Nyaki nyirokcsomó metasztázisok és kezelésük

Kötelező szintentartó tanfolyam fül-orr-gégész szakorvosok részére, 2014 április 03.

Összeállította: Dr. Kraxner Helga egy. adj.

SE Fül-, Orr-, Gégészeti, és Fej-, Nyaksebészeti Klinika

Bevezetés

� A nyaki nyirokcsomó státusz fontos prognosztikai faktor a felsőlégutak és a tápcsatorna felső részeinek laphámkarcinomái esetében.

� A kezelési esélyek felére csökkennek a nyaki nyirokcsomók érintettsége esetén.

Történeti áttekintés I.

� Metastatikus nyaki nyirokcsomók� 19th század első fele � gyógyíthatatlan

betegség� 20th század � egyre javuló kezelés� 20th század � egyre javuló kezelés

� Mára a felső légutak laphámrákjainak legmegbízhatóbb prognosztikai faktora a nyaki nyirokcsomó státusz (pozitivitás esetén a gyógyulási ráta felére csökken).

Történeti áttekintés II.

� 1880 – Kocher – nyaki nyirokcsomó áttét eltávolítását javasolta

� 1906 – George Crile – a radikális nyaki block dissectio klasszikus technikájának leírása

� 1933 – Blair – XI. agyideg eltávolítását javasolja� 1933 – Blair – XI. agyideg eltávolítását javasolja� 1941 – Martin – RND standardizálása (mindig RND

végzendő)� 1967 – Bocca és Pignataro (n. XI, m. SCM, VJI

megkímélése → funkcionális nyaki dissectio)� 1991 – Robbins és mtsai – szelektív nyaki dissectio,

terminológia (Amerikai Fül-orr-gégészeti és Fej-nyaksebészeti Akadémia) – indikációk!

Anatómia

Nyaki nyirokcsomó régiók� Sloan-Kettering nomenklatura� Sloan-Kettering nomenklatura

� 6 régió, ezen belül alrégiók

I. régió� Szubmentális háromszög (Ia)

� m. digastricus elülső hasa

� nyelvcsont

� m. mylohyoideus

� Szubmandibulárisháromszög (Ib)

� m. digastricus elülső és hátsó hasa

� mandibula

I. régió� Ia

� áll� alsó ajak� szájfenék elülső része� mandibularis (alsó)

metszőfogak� nyelvcsúcs

� Ib� szájüreg� szájfenék� nyelv� orrüreg elülső része� arc

II. régió

� Felső parajugularis és subdigastricus nyirokcsomók

� Elülső� m. sternohyoideus lat. széle, m. digastricus hátsó hasa, m.stylohyoideus

� Hátsó � m. SCM hátsó széle� Hátsó � m. SCM hátsó széle

� Felső� koponyaalap

� Alsó � nyelvcsont (klinikailag)

� Alsó � Carotis bifurcatio(sebészileg)

� IIa régió a XI. agyidegtől előre� IIb régió a XI. agyidegtől hátra

II. régió

� szájüreg

� orrüreg

� orrgarat

� szájgarat

� gége

� hypopharynx

� parotis

III. régió

� Középső parajuguláris nyirokcsomók� Elülső� m. sternohyoideus lat.

széle

� Hátsó � m. SCM hátsó széle� Hátsó � m. SCM hátsó széle

� Felső� nyelvcsont (klinikai határ), carotis bifurcatio (sebészi határ)

� Alsó � gyűrűporc alsó széle(klinikai határ)

� Alsó � m. omohyoideus (sebészi határ)

III. régió

� szájüreg

� orrgarat

� szájgarat� szájgarat

� hypopharynx

� gége

IV. régió

� Alsó parajuguláris nyirokcsomók� Elülső� m. sternohyoideus lat. széle

� Hátsó � m. SCM hátsó széle

� Felső� gyűrűporc alsó széle (klinikai határ), m. omohyoideus (sebészi határ)

� Alsó � clavicula

� IVa régió (sternalis)

� IVb régió (clavicularis)

IV. régió

� hypopharynx

� gége

� pajzsmirigy� pajzsmirigy

� oesophagus felső (nyaki) szakasza

V. régió

� Hátsó nyaki háromszög� Elülső� m. SCM hátsó széle� Hátsó � m. trapezius elülső széle

� Alsó � clavicula

� Va � n. XI. mentén elhelyezkedő csomók

� Vb � a. transversa colli mentén elhelyezkedő (supraclavicularis) csomók

Határ:m. omohyoideus alsó hasa

V. régió

� orrgarat

� száj-garat

� nyak hátsó része, hajas � nyak hátsó része, hajas fejbőr

VI. régió

� Középső nyaki régió

� Felső� nyelvcsont

� Alsó � suprasternalis árok

� Lateralis � carotis hüvely � Lateralis � carotis hüvely medialis széle

– Pretrachealis, perithyroidalisnyirokcsomók

– Paratrachealis nyirokcsomók

– Precricoid nyirokcsomó

VI. régió

� pajzsmirigy

� gége, sinus piriformis

� oesophagus nyaki � oesophagus nyaki szakasza

Alcsoportok (Suen, Goepfert 1987)

� Ia Submentalis� Ib Submandibularis

� IIa Felső parajugularis (n. XI. előtt)� IIb Felső parajugularis (n. XI. mögött)

� III Középső parajugularis� III Középső parajugularis

� IVa Alsó parajugularis (sternalis)� IVb Alsó parajugularis (clavicularis)

� Va Hátsó nyaki háromszög (n. XI)� Vb Hátsó nyaki háromszög (a.

transversa colli)

� VI Középső nyaki régió

Alrégiók

� Suen és Goepfert (1987)

� Az alrégióknak biológiai jelentősége lehet → segíti a sebészi terápia megtervezését.

Pl. I/a (alsó ajak, szájfenék, nyelv elülső része) ↔ szájüreg többi része: I/b, II, III

→II/a, II/b jelentősége: orophar., nasophar.→II/b (n. accessorius mob., nycs-keltáv. )

II/a poz. → II/b dissectioja (szájüreg, gége, hypophar. elektív blokkjánál. Megőrizhető, ha a II/a nem érintett)

IV/a poz. → VI. régió érintettsége↑, IV/b poz. → V. régió érinettsége↑V/a – paraaccessorialis nycs-k (← orrgarat, száj-garat, hajas fejbőr és nyak hátsó része bőrének malignomái)

V/b – a. transversa colli mentén elh. nycs-k (← metastaticus PM cc.)

Diagnosztika

� Palpatio

� Képalkotó eljárások (UH, CT, MRI, PET)� Képalkotó eljárások (UH, CT, MRI, PET)� Vékonytű aspirációs citológia (UH vezérelt)

Stádiumbeosztása (Staging*)ajak, szájüreg, szájgarat, hypopharynx, gége, trachea, orrmelléküregek, nagy nyálmirigyek

� Nx: Nyaki nyirokcsomók nem ítélhetők meg

� N0: Nincs kimutatható metastaticus nycs

*American Joint Committee on Cancer

� N0: Nincs kimutatható metastaticus nycs

� N1: Egy kimutatható nycs (< 3 cm), a primer elváltozással azonos oldalon

Stádiumbeosztása (Staging*)ajak, szájüreg, szájgarat, hypopharynx, gége, trachea, orrmelléküregek, nagy nyálmirigyek

� N2a: Egy ipszilateralis nycs, 3-tól 6 cm� N2b: Több ipszilateralis nycs, < 6 cm � N2c: Bilateralis vagy contralateralis nycs-k, < 6cm

*American Joint Committee on Cancer

� N3: Nyirokcsomó metastasis > 6 cm

Stádiumbeosztása (Staging*)

� Nasopharyngealis carcinoma

� N0: Nincs kimutatható metastaticus nycs� N1 – unilateralis < 6cm (fossa supraclavicularis fölött)� N2 – bilateralis < 6 cm (fossa supraclavicularis fölött)

N3a > 6 cm

*American Joint Committee on Cancer

� N3a > 6 cm� N3b – fossa supraclavicularis is érintett

� Pajzsmirigy� N0: Nincs kimutatható metastaticus nycs� N1 – regionális nyirokcsomó metastasis

– N1a - ipsilateralisan– N1b - bilateralis, középvonali, contralateralis nyaki

vagy mediastinalis nyirokcsomó(k)

Nyaki dissectiok

� Definíció: A nyaki nyirokcsomó áttétek műtéti kezelése

� Klasszifikáció*� Radikális - nyak egyik oldalán a nycs-kat tart.

szövetek en bloc eltávolításaGold standard operáció

*Amerikai Fül-orr-gégészeti és Fej-nyaksebészeti Akadémia, Fül-orr-gégészeti Szakmai Kollégium

– Gold standard operáció� Módosított radikális

– Nem-lymphaticus struktúrák megkímélése � Szelektív

– Egyes nyirokcsomó régiók megőrzése� Kiterjesztett

– Egyéb nyirokcsomó-csoportok (retropharyngealis, paratrachealis) és nem lymphatikus struktúrák is eltávolításra kerülnek (carotis externa lekötés, m. levator scapulae eltávolítás)

Radikális nyaki dissectio� Eltávolításra kerül

� I-V régió nyirokcsomói

� m.SCM, v. jugularis interna, n. accessorius

� submandibularis nyálmirigy

� Határai� Felső: mandibula alsó széle� Felső: mandibula alsó széle

� Alsó: clavicula felső széle

� Med.: nyelvcsont alatti izmok

� Lat.: m. trapezius elülső széle

� Mélyben a mély nyaki fascia

� Indikációk� Többszörös nyaki nycs. met.

(hátsó nyaki háromszög)

� Nagy kiterjedésű nyaki met.

� Eltávolításra kerül� I-V régió nyirokcsomói

� Megőrizzük� m. SCM, v. jug. int.,

n. accessorius (bármely

Módosított radikális nyaki dissectiok

n. accessorius (bármely kombinációban)

� Típusa a megőrzésre kerülő struktúrá(k)tól függ

Módosított radikális nyaki dissectiok

� I. típus: Olyan radikális nyaki dissectio, amely során a n. accessorius

megőrzésre kerül.

― Indikáció: mint a radikális nyaki dissectionál, de a n. accessorius megkímélhető

� II. típus: Olyan radikális nyaki dissectio, amely során a n. accessorius és a v. jugularis interna megőrzésre kerül.

― Indikáció: mint a radikális nyaki dissectionál, de a n. accessorius és a v. jug. int.megkímélhető (m. SCM középső harmada)

� III. típus: Olyan radikális nyaki dissectio, amely során a n. accessorius, a v. jugularis interna és a m. SCM megőrzésre kerül (gl. submandibularis)

Módosított radikális nyaki dissectiok

― III. típus indikációi:

1. Olyan nyaki metastasisok, amelyek az említett struktúrákat nem érintik.

1. N0 nyak, de a nyaki áttét valószínűsége ≥ 20-25%

1. Jól differenciált PM tumorok, amelyeknek tapintható nyaki áttéte van.

Szelektív nyaki dissectio

� Definíció: A nyaki nyirokcsomók szelektív csoportjainak eltávolítása, melyekben a legnagyobb valószínűséggel képződhet áttét a primer tumor elhelyezkedésétől függően.

� Típusai:� Supraomohyoid block dissectio (SOND): − I-III nyaki régiók� Lateralis block dissectio (LND): − II-IV nyaki régiók

� Anterolateralis block dissectio (ALND): − I-IV nyaki régiók

� Posterolateralis block dissectio (PLND): − II-V nyaki régiók

� Anterior block dissectio (AND): − VI. nyaki régió

Szelektív nyaki dissectio

� Supraomohyoid block dissectio (SOND) indikációi:

� T2 és annál nagyobb szájüregi tumorok kimutatható nyaki met. nélkül (N0)

� Olyan szájüregi tumorok, amelyek nyaki áttéte 3cm-nél kisebb, � Olyan szájüregi tumorok, amelyek nyaki áttéte 3cm-nél kisebb, mobilis (N1) és az I. v II. nyaki régióban helyezkedik el.

� Ajak, arc kp. harmadának laphámcarcinomái, amelyek indikálnak elektív block dissectiot (N0), ill. e tumorok kis áttétei a submandibularis és submentalis régióban (N1).

� Parotis laphám- és Merkel sejtes carcinomája esetén parotidectomiával.

� Az orca és a zygomaticus régió bizonyos (1,5mm < vastagság < 4 mm) I. stádiumú melanomái.

Szelektív nyaki dissectio

� Lateralis block dissectio (LND) indikációi:

� T2 és bizonyos T3 gége- és hypopharynx tumorok kimutatható nyaki met. nélkül (N0)

� Gége- és hypopharynx tumorok olyan 3cm-nél kisebb áttétei (N1), amelyek a II. vagy III. nyaki régióban helyezkednek el.Gége- és hypopharynx tumorok olyan 3cm-nél kisebb áttétei (N1), amelyek a II. vagy III. nyaki régióban helyezkednek el.

� Anterolateralis block dissectio (ALND) indikációi:

� T2 és bizonyos T3 mesopharynx tumorok kimutatható nyaki metastasis nélkül (N0)

� Mesopharynx tumorok olyan 3 cm-nél kisebb áttétei (N1), amelyek a II. vagy III. régióban helyezkednek el.

Szelektív nyaki dissectio

� Posterolateralis block dissectio (PLND) indikációi:

� Melanomák, laphámcarcinomák és más metastatizáló képességű bőrtumorok, amelyek a nyak posterolateralis régiójában, ill. a koponya occipitalis részén helyezkednek el. régiójában, ill. a koponya occipitalis részén helyezkednek el.

� Anterior block dissectio (AND) indikációi:

� Jól differenciált pajzsmirigy tumorok szelektált esetei.

� Kiegészítésként más típusú nyaki dissectiokkal nyelőcső-, légcső- és subglotticus terjedésű gégetumorok esetén.

Típusa Dissecált régiók Megtartott struktúrák

Radikális nyaki block dissectio (RND) I-V a. carotis, n. vagus

I. típusú módosított RND(mRND I)

I-V a. carotis, n. vagusn. accessorius

II. típusú módosított RND(mRND II)

I-V a. carotis, n. vagusn. accessorius, v. jugularis interna

III. típusú módosított RND(mRND III)

I-V a. carotis, n. vagusn. accessoriusv. jugularis interna, m. SCM

Supraomohyoid block dissectio I-III a. carotis, n. vagus

Módosítottradicalisblock

Supraomohyoid block dissectio(SOND)

I-III a. carotis, n. vagusn. accessoriusm. SCM, v. jugularis interna

Lateralis block dissectio(LND)

II-IV a. carotis, n. vagusn. accessoriusm. SCM, v. jugularis interna

Anterolateralis block dissectio(ALND)

I-IV a. carotis, n. vagusn. accessoriusm. SCM, v. jugularis interna

Posterolateralis block dissectio(PLND)

II-V a. carotis, n. vagusn. accessoriusm. SCM, v. jugularis interna

Anterior block dissectio(AND)

VI a. carotis, n. vagusn. accessoriusm. SCM, v. jugularis interna

Kiterjesztett radikális nyaki dissectio

Definíció: Olyan radikális nyaki dissectio, amely során a műtétet kiterjesztjük, és eltávolítjuk a retropharyngealis és paratrachealis nyirokcsomókat is. Egyéb struktúrák is paratrachealis nyirokcsomókat is. Egyéb struktúrák is eltávolításra kerülhetnek (carotis externa lekötés, m. levator scapulae eltávolítás, PM lebeny, n. hypoglossus).

Klinikailag evidensnyaki metastasis

Radicalis nyaki block dissectio elvégzése.(n. accessorius intaktsága esetén mRND I.)N1 nyaki stádium esetén szelektív blockszóba jön:•Szájüregi tumor: SOND•Oropharynx: LND, ALND•Gége, hypopharynx: LND

A primer tumor eltávolításához szükséges a nyaki feltárás

Igen

Igen

Igen

Nem

Nem

Kétséges a beteg utánkövetése

Okkult metastasis kockázata20-25 %-nál nagyobb

Observatio Elektív blockdissectio

Igen

Igen

Nem

Nem

Szakmai protokoll. Fül-orr-gégészeti Szakmai Kollégium

Elektív nyaki dissectio

� Definíció: Olyan tumorok esetében, amelyek nagy valószínűséggel adnak nyaki metastasist (> 20-25%), de klinikailag nincs áttét, javasolt megelőzési szándékkal nyaki dissectio végzése.

*Amerikai Fül-orr-gégészeti és Fej-nyaksebészeti Akadémia

� Occult metastasis: nem tapintható, diagnosztikus eszközökkel ki nem mutatható micrometastasis (fizikális vizsg., képalkotó vizsgálatok, UH vezérelt FNAB)

� RND ↔ SND*↔ posztop. irrad. ↔„wait and see”

N0 nyak

� Okkult metastasis� Fej-nyaki carcinomák � 30%*

� Szájüregi rákok � 20 − 45%*

* Francis et al: Neck dissection: Classification, Indications and Techniques. Grand Rounds Presentation, UTMB, 2002

� 20%-nál magasabb esélyt jelző faktorok szubklinikai metastasisok jelenlétére*

� Tumor vastagság > 4mm

� Méret > 2 cm

� Anatómiai lokalizáció

N0 nyak

� T1/T2 N0 szájüregi laphámrákok

Jobb 10 éves túlélést írtak le abban a betegcsoportban, ahol elektív nyaki dissectio történt.*

* Francis et al: Neck dissection: Classification, Indications and Techniques. Grand Rounds Presentation, UTMB, 2002

� T1/T2 N0 nyelv laphámrákok

5 éves túlélési eredmények kedvezőbbek elektív nyaki dissectio esetén.*

Primer tumor eltávolítás+ nyaki block dissectio

� A daganatos betegség lokoregionális kontrollja

� A nyaki nyirokcsomóstátusz, mint független

Balatoni Zs., Balogh I.: Őrszemnyirokcsomó a fej-

� A nyaki nyirokcsomóstátusz, mint független prognosztikai tényező megismerése

� Adjuváns kezelés szükségességének eldöntése

Érvek az elektív dissectio mellett

� A korszerű preoperatív kivizsgálás ellenére a műtét előtt nem diagnosztizált (mikro)metasztázisok aránya 12-45%

Balatoni Zs., Balogh I.: Őrszemnyirokcsomó a fej-nyaki daganatok sebészetében

� Okkult metasztázis is lehet távoli áttét forrása

� Az okkult metasztázis miatt végzett műtétek utáni hosszú távú túlélés jobb, mint a manifeszt metasztázisok műtéteit követően (nem egyértelmű)

Érvek az elektív dissectio mellett

� A várakozás (obszerváció, „wait-and-see policy”) veszélye, hogy a manifeszt metasztázist már előrehaladott stádiumban észleljük

Balatoni Zs., Balogh I.: Őrszemnyirokcsomó a fej-nyaki daganatok sebészetében

előrehaladott stádiumban észleljük

� Elektív nyaki dissectiot követően a nyirokcsomók szövettani feldolgozása segít a stádiumbeosztásban és a további kezelés meghatározásában

Érvek az elektív disszekció ellen

� A betegek kb. 70 %-át feleslegesen tesszük ki a műtét morbiditásának

Balatoni Zs., Balogh I.: Őrszemnyirokcsomó a fej-nyaki daganatok sebészetében

� Az első védelmi vonal eltávolítása – lokális recidiva, második primer tumor

� Nem nyújt 100%-os biztonságot a regionális recidiva ellen

Elektív dissectio intraoperatív indikációja

� Nyaki feltárás szükséges ↔ oralisan eltávolítható primer tumor

Balatoni Zs., Balogh I.: Őrszemnyirokcsomó a fej-nyaki daganatok sebészetében

� Tapintási lelet – szubjektív

� Nyirokcsomók mérete, száma (sentinel nycs)

� Intraoperatív fagyasztásos vizsgálat

Sentinel nyirokcsomó

� 1955 � „echelon” csomó

� 1960 � “sentinel” csomó � 1960 � “sentinel” csomó (Gould)

A sentinel nyirokcsomó alapelv

� Egy tumor limphatikusan a primer nyirokcsomó(k) felé terjed.

� A primer, első védelmi vonalat jelentő nyirokcsomókban történő metastasis jelenléte nyirokcsomókban történő metastasis jelenléte szükségessé teheti az adott régió további sebészi ellátását.

� Manapság leginkább a melanoma és az emlőcc. terápiájában használt.

Sentinel-nyirokcsomó meghatározásCabanas, 1977

Nyaki metastasisok kezelése ismeretlen primer tumor esetén

Primer tumor keresése

� Felső panendoscopia

� Pulmonológiai kivizsgálás

Terápiás lehetőségek

Kuratív célú irrad. (nyaki nycs. régiókra és a

� Pulmonológiai kivizsgálás� CT és/vagy MR

� Szövettani mintavétel a nasopharynxból és a nyelvgyökből

� Azonos oldali tonsillectomia� PET

nycs. régiókra és a lehetséges primer lokalizációkra

Preop. irrad, majd RNDRND

RND, majd posztop. irrad. a lehetséges primer lokalizációkra

Szövődmények, komplikációknyaki dissectiok kapcsán

� Levegő a sebüregben

� Vérzés

� Sebgennyedés, sebszétválás

� Nyirok-fistula� Nyirok-fistula

� Arc- és agyoedema

� V. jugularis thrombosis

� V. jugularis vérzés

� A. carotis ruptura

� Idegsérülések

Ramus marginalis mandibulae nervi facialis

� Leggyakoribb sérülés az Ib nycs régió dissectioja során a submand. háromszögben

� Lefutás� n. fac. alsó elágazásából, a

parotis állományában� 1cm-rel előre és lefelé a � 1cm-rel előre és lefelé a

mandibulaszöglethez képest� A mély nyaki fascia superficialis

lemezétől – ami behüvelyezi a gl. submandibularist –mélyebben

� v. facialistól superficialisan� subplatysmalisan (felfelé a

platysmába és a száj depresszoraiba: m. depressor anguli oris, m. depressor labii inferioris)

N. hypoglossus

� Submand. háromszög dissectioja során sérülhet, vmint a m. digastricus hátsó hasa mögötti és alatti vénás plexusokból eredő vérzés csillapítása során

� Lefutás� Lefutás� canalis n. hypoglossi� mélyebben, mint a v. jug. int., a.

carotis int., IX, X, XI agyideg� lateral felé és lefelé az a. carotis,

n. IX és n. X mögött� 90 fokban elfordul és a v. jug. int

és a. carotis int. között halad át� m. hyoglossustól lateralisan� m. mylohyoideustól mélyebben

N. accessorius

� n. XI. – v. jug. int.-hoz viszonyított helyzete

N. accessorius

� Átfúrja a m. SCM mély felszínét

� Keresztezi a hátsó nyaki háromszöget a m. levator scapulae felszínénlevator scapulae felszínén

� Belép a m. trapezius állományába kb. 5 cm-rel a clavicula felett

Irodalmi áttekintés1. Lymphatic Mapping and Sentinel Lymphadenectomy for 106 Head

and Neck Lesions: Contrasts Between Oral Cavity and Cutaneous Malignancy Laryngoscope, 116(Suppl. 109):1–15, 2006

2. Oral Cancer: Correlation of Sentinel Lymph Node Biopsy and Selective Neck Dissection Histopathology

3. The value of frozen section analysis of the sentinel lymph node in clinically N0 squamous cell carcinoma of the oralcavity and oropharynx LAURENT TSCHOPP, MD, MICHEL NUYENS, MD, EDOUARD STAUFFER, MD, THOMAS KRAUSE, MD, and PETER ZBÄREN, MD, Bern, Switzerland Otolaryngol Head MD, and PETER ZBÄREN, MD, Bern, Switzerland Otolaryngol Head Neck Surg 2005;132:99-102.

4. A new approach to pre-treatment assessment of the N0 neck in oral squamous cell carcinoma: the role of sentinel node biopsy and positron emission tomography N.C. Hydea,*, E. Prvulovichb, L. Newmanc, W.A. Waddingtonb, D. Visvikisb, P. Ellb Oral Oncology 39 (2003) 350–360

5. The Accuracy of Head and Neck Carcinoma Sentinel Lymph Node Biopsy in the Clinically N0 Neck Taimur Shoaib1 CANCER June 1, 2001 / Volume 91 / Number 11

6. Őrszemnyirokcsomó a fej-nyaki daganatok sebészetében. Intraoperatív izotópdiagnosztika a daganatsebészetben (szerk: Köves I., Péley G.), Springer Tud. Kiadó, 2003

Köszönöm figyelmüket!