nutrition parenterale des danesthésie-réanimation 20 mai 2005 dr perrier jean-françois...

NUTRITION PARENTERALENUTRITION PARENTERALE

DES d’Anesthésie-RéanimationDES d’Anesthésie-Réanimation20 mai 200520 mai 2005

Dr PERRIER Jean-FrançoisDr PERRIER Jean-François

Réanimation JM PICARDRéanimation JM PICARD

CHU Nancy-BraboisCHU Nancy-Brabois

NUTRITION PARENTERALE

POURQUOI UNE NP ?

POUR QUI UNE NP ?

QUE FAUT-IL APPORTER EN NP ?

COMMENT APPORTER LA NP ?

DENUTRITION : PREVALENCE A L’ HÔPITAL

UN CONSTAT : 30 à 50 % des patients sont dénutris à leur

admission

SIDA

Sujet âgéCancer

Sepsis

Fistules

Brûlures

Grêle court

Insuffisance rénale

Péri-op.

Insuffisancehépato-cellulaire

Insuffisancerespiratoirechronique

JOUQUAN; 1983 REILLY; 1988PERROT; 1982RIETSCH; 1989

COODLEY; 1994 THUNBERG; 1981 LAABAN; 1993 DI COSTANZO; 1987 DALY; 1990

Mal infl. C.Tube digestif

DENUTRITION : DESEQUILIBRE

DENUTRITION CHRONIQUE

DEFAUT D’APPORT

« COMPORTEMENT DE JEÛNE PROLONGE »

CACHEXIE PROGRESSIVE

DENUTRITION AIGUE

AUGMENTATION DES BESOINS = Etats d’agression

« COMPORTEMENT HYPERMETABOLIQUE »

EMBALLEMENT DES CYCLES PHYSIOLOGIQUES « AUTO-CANNIBALISME »

ADAPTATION = LUTTE

DENUTRITION : DESEQUILIBRE

DETSKY; 1987BUZBY; 1980WARNOLD; 1984DI COSTANZO; 1995

REDUCTION DE LA MASSE PROTEIQUE

TROUBLES TROPHIQUES

IMMUNITECELLULAIRE

FORCE MUSCULAIRE

COMPLICATIONS

CICATRISATION

INFECTIONS LESIONS PULMONAIRES FORCE

DIAPHRAGM.

MORBIDITE

DENUTRITION : CO-FACTEUR DE MORBIDITE


Complications infectieuses Pneumonies

Abcès profonds

Péritonites

Septicémie

Infections urinaires

Infection de paroi


Complications non infectieuses

Désunion d’anastomose, de plaie opératoire

Détresse respiratoire

Complications digestives

Escarres

Cardio-vasculaires, nécrose, arythmie Thrombo-emboliques

Braga (440)

Mullen (145)

Veterans Affairs

31 %

42 %

43 %

14 %

16 %

24 %

p < 0,001

p < 0,001

p < 0,001

DENUTRISNON

DENUTRIS p

COMPLICATIONS GRAVES



POURQUOI UNE NP ?

POUR QUI UNE NP ?

QUE FAUT-IL APPORTER EN NP ?

COMMENT APPORTER LA NP ?

EVALUATION DE L’ ETAT NUTRITIONNEL

A DONNEES CLINIQUESB MARQUEURS BIOLOGIQUES

C TESTS IMMUNOLOGIQUES

D IMPEDANCE BIO-ELECTRIQUE

Comment rechercher une dénutrition


A DONNEES CLINIQUES

INTERROGATOIRE

• SIGNES FONCTIONNELS SECONDAIRES :

Asthénie, difficulté de concentration…

• SIGNES DIGESTIFS :

Anorexie, dysphagie, troubles du transit…

• ENQUETE ALIMENTAIRE


A DONNEES CLINIQUES

EXAMEN CLINIQUE

• PESER LE PATIENT +++ :

DENUTRITION si amaigrissement

> 10% du poids habituel en 6 mois > 5% en 1 mois

• RECHERCHER D’AUTRES SIGNES CLINIQUES

Peau sèche, fine, ongles et cheveux cassants…


A DONNEES CLINIQUES

EXAMEN CLINIQUE

• ANTHROPOMETRIE (1):

INDICE DE QUETELET ( ou indice de masse corporelle = IMC ou BMI)

IMC =

POIDS (kg)

TAILLE (m2)

(Normales : 18 à 25)


Poids

Taille

BMI ou IMC


A DONNEES CLINIQUES

EXAMEN CLINIQUE

• ANTHROPOMETRIE (2):

PLI CUTANE TRICIPITAL

PERIMETRE BRACHIAL

FORCE MUSCULAIRE


A DONNEES CLINIQUES

INDEX DE BAKER ET DETSKY

= Evaluation clinique globale subjective

questionnaire simple performant et reproductible

Interrogatoire : poids, prise alimentaire,

troubles gastro-intestinaux, capacité fonctionnelle Examen physique : graisse /s cutanée, perte musculaire, oedèmes (cheville, sacrum)…

Patient non ou modérément ou sévèrement dénutriCCL :

N.Engl.J.Med 1982.306.969-972


A DONNEES CLINIQUES

B MARQUEURS BIOLOGIQUES




B MARQUEURS BIOLOGIQUES PROTEINES

NUTRITIONNELLES

SELTZER; 1979 REINHARD; 1980 KAMINSKI; 1977 YOUNG; 1978

• ALBUMINE

Albuminémie inférieure à 30g /l = Dénutrition protéique chronique sévère

(normale : 35 à 50 g /l)

Demi-vie de 20 jours

Albumine = Marqueur pronostique global


B MARQUEURS BIOLOGIQUES PROTEINES

NUTRITIONNELLES• PREALBUMINE ou TRANSTHYRETINE valeur normale : 250 à 350 mg/l diminue si inflam ou ins.hépat• TRANSFERRINEvaleur normale 2 à3,5 g/l augmente si anémie ou inflammation• PROTEINE VECTRICE DU RETINOL

valeur normale 45 à 70 mg/l augmente si inflam ins rén ou hépat

Pas de Valeur Prédictive Positive Supérieure


INDICE DE BUZBY (NRI ou IRN)

• IRN = Indice de Risque Nutritionnel

• IRN = 1,519 x Albuminémie(g/l)+ 0,417 x (poids actuel/poids usuel) x 100• Dénutrition grave si IRN < 83.5

• Dénutrition modérée si 83.5<IRN<97.5

EVALUATION DE L’ ETAT NUTRITIONNELB MARQUEURS BIOLOGIQUES

BILAN AZOTE

AUSSEL; 1992 KONSTANTINIDES; 1992

(1g N = 2,2 g urée= 6 g protéines)

Nu = Urée urinaire (g/24h) 2,14

+ 2g/l si vomissements+ 1 à 8 g/l si fistule

IntestinIntestin= Pertes fécales (transit normal)

+2 g

ReinRein

ENTREES en g/24 H SORTIES en g/24 H

NUTRITION ARTIFICIELLE Contenu en azote en g

NUTRITION ORALEContenu en azote en g(1g protéines = 0,16g d’azote)


A DONNEES CLINIQUES





TESTS CUTANES

• Infection grave chez 58% des patients avec anergie versus 10% chez les patients avec réponse normale p<0.001

• Mortalité chez 78% des patients avec anergie versus 8.4% chez les patients avec réponse normale p<0.001


INDICE NUTRITIONNEL PRONOSTIQUE = INP

• INP = 158-16.6(albumine(g/l)-0.78PCT

- 0,20(transferrine)-5.8(tests cutanés)• Risque élevé si INP > 50%

• Risque modéré si 40%<INP<50%


A DONNEES CLINIQUES




EVALUATION DE L’ ETAT NUTRITIONNELC IMPEDANCE BIO-ELECTRIQUEMesure de la composition corporelle par méthode non

invasive (passage d’un courant alternatif à travers les tissus par la méthode à 2 électrodes / 2 fréquences )

BOULIER; 1990 BOULIER; 19910%0%

25%

37%

16%

6%

16%

MASSEMASSEMAIGREMAIGRE

MASSEMASSEGRASSEGRASSE

EauEauExtra CellulaireExtra Cellulaire

EauEauIntra CellulaireIntra Cellulaire

ProtéinesProtéines

MinérauxMinéraux

GraisseGraisse

% d

u p

oid

s co

rpore

l%

du

poid

s co

rpore

l


I POURQUOI UNE NP ?

II POUR QUI UNE NP ?

III QUE FAUT-IL APPORTER EN NP ?

IV COMMENT APPORTER LA NP ?


CALORIES

PROTIDES

ELECTROLYTES

VITAMINES

Que faut-il apporter en NP?

OLIGOELEMENTS

EVALUATION DES BESOINS NUTRITIONNELS

DEPENSE ENERGETIQUE DE BASE

MESUREE CALORIMETRIE INDIRECTE

CALCULEE EQUATIONS DE HARRIS ET BENEDICT

ROZA; 1984 NITENBERG; 1992

= 66,47 + 13,75 P + 5,00 T - 6,76 A

= 655,10 + 9,56 P + 1,85 T - 4,68 A

ESTIMEE

= 30 Kcal / kg / 24 h

= 25 Kcal / kg / 24 h

Homme

Femme

Homme

Femme


BESOINS ENERGETIQUES

B.E. = D.E.B. x FACTEUR DE CORRECTION

• Post-opératoire = 1 à 1,1• Fractures multiples = 1,1 à 1,3• Infection sévère = 1,3 à 1,6• Brûlure = 1,5 à 2,1

+ 1,1 par augmentation d’un degré de température

Conf. Consensus agressé; 1997LONG; 1979Conf. Consensus périop; 1994

BESOINS AZOTES

200 à 250 mg / kg/24hEn moyenne :


RAPPORT GLUCIDO-LIPIDIQUE

• Post-opératoire : S>L• Fractures multiples : S>L• Infection sévère : S=L• Brûlure : S>L• Insuffisant rénal aiguë: S=L• Insuffisant rénal chronique: S>L• Insuffisance respiratoire aiguë: S>L• Insuffisance respiratoire ch.: S=L

de 70/30 à 50/50


LES ELECTROLYTES Sodium Potassium Chlore Calcium Magnésium Sulfates


LES VITAMINES

Vit B1 2,7 à 3,75 mg/j Vit B2 3.24 à 4.5 mg/j Vit PP 35 à 50 mg/j Vit B5 13 à 19 mg/j Vit B6 3,5 à 5 mg/j Vit B12 4,5 à 6,5 g/j

• Vit A 3000 à 4000 UI/j• Vit C 90 à 125 mg/j• Vit D 180 à 250 UI/j• Vit E 9 à 12 UI/j• Vit K 1 à 2 mg/j• Ac Folique 360 à 500 g/j


LES OLIGO ELEMENTS

• Bore• Chrome°• Cobalt• Cuivre°*• Etain• Fer°*• Fluor• Iode

•Lithium• Molybdène• Manganèse° • Nickel• Sélénium*•Vanadium•Zinc°

° = néces. Cicatrisation* = néces. Immunité


I POURQUOI UNE NP ?

II POUR QUI UNE NP ?

III QUE FAUT-IL APPORTER EN NP ?

IV COMMENT APPORTER LA NP ?

A DEFINITIONS - INDICATIONS

B LES SUBSTRATS

C LES PROTOCOLES NUTRITIONNELS


DEFINITION

La nutrition artificielle est définie comme un apport calorico-azoté exogène comportant au moins 2 des 3 grands types de macro-nutriments (glucides, lipides, protides), des électrolytes, des vitamines et des oligo-éléments.


DEFINITION

La nutrition artificielle peut être réalisée :

• soit par voie digestive (sonde gastrique, gastrostomie, jéjunostomie), c’est la nutrition entérale

• soit par voie veineuse (centrale ou périphérique), c’est la nutrition parentérale



INDICATION

Quand la voie orale ou entérale est :• INSUFFISANTE ou INEFFICACE

ex : Grêle court, cancer, agression, grêle radique,

période péri-opératoire, diarrhée• IMPOSSIBLE ex : Iléus, tumeur du tube digestif, occlusion• NON INDIQUEE ex : Pancréatite aiguë, maladie inflammatoire du tube digestif en poussée, fistule digestive à haut débit

En période péri-opératoire

• Patients présentant un état de dénutrition sévère

• Patients ne pouvant reprendre une alimentation orale couvrant 60% de leurs besoins nutritionnels dans un délai de 7 jours après l’opération

INDICATION

A INDICATIONS

B LES SUBSTRATS




LES SUBSTRATS PROTEIQUES

SOLUTIONS D’ACIDES AMINES

Définies par le contenu en azote total/litre

Définies par la composition des Acides Aminés

Et par le rapport entre les AA essentiels / AA totaux

Apport moyen = 200 à 250 mg d’azote /kg/j

Apport maximal : dépend du rapport calorico-azoté

Recommandation : 120 - 200 kcal/g d’ N


LES SUBSTRATS PROTEIQUESAMINOSTAB 18g/l

HYPERAMINE 20g/l, 25g/l, 30g/l

MULTENE 9,2g/l

NEPHRAMINE 6,5g/l

NUTRILAMINE 12,8g/l

PRIMENE 7,5g/l, 15g/l

TOTAMINE 12,4g/l

TROPHYSAN 6,5g/l

VALINOR 12g/l

VAMINE 12g/l


LES SUBSTRATS PROTEIQUES

DIPEPTIVEN (0,3g/kg/j)N(2) L-alanyl-L-glutamine

• L’Arginine et la Glutamine activent le système immunitaire et améliorent la trophicité de la muqueuse intestinale.

ORNICETIL (0,35g/kg/j)Oxoglutarate de L-

ornithine


LES SUBSTRATS GLUCIDIQUES

GLUCOSE

• Apport énergétique : 4 kcal/g• Apport exogène indispensable (couvrir les besoins des organes gluco-dépendants)

Apport minimum = 150 g/j

en 2,5%, 5%, 10%, 15%, 20%, 30%, 50%


LES SUBSTRATS GLUCIDIQUES

LEVULOSE

SORBITOL

• Apport énergétique : 4 kcal/g• Indication particulière dans les cétoses• Pas d’intérêt supplémentaire / glucose


LIPIDES

• Apport énergétique élevé : 9 kcal/g• En NP : Emulsions lipidiques injectablesType d’huile : - Huile soja

- Huile de soja + Huile de coco

- Huile de soja + Huile d’olive

LES SUBSTRATS LIPIDIQUES



LES LIPIDES TRADITIONNELS

• INTRALIPIDES (huile de soja) (Fresenius)

• ENDOLIPIDES (huile de soja) (Braun)

• IVELIP (huile de soja) (Baxter)

• LIPOVEN (huile de soja) (Fresenius)



LES NOUVEAUX LIPIDES

CLINOLEIC : 20 % huile de soja

AGPI + AGMI : nouveau concept d’émulsion lipidique

+ 80 % huile d’olive

Intérêt particulier en pédiatrie et chez le patient agressé

Remarquable stabilité physique




• MEDIALIPIDE : 50 % huile de soja + 50 % TCM

Intérêt particulier chez le patient agressé

En Clinique aucune supériorité démontrée




• STRUCTOLIPIDE : 50 % huile de soja + 50 % TCM

Intérêt particulier chez le patient agressé

En Clinique aucune supériorité démontrée




OMEGAVEN : huile de poisson

0,1 à 0,2 g/kg/j Contenu riche en ac.gras de la famille 3 des Leucotriènes de la série 5 et des prostanoïdes de la série 3

Rôle important dans la régulation des médiateurs pro et anti-inflammatoires


LES Mélanges : Glucose + Ac Aminés

AMINOMIX : 2 formules en 1l, 1,5l et 2l (Fresenius)

CLINIMIX : 3 formules en 1l, 1,5 et 2l +/-E (Baxter)

VAMINE GLUCOSE : 100g glucose, 9,4 gN, E

(Fresenius)


LES Mélanges : Lipide + Ac Aminés

LP MIX : 750 ml de nutrilamine à 12,4 g d’ N (9,3gN)

et 250 ml d’endolipide à 20% (500kcal)

(Braun)

MEDIANUT : 750 ml de nutrilamine à 12,4 g d’ N

(9,3gN)

et 250 ml de medialipide à 20% (500kcal)

(Braun)


Les mélanges ternaires :

Glucose + Lipide + Ac Aminés

Laboratoires BRAUNGamme NUTRIFLEX LIPIDE avec ou sans

électrolytes

Glucose + Medialipide + hyperamine

G144 N8 1250 et 1875 ml (conc 0.96)

G120 N5,4 1250 1875 et 2500ml (conc

0.86)

G64 N4,6 1250 et 1875 ml (conc 0.76)




Laboratoires FRESENIUS

Gamme Kabiven avec électrolytes -

1060mlosmol/l

Glucose - Intralipide - Aminostab

rapport G/L = 52/48 - concentration 0.75kcal/ml

800kcal 5,4gN 1026ml

1200kcal 8,1gN 1540ml

1600kcal 10,8gN 2053ml

2000kcal 13,5gN 2566ml




Laboratoires FRESENIUS

Gamme PeriKabiven avec électrolytes -

750mlosmol/l

Glucose - Intralipide – Vamine ; concent : 0.62

900kcal 5,4gN 1440ml

1200kcal 7,2gN 1920ml

1500kcal 9,0gN 2400ml




Laboratoires FreseniusGamme StructoKabiven sans électrolytes

1340mlosmol/l – rapport G/L = 58/42 – conc : 0.88

Glucose + Structolipide + Aminoven

1300kcal 12gN 1500ml

1700kcal 16gN 2000ml


LES mélanges ternaires :


Laboratoires BAXTERGamme Oliclinomel avec ou sans électrolytes

Glucose + Clinoleic + Vamine - conc : 0.52

N4-500 en 1000 1500 et 2000ml - 700

mlosmol/l

pour la voie veineuse périphérique




Laboratoires BAXTER pour la voie veineuse

centraleN5-800 +E en 2000ml 995mlosmol/l conc : 0.8

N6-900 +/-E en 2000ml 1100mlosmol/l conc : 0.9

N7-1000 +/-E en 1000, 1500, 2000 et 2500ml

conc : 1.04

N8-800 –E en 2000ml 1230mlosmol/l conc : 0.8




Laboratoires Fresenius

pour la voie veineuse centrale ou périphériqueVitrimix : Glucose Intralipide Vamine

1000 kcal 7gN/l 960 mlosmol/l


LES SUBSTRATS

VITAMINES

• CERNEVIT (Baxter)

• HYDROSOL POLYVITAMINE (Roche)

• SOLUVIT + VITALIPIDE (Fresenius)


LES SUBSTRATS

• CERNEVIT (Baxter)Vitamines hydrosolubles:

B1,B2,B5,B6,B12,C,PPBiotine, Ac Folique

Vitamines liposolublesA,D3,E

Pas d’apport en vit K

VITAMINES


LES SUBSTRATS

OLIGOELEMENTS

• DECAN (Aguetant)

• TRACITRANS (Fresenius)

• TRACUTIL (Braun)

A INDICATIONS

B LES SUBSTRATS




MODALITES

NUTRITION PARENTERALE TOTALE

• Se substitue complètement à l’alimentation orale• Peut être réalisée de façon cyclique ou continue• S’administre par veine centrale


MODALITES

• NUTRITION PARENTERALE TOTALE

• Se substitue complètement à l’alimentation orale

• ASSISTANCE NUTRITIONNELLE

• Complément IV si apports oraux ou entéraux insuffisants• Peut s’administrer par veine périphérique ou centrale

• Peut être réalisée de façon cyclique ou continue• S’administre par veine centrale

NUTRITION PARENTERALEINTERET DES MELANGES

TERNAIRES

• Apporter simultanément de façon équilibrée les 3 nutriments

Efficacité nutritionnelle prouvée

HYLTANDER? 93, 95 Conf. Consensus agressé , 1997

Prescription simplifiée (réduction du risque d’erreur)


TERNAIRES



HYLTANDER, 93, 95 Conf. Consensus agressé , 1997

• Moins de manipulations Potentiellement moins de risque de contamination

Réduction de la charge de travail infirmier



TERNAIRES



HYLTANDER 93, 95 Conf. Consensus agressé , 1997

• Moins de manipulations Potentiellement moins de risque de contamination

Réduction de la charge de travail infirmier

• 1 seule ligne de perfusion

Moindre dépense de matériel



SURVEILLANCE

• Surveillance régulière de la glycémie

• Surveillance de la voie veineuseOrifice cutané, température, GB, …Extrémité du cathéterSignes de thrombose

• Surveillance cardiovasculaire: poids, œdème, deshydratation, …

Au moins 4 fois le premier jour Insuline si glycémie supérieure à ? (1,2 à 1,8 g/l)Jamais d’arrêt brutal de la parentérale (scanner, bloc,…)


SURVEILLANCE

• Surveillance biologique :Ionogramme quotidien, osmolaritéUrée, créatininémieBilan urinairePhosphatase alcalines, ALAT, ASAT, BilirubineTriglycéridesTaux de prothrombineProtidémie, albuminémie, préalbumine, transferritineCalcium, phosphore, magnésium


EXEMPLES

• Les indications de la NPT en Chirurgie

Chirurgie vasculaire et thoracique Chirurgie urologique

Chirurgie digestive

• Les indications de la NPT en médecine

Cancérologie, Hématologie

Gastro-entérologie

Défaillance viscérale


CONCLUSION

• La dénutrition à l’hôpital :

Fréquente Co-facteur de morbidité

Constitue un surcoût

• La prise en charge nutritionnelle du patient Est efficace : Statut nutritionnel

restauré Diminue la fréquence et la gravité des complications

Diminue la durée de séjour hospitalier


BIBLIOGRAPHIE

•Conférence de consensus sur la nutrition artificielle péri-opératoire (16/12/1994).

•Collection « REANIMATION » éditions Elsevier Nutrition de l’adulte en réanimation.

•Traité de Nutrition artificielle de l’adulte. SNFEP

•EMC Alimentation parentérale de l’adulte 36-880-B-10

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