ilesnr rtrr nru uyryr Er Ftld nifrBeT tvr s1u,la

rdat nr tiu a fn eu n n n rdr Fi n urlu ra a-n d or ei n en nr a n arinrfi n armirr n r a a il n aefiq s -- --'---'

nrusrflilsaT an6ffia1dv{Er1u1a TCAS ?au d 5una.:6aes :lac.irflnreFtnur bdbu

Avadtdarajv+dvilur4ilflrd'eilfrnail ne1ililrva{ nrsvrllnfuaa.r=neqnrnra rfro r{r frnurluud'nrlnreivrur nra narirufi n

nrttitrnrtq:Jneni nilvuv{vnFtraniffimtflfl1L1n TCAS ?ou & i:lnxEaav rlrvi.rflnrednsr ua-uueddurprfl rJ?1fl nyros Fr n{ notilfl

o. qruarri6ta.r{afne

o.o rflut:lnrruavtfiflLnrafirafnranr-ordonqnrnrnrfirfinuT Gr-ur-umi flnT efinr*1 brebb dti.ru^h,o,u lfinvuuumil GPAX, O-NET (afa oo - o&), Cnf (eri'a de) ttny PAT (PAT u rd'a olh) $ny.i ot

tilonr1ulrunrrutnrurifi aon. riruuordTr,liur,ld'n4mrivrrrnranerirufin nrrrirrnruq:Jnrniv ywu t i .

t[Ae Ln tilm1n21 ob,ooo flU$UU

o.6n fiorlrirflu{fifivrirfirfin:g'r :lry,irfln1?dnul k!&brq lunn,uiuqorrufinurln1

o . d fi 4rn rvr dt n1 fl un ys- nlqlri rfl uq:J n eenr rion r a dn ur

le. atnitT d rfl orfuafne un-n4nrivrur n'r a nrarirufi n ntmimn'ruq:JnrnI

o. nrtiudl.t-n:

6n.o naontlafnr#t oowntoao lfifi ww.sspo.ac.ti Inrsdualinnfirt:nuro.: ru le.:dflunruq:Jnmf-9..tvr

fi?une'i'u u r,rlor{t1:-talinreyr"aoiltond1?}Jtfi rmail: sisspoedu@mahidol.edu pr"lrrri{ufi o - .rt

finurflu y'l.F1. rq&bru,t

en.ln tonelra:Javnoiln1?C{riFtlqv-lyv

cn.le.o tll6tJFltilntOnflO{nnrUneU

sn,rcr.rq '[uu{.:runnryuuu o-NET (rfa oo - oe)

en.rs.6n luu6srunnry$uu GAT (nia ca) $ay PAT (PAT ts ?d'd sille])

'i.

a d d v 1 J ! ' Ja' u a I

en.ts,c tuavtilflurdn{tinnltFuuun-ndn?nmfrnrgtr-ufiuqru dQ.ifuTl ".foEJilfinu'rflfi

..- u{d9

cn.ter. & rinailay,i'r pi'Q:leyqltu

ova-lvq1il?UilnFtnl*lnqst:l o FIUd.

d. n1?:lrsn-r fi na {fi Rvrdrfrraoudl.rnrurfi uas nerq6rrnr a

FtGuv"l svilrvnrdareiio{fifin'vruu?.r}.J GPAX, O-NET (afd oo- oe), GAT (ari'a ca) rnr pAT (pAT to

ari'n "ur")'fiao::"[unrraourintdonrfiT finrcrflnlrfin:cr b]abbr urnyrdod.rueiln.lilr"nruvifi aou.

c e v i--- '_-_C'Je

C o J- q v v cA an'luuFl 61u?ilc{1fl1c{'ln1flq:ln?ruLNnvttuu{.i40lrie.rn1ilCruQufriu -tuduqiuyriii oo frqurau

tr.Ft. bebb riruynttiuttri,am,w.sspo.ac.th lunrnivifififivr?rfirf,untaaoldrnl:cniunynacqdr{nrfleh t

t

tt't?1ti.l1urialilnrrunrruvrqv"[rlfivrGfi,'lfinvrruudun-udrror rfitfitnraaold'lln'rr*nfrrnyne.lqdr.:ntu 'as-

lneHanlafiqresuraortdanunnarrTrFtnulun-ndnriilsrfiraneuTrufin arrritr :cirt4 dqAavavanreqilntm nrusuilugn"tanbffiql{v{?r1u1a rrariuenasilunn ?ou d euner6aes flol \t

.v4.6E.u*uts fi 'ruua nd nf, no?1 [:luoudu6t ngq

b. dtaunnmnr?s+1{n1s ttnBdo:.ldrJn,n*rriuA4v- r ---,, J q y v o v d ardil lFltiln1?]ltunldtlrjxo luao a. r{rfunt?n?asil.inta -tucu4oii

ols r.rqurau il.r[. bdbto

1nsarfl.:ruri"Jtcnr od,oo lt. FIJ fin{:Jctruon rlo.r coccc Tr{flflrL1nfiBrrq ruaydouffNnr:gnf

tefi1 oen.oo u. ru Tr{rlflunraqrJnenifi}uoa du rsl

o,. nrailffi nrfi rua{iifiudrd'rfin:*r

Frtuv'1 svrJavnrflrtudo{fifivrGrfirnr'n:sr luiunqriaun'd ruo fiqurau yr.Ft. udbte druvrxr{ltro{'q

wvwv.sspo.ac.th

-o.J,aveaar6/. druunilunc rii gufn Fin ur raEa rTl ornr n nrefi nu.rarliqvv.Atllornrnntafrn::nfi o lu{u{uvrifi ooc filurnr habbs

vilfl'rarnrindn:*rfiotn1?c{oun1ilfio:1nrfirurfiru c{1rJ1edfinriotfid TarGsunruq:Jnenifi?uoag

d+6y-ovdFrtuvttl\ytflFl1c{n?fltfl]ty'{u1u1n ililTtytfl1nflilunn Lil?fi1\vl olsr-co6c-6nddo

ilrvnrn u {ud g{ nqunrnil yr.Fr. rq&brs

rJiry-,f-l'a

(rt1 d nfl s'r?ei ore. urfl unvrd:-layfr vr? i'zuuT nT )

nrru:r d nrruy$r\yrrJfl 1 d n5ffir1ryr g'rL1n

เลขท่ีสมคัร...............

1

มหาวิทยาลัยมหิดล คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล

ใบสมัครเข้าศึกษาต่อระดับปริญญาตรี (TCAS รอบ 5) หลักสูตรวิทยาศาสตรบัณฑิต สาขาวิชากายอุปกรณ์

ปีการศึกษา 2562

ข้อมูลส่วนตัว ชื่อ (นาย/น.ส./นาง)...............................นามสกุล.....................................อายุ............ปี เพศ ชาย หญิง

หมายเลขบัตรประชาชน ออกให้ ณ........................... วัน/เดือน/ปีเกิด...............................สัญชาติ............................เชื้อชาติ.............................ศาสนา........................ส่วนสูง......................น้้าหนัก....................โรคประจ้าตัว....................................................................................... สถานภาพการสมรส โสด สมรส แยกกันอยู่ หย่า หม้าย ที่อยู่ปัจจุบัน เลขท่ี.............................หมู่ที.่................ซอย.....................................ถนน..................................... แขวง/ต้าบล............................เขต/อ้าเภอ............................จังหวัด.............................รหัสไปรษณีย์.................. โทรศัพท์บ้าน........................โทรศัพท์มือถือ..........................e-mail address.................................................... บุคคลทีต่ิดต่อได้ในกรณีฉุกเฉิน ชื่อ.............................นามสกุล................................เกี่ยวข้องเป็น....................... ที่อยู่............................................................................................................................. ......................................... โทรศัพท์บ้าน........................โทรศัพท์มือถือ..........................e-mail address....................................................

ประวัติการศึกษา วุฒิการศึกษา............................................................................................................................. ........................... สถานศึกษา...................................................................................จังหวัด............................................................. ปีที่ส้าเร็จการศึกษา ......................................................................คะแนนเฉลี่ย................................................... ท่านรู้จักโรงเรียนกายอุปกรณ์สิรินธร คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล รู้จัก ไม่รู้จัก ท่านทราบข้อมูลหลักสูตร/การรับสมัครจาก... อินเทอร์เน็ต หนังสือพิมพ์ อ่ืนๆ (โปรดระบุ)………………………………………...…….

ข้าพเจ้าขอรับรองว่าข้อมูลข้างต้นเป็นความจริงทุกประการ และมีคุณสมบัติครบถ้วนตามท่ีก้าหนดไว้ในระเบียบการศึกษา หากข้าพเจ้าขาดคุณสมบัติอย่างใดอย่างหน่ึง หรือข้อความดังกล่าวไม่เป็นความจริง ข้าพเจ้ายินยอมให้ตัดสิทธิ์เกี่ยวกับการศึกษาในหลักสูตรวิทยาศาสตรบัณฑิต สาขาวิชากายอุปกรณ์ คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล มหาวิทยาลัยมหิดล และจะไม่เรียกร้องสิทธิใดๆ จากโรงเรียนกายอุปกรณ์สิรินธร คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล มหาวิทยาลัยมหิดล ท้ังสิ้น ข้าพเจ้าได้ศึกษาหลักสูตรฯ และเงื่อนไขการศึกษาต่างๆ เข้าใจดีแล้วและพร้อมปฏิบัติตาม

รูปถ่าย 1 นิ้ว

จ้านวน 1 รูป (ถ่ายมาไม่เกิน 6

เดือน)

เลขท่ีสมคัร...............

2

หลักฐานการสมัคร (ส าหรับเจ้าหน้าท่ี) ใบสมัครท่ีกรอกข้อมูลครบถ้วน 1 ฉบับ ส้าเนาใบแจ้งผลคะแนน O-net 1 ฉบับ (รหสั 01-05) ส้าเนาใบแจ้งผลคะแนน GAT 1 ฉบับ (รหสั 85) ส้าเนาใบแจ้งผลคะแนน PAT2 1 ฉบับ (รหสั 72) ส้าเนาเอกสารแสดงผลการศึกษา 1 ฉบับ ส้าเนาบัตรประชาชน 1 ฉบับ อื่นๆ.....................................................

ลงชื่อ...........................................ผู้สมัคร (.............................................................) วัน..........เดือน......................พ.ศ............

ส าหรับเจ้าหน้าที่ ผู้รับ.......................... วันท่ี.........................