Revision N 13 ICAO Safety Management Systems (SMS) Course06/05/09 Mdulo N 3 Introduccin a la gestin de la seguridad operacional Mdulo N 3 Curso de sistemas de gestin de la seguridad operacional (SMS) # Construyendo un SMS Mdulo 1Introduccin al curso SMS Mdulo 2 Conceptos bsicos de seguridad Mdulo 3 Introduccin a la gestin de la seguridad Mdulo 4 Peligros Mdulo 5 Riesgos Mdulo 6Reglamentacin del SMS Mdulo 7 Introduccin al SMS Mdulo 8 Planeamiento del SMS Mdulo 9 Operacin del SMS Mdulo 10 Implementacin en fases del SSP y del SMS Safety Management System Mdulo 3 Introduccin a la gestin de la seguridad Mdulo 4 Peligros Mdulo 5 Riesgos Mdulo N 3 Curso de sistemas de gestin de la seguridad operacional (SMS) # Objetivo +Al completar este mdulo los participantes estarn capacitados para explicar la necesidad de, las estrategias, y los aspectos claves de la gestin de la seguridad operacional Mdulo N 3 Curso de sistemas de gestin de la seguridad operacional (SMS) # Contenido +El estereotipo de la seguridad +El dilema gerencial +Necesidad de una gestin de la seguridad +Estrategias para la gestin de la seguridad +El imperativo del cambio+Gestin de la seguridad Ocho pilares+Cuatro responsabilidades para administrar la seguridad+Preguntas y respuestas +Puntos clave +Ejercicio N 03/01 El accidente en el aerdromo de Anyfield (Ver Nota de estudio N 2) Mdulo N 3 Curso de sistemas de gestin de la seguridad operacional (SMS) # El estereotipo de la seguridad operacional Mdulo N 3 Curso de sistemas de gestin de la seguridad operacional (SMS) # Es cierto? Mdulo N 3 Curso de sistemas de gestin de la seguridad operacional (SMS) # Realmente? Mdulo N 3 Curso de sistemas de gestin de la seguridad operacional (SMS) # Cul es el objetivo primordial de una organizacin comercial? Mdulo N 3 Curso de sistemas de gestin de la seguridad operacional (SMS) # Gestin de la seguridad Razn de ser +Para alcanzar los objetivos de produccin, la administracin de cualquier organizacin de aviacin requiere la gestin de diferentes procesos empresarios +La gestin de la seguridad es uno de tales procesos empresarios +La gestin de la seguridad es una funcin tan esencial como lo es la gestin financiera, la funcin de los recursos humanos, etc. +No hay organizacin de la aviacin que se ha creado para entregar solamente seguridad operacional +Esto genera un potencial dilema gerencial Mdulo N 3 Curso de sistemas de gestin de la seguridad operacional (SMS) # El dilema gerencial Niveles gerenciales ProteccinProduccin RecursosRecursos Mdulo N 3 Curso de sistemas de gestin de la seguridad operacional (SMS) # El dilema gerencial Proteccin Produccin Catstrofe + Recursos Mdulo N 3 Curso de sistemas de gestin de la seguridad operacional (SMS) # El dilema gerencial Proteccin Produccin Bancarrota + Recursos Mdulo N 3 Curso de sistemas de gestin de la seguridad operacional (SMS) # El espacio de seguridad operacional Produccin Proteccin Bancarrota Catstrofe Mdulo N 3 Curso de sistemas de gestin de la seguridad operacional (SMS) # Gestin de la seguridad La respuesta al dilema +Los riesgos en materia de seguridad son consecuencia de las actividades relacionadas con la entrega de los productos y/o servicios +Un anlisis de los recursos y los objetivos de la organizacin permite una asignacin equilibrada y realista de los recursos disponibles entre los objetivos de proteccin y los objetivos de produccin, que apuntala las necesidades de la organizacin +El producto/servicio entregado por cualquier organizacin de aviacin debe ser entregado con seguridad (es decir, protegiendo los usuarios y partes interesadas) Mdulo N 3 Curso de sistemas de gestin de la seguridad operacional (SMS) # El primer sistema industrial ultra-seguroSistema frgil (Desde los aos 20 a los aos70) Gestin individual del riesgo y entrenamiento intensivo Investigacin de accidentes Sistema seguro (De los 70 a la mitad de los 90) Tecnologa y reglamentaciones Investigacin de incidentes Sistema ultra-seguro (Mitad de los 90 hacia adelante) Enfoque de gestin de la seguridad basado en principios de administracin de empresas. Recoleccin rutinaria y anlisis de datos operativos.Menos de un evento catastrfico por milln de ciclos de produccin 10-3 10-5 10-6 Mdulo N 3 Curso de sistemas de gestin de la seguridad operacional (SMS) # Porqu SM? Un sistema imperfecto Desempeo terico Deriva prctica Diseo del sistema Desempeo terico Deriva prctica Puesta en marcha operativa SSP/SMS Diseo del sistema Puesta en marcha operativa Mdulo N 3 Curso de sistemas de gestin de la seguridad operacional (SMS) # Lo esencial es invisible a los ojos Cantidad de eventos 1 5Accidentes 30 100Incidentes serios 100 1000Incidentes 1000 4000 Condiciones latentes Mdulo N 3 Curso de sistemas de gestin de la seguridad operacional (SMS) # Navegar la deriva Desempeo terico Deriva prctica Organizacin Ayudas a la navegacin ReactivasProactivasPredictivas Mdulo N 3 Curso de sistemas de gestin de la seguridad operacional (SMS) # Gestin de la seguridad reactiva +Investigacin de accidentes e incidentes serios. Basado en la nocin de esperar hasta que el sistema se rompa para arreglarlo Es apropiada para -situaciones que involucran fallas de tecnologa -eventos inusuales El valor de la aproximacin reactiva a la gestin de la seguridad depende de la profundidad con que se lleva a cabo la investigacin, ms all de las causas inmediatas e incluyendo todos los factores contribuyentes y las constataciones sobre los riesgos Mdulo N 3 Curso de sistemas de gestin de la seguridad operacional (SMS) # Gestin de la seguridad proactiva +Sistema de reportes mandatorios y voluntarios,auditoras y encuestas de seguridad Basada en la nocin que las fallas del sistema pueden ser minimizadas -identificando los riesgos de seguridad existentes en el sistema antes que el sistema falle -tomando las acciones necesarias para reducir los riesgos que afectan la seguridad Mdulo N 3 Curso de sistemas de gestin de la seguridad operacional (SMS) # Gestin de la seguridad predictiva +Sistemas de reporte confidenciales, anlisis de los datos de vuelo y vigilancia de operaciones normales Basada en la nocin que la gestin de la seguridad se optimiza saliendo a buscar los problemas y no esperando que se produzcan Bsqueda agresiva de la informacin de diferentes fuentes que puede revelar riesgos a la seguridad emergentes Mdulo N 3 Curso de sistemas de gestin de la seguridad operacional (SMS) # Estrategias ResumenMtodo reactivo El mtodo reactivo responde a los acontecimientos que ya ocurrieron talescomo incidentesy los accidentes Mtodo proactivo El mtodo proactivo busca activamente identificar riesgospotenciales a travsdel anlisis de lasactividades de la organizacin Mtodo predictivo El mtodo predictivodocumenta el desempeoespontneo delpersonal y lo que realmenteocurre en lasoperaciones diarias Mdulo N 3 Curso de sistemas de gestin de la seguridad operacional (SMS) # Estrategias Niveles de intervencin y herramientas Desempeo tericoDiseo del sistema Deriva prctica PELIGROS Predictivo Sper eficienteMuy eficienteEficienteInsuficiente ProactivoReactivoReactivo FDA Sistemas de observacin directa ASR Encuestas Auditorias ASR MOR Informes de accidentes e incidentes Niveles de gestin de la seguridad Niveles deseables degestin de la seguridad Mdulo N 3 Curso de sistemas de gestin de la seguridad operacional (SMS) # El imperativo del cambio +A medida que continua creciendo la actividad global y complejidad de la aviacin, los mtodos tradicionales para controlar los riesgos de seguridad a un nivel aceptable se vuelven cada menos eficaces y eficientes +Son necesarios mtodos alternativos para entender y administrar los riesgos de seguridad que estn en evolucin Mdulo N 3 Curso de sistemas de gestin de la seguridad operacional (SMS) # El cambio de guardia +Tradicional Investigacin de accidentes e incidentes serios El sistema de aviacin funciona, la mayor parte del tiempo, conforme a las especificaciones de diseo (desempeo terico) Basado en el cumplimiento de normas Orientado hacia las consecuencias +En evolucin Gestin de la seguridad El sistema de aviacin no funciona, la mayor parte del tiempo, conforme a las especificaciones de diseo (deriva prctica) Basado en el desempeo Orientado hacia los procesos Mdulo N 3 Curso de sistemas de gestin de la seguridad operacional (SMS) # Gestin de la seguridad Ocho pilares OCompromiso de la alta direccin en la gestin de la seguridad OReporte efectivo de informacin de la seguridad OVigilancia permanente a travs de sistemas que obtienen, analizan y comparten datos de seguridad operacional de las operaciones normales Mdulo N 3 Curso de sistemas de gestin de la seguridad operacional (SMS) # Gestin de la seguridad Ocho pilares OInvestigacinde los eventos que afectan la seguridad con el objetivo de identificarlas deficiencias sistmicas de seguridad en vez de asignar culpas OCompartir las lecciones de seguridad adquiridas y las mejores practicas a travs de un activo intercambio de informacin de seguridad OIntegracin del entrenamiento de seguridad (incluyendo Factores Humanos) para el personal operativo Mdulo N 3 Curso de sistemas de gestin de la seguridad operacional (SMS) # Gestin de la seguridad Ocho pilares OImplementacin efectiva de los procedimientos estandarizados (SOPs), incluyendo el uso de lista de verificacin y aleccionamientos (briefings) OMejora continua del nivel general de la seguridad El resultado de implantar los ochos pilares:Una cultura organizacional que favorece prcticas seguras, alienta la comunicacin sobre la seguridad efectiva y gestiona activamente la seguridad con la misma atencin que le presta a la gestin financiera. Mdulo N 3 Curso de sistemas de gestin de la seguridad operacional (SMS) # Responsabilidades por la gestin de la seguridad Estas responsabilidades estn distribuidas en cuatro reas bsicas ODefinicin de las polticas y procedimientos relacionados con la seguridad OAsignacin de los recursos para las actividades de gestin de la seguridad OIncorporacin de las mejores prcticas de la industria OIncorporacin de las reglamentaciones que gobiernan la seguridad de la aviacin civil Mdulo N 3 Curso de sistemas de gestin de la seguridad operacional (SMS) # El proceso de gestin de la seguridad de una mirada Proceso de gestin de la seguridadIdentificar los peligros Evaluar las consecuencias Evaluar y dar prioridad a los riesgos Desarrollar estrategias de eliminacin o de mitigacin Aprobar las estrategias de control Asignar las responsabilidades Implementar las estrategias de control Re-evaluar las estrategias de control Obtener datos adicionalessobre lospeligros Mdulo N 3 Curso de sistemas de gestin de la seguridad operacional (SMS) # Resumiendo +La gestin de la seguridad requiere recursos +La asignacin de recursos es una funcin de la direccin +La direccin tiene la autoridad y la responsabilidad de administrar los riesgos en una organizacin Mdulo N 3 Curso de sistemas de gestin de la seguridad operacional (SMS) # Resumiendo +Gestin de la seguridad Incluye toda la operacin Enfoque en los procesos (Diferencia clara entre los procesos y sus consecuencias) Basado en los datos (Monitoreo constante) Estrictamente documentado Mejora gradual en vez de cambios drsticos Planificacin estratgica en vez de actividades desconectadas Mdulo N 3 Curso de sistemas de gestin de la seguridad operacional (SMS) # Una perspectiva equilibrada + El piloto al mando tiene la responsabilidad por la decisin de aterrizar y despegar en Dryden Sin embargo, es igualmente claro que el sistema de transporte areo no lo ayud, permitiendo ponerlo en una situacin en la cual no tena todas las herramientas necesarias que lo hubiesen apoyado a tomar la decisin adecuada Mdulo N 3 Curso de sistemas de gestin de la seguridad operacional (SMS) # Preguntas y respuestas Introduccin a la gestin de la seguridad operacional Mdulo N 3 Curso de sistemas de gestin de la seguridad operacional (SMS) # Preguntas y respuestas +P: Explique el dilema de la direccin en relacin a la gestin de la seguridad +R: Niveles gerenciales ProteccinProduccin RecursosRecursos Transparencia N: 10 Mdulo N 3 Curso de sistemas de gestin de la seguridad operacional (SMS) # Preguntas y respuestas +P: Explique la diferencia entre las estrategias de seguridad reactiva, proactiva y predictiva +R: Transparencia N: 22 Mtodo reactivo El mtodo reactivo responde a los acontecimientos que ya ocurrieron talescomo incidentesy los accidente Mtodo proactivo El mtodo proactivo busca activamente identificar riesgospotenciales a travsdel anlisis de lasactividades de la organizacin Mtodo predictivo El mtodo predictivodocumenta el desempeoespontneo delpersonal y lo que realmenteocurre en lasoperaciones diarias Mdulo N 3 Curso de sistemas de gestin de la seguridad operacional (SMS) # Preguntas y respuestas + P: Explique las diferencias entre las aproximaciones tradicional y en evolucin de la gestin de la seguridad +R: Tradicional Investigacin de accidentes e incidentes serios -El sistema de aviacin funciona, la mayor parte del tiempo, conforme a las especificaciones de diseo (Desempeo terico) -Basado en el cumplimiento de normas -Orientado hacia las consecuencias En evolucin Gestin de la seguridad -El sistema de aviacin no funciona, la mayor parte del tiempo, conforme a las especificaciones de diseo (Deriva prctica) -Basado en el desempeo -Orientado hacia los procesos Transparencia N: 25 Mdulo N 3 Curso de sistemas de gestin de la seguridad operacional (SMS) # Preguntas y respuestas +P: Enumere al menos cuatro caractersticas de la gestin de la seguridad +R: 1. Compromiso de la alta direccin en la gestin de la seguridad 2. Reporte efectivo de informacin de la seguridad.3. Vigilancia permanente a travs de sistemas que obtienen, analizan y comparten datos de seguridad operacional de las operaciones normales 4. Investigacinde los eventos que afectan la seguridad con el objetivo de identificarlas deficiencias sistmicas de seguridad en vez de asignar culpas Transparencia N: 26 Mdulo N 3 Curso de sistemas de gestin de la seguridad operacional (SMS) # Preguntas y respuestas +P: Enumere las cuatro responsabilidades bsicas relacionadas con la gestin de la seguridad +R: 1. Definicin de las polticas y procedimientos relacionados con la seguridad 2. Asignacin de los recursos para las actividades de gestin de la seguridad 3. Incorporacin de las mejores prcticas de la industria. 4. Incorporacin de las reglamentaciones que gobiernan la seguridad de la aviacin civil Transparencia N: 29 Mdulo N 3 Curso de sistemas de gestin de la seguridad operacional (SMS) # Puntos clave 1. El dilema de las dos Ps 2. El espacio de seguridad operacional 3. Porque un SMS? Un sistema ultra-seguro, pero imperfecto 4. Los mtodos de gestin de la seguridad y su eficacia 5. El cambio de guardia 6. Los ocho pilares y las cuatro responsabilidades bsicas de gestin de la seguridad Mdulo N 3 Curso de sistemas de gestin de la seguridad operacional (SMS) # Ejercicio 03/01 El accidente en el aerdromo de Anyfield (Nota de estudio N 2)Introduccin a la gestin de la seguridad operacional Mdulo N 3 Curso de sistemas de gestin de la seguridad operacional (SMS) # El accidente en el aeropuerto de Anyfield +En las primeras horas de la maana de un lunes, mientras iniciaba su carrera de despegue en el aeropuerto de Anyfield, un birreactor de transporte comercial con 5 tripulantes y 63 pasajeros a bordo entr en colisin con un bimotor de hlice con un solo tripulante a su bordo+El bimotor haba incursionado la pista en uso. Ambas aeronaves fueron severamente daadas como resultado de la colisin +La mayora de los pasajeros y toda la tripulacin fallecieron Mdulo N 3 Curso de sistemas de gestin de la seguridad operacional (SMS) # El accidente en el aeropuerto de Anyfield +Actividad del grupo Se designar un facilitador entre los participantes, quien dirigir las discusionesSe efectuar un resumen de la discusiones en los rota folios (Flip charts), y un miembro del grupo informar en la sesin plenaria sobre los resultados obtenidos por el grupo +Tarea solicitada Lea el texto relacionado con el accidente de la aeronave de transporte bi-motor a reaccin en el aeropuerto de Anyfield Mdulo N 3 Curso de sistemas de gestin de la seguridad operacional (SMS) # El accidente en el aeropuerto de Anyfield + Tarea solicitada De la lectura del reporte del accidente mencionado, debe identificar1. Los procesos organizacionalesque influenciaron la operacin y que estn bajo la responsabilidad de la direccin superior (Por ejemplo: aquellas personas que son responsables de la asignacin de los recursos) 2. Las condiciones latentes en el sistema que son los precursores de las fallas activas 3. Las defensas que debieron haber existido o fallaron debido a que eran dbiles, inadecuadas o inexistentes Mdulo N 3 Curso de sistemas de gestin de la seguridad operacional (SMS) # El accidente en el aeropuerto de Anyfield + Tarea solicitada 4. Las condiciones del lugar de trabajo que pueden haber influenciado las decisiones del personal operativo 5. Las fallas activas, incluyendo los errores y las violaciones + Cuando haya concluido con el anlisis anterior, su tarea es completar el Cuadro 03/01 Anlisis(Nota de estudio N 2) clasificando sus constataciones de acuerdo al modelo de accidente organizacional Mdulo N 3 Curso de sistemas de gestin de la seguridad operacional (SMS) # El accidente organizacional Procesos organizacionales Condicioneslatentes Condiciones dellugar de trabajo DefensasFallas activas Revision N 13 ICAO Safety Management Systems (SMS) Course06/05/09 Mdulo N 3 Introduccin a la gestin de la seguridad operacional