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Nutrizione parenterale in UrgenzaNutrizione parenterale in Urgenza

Paestum 17/06/2013 Teresa Giuliani, M.D. Carmelo D'Amato M.D.1

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Nutrizione Parenterale

Rientra nelle due forma di nutrizione artificialeRientra nelle due forma di nutrizione artificiale

EnteraleEnterale

ParenteraleParenterale

Paestum 17/06/2013Teresa Giuliani, M.D.

Carmelo D'Amato, M.D.2

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Nutrizione Artificiale

Somministrazione Somministrazione guidataguidata o o forzataforzata per via enterale (in per via enterale (in un tratto del canale alimentare) o parenterale un tratto del canale alimentare) o parenterale (endovenosa) delle sostanze nutritive (endovenosa) delle sostanze nutritive

non somministrabili per via fisiologica.non somministrabili per via fisiologica.



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Scelta della nutrizione artificiale

Nella condizione in cui il paziente:Nella condizione in cui il paziente:

••non possanon possa

••non debbanon debba

••non voglianon voglia

NUTRIRSINUTRIRSI

Nutrizione parenterale in urgenza



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In ospedale la NA In ospedale la NA èè indicata nelle seguenti condizioni:indicata nelle seguenti condizioni:

--MalnutrizioneMalnutrizione--Rischio di MalnutrizioneRischio di Malnutrizione--IpercatabolismoIpercatabolismo--Riposo IntestinaleRiposo Intestinale--FarmaconutrizioneFarmaconutrizione

MALNUTRIZIONE

Squilibrio tra fabbisogni, introiti ed utilizzazione dei nutrienSquilibrio tra fabbisogni, introiti ed utilizzazione dei nutrienti ti

Malnutrizione Proteico Calorica (MPC) Malnutrizione Proteico Calorica (MPC)

MALNUTRIZIONE

Malnutrizione Proteico Calorica (MPC)

Malattia nella malattia Malattia nella malattia

Influenza negativamente la prognosi della malattia di base

concausa di concausa di morbilitmorbilitàà e mortalite mortalitàà

MALNUTRIZIONEMALNUTRIZIONE


•• Riduzione dellRiduzione dell’’accrescimento nei bambiniaccrescimento nei bambini•• Diminuzione delle difese immunitarie Diminuzione delle difese immunitarie –– aumento delle infezioniaumento delle infezioni•• IpotermiaIpotermia•• Scompensi delle funzioni respiratoria, gastrointestinale e cardiScompensi delle funzioni respiratoria, gastrointestinale e cardiovascolareovascolare•• Rallentamento della cicatrizzazione delle feriteRallentamento della cicatrizzazione delle ferite•• Rallentamento della riabilitazioneRallentamento della riabilitazione•• Aumento della durata della degenza ospedalieraAumento della durata della degenza ospedaliera•• Aumento dei costiAumento dei costi

MALNUTRIZIONEMALNUTRIZIONE


Danno strutturale Danno strutturale

Danno funzionale Danno funzionale

Nutrizione parenterale in urgenza

MalnutrizioneMalnutrizione

= =

urgenzaurgenza



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Nutrizione parenterale in Urgenza

TIMING



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Casaer MP , Mesotten D, Hermans G, et al. Casaer MP , Mesotten D, Hermans G, et al. Early versus Late Parenteral Nutrition in Critically Ill Adults.Early versus Late Parenteral Nutrition in Critically Ill Adults.

N Engl J Med June 29, 2011. N Engl J Med June 29, 2011.



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Trial multicentrico randomTrial multicentrico randomizzato condotto in izzato condotto in 39 mesi.39 mesi.

Popolazione: Popolazione: 46404640 pazientipazienti2312 gruppo ad inizio precoce (NP associata ad NE dopo 48 ore da2312 gruppo ad inizio precoce (NP associata ad NE dopo 48 ore dallll’’ingresso in Terapia ingresso in Terapia Intensiva) Intensiva) 2328 al gruppo ad inizio tardivo (NP associata ad NE dopo 8 gior2328 al gruppo ad inizio tardivo (NP associata ad NE dopo 8 giorni dallni dall’’ingresso in Terapia ingresso in Terapia Intensiva).Intensiva).

I pazienti del gruppo ad inizio tardivo avevano maggiori probabilità (intorno al 6% in più) di essere dimessi prima dalla Terapia Intensiva e dall’ospedale (hazard ratio, 1.06; intervallo di confidenza 95%; p value=0.04); minore incidenza di infezioni , di colestasi ed un ricorso inferiore alla ventilazione ed alla dialisi, ridotti costi ospedalieri .

In entrambi i gruppi simili tassi di sopravvivenza a 90 giorni.In entrambi i gruppi simili tassi di sopravvivenza a 90 giorni.



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La nutrizione parenterale rientra nelle forme La nutrizione parenterale rientra nelle forme di nutrizione artificiale di nutrizione artificiale guidataguidata e e forzataforzata



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FORZATA FORZATA

GUIDATAGUIDATA



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CONSENSO INFORMATOCONSENSO INFORMATO



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ALLA NUTRIZIONEALLA NUTRIZIONE

AL POSIZIONAMENTO DEL DISPOSITIVOAL POSIZIONAMENTO DEL DISPOSITIVO



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MODALITAMODALITA’’ POSIZIONAMENTO DEL DISPOSITIVOPOSIZIONAMENTO DEL DISPOSITIVO



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Nutrizione ParenteraleNutrizione Parenterale

CentraleCentrale

PerifericaPeriferica

Il tipo di accesso venoso dipende dalla posizionedel terminale terminale del catetere venoso

- in vena cavavena cava--atrioatrio- in vena perifericavena periferica

Nutrizione parenterale in UrgenzaNutrizione parenterale in Urgenzaaccessi venosi accessi venosi

perifericoperiferico o centraleo centrale



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NUTRIZIONE PARENTERALENUTRIZIONE PARENTERALE

Terapia nutrizionale che prevede lTerapia nutrizionale che prevede l’’utilizzo della via utilizzo della via endovenosa. endovenosa.

I regimi nutrizionali sono costituiti da miscele o soluzioni I regimi nutrizionali sono costituiti da miscele o soluzioni endovenose. I prodotti infusionali dovranno essere tutti endovenose. I prodotti infusionali dovranno essere tutti

farmaci sterili, compatibili e a tollerabilitfarmaci sterili, compatibili e a tollerabilitàà testatatestata

ACCESSO

VENAVENA CENTRALECENTRALE

VENA PERIFERICAVENA PERIFERICA

Accessi venosi CentraliAccessi venosi Centrali

Inserzione in Vena Cava SuperioreInserzione in Vena Cava Superiore

Accesso percutaneo Accesso percutaneo attraverso attraverso

V.Succlavia o V.GiugulareV.Succlavia o V.Giugulare

Accesso Venoso CentraleAccesso Venoso Centrale

PN Centrale: IndicazioniPN Centrale: Indicazioni

NP di lunga durataNP di lunga durata

Pazienti gravemente malnutritiPazienti gravemente malnutriti

Pz ipermetaboliciPz ipermetabolici

Pz con inadeguato accesso perifericoPz con inadeguato accesso periferico

Pz con elevate richieste di elettrolitiPz con elevate richieste di elettroliti

Dispositivi a lungo termine Port-a-cath

Accesso Venoso PerifericoAccesso Venoso Periferico

Puntura percutanea di vene

lontane dal Cuore


Vantaggi della N.P.P.Vantaggi della N.P.P.

üüAssenza di complicanze legate alle manovre Assenza di complicanze legate alle manovre di inserzione e posizionamento del CVCdi inserzione e posizionamento del CVC

üüRidotta incidenza di sepsiRidotta incidenza di sepsi

üüRidotta esigenza di sorveglianza clinico assistenzialeRidotta esigenza di sorveglianza clinico assistenziale

üüPossibilitPossibilitàà di somministrazione discontinuadi somministrazione discontinua

üüMaggiore accettabilitMaggiore accettabilitàà del pazientedel paziente



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NUTRIZIONE PARENTERALENUTRIZIONE PARENTERALEINDICAZIONIINDICAZIONI

Centrale Periferica

üü Nutrienti a concentrazioni Nutrienti a concentrazioni pipiùù elevate e volumi inferiorielevate e volumi inferiori

üü Elevate osmolaritElevate osmolaritàà

üü Lunghi periodiLunghi periodi

üü Regimi calorici ed apporti Regimi calorici ed apporti azotati contenutiazotati contenuti

üü OsmolaritOsmolaritàà contenutecontenute

üü Brevi periodiBrevi periodi

üü Controindicazione alla Controindicazione alla incannulazione di vena incannulazione di vena centralecentrale

Osmolarità limite per la N.P.P.

Il limite di tolleranza della miscela per vena periferica è in genere di

800 mOsm/l800 mOsm/l•Isaac, Am.J.Clin.Nutr., 1977

•Gazitua, Arch.Surg., 1979•Daly, JPEN, 1985

•Messing, Clin.Nutr., 1986•Mattioli, IT.J.Surg.Sci., 1989

•Maki, Ann.Int.Med., 1991•Payne-James, JPEN, 1993

La lesivitLa lesivitàà delldell’’endotelio vasale possedutaendotelio vasale possedutaèè direttamente proporzionale alla loro osmolaritdirettamente proporzionale alla loro osmolaritàà

delle soluzioni iniettabilidelle soluzioni iniettabili

Fabbisogni energetici/proteiciFabbisogni energetici/proteici

Fabbisogni energetici stimati Fabbisogni energetici stimati per pazienti per pazienti non/moderatamente stressati non/moderatamente stressati

Peso del pazienteFabbisogno energetico stimato usando 25-30 kcal/kg

40 kg 1000-1200 kcal/die50 kg 1250-1500 kcal-die60 kg 1500-1800 kcal/die70 kg 1750-2100 kcal/die

Peso del pazienteFabbisogni d'azoto stimati usando 0.1-0.2 gN/die

40 kg 4.0-8.0 gN/die50 kg 5.0-10.0 gN/die60 kg 6.0-12.0 gN/die70 kg 7.0-14.0 gN/die

Fabbisogni di azoto stimati per pazienti non/moderatamente stressati

Sacca per nutrizione parenteraleSacca per nutrizione parenterale

SACCA TERNARIA PER SACCA TERNARIA PER NUTRIZIONE PARENTERALE TOTALE PERIFERICANUTRIZIONE PARENTERALE TOTALE PERIFERICA

ü 3 volumi 1440, 1920, 2400 ml (1000, 1400, 1700 kcal)

ü Osmolarità 750 mOsm/l (al di sotto delle 800 mOsm/l) ben tollerata per vena periferica.

ü Osmolarità < 800 anche con le più comuni additivazioni:ü con Soluvit ,Vitalipid e Addamel = 762 mOsm/lü con Dipeptiven = 760 mOsm/lü con Omegaven = 720 mOsm/L

Periven:Periven: una formulazione in 3 volumi che garantiscono sempre l’adeguato apporto calorico

ComposizioneVolumi (ml) 2400,0 1920,0 1440,0Azoto (g) 9,0 7,2 5,4Aminoacidi (g) 57 45 34Glucosio (g) 162 130 97LCT (g) 85 68 51Cal Tot 1700 1400 1000Npkcal 1500 1200 900Cal Gluc 648 520 388Cal Lip 852 680 512% cal lip/cal glic 57/43 57/43 57/43Sodio (mmol) 53 43 32Potassio (mmol) 40 32 24Magnesio (mmol) 6,7 5,3 4,0Calcio (mmol) 3,3 2,7 2,0Fosfati (mmol) 18,0 14,0 11,0Acetato (mmol) 65,0 52,0 39,0Cloruri (mmol) 78,0 62,0 47,0Solfato (mmol) 6,7 5,3 4pH 5,6 5,6 5,6Osmolarità (mOsm/l) 750 750 750

PERIVEN

Periven 2400 soddisfa Periven 2400 soddisfa totalmente il fabbisogno totalmente il fabbisogno nutrizionale di un paziente nutrizionale di un paziente di circa 70 kg di circa 70 kg

I 3 volumi permettono una I 3 volumi permettono una flessibilitflessibilitàà di dosaggio per di dosaggio per coprire i fabbisogni della coprire i fabbisogni della maggior parte dei pazientimaggior parte dei pazienti.

Periven - descrizione

• VAMIN 18 Novum + elettroliti

• GLUCOSIO 11% + Calcio Cloruro Biidrato

• INTRALIPID 20%

Periven

Sicurezza e maneggevolezza

modalità di ricostituzione

Rottura dei setti

Con e senza sovrasacca... Nota:

I liquidi si miscelano an che se il setto orizzontale rimane chiuso



Le additivaz ioni

Rompere il cappuccio copriporta Inserire l‘ago e aggiungere gli additivi attraverso la porta centrale

Le membrane delle porte sono sterili e autosigillanti.



Inserire il set d ‘infusione

Le membrane delle porte sono sterili e autosigillanti.



Periven: Periven: osmolarità 750 mOsm/l

LL’’osmolaritosmolaritàà di 750 mOsm/ldi 750 mOsm/l consente di salvaguardare consente di salvaguardare ll’’integritintegritàà delle vene e di rimanere anche dopo le eventuali delle vene e di rimanere anche dopo le eventuali aggiunte al di sotto delle 800 mOsm/l aggiunte al di sotto delle 800 mOsm/l (valore limite per una nutrizione parenterale periferica)(valore limite per una nutrizione parenterale periferica)


GRAZIEGRAZIE



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TIMING



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