nutrition vid sjukdom - canvas.gu.se
TRANSCRIPT
2020-01-29
1
Nutrition vid sjukdom
Ingvar Bosaeus
Enheten för klinisk nutrition
Sahlgrenska Universitetssjukhuset
Göteborg
2020-03-05
Disposition
Vad är problemet?
Vad är undernäring?
Energibalans
Hur utvecklas undernäring?
De två vägarna
Hur ska vi behandla?
Nutritionsvårdprocessen
Sjukdomsrelaterad undernäring:
Vad är problemet?
Vad är problemet?
Undernäring kan medföra svåra konsekvenser och lidande för de som drabbas
Undernäring är vanligt, men det ”syns” inte
Hälso- och sjukvården har svårt att hantera undernäring på ett effektivt sätt
Undernäring vid sjukdom ger
• Förlängd vårdtid
• Ökad risk för komplikationer
• Ökad vårdtyngd
• Ökad dödlighet
• Minskad funktion och livskvalitet
• ...
Undernäring påverkar mer eller mindre så gott som alla kroppens funktioner
Undernäring - medicinpatienter
Cederholm 1994
2020-01-29
2
Malnutrition is common, under-recognised and under-treated
“- The number of undernourished hospital patients in Europe is unacceptable.” “- Undernutrition among hospital patients leads to extended hospital stays, prolonged rehabilitation, diminished quality of life and unnecessary costs.”
Council of Europe, Resolution ResAP(2003)3
Elia et al 2005
Undernäring - förekomst
• Malnutrition + sjukdom = vanligt
• Malnutrition utan sjukdom = ovanligt
• I Sverige (>25 svenska studier, ca 5500
individer), medelvärde 28%
SoS-rapport 2000:11 Förekomst av undernäring i svenska
riskpopulationer
Antal totalt Prevalens
undernäring +risk för undernäring
(%) antal (%) antal
Akutsjukhus 35.000 20% ~7000 50% ~17.000
Äldreboende 140.000 25% ~35.000 70% ~98.000
Hemtjänst 160.000 5% ~8.000 50% ~80.000
Eget boende >70 år 1.000.000 2% ~20.000 10% ~100.000
~70.000 ~300.000
T Cederholm
Undernäring och åldrande Undernäring hos äldre (UK)
2020-01-29
3
Undernäring hos äldre (UK)
Sjukdomsrelaterad undernäring:
Vad är malnutrition?
Sjukdom (och behandling) kan påverka:
Förmågan och viljan att äta
Förmågan att röra sig som vanligt
Förmågan att utnyttja energi och näringsämnen
De samlade effekterna av detta brukar (något luddigt) kallas malnutrition
Undernäring – oklar terminologi
• Malnutrition • Undernutrition
• Depletion • Wasting, cachexia
• Protein-energy malnutrition PEM • Kwashiorkor, marasmus
• Disease-related malnutrition DRM
• Sjukdomsrelaterad undernäring
Vad är malnutrition?
Malnutrition är ett tillstånd där brist på eller obalans av energi, protein, och andra näringsämnen har orsakat mätbara och ogynnsamma förändringar i kroppens sammansättning, funktion, eller av en persons sjukdomsförlopp.
Näring för god vård och omsorg En vägledning för att förebygga och behandla undernäring Socialstyrelsen 2011
2020-01-29
4
Undernäring
Vad är problemet?
Vad är undernäring? Energibalans
Hur utvecklas undernäring? De två vägarna
Hur ska vi behandla? Nutritionsvårdprocessen
Energibalans – den basala mekanismen vid många tillstånd
REE
TEF
AEE
Intag Förbrukning
Protein
Fat
CHO
Vad då energibalans?
Positiv = viktökning
Övervikt, fetma och allt vad det för med sig
Negativ = viktförlust
Sjukdomsrelaterad undernäring och allt vad det för med sig
Visst, men det är ju övervikten som är vår tids stora problem, eller…
Kostnader för undernäring och fetma i Storbritannien
House of Commons Health Committee, cited by Elia (2009)
0
2
4
6
8
10
12
14
Disease-
related
malnutrition
Obesity Obesity +
overweight
£billion/y
Negativ energibalans vid sjukdom
Intag Förbrukning
CHO
AEE
TEF
REE
Protein
Fat ? ?
?
Energiutgifter vid hälsa & sjukdom
0
5
10
15
20
25
30
35
40
Frisk Lågt intag Stress Stress?
AEE
REE
2020-01-29
5
Energi - hur mycket? Tumregler:
• Viloomsättning 20 kcal/kg/d
• Sängliggande 25 kcal/kg/d
• Uppegående 30 kcal/kg/d
• Återhämtning 35-50 -”-
Undernäring
Vad är problemet?
Vad är undernäring? Energibalans
Hur utvecklas undernäring? De två vägarna
Hur ska vi behandla? Nutritionsvårdprocessen
Utveckling av undernäring
Intag mindre än behov
Minskande förråd
Biokemiska förändringar
Anatomiska och funktionella förändringar
Medicinska
faktorer
Sociala
faktorer
Miljö-
faktorer
Kroppens förråd
Effekter av proteinförlust
Hälsa: 100% kroppsprotein
Minskad muskelmassa
Minskade viscerala proteiner
Ändrat immunförsvar
Försämrad sårläkning,
ändrat svar på trauma
Försämrad organfunktion
Organsvikt
”Kvävedöd”: 60-70% kroppsprotein
Effekter av undernäring
2020-01-29
6
Sjukdomsrelaterad undernäring går två vägar:
Sjukdom
Aptitlöshet Lågt intag
Katabolism
Vävnads-
nedbrytning
Sjukdomsrelaterad undernäring går två vägar:
Sjukdom
Aptitlöshet Lågt intag
Katabolism
Vävnads-
nedbrytning Inflammation
Sjukdomsrelaterad undernäring går två vägar:
Sjukdom
Aptitlöshet Lågt intag
Katabolism
Vävnads-
nedbrytning Inflammation
Lågt intag
De två vägarna till viktförlust
Sjukdom Viktförlust
Katabolism
De två vägarnas metabolism
Lågt intag Katabolism
Sjukdomsrelaterad undernäring: Metabola förändringar
Lågt intag Katabolism
Energiomsättning i vila
Proteinförluster
Effekt av nutritions-
behandling
2020-01-29
7
De två vägarna: Effekt på kroppens vävnader
Fettförråd används mer än muskel
Nedbrytning av både muskel och fett
Lågt intag = Negativ energibalans
Lågt intag + inflammation t ex cancer
Undernäring – ”marasm”
Inflammation – mediatorer:
Hormoner:
Insulineffekt minskar
Motreglerande hormon ökar (katekolaminer, glukagon, kortisol)
Nervsignaler:
Ökad sympatikusaktivitet
Cytokiner:
TNF, IL-1, IL-6 ….
Undernäring – ”kwashiorkor”
Malnutrition med metabol stress & inflammation
Ofta adekvata fettdepåer
Lågt S-albumin med ödem
Inflammation: Nedbrytning av både muskler och fett
Energisubstrat: Lipolys
Substrat för levern, som gör protein och glukos
Inre organ bevaras
Proteinsyntes Proteinnedbrytning
Nutritionsbehandling vid inflammation
Fettförråd ökar
Muskelnedbrytning fortsätter, drivs av systeminflammation
Inre organ bevaras Skelettmuskelatrofi
men
2020-01-29
8
Undernäring
Vad är problemet?
Vad är undernäring?
Energibalans
Hur utvecklas undernäring?
De två vägarna
Hur ska vi behandla?
Nutritionsvårdprocessen
Klinisk nutrition
”Den sjuka individens nutrition måste betraktas på samma sätt som annan medicinsk behandling och därmed underkastas samma krav på
utredning, diagnos, behandlingsplanering och uppföljning/dokumentation”.
SoS-rapport 2000:11
Nutrition care process
Nutritionsvårdsprocessen
Nutritionsvårdsprocessen
Bedöm risk
Analysera orsaker Vidta åtgärder Följ upp resultat Informationsöverföring
Screening
Utredning Vårdplan/behandling Uppföljning/utvärdering Informationsöverföring
Preventiv Nutrition - vårdprocess vårdprocess
ESPEN Guidelines for Nutrition Screening 2002. Clin Nutr 2003;22(4):415-421.
En snabb och enkel procedur som kan utföras vid inskrivningssamtal
Alla patienter bör genomgå screening vid intagning på sjukhus eller andra institutioner
Screening kan inte användas isolerat – resultatet måste kopplas till nästa steg i en definierad vårdkedja – t ex upprättande av vårdplan
Screening – riskbedömning Screening – enkel version
Har du (ofrivilligt) gått ned i vikt?
Ja/Nej/Vet inte Ja + Vet inte = Risk
Kan du äta som vanligt?
Ja/Nej/Vet inte Nej + Vet inte = Risk
Längd och vikt BMI
BMI<20 (<70 år) eller BMI<22 (>70 år) =Risk
2020-01-29
9
Nutritionsbedömning
Längd-vikt/BMI = hur långt har det gått?
Viktförlust = hur fort går det?
Mat och dryck = Har födointaget minskat?
Diagnostik av undernäring
Socialstyrelsen 2019
Diagnostik av undernäring
Socialstyrelsen 2019
Utredning -vad är problemet?
• Finns funktionella hinder att äta?
• Kan läkemedelsbiverkan föreligga?
• Hur mycket får patienten i sig?
• Mat-vätskeregistrering för bedömning av energi- och näringsintag, livsmedelsval
• Hur mycket behöver patienten?
• Bedömning av energibehov
• Behöver patienten specialkost?
Behandling - vad ska göras?
Vad är målsättningen?
Nutritionell rehabilitering
Understödjande behandling
När och hur ska behandlingen följas upp och
omprövas?
Vilken behandling är bäst?
Typ av kost och konsistens, kosttillägg?
Artificiell nutrition (enteral, parenteral)
Samordning med övrig behandling
Terapival
2020-01-29
10
Undernäring, viktförlust och återhämtning
Allison
Uppföljning & dokumentation
• Följ upp:
• Kroppsvikt
• Aptit
• Effekt och biverkningar av behandling
• Dokumentera:
• Målsättning
• Behandlingsordination
• Resultat vid uppföljning
Perspektiv på nutrition
Sjuksköters
ka
DietistLäkare
Nutritionsproblem: Vem gör vad? Ett tänkt år i en äldre sjuk människas liv
• Akutsjukvård (5 dagar, ev. x flera)
• Identifiera problemet, initiera utredning, föreslå/påbörja behandling. Rapportera!
• Geriatrik/rehab. (2 - 3 veckor)
• Identifiera det som inte hanns med förra veckan, fullfölj utredning, påbörja behandling
• Äldreomsorg, hemsjukvård (ca 11 mån)
• Behandla och följ upp, begär den hjälp som behövs [email protected]