oaci sms module n° 3 – introduction à la gestion de la it 2008-11 (pf)

Révision N° 11 Cours de l’OACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS)

01/01/08

Module N° 3 – Introduction à la gestion de la sécurité

Cours de l’OACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS) 2Module N° 3

Construire un SMS

Module 1 Introduction au cours sur les

SMS

Module 2 Principes de base de la sécurité

Module 3 Introduction à la

gestion de la sécurité

Module 4 Dangers

Module 5 Risques

Module 6 Règlementation du

SMS

Module 7 Introduction au

SMS

Module 8 Planification du

SMS

Module 9 Fonctionnement du

SMS

Module 10 Mise en œuvre par

phases du SMS

SafetyManagementSystemManagement

Module N° 3 Cours de l’OACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS) 3

Objectif

A la fin de ce module, les participants pourront expliquer la

nécessité, les stratégies et les aspects principaux de la

gestion de la sécurité.


Contenu

Le stéréotype de la sécuritéLe dilemme de la gestionLa nécessité d’une gestion de la sécuritéLes stratégies pour la gestion de la sécuritéL’impératif du changementGestion de la sécurité – Huit piliersQuatre responsabilités pour la gestion de la sécuritéQuestions et réponsesAspects importants à retenirExercice Nº 03/01 – L’accident à l’aéroport d’Anyfield

(Voir Document N° 2)


Le stéréotype de la sécurité


Est-ce ainsi?


Vraiment?


Quel est l'objectif fondamental d'une organisation commerciale?


Gestion de la sécurité – Justification

Afin d’atteindre ses objectifs de production, la gestion de n'importe quelle organisation du domaine de l’aviation exige la gestion de nombreux processus d'affaires.

La gestion de la sécurité est l’un de ces processus.

La gestion de la sécurité est une fonction centrale tout juste comme la gestion financière, la gestion des ressources humaines, etc.

D’où un dilemme potentiel pour les gestionnaires.


Le dilemme de la direction

Gestionnaires

Protection Production



Gestionnaires

Protection

Production

Catastrophe



Protection

Production

Gestionnaires

Faillite


Espace de

sécurité

Faillite

Catastrophe

Production

Pro

tect

ion

Espace de sécurité


Gestion de la sécurité – La réponse au dilemmeLes questions de sécurité sont un sous-produit des activités

liées à la production/fourniture de services.

L’analyse des ressources et des buts d'une organisation permet une répartition des ressources équilibrée et réaliste entre les buts de protection et de production, qui répond aux besoins de l'organisation.

Le produit/service fourni par n'importe quelle organisation du domaine de l’aviation doit être délivré en toute sécurité (c.-à-d. en protégeant les utilisateurs et parties prenantes).


Pourquoi une SM? – Le premier système industriel ultra-sûr

Système fragile (1920’s -1970’s)Gestion individuelle du risque et formation intensive Investigation des accidents

Système sûr (1970’s – moitié 1990’s)Technologie et réglementationsInvestigation des incidents

System ultra-sûr (à partir de mi-1990’s)Modèle de gestion commerciale

appliqué à l’approche de la sécuritéCollecte et analyse systématiques des

données opérationnelles courantes Moins d'un évènement catastrophique par million de cycles de production

10-3

10-5

10-7


Pourquoi SM? Un système imparfait

“Dérive pratique”

Déploiementoperationnel

Designdu

système

Performance de base

Performance opérationnelle


L'essentiel est invisible aux yeux

Nombre d’événements

1 – 5 Accidents

30 – 100 Incidents graves

100 – 1000 Incidents

1000 – 4000 Conditions latentes


Orienter la dérive

“Dérive pratique”Performance opérationnelle

Performance de base

Organisation

Aides à la navigation

Réactives ProactivesPrédictive

s


Gestion réactive de la sécurité

Investigation des accidents et incidents gravesBasée sur la notion d’attendre jusqu'à ce qu’une

défaillance se produise avant d’intervenir.Plus approprié pour:

Les situations relatives aux défaillances technologiques.

Les événements inhabituels. L’efficacité de la contribution des approches réactives à

la gestion de la sécurité dépend de jusqu’à quel point l’investigation dépasse les causes de déclenchement, et inclut les facteurs et constatations ayant contribués aux risques.


Gestion proactive de la sécurité

Systèmes de comptes rendus obligatoires et volontaires, audits et sondages de sécurité.

Basée sur la notion selon laquelle il est possible de minimiser les défaillances du système grâce à:

l'identification des risques à la sécurité présents dans le système avant qu’il ne défaille; et

La prise des mesures nécessaires pour réduire ces risques à la sécurité.


Gestion prédictive de la sécurité

Systèmes de comptes rendus confidentiels, analyse des données de vol, surveillance des opérations normales.

Basée sur la notion qu’on obtient une gestion plus efficace de la sécurité en recherchant les problèmes, plutôt qu’en attendant qu’ils se manifestent.

Recherche agressive, auprès de sources diverses, d'information qui peut indiquer l’émergence de risques affectant la sécurité.


Stratégies – Résumé

Méthode réactiveMéthode réactive

La méthode La méthode réactive réactive

répond aux répond aux évènements déjà évènements déjà

produits, tel produits, tel qu’incidents qu’incidents et accidentset accidents

Méthode proactiveMéthode proactive

La méthode La méthode proactive proactive cherche cherche

activement activement l’identification del’identification derisques potentielsrisques potentiels

par l’analyse par l’analyse des activités des activités

de l’organisation.de l’organisation.

Méthode prédictiveMéthode prédictive

La méthode La méthode prédictiveprédictive

documente ladocumente laperformance performance spontanée du spontanée du

personnel en temps personnel en temps réel lors des réel lors des opérations deopérations de

routineroutine


Stratégies – Niveaux d’intervention et outils

Prédictive

Super efficient

FDAObservationdirecte dessystèmes

Haut

Très efficient

Proactive

ASRSondages

Audits

Moyen

Efficient

Réactive

ASRMOR

Bas

Insuffisant

Comptes rendusd’accidents

et d’incidents

Niveaux de gestionrecommandés

Niveaux de gestion de la sécurité


L’impératif du changement

Comme l'activité et la complexité de l'aviation continuent de se développer à l’échelle globale, les méthodes traditionnelles pour maintenir les risques à la sécurité à un niveau acceptable deviennent de moins en moins efficaces et efficientes.

De nouvelles méthodes pour la compréhension et la gestion des risques de sécurité sont nécessaires.


La relève de la garde

Traditionnel – Enquêtes sur les accidents/incidents graves.Le système en aviation fonctionne la plupart du temps

d’après les spécifications de conception (performance de base).

Basé sur la conformité aux règlements.Orienté vers les résultats.

Moderne – Gestion de la sécuritéLe système en aviation ne fonctionne pas la plupart du

temps d’après les spécifications de conception (dérive pratique).

Basé sur la performance. Orienté vers les processus.


Gestion de la sécurité – Huit piliers

Engagement de la haute direction envers la gestion de la sécurité.

Comptes rendus efficaces de sécurité.

Contrôle continu par le biais de systèmes de collecte, d’analyse et de partage des données liées à la sécurité et provenant de l’exploitation normale.



Investigation des événements affectant la sécurité avec comme objectif l’identification des carences systémiques en matière de sécurité plutôt que de chercher à déterminer un coupable.

Partage des enseignements tirés et des meilleures pratiques observées en rapport avec la sécurité par l'échange actif d'information sur la sécurité.

Intégration de la formation à la sécurité pour le personnel opérationnel.



La mise en œuvre efficace de Procédures d’exploitation normalisées (SOP), y compris l'utilisation des listes de vérifications et de briefings.

Amélioration continue du niveau d’ensemble de la sécurité.

.

Le résultat de la mise en œuvre des huit piliers: Une culture organisationnelle qui favorise des pratiques

sûres, encourage des communications effectives relatives à la sécurité et gère activement la sécurité en portant autant d’attention aux résultats que ne le fait la gestion financière.


Responsabilités dans la gestion de la sécurité

Ces responsabilités tombent dans quatre grands domaines :

La définition des politiques et des procédures concernant la sécurité.

L’affectation des ressources pour soutenir les activités de gestion de la sécurité.

L’adoption des meilleures pratiques de l'industrie.

L’incorporation d’une règlementation régissant la sécurité de l'aviation civile.


Le processus de gestion de la sécurité d'un coup d'œil

Processus degestion de la

sécurité

Identifierles dangers

Évaluer lesrisques

Assigner unepriorité aux

risques

Développer les stratégies

d’élimination ou atténua

Approuverles stratégiesde contrôle

Assigner lesresponsabilités

Mettre en place les stratégiesde contrôle

Réévaluerles stratégies

de contrôle

Récolter desdonnées

supplémentairessur les dangers


Résumé

La gestion de la sécurité exige des ressources.

La répartition des ressources est une fonction de

gestionnaire.

La haute direction a l'autorité et la responsabilité de

contrôler les risques à la sécurité dans l'organisation.


Résumé

Gestion de la sécuritéEnglobe l’ensemble des opérations. Se concentre sur les processus (distinction nette entre

les processus et les résultats).Basée sur les données (contrôle permanent). Strictement documentée.Amélioration progressive par opposition à un

changement drastique.Planification stratégique par opposition à des initiatives

fragmentaires


Une perspective équilibrée

…Le commandant de bord doit assumer la responsabilité

de sa décision d’atterrir à Dryden et d’en décoller …

Cependant, il est également clair que le système de

transport aérien a failli à ses obligations, l’ayant placé

dans une situation où il n'a pas eu tous les outils

nécessaires qui auraient dû l’aider à prendre la décision

appropriée …


Questions et réponsesIntroduction à la gestion de la sécurité


Questions et réponses

Q: Expliquez le dilemme de la direction en ce qui concerne la gestion de la sécurité.

R: ?

Diapositive N°



Q: Expliquez la différence entre les stratégies réactive, proactive et prédictive de la sécurité.

R: ?

Diapositive N°



Q: Expliquez la différence entre les approches traditionnelle et moderne de la gestion de la sécurité.

R: ?

Diapositive N°



Q: Énumérez au moins quatre piliers de la gestion de la sécurité.

R: ?

Diapositive N°



Q: Énumérez les quatre responsabilités de base de gestion de la sécurité.

R: ?

Diapositive N°


Aspects importants à retenir

1. Le dilemme des deux “P”.

2. L’espace de sécurité.

3. Pourquoi SM? Un système imparfait, quoi qu’ultra-sûr.

4. Méthodes de gestion de la sécurité et leur efficacité.

5. La relève de la garde.

6. Les huit piliers et les quatre responsabilités de base pour

la gestion de la sécurité.


Introduction à la gestion de la sécurité

Exercice Nº 03/01 – L’accident à l’aéroport d’Anyfield (Voir Document N° 2)


L’accident à l’aéroport d’Anyfield

Aux premières heures d’un lundi d’automne, un biréacteur de transport ayant à son bord cinq membres d’équipage et 63 passagers entre en collision, pendant son décollage de l’aéroport d’Anyfield, avec un petit bimoteur à hélices n’ayant à son bord qu’un seul navigant, qui avait fait intrusion sur la piste de décollage.

L’incendie qui se déclare détruit les deux appareils et entraîne la mort de la plupart des passagers et membres d’équipage.



Activité de groupe : Un rapporteur sera nommé, qui coordonnera la

discussion.Un résumé de la discussion sera écrit sur un tableau à

feuilles (flip charts), et un membre du groupe exposera leurs conclusions en session plénière.

Tâche requise :Lisez le texte décrivant l'accident du biréacteur de

transport à l'aéroport d'Anyfield. …


L’accident à l’aéroport d’Anyfield … tâche requise :

Du rapport d’enquête de l'accident ci-dessus, vous devriez identifier les: 1. Processus organisationnels qui ont influencé

l'opération et relèvent de la haute direction (c.-à-d. ceux qui sont responsables de l’assignation des ressources);

2. Conditions latentes dans le système de sécurité qui furent des précurseurs de défaillances actives;

3. Défenses qui n’ont pas joué leur rôle en raison de leurs faiblesses, insuffisances ou tout simplement absence; …



… tâche requise :

4. Conditions sur le lieu de travail qui peuvent avoir influencé les actions du personnel d’exploitation; et

5. Défaillance actives, incluant les erreurs et infractions.

Après avoir identifié ce qui précède, votre tâche est de remplir le Tableau 03/01 - Analyse (Document Nº 2) en classifiant vos résultats selon le modèle de l’accident organisationnel.


L’accident organisationnel

Révision N° 11 Cours de l’OACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS)

01/01/08

Module N° 3 – Introduction à la gestion de la sécurité

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Documents