront les conséquences politiques et/ou le niveau d’intérêt des medias ?



Forte réduction des marges de sécurité, souffrance physique ou charge de travail telle qu’on ne peut être sûr que le personnel opérationnel exécutera ses tâches complètement et avec précision.

Blessures graves. Importants dégâts matériels.

Equipement détruit.Nombreux morts.

Réduction significative des marges de sécurité, perte de capacité du personnel opérationnel à faire face à des conditions d’exploitation négatives suite à une augmentation de la charge de travail ou en raison de conditions limitant son efficacité.

Incident grave.Personnes blessées..Effets négatifs. Limitations opérationnelles. Recours à des procédures d’urgence. Incident mineur..Peu de conséquences

Signification

Sévérité de l’événement

Valeur Définition en aviation

Catastrophique

Dangereuse

Majeure

Mineure

Négligeable

A

B

C

D

E


Quatrième concept – Evaluation du risque

Sévérité du risqueProbabilité del’événement Catastrophique

AMajeure

CMineure

DNégligeable

EDangereuse

BB

Fréquente 5

Occasionnelle 4

Faible 3

Improbable 2

Extrêmement improbable 1

5A5A 5B5B 5C5C 5D5D 5E5E






Quatrième concept – Acceptabilité du risque

Index d’évaluation du risque

Critère suggéré


Région tolérable

Régionacceptable

5A, 5B, 5C, 5A, 5B, 5C, 4A, 4B, 3A4A, 4B, 3A

Inacceptable dans les circonstances présentes

3E, 2D, 2E, 1A, 3E, 2D, 2E, 1A, 1B ,1C, 1D, 1E1B ,1C, 1D, 1E

Acceptable

5D, 5E, 4C, 4D, 5D, 5E, 4C, 4D, 4E, 3B, 3C, 3D, 4E, 3B, 3C, 3D,

2A, 2B, 2C 2A, 2B, 2C

Acceptable sur base d’une atténuation du risque.

Peut requérir une décision de la direction.

Gestion du risque


Cinquième concept – Contrôle/atténuation du risqueDéfinition

Atténuation – Mesures tendant à éliminer les dangers potentiels ou à réduire la probabilité ou la sévérité du risque. Atténuation du risque = Contrôle du risque

(Atténuer – Rendre moins intense, moins grave ou encore moindre)


Stratégies

Eviter l’exposition – Les activités ou opérations à risque sont annulées parce que le risque excède les avantages de poursuivre les activités ou les opérations.

Les vols vers un aérodrome situé dans une zone géographique complexe et démuni des aides à la navigation nécessaires sont annulés.

Cinquième concept – Contrôle/atténuation du risque


Stratégies

Réduction – La fréquence des activités ou des opérations est réduite ou des mesures sont prises pour réduire l’ampleur des conséquences des risques envisagés.

Les vols vers un aérodrome situé dans une zone géographique complexe, démuni des aides à la navigation nécessaires, sont limités aux vols à vue de jour.



StratégiesSégrégation de l’exposition – Des mesures sont

prises pour isoler l’opération des conséquences du danger ou pour instaurer une redondance afin de se protéger du danger. Les vols vers un aérodrome situé dans une zone

géographique complexe sont limités aux aéronefs ayant des capacités de navigation et performance spécifiques.

Les aéronefs non équipés RVSM ne sont pas autorisés à opérer dans l’espace RVSM.



Gestion du risque de sécurité d’un coup d’œil

Identificationdu danger

Analyse du risqueProbabilité

OUIAccepter

le ou les risques

Contrôle et atténuation du risque

Analyse du risqueSévérité

Evaluation du risqueet acceptabilité

Equipement, procédures, organisation, etc.

Analyser la possibilité que les conséquences se concrétisent

Evaluer la gravité des conséquences si elles se concrétisent

Le ou les risques sont-ils acceptables d’après les critères de performance en matière de sécurité de

l’organisation?

NON Agir pour réduire le ou les risques à

un niveau acceptable


Atténuation du risque – Défenses

Rappelons les trois défenses de base dans l'aviation :

La technologie

La formation

Les règlements


Atténuation du risque – Défenses

En ce qui concerne l’atténuation du risque, déterminer :Si les défenses prévues contre ces risques existent

réellement ? Si les défenses fonctionnent comme prévu ?Si les défenses sont pratiques à utiliser, tenant compte

des conditions réelles de travail? Si le personnel concerné est conscient des risques, et

des défenses mises en place ?S’il faut prendre des mesures supplémentaires

d’atténuation du risque?


Rétroaction (Assurance de la sécurité)

Atténuation du risque d’un coup d’œilIdentification des

dangers/conséquences et évaluation du

risque

Adresse-t-elle tous les risques?

Est-elle efficace?Est-elle appropriée?Des mesures

différentes ou additionnelles sont-elles nécessaires?

Les stratégiesd’atténuation génèrent -elles des risques additionnels

DD DD DD DD

RR RR RR RR

Chaque Chaque conséquenceconséquence

Chaque risqueChaque risque


Région tolérable

Région acceptable

TechnologieFormation

Règlements


A se rappeler

En matière de risque, la sécurité absolue n’existe pas – en aviation il est impossible d’éliminer tous les risques.

Les risques doivent être ramenés au niveau « le plus faible que l’on puisse raisonnablement atteindre » (ALARP)

L’atténuation des risques doit trouver l’équilibre entre : le temps le coût les difficultés liées à l’adoption de mesures visant à réduire ou

éliminer le risque (c.-à-d. la gestion). Une gestion efficace du risque cherche à maximiser les bénéfices

de l’acceptation du risque (réduction du temps et du coût) tout en minimisant le risque lui-même.

Faire connaître le raisonnement justifiant les décisions prises pour réduire le risque afin que les intervenants concernés l’acceptent.


Définition du niveaude risque

Processus de gestion du risque d’un coup d’œil

Définition du niveau de probabilité

Définition du niveau de sévérité

Le niveau de risque est-il acceptable?

Le risque peut-il être éliminé?

Le risque peut-il être atténué?

Le risque résiduel peut-il êtreaccepté

Prendre des mesures et continuer l’opération

Identifier les dangers/conséquences et évaluer les risques

NONNON

NONNON

NONONN

Annulerl’opération

OUI

Prendre des mesures et continuer l’opération

OUIPrendre des mesures et continuer l’opération

OUI

OUI

Rétroaction et documenterl’identification,

l’évaluation et/ou les mesures d’atténuation du

risque

Un problème potentiel de sécurité est perçu


Exercices de préparation pour la gestion du risque

Risques


Exercice de préparation N° 05/01

Scenario :Déversement de carburant sur l’aire de stationnement

résultant en une flaque d’environ 25 m (75 ft) de long et 5 m (15 ft) de large, provenant d’un A310 prêt au repoussage pour le roulage en prévision du départ.

Rapport du responsable de la plateforme :Après le repoussage de l’A310 la flaque de carburant a

été nettoyée et la plateforme décontaminée.


Exercice de préparation N° 05/01 – Résultat

Probabilité du risque

Sévérité du risque

Index de risque

Acceptabilité du risque



Scenario :On a observé que le personnel de chargement des

bagages laisse trainer des objets sur l’aire de mouvement de l’aérodrome, causes de (FOD).

Rapport du responsable de la plateforme :Il convient noter que la manipulation des bagages par le

personnel des lignes aériennes n’est pas conforme aux normes de sécurité contenues dans le manuel d’exploitation de l'aérodrome. Il s’agit là d’un danger qui risque de se traduire par des incidents ou des accidents sur l’aire de mouvement.





Index de risque




Scenario :Un avion stationné présente des dommages à la racine

de l’aile gauche. Ces dégâts ont été provoqués par une passerelle d'entretien qui a heurté l'avion lors d’un coup de vent, apparemment parce que la passerelle n‘était pas correctement arrimée.

Rapport du responsable de la plateforme :Par vents forts, il est essentiel que tout équipement

autour des avions soit correctement arrimé et sécurisé, afin d’empêcher qu’il n’endommage les avions.





Index de risque




Scenario :L'aire de stationnement des véhicules et de l'équipement

de piste derrière les jetées d’embarquement contient une grande quantité d’objets FO(D) (nourriture, plateaux, plastiques, oreillers, etc.) abandonnés par une compagnie aérienne.

Rapport du responsable de la plateforme :La présence de nourriture en décomposition et autres

objets dangereux a été signalée à la compagnie aérienne, puisqu'en plus de risque de FO(D), il y a un danger bactériologique pour les personnes qui travaillent dans ce secteur, associé à un facteur d’attraction d’animaux vers l’aire de mouvement.





Index de risque




Scenario :Il y a eu, dans l’aire de manutention des bagages, perte

d’une roue provenant apparemment d'un chariot à bagages. Le conducteur ne s’est rendu compte de rien. La roue a traversé à grande vitesse l’aire de manutention, avant de finalement percuter la barrière d’accès à l’aire d’entreposage du carburant.

Rapport du responsable de la plateforme :Ceci aurait pu provoquer des blessures au personnel de

l’aire de manutention, en plus de dommages matériels aux équipements et aux installations aéroportuaires. Dans le passé, nous avons insisté sur la vérification périodique de tous les équipements et véhicules qui opèrent sur l’aire de stationnement de l'aérodrome.





Index de risque




Scenario :On a observé, à trois reprises, lors de vols de différentes

compagnies, l'absence de personnel de ligne aérienne chargé de surveiller l’accès aux passerelles. La présence de personnel de ligne aérienne est requise pour guider les passagers qui embarquent ou débarquent.

Rapport du responsable de la plateforme :L’absence de personnel de ligne aérienne expose les

passagers à un risque, car l’accès des passagers à l’aire de stationnement pour embarquer dans l’avion devrait s’effectuer sous la surveillance du personnel de la ligne aérienne.





Index de risque



Risques

Questions et réponses



Q: Définir la gestion du risque.

R: ?

Diapositive N°



Q: Quelles sont les cinq catégories caractérisant la probabilité du risque ?

R:

Diapositive N°



Q: Quelles sont les cinq catégories caractérisant la sévérité du risque ?

R:

Diapositive N°



Q: Décrire les trois stratégies de base de l’atténuation du risque.

R: ?

Diapositives N°


Dangers et risques – Fermer la boucle

Danger – Une condition, objet ou activité qui a le potentiel de causer des blessures, des dommages à l’équipement ou aux structures, une perte de matériel, ou une réduction de la capacité à exécuter les fonctions assignées.

Conséquence – Résultat potentiel d’un danger. Risque – L’évaluation des conséquences probables d'un danger

exprimée en termes de probabilité et de sévérité prenant comme référence la situation la plus défavorable envisageable.Un vent de travers de 15 nœuds sur la piste constitue un danger. La possibilité que le pilote ne soit pas capable de contrôler l’aéronef

durant le décollage ou l’atterrissage est une des conséquences. L’évaluation des conséquences de la perte de contrôle possible par le

pilote exprimée en termes de probabilité et de sévérité est le risque.


Aspects importants à retenir

1. La matrice d’évaluation du risque.

2. Le tableau des critères d’évaluation du risque.

3. Atténuation du risque: éviter, réduire, isoler.


Risques

Exercice 05/01 –– Accident d’un Boeing B-747 à un aéroport international (Voir Document N° 4)


Boeing B-747 à l’aéroport international de Taipei

Activité de groupe :

Un rapporteur sera nommé pour coordonner la discussion.

Un résumé de la discussion sera écrit sur un tableau à feuilles (flip charts), et un membre du groupe exposera leurs conclusions en session plénière.


Scénario : Un Boeing 747 assurant la liaison entre Singapour et

Los Angeles via Taipei, s’est écrasé au décollage de l’aéroport international CKS de Taipei, à 23:18 heure locale.

L’avion avait été autorisé à décoller de la piste 05L. La piste 05R était fermée pour des travaux de

construction. La tentative de décollage a eu lieu de la piste 05R. …



… Scénario :

Au décollage l’avion heurta des barrières en béton, des excavateurs et autre matériel sur la piste 05R .

L’avion retomba sur la piste, se désintégra et prit feu, tout en glissant le long de la piste et percutant d’autres pièces d’équipement servant aux travaux en cours sur la piste 05R.

…



… Scénario :L’enquête sur l’accident a confirmé que l’équipage a

essayé de décoller par erreur de la piste 05R (9029x150pi), au lieu de la piste 05L (12008x200pi).

Les NOTAMs en vigueur au moment de l’accident, indiquaient que la piste 05R était fermée pour réparations, et que des engins et équipement de construction étaient stationnés sur la piste.



Votre tâche : Lire le texte relatant l'accident du Boeing 747 à l‘aéroport

international de Taipei. Établir le type d’opération ou d’activité. Énoncer le ou les dangers génériques. Énoncer les composants spécifiques des dangers. Établir les conséquences liées aux dangers et évaluer le ou les

risques. Evaluer les défenses existantes qui contrôlent le ou les risques

et l’index de risque résultant. Proposer des mesures ou actions supplémentaires pour réduire

le ou les risques et l’index de risque résultant. Compléter le tableau adjoint (Tableau 05/01)



Tableau 05/01 – Identification des dangers et gestion du risque

Défenses existantes qui contrôlent le risque et

l’index de risque résultant

Actions supplémentaires pour réduire le risque et l’index

de risque résultant

Danger générique

Type d’opération ou d’activité

Nº

1

2

3

4

5

Conséquences liées au danger

Index de risque:Acceptabilité du risque:

Index de risque:Acceptabilité du risque

Composants spécifiques

du danger









Révision N° 11 Cours de l’OACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS)

01/01/08

Module N° 5 – Risques

oaci sms module n° 5 – risques 2008-11 (pf)

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