o cuidado do enfermeiro ao idoso na estratégia de saúde da família

O cuidado do enfermeiro ao idoso

Recebido em: 09/02/2010 Aprovado em: 27/08/2010

Artigo de PesquisaOriginal Research

Artculo de Investigacin

p.186 Rev. enferm. UERJ, Rio de Janeiro, 2011 abr/jun; 19(2):186-91.

O CUIDADO DO ENFERMEIRO AO IDOSO NA ESTRATGIASADE DA FAMLIA

NURSING CARE OF THE ELDERLY IN THE FAMILY HEALTH STRATEGY

EL CUIDADO DEL ENFERMERO AL ANCIANO EN LA ESTRATEGIA SALUD DELA FAMILIA

Francisca Ceclia Viana RochaI

Ceclia Maria Resende Gonalves de CarvalhoII

Maria do Livramento Fortes FigueiredoIII

Clia Pereira CaldasIV

Recebido em: 16.06.2010 Aprovado em: 12.11.2010

IMestre em Enfermagem pela Universidade Federal do Piau. Docente da Faculdade de Sade, Cincias Humanas e Tecnolgicas do Piau. Teresina, Piau,Brasil. E-mail: [email protected] em Cincias da Nutrio Universidade Estadual de Campinas. Professora Associada do Departamento de Enfermagem da Universidade Federaldo Piau. Teresina, Piau, Brasil. E-mail: [email protected] em Enfermagem pela Escola de Enfermagem Anna Nery, Universidade Federal do Rio de Janeiro. Professora Adjunto do Departamento deEnfermagem da Universidade Federal do Piau. Teresina, Piau, Brasil. E-mail: [email protected] em Gerontologia pela Universidade de Jnkping, Sucia. E-mail: [email protected] resultante da dissertao aprovada no Programa de Ps-Graduao Mestrado em Enfermagem da Universidade Federal do Piau.

RESUMO:RESUMO:RESUMO:RESUMO:RESUMO: Estudo descritivo de natureza qualitativa, que teve como objetivos descrever e discutir o cuidado doenfermeiro ao idoso na estratgia sade da famlia (ESF), bem como analisar os aspectos que facilitam ou dificultameste cuidado. Participaram do estudo 12 enfermeiros. Os dados foram coletados no perodo de abril a junho de 2008nas unidades bsicas de sade de Teresina-PI, atravs de entrevista semi-estruturada, e discutidos pela anlise decontedo de Bardin. Dos resultados emergiram quatro categorias: os modos de cuidado ao idoso na ESF; as estratgiasde cuidado do enfermeiro ao idoso na ateno bsica; a diversidade do cuidado psicossocial e familiar ao idoso peloenfermeiro na ESF; das possibilidades aos limites do cuidado efetivo do enfermeiro ao idoso. Evidenciou-se o cuidadocom base em valores humanos, como o respeito e a solidariedade, apesar das limitaes como a falta de recursoshumanos e materiais, capacitao dos profissionais e estrutura fsica inadequada.Palavras-chave: Palavras-chave: Palavras-chave: Palavras-chave: Palavras-chave: Enfermagem; idoso; cuidado; sade da famlia.

ABSTRACTABSTRACTABSTRACTABSTRACTABSTRACT: : : : : A qualitative descriptive study, aiming at describing and discussing nursing care for the elderly in thefamily health strategy (FHS), as well as analyzing the aspects that facilitate or hinder this care. Study participants were12 nurses. Data were collected from April to June, 2008 in basic health units in Teresina, PI, Brazil, through semi-structured interview and discussed on the basis of Bardins content analysis theory. Results highlighted four categories:methods of caring for the elderly in the FHS; nursing care strategies in primary care of the elderly; diversity ofpsychosocial and family care of the elderly by nurses in FHS; limits of effective nursing care to the elderly. Care basedon human values such as respect and solidarity stood out, despite limitations such as lack of human and materialresources, professional training, and inadequate physical structure.Keywords:Keywords:Keywords:Keywords:Keywords: Nursing; elderly; care; family health.

RESUMEN: RESUMEN: RESUMEN: RESUMEN: RESUMEN: Estudio cualitativo y descriptivo, que tuvo como objetivos describir y discutir el cuidado de enfermeraal anciano en la estrategia salud de la familia (ESF) y analizar los aspectos que facilitan o dificultan la atencin.Participaron del estudio 12 enfermeros. Los datos fueron recogidos entre abril y junio de 2008 en las unidades bsicasde salud de Teresina-PI-Brasil, a travs de entrevista semiestructurada, y discutidos por el anlisis de contenido deBardin. Los resultados destacaron cuatro categoras: mtodos de atencin al anciano en la ESF; las estrategias deatencin de enfermera al anciano en la atencin primaria; la diversidad del cuidado psicosocial y familiar al ancianopor el enfermero en la ESF; de las posibilidades a los lmites de los cuidados de enfermera eficaces al anciano. Fueevidenciada la atencin basada en valores humanos, como el respeto y la solidaridad, a pesar de las limitacionescomo la falta de recursos humanos y materiales, la formacin profesional y la estructura fsica inadecuada.Palabras clave:Palabras clave:Palabras clave:Palabras clave:Palabras clave: Enfermera; anciano; atencin; salud de la familia.

INTRODUO

O envelhecimento da populao um fenmenomundial e vem ocorrendo de forma distinta entre os di-versos pases do mundo. No Brasil, esse processo ocorre

com grande rapidez, modificando a pirmide populacional,atingindo um aumento de nove vezes o nmero absolutode pessoas com mais de 60 anos em seis dcadas1.

Rocha FCV, Carvalho CMRG, Figueiredo MLF, Caldas CP


Artigo de PesquisaOriginal ResearchArtculo de Investigacin

Rev. enferm. UERJ, Rio de Janeiro, 2011 abr/jun; 19(2):186-91. p.187

O cuidado est embutido nos valores, que inde-pendente do enfoque, prioriza a paz, a liberdade, orespeito, o amor, entre outros aspectos10. O cuidadosignifica desvelo, solicitude, diligncia, zelo, ateno,bom trato11. um modo de ser no qual a pessoacentra-se no outro, incluindo duas significaes b-sicas, intimamente ligadas entre si: a primeira, a ati-tude de solicitude e ateno para com o outro; a se-gunda, de preocupao e inquietao, porque a pes-soa que cuida se sente envolvida e afetivamente liga-da ao outro.

Dessa forma, o enfermeiro deve conhecer o in-divduo do qual cuida, sua famlia em seu contexto devida, conscientizando-se de suas prticas, crenas evalores12. A concretizao do cuidado sustenta-se naconcepo de um trabalho dirigido aos indivduos e coletividade, em que os valores e crenas relacionam-se a todos os sujeitos envolvidos no cuidado13.

Os componentes do cuidado envolvem compe-tncia tcnica, conhecimento cientfico, qualidades hu-manas, por isso importante distinguir o termo cuidarde cuidado. Cuidar significa uma ao dinmica, pensa-da e refletida, envolve um agir, uma atitude integradapela formao pessoal e a profissional, enquanto que ocuidado tem a conotao de responsabilidade e de zelo.

Nesse vertente, a enfermagem, considerada comoa arte do cuidar, passa a integrar-se fundamentalmen-te nas prticas de cuidado, sempre buscando umenvolvimento com o ser humano em todos os seusaspectos, no importando como e a quem, s precisaque o indivduo esteja necessitando de cuidado.

METODOLOGIA

Pesquisa do tipo descritiva, interpretativa, comabordagem qualitativa. Os sujeitos deste estudo fo-ram 12 enfermeiros que assistem os idosos na ESF.

Utilizou-se como critrio de incluso o tempode atuao na ESF, que no poderia ser inferior a doisanos, tendo em vista que a partir deste perodo queo profissional cria maior vnculo, envolvimento eaproximao com a comunidade. Para observar osprincpios da Resoluo no 196/96, do Conselho Na-cional de Sade, foram atribudos aos depoentes doestudo a identificao da letra D e um nmero, deacordo com ordem da realizao das entrevistas. As-sim, assegurou-se o sigilo com ateno e rigor aosaspectos ticos da pesquisa.

O cenrio do estudo foi composto por 12 unidadesbsicas de sade da Rede Municipal de Teresina, que estosob a Coordenao de Sade da Regional Centro-Norte(CRSCN). Os dados foram produzidos por meio da entre-vista semiestruturada, no perodo de abril a junho de 2008,aps aprovao do projeto pelo Comit de tica em Pes-quisa da Universidade Federal do Piau (UFPI), por meiodo protocolo CAAE 0023.0.045.000-08.

De acordo com o Instituto Brasileiro de Geo-grafia e Estatstica (IBGE)2, a populao de 60 anosou mais no pas corresponde a 10,5% da populaototal. Dados da Pesquisa Nacional por Amostra deDomiclio (IBGE/PNAD), realizada em 2008, reve-lam que, no Brasil, existem 19,9 milhes de idosos, oque equivale a 10,5% da populao brasileira. NoPiauV, esse percentual est em torno de 10,71%,correspondendo a 329 mil pessoas com 60 anos oumais, sendo a maioria do sexo feminino.

As mudanas no perfil populacional refletemgrandes preocupaes no s em decorrncia dos agra-vos de doenas crnicas, mas da interao da sadefsica e mental, da independncia financeira, capaci-dade funcional e suporte social3,4. O idoso tem mere-cido ateno especial, pois o processo de envelhecersaudvel implica cuidados de promoo, preveno,educao, interveno. Requer envolvimento e qua-lificao dos profissionais da ateno bsica, com abor-dagem multiprofissional e interdisciplinar5.

A enfermagem tem papel fundamental na assis-tncia, educao em sade e formao de recursos hu-manos, por serem ferramentas utilizadas para se pro-mover sade6,7. Neste contexto, a enfermagem tem sedesenvolvido no sentido de buscar novos horizontese perspectivas mais humanizadas no cuidado com aspessoas, em especial, os idosos, grupo que a sociedadepouco reconhece devido aos seus esteretipos.

Dessa forma, foram objetivos do estudo: descrever ediscutir o cuidado do enfermeiro ao idoso na estratgiasade da famlia (ESF), bem como analisar os aspectosque facilitam ou dificultam este cuidado.

REFERENCIAL TERICOO envelhecimento populacional uma conquis-ta social, que, alm de representar uma contribuiopara a famlia e a sociedade, significa o desenvolvi-mento econmico. A poltica nacional da pessoa ido-sa define que a ateno sade do idoso tem comoporta de entrada a ateno bsica/sade da famlia.Assim, o papel do enfermeiro implica em relacionaros fatores que influenciam o funcionamento da sa-de da famlia, entre estes esto a cultura, a classe social,a prpria famlia e o profissional de sade8.

Nesse sentido, estes profissionais devem estar prepa-rados para trabalhar a interdisciplinaridade e a integraoentre a rede bsica e o sistema de referncias, facilitar oacesso dos idosos aos diversos nveis de complexidade9.

Assim, resgatar o cuidado humano torna-se es-sencial para os profissionais de sade da ESF, princi-palmente quando se trata de cuidado pessoa idosaque precisa de ateno, carinho, respeito a seus valo-res culturais, por se encontrar em situao de fragili-dade ocasionada pela prpria idade.






As narrativas dos sujeitos foram examinadasde acordo com o mtodo de anlise de contedo,que um conjunto de tcnicas analticas parciais,mas complementares, o qual consiste na explicaoe sistematizao dos contedos das mensagens e daexpresso dos mesmos, sendo possvel categorizar asnarrativas obtidas para sistematizar as unidades designificao. Assim, priorizou-se a anlise categorial,que consiste no desmembramento do texto em unida-des e categorias conforme reagrupamentos anal-gicos14. Como resultados emergiram quatro catego-rias que foram interpretadas luz das concepestericas e filosficas de Boff 11,15,16 e Waldow10,17-20.

RESULTADOS E DISCUSSOA anlise dos dados convergiu para a formaode quatro categorias temticas, as quais expressam di-ferentes modos de cuidado do enfermeiro ao idoso, bemcomo evidenciam as estratgias utilizadas para realiza-o do cuidado, com vista diversidade de demandasde cuidado psicossociais e familiares presentes no co-tidiano do idoso e os limites existentes, tanto na pr-tica individual, como no mbito institucional. Segue-se a anlise das categorias emergentes.

Os modos de cuidado do enfermeiro ao ido-so na ESF

O cuidado neste estudo est definido como a for-ma de relacionar-se com o outro: respeitando e aju-dando o indivduo nos aspectos fsico, mental, espiri-tual, social e psicolgico. A importncia deste envolvetica, princpios e valores, como pode ser visto nosdepoimentos:

[...] aqui no PSF a gente tem tratado de algumas priori-dades ao idoso. O respeito existe [...]. Eles chegam aqui,a gente atende eles, dando prioridade a esse idoso aqui nafila. Eles chegam com algum problema que eles queiramdividir com a gente, ento a gente d prioridade a esseidoso. (D1)

[...] no meu modo de cuidado existe afetividade, respei-to, solidariedade, preocupao com o idoso, inclusive elestm prioridade aqui, tanto para realizar exame, como noatendimento. Eles so prioritrios, na vez, para serematendidos. (D4)

Expresses como prioridade ao idoso, respeito,ateno, ouvir as queixas, preocupao com o idosodenotam a viso holstica e humanitria balizadora docotidiano profissional e assistencial dos enfermeiros.A palavra acolher, em seus princpios filosficos, sig-nifica aceitar sem preconceitos o outro, respeitar suadiferena, vendo-o como um prximo, um companhei-ro de caminhada, um irmo e uma irm11.

Nessa perspectiva, pode-se afirmar que o aco-lhimento dos idosos na ESF se mostrou como ele-

mento positivo, evidenciando-se como uma formade superao de deficincias e dificuldades existen-tes, sendo possvel garantir certo grau de reso-lutividade e satisfao dessa clientela.

A evidncia da afetividade do enfermeiro emrelao ao idoso foi outro modo de cuidado demons-trado e expresso pelas depoentes. A afetividade per-cebida atravs do atendimento s suas necessidades,como se verifica nos seguintes relatos:

[...] aqui na rea a gente j conhece todos, tratamoscomo se fosse algum assim da famlia [...] chegam jchamando a gente pelo nome. Aquela coisa toda. Entotemos grande afeto por eles. (D6)

[...] o grupo que mais me empenho, o que tem maiornmero de clientes [...] eu sinto identificao por eles eeles comigo, inclusive quando estive de licena sade,muitos deles me ligaram, mandaram lembrancinhas, ficoat emocionada. [Neste momento, a depoente encheu osolhos de lgrimas]. (D7)

Na ESF o enfermeiro passa a ter vnculos e laosafetivos com a comunidade, especificamente com osidosos, pela carncia em que muitas vezes se encontram.Nesse sentido, o cuidado humano constitui-se numimperativo moral, de atitude tica, em que seres huma-nos percebem e reconhecem os direitos uns dos outros17.

Entende-se que se cuida bem quando esse cuida-do realizado com o corao. Numa viso holstica, quemcuida procura atender a todas as necessidades do paci-ente, e caracteriza-se em um relacionamento mais nti-mo, de interesse, carinho, amor, ateno para com ooutro. O cuidar como uma interao interpessoal, umacaracterstica humana e uma interveno teraputica10.

As estratgias de cuidado do enfermeiro aoidoso na ateno bsica

A visita domiciliar e as prticas de promoo sade se constituram em aes relevantes, com boaaceitao tanto por parte do idoso, como de seus fami-liares e cuidadores. A visita domiciliar, para os enfer-meiros, propicia uma maior aproximao com a reali-dade, constituindo uma oportunidade para alar asnecessidades bsicas em cada idoso assistido, como elucidado nestas falas:

[...] a gente orienta na visita domiciliar os cuidados queeles tm que ter com relao s escadas para no levarquedas, para no ter acidentes [...]. (D1)

[...] trabalho com o idoso a parte de cuidado, nas doen-as. Trabalho acompanhando bem o paciente no saqui na unidade, e tambm na visita domiciliar. (D12)

Essas evidncias esto apoiadas por estudiosos 21,22,pois consideram a visita domiciliar como uma possi-bilidade de compreender parte da dinmica das rela-es familiares, facilitando o planejamento da assis-tncia, contribuindo para a melhoria do vnculo en-tre o profissional e o usurio.





O cuidado do enfermeiro ao idoso tambm vistocomo uma preocupao relacionada aos hipertensos ediabticos, pois estas patologias podem levar aincapacitaes e doenas crnico degenerativas23. O cui-dado desenvolvido atravs de determinaes sobre h-bitos saudveis de vida, como se verifica no depoimento:

[...] meu cuidado com o idoso dentro da sade da famlia com o grupo de idosos hipertensos e diabticos. Entons atendemos na unidade e nas visitas, a gente faz orien-tao sobre cuidados alimentares, hbitos saudveis deum modo geral. (D7)

Outra estratgia de cuidado ao idoso foi a pro-moo da sade. Esta representa um cuidado impor-tante, em que o enfermeiro consegue melhorar a qua-lidade de vida do idoso, relacionada s mudanas dehbitos cotidianos. Essas preocupaes so relatadaspelos enfermeiros entrevistados:

[...] a gente procura trabalhar o idoso orientando quantos tcnicas de alongamento, de relaxamento. (D5)

[...] o nosso cuidado com o idoso atravs de conversas,realizao de atividade fsica: caminhada e biodana[...] todos muito interessados, tanto os homens como asmulheres. (D10)

comum os profissionais cuidarem das pessoas,procurando atender s normas, regras e pressesinstitucionais que muitas vezes se tornam contrrias forma como desejariam interferir. Na estratgia depromoo da sade, existe preocupao com o outro,o ser humano. O cuidado deve ser iniciado pelo en-fermeiro, visando ao equilbrio da sade do outro querefletir o prprio bem-estar18.

A diversidade do cuidado psicossocial e fami-liar ao idoso pelo enfermeiro na ESF

A diversidade do cuidado do enfermeiro ao idosofoi enfatizada nos aspectos psicossocial e familiar. A par-ticipao da famlia foi percebida como essencial nessarelao. O enfermeiro insere o cuidado em seu aspectosocial, psicolgico e familiar, incluindo tambm a reali-zao de grupos teraputicos como resposta de cuidadoao idoso. No entanto, realidades distintas ainda foramdescritas e podem ser percebidas atravs da fala a seguir:

[...] na famlia a gente busca a questo do isolamento paraque o idoso no fique sem nenhuma atividade, a genteorienta a realizao de leitura e programas educativos nateleviso para ele no ficar deprimido. (D1)

Apreende-se por meio da fala da depoente queexiste uma preocupao do enfermeiro em relao aocuidado do familiar no domiclio. No ambiente des-ses idosos h responsabilidade deles com seus famili-ares. Isto denota uma sobrecarga muito grande para oidoso que passa a ser o sustentculo da prpria fam-lia, pela sua experincia de vida. O cuidado humano uma atitude tica, em que seus agentes percebem ereconhecem os direitos uns dos outros19.

Nesse contexto, o enfermeiro, como profissio-nal educador em sade, precisa trabalhar junto s fa-mlias, no sentido de inform-las e orient-las comocuidar do idoso, tendo em vista, que o cuidado deveser preservado e estimulado7. Isto demonstrado deforma contrria neste depoimento:

[...] eles tm muitos problemas familiares, eles susten-tam a famlia, muitos dos netos so usurios de drogas,eles tm aquela revolta [...], tristeza. No tm umavida social, passam o tempo todo cuidando dos netos.Dessa forma, a gente tenta orientar a famlia. (D10)

O ltimo relato mostra que o enfermeiro busca,tambm, em sua diversidade de cuidado, ver o lado psico-lgico e social do idoso, demonstrando, assim, que essecuidar deve ser proporcionado em todos os seus aspectos,havendo, portanto, necessidade de redes de apoio socialpara que juntos possam oferecer melhores condies devida a essa clientela, como revelado nestas falas:

[...] a gente se preocupa com a parte psicolgica [...],porm no temos aquela preparao. (D9)

[...] eu acho que a gente precisa de um apoio maior,precisamos de mais profissionais que trabalhem juntocom a equipe: um psiclogo, uma assistente social. Osproblemas sociais so grandes e a enfermeira sobrecarregada. (D10)

importante ressaltar que a ajuda e o incentivode profissionais como psiclogos e assistentes sociaisso fundamentais para restaurar o bem-estar, equil-brio emocional e a qualidade do cuidado ao idoso, ape-sar de que o apoio familiar extremamente necessrio.Esse cliente precisa ser orientado a buscar outras al-ternativas como grupos da comunidade, terapia de gru-po, novas amizades, ocupaes prazerosas.

Vale relatar que a formao de grupos constituium dos principais recursos teraputicos utilizados nosdiferentes contextos de assistncia sade. Essa relaoentre profissional-cliente se d com o intuito de dimi-nuir os sentimentos como medo, ansiedade e outras si-tuaes estressantes vividas pelos idosos. A participa-o do profissional e cliente essencial para que ambospossam caminhar juntos e construir um mundo maishumano em suas relaes afetivas15.

Das possibilidades aos limites do cuidado efe-tivo do enfermeiro

Apesar do cuidado ao idoso ter sido evidencia-do nas falas dos sujeitos como um cuidado humano,foram expressos pelos enfermeiros limites para quehaja eficincia neste cuidado: a falta de recursos ma-teriais e de capacitao dos enfermeiros bem como deoutros recursos humanos envolvidos no processo.

[...] a gente tem capacitao na sade da criana, tu-berculose, hansenase, DST/HIV, mas no na sade doidoso. preciso existir uma estratgia/treinamento paraque a gente possa acompanhar melhor esse idoso. (D3)






[...] a gente do PSF no tem capacitao no cuidadoao idoso. Voc v na faculdade essa limitao. vistona disciplina sade do idoso, mas, uma coisa muitoresumida. Falta capacitao. (D8)

Os relatos demonstram a necessidade de o en-fermeiro realizar um treinamento para o cuidado aoidoso, considerando-se que a prpria Poltica Nacio-nal de Sade da Pessoa Idosa enfatiza, em uma de suasdiretrizes essenciais, a capacitao de recursos huma-nos especializados, prtica esta ainda no realizadanas unidades de sade.

O processo de cuidar requer do profissional odesenvolvimento de aes, atitudes e comportamen-tos com base no conhecimento cientfico, experin-cia, intuio e pensamento crtico realizados para ecom o paciente/ser cuidado20.

Alm da falta de capacitao profissional, os en-fermeiros destacam, como limitao, a falta de recur-sos materiais para o cuidado ao idoso. O seguinte de-poimento confirma:

[...] o idoso mal tratado em seu prprio domicilio. Co-municar a quem? Comunica ao servio social? Ao CRAS?O idoso est precisando de uma cadeira de rodas, umaburocracia para conseguir. O idoso precisa de uma orien-tao alimentar, mas uma dificuldade para conseguiruma nutricionista. Ento so muitas limitaes no cui-dado com os idosos. (D1)

H necessidade de mudanas nos padres cul-turais e de comportamentos de cada pessoa para que ocuidado ocorra, possa transformar-se e haja um res-gate da humanidade16. A ateno ao idoso deve ser deforma integral e integrada, baseada em seus direitos,necessidades, preferncias e habilidades desde aces-so, estrutura fsica, insumos e equipe qualificada paraque ocorra uma assistncia de qualidade.

CONCLUSESAs categorias temticas que emergiram dos de-poimentos desta investigao foram intituladas: osmodos de cuidado do enfermeiro ao idoso na ESF; asestratgias de cuidado do enfermeiro ao idoso na aten-o bsica; a diversidade do cuidado psicossocial e fa-miliar do idoso pelo enfermeiro na ESF; e das possibi-lidades aos limites do cuidado efetivo do enfermeiroao idoso. Possibilitaram evidenciar que as aes de cui-dar do enfermeiro perpassa pelo agir com competn-cia, pelas atitudes dos prprios profissionais, que somediadas por suas vivncias e experincias no cotidi-ano do trabalho com idosos, na ESF.

Percebe-se que falta otimizar a operacionalizaodas polticas pblicas voltadas para o idoso, no sentidode capacitar profissionalmente o enfermeiro e ampliarrecursos financeiros para apoiar e melhorar as aes decuidado na sade. Tais intervenes so incipientes, em-

bora estejam bem fundamentadas e regulamentadas nosseus diversos dispositivos legais.

Apesar de todos os limites, os enfermeiros pres-tam um cuidado humano, de forma calorosa, comamor, respeito, solidariedade, carinho, preocupando-se com o outro, sentindo e vivenciando seus proble-mas. Porm, fazem-se necessrias reflexo e anlise,por parte dos gestores, com vistas a programar e rea-lizar treinamentos direcionados e especficos para ocuidado pessoa idosa.

Por meio deste estudo, foi possvel refletir queexistem limitaes para que haja efetivao de umcuidado digno. preciso haver mudanas em vriosaspectos, como a incluso de profissionais na equipee reforma na estrutura fsica das unidades de sade.

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