MODULO III: FUNDAMENTOS CLINICOS DEL SOPORTE

NUTRICIONAL II

Tema 11: NPT sustratos y farmaconutrientes

Nutricin

Parenteral:

Tipos de sustratos

Farmaconutrientes:

evidencia cientfica,

recomendaciones.

Contenidos

Los componentes de las frmulas parenterales son : aminocidos

sustratos energticos

hidratos de carbono

grasas

electrlitos, vitaminas y oligoelementos.

agua estril para lograr el volumen necesario.

Inmunonutrientes

Glutamina, ac grasos omega 3, antioxidantes.

Hitchhikers Guide to Parenteral Nutrition Management

La protocolizacin de la nutricin parenteral es un concepto amplio, en el que la estandarizacin de la composicin de las frmulas constituye un aspecto ms a protocolizar dentro de este proceso, pero no es el nico.

Para mejorar la efectividad y seguridad de la NP la protocolizacin debe extenderse a todas las etapas que integran el proceso de SNE

Aporte Calrico-Nitrogenado en funcin del Grado de Agresin

Ciruga

1 1,1-1,3 140-130:1

Sepsis

2 1,3-1,5 110-120:1

Trauma/TCE

3 1,5-1,8 80-110:1

GRADO AA g/kg/d kcal np:gN2

Ciruga Sepsis Severa Trauma Quemados SDRA/LAP

Arginina

SI

daina?

beneficiosa

no

beneficios

no

beneficios

Glutamina

SI

beneficiosa

SI

SI

beneficiosa

w-3

.

beneficiosos

+ GLA

beneficiosos

.

SI

+ GLA

AOX

(altas dosis)

considerar

considerar

considerar

SI

considerar

Farmaconutrientes

indicaciones en relacin con la situacin clnica

Leucina (BHBMB)

Glicina Antioxidante (Glutatin)

Taurina Antioxidante Antiinflamatorio (TNF, NO) Nutriente para enterocitos

Cistena Antioxidante (Glutatin)

Creatina Transferencia energtica Prevencin de fatiga muscular

Vitaminas: C, E, A, (-caroteno)

Oligoelementos: Se, Cu, Zn, Mn

Efectos: Antioxidante Inmunomodulador Sobre la cicatrizacin

Problemas: propiedades oxidantes efectos secundarios (carcinognesis, coronarias)

estudios experimentales contradictorios

Glutamina

Sntesis de Protenas, inhibidor de la degradacin

Elimina patgenos

Atenua estrs oxidativo

Ureagnesis

Glutation, taurina

Mediadores lipdicos

Homeostasis cido-base

Conserva la energia celular Amoniognesis

Contrarresta la hiperglucemia.

PROTECCIN TISULAR Potenciacion expresin HSP (proteinas de choque trmico) Atenuacin disfuncin barrera intestinal

EFECTO ANTIINFLAMATORIO/INMUNOMODULADOR Atenuacin de la liberacin de citocinas Atenuacin activacin factor nuclear NF B

MANTENIMIENTO FUNCIN TISULAR EN ESTRS Mantenimiento niveles de ATP tras sepsis o isquemia

intestinal

EFECTO ANTIOXIDANTE Potenciacin niveles glutation tras estrs Atenuacin niveles iNOS tras sepsis o isquemia intestinal

NO slo actua como fuel metablico o precursor proteico de clulas de crecimiento rpido.

Seal-celular molecular vital en estados de enfermedad y agresin.

Liberacin glutamina msculo seal de estrs genes proteccin celular y immunomodulacin

Mortalidad: Beneficio en pacientes crticos

Estancia: Beneficio en pacientes quirrgicos

Complicaciones: Beneficio en pacientes quirrgicos Beneficio en pacientes crticos

Resultados

clnicos con

glutamina en

NPT

RR en NPT: 0,84, en NE: 0,94

Mortalidad hospitalaria RR :0,68

RR en NPT:0,89 ; en NE: 0,68

RR en NPT :0,79, en NE: 0,44

Estancia UCI, con NPT :-2,3 dias, con NE: 0,47

Reduccin estancia hospitalaria : -2,56 dias

Experiencia con

glutamina en nuestro

grupo de trabajo:

Paciente crtico

En el estudio realizado sobre paciente crtico (n=202) observamos que la adicin de glutamina vs. no adicionar glutamina a la NPT, se asoci significativamente a: menor incidencia de fracaso renal. (OR:0,28; IC:0,08-1,00) menor hiperglucemia. (OR:0,38; IC95%:0,19-0,75) menos das de hospitalizacin (OR:0,64; IC95%: 0,44- 0,92) menos estancia en UCI. (OR:0,64; IC95%: 0,45-0,93). Para la variable muerte, la adicin de glutamina mostr

tendencia a la inclusin en el modelo (p=0,097)

Paciente quirrgico

La utilizacin de perioperatoria de glutamina es una alternativa eficiente en la reduccin de la morbilidad y mortalidad asociada a la desnutricin, el hipermetabolismo y las complicaciones asociadas a la ciruga electiva del trato digestivo.

Objetivo principal : determinar la efectividad de la utilizacin de glutamina en

nutricin parenteral a nivel perioperatorio sobre las variables principales: mortalidad, estancia, incidencia de infecciones, hiperglucemia, de fstula ,de fracaso renal y de fracaso intestinal.

Objetivo secundario : se analiza la evolucin de los parmetros hematolgicos y

bioqumicos registrados.

Estudio cuasiexperimental en el que se compara 3 cohortes: Grupo 1 (control 1)(-/-) :

no llevaron suplemento con glutamina en la nutricin parenteral(NP) ni antes ni despus de la ciruga

periodo marzo 2006- marzo 2007

Grupo 2 (control 2) (-/G): preciruga no llevaban suplemento y postciruga se les suplement con

glutamina (0,4 g/kg/da) periodo marzo 2007-marzo 2008

Grupo seguimiento (prospectivo): Grupo 3 (G/G) : precirurga y postciruga suplemento de glutamina ( 0,4 g/kg/da), periodo Marzo 2008- Marzo 2009

Pacientes de ambos sexos y mayores de 18 aos, que son sometidos a ciruga digestiva y candidatos a recibir soporte nutricional a nivel perioperatorio, es decir, pacientes en riesgo nutricional moderado-severo:

Prdida de peso>5-10% en 6 meses. IMC

Fallo renal crnico que requiera dilisis.

Fallo renal agudo no tratado con hemofiltracin

( creatinina>22 mg/dl). Hipertensin portal.

Fallo heptico con encefalopata.

Acidosis metablica grave.

Mujeres embarazadas o en periodo de lactancia.

Estado psiquitrico que no permita al paciente entender el estudio.

Estar participando en otro estudio.

a) Caloras no proteicas:

Hidratos de carbono (Glucosa BBraun 50%):

Se administr 4 g/kg/da de glucosa

Lpidos (Lipofundina MCT/LCT 20%):

Se administr 1 g/kg/dia de lpidos

b) Caloras proteicas:

Aminoplasmal 1,5 g protena/kg/da en los grupos que no llevaban glutamina

Aminoplasmal 1,1 g protena/kg/da + glutamina 0,4 g/kg/da cuando se aportaba glutamina

Se registraran las siguientes variables :

Demogrficas: sexo y edad

Antropomtricas: peso, altura, IMC, VGS, prdida de peso en los ltimos 6 meses.

Evolucin clnica postquirrgica: - incidencia de fstula :dehiscencia de sutura o espontnea. - incidencia de fracaso intestinal: sangrado retroperitoneal, absceso y/o peritonitis. - incidencia de fracaso renal (creatinina srica >2,2 mg/dL o urea srica >80

mg/dL). - incidencia de hiperglucemia (glucosa srica >160 mg/dl). - das con NP. - das en UCI. - das de hospitalizacin. - Infecciones en tracto respiratorio, urinario y de heridas, definidas como: presencia de foco infeccioso respiratorio, urinario o de herida, ms 2 de los siguientes criterios:

leucocitos>12.000 x 106/L, fiebre>38C, frecuencia cardaca>90 latidos/minuto o PCO2

RESULTADOS

Media Desviacin tpica Valor p

-/- 65,1905 12,96001 ,986

-/G 64,8077 17,03413

G/G 65,5789 14,70191

Edad

Total 65,1515 14,94116

-/- 1,6970 ,07685 ,528

-/G 1,6744 ,10082

G/G 1,6668 ,07609

Altura

Total 1,6791 ,08687

-/- 24,9991 3,99387 ,537

-/G 24,4288 3,76975

G/G 23,6314 3,72478

IMC

Total 24,3721 3,80417

-/- -8,0085 6,63565 ,092

-/G -8,0850 6,83805

G/G -11,8596 5,01123

Prdida peso

Total -9,1315 6,45011

-/- 71,8095 14,15846 ,334

-/G 69,0370 14,58458

G/G 65,5000 10,18806

Peso actual

Total 68,9030 13,37453

-/- 77,7381 12,13633 ,519

-/G 74,6259 12,34244

G/G 78,5526 12,77682

Peso habitual

Total 76,7149 12,33925

Tabla 18. Datos demogrficos y antropomtricos

Media Desv. tpica Valor p

-/- 69,3333 17,34455 0,310

-/G 74,5185 17,71868

G/G 67,3684 16,69734

Lpidos

Total 70,8657 17,33790

-/- 207,571 32,22510 0,604

-/G 211,740 45,16942

G/G 197,894 53,08054

Glucosa

Total 206,507 43,81517

-/- 15,4762 2,15914 0,980

-/G 15,6296 2,81682

G/G 15,5789 2,36445

Nitrgeno

Total 15,5672 2,46321

-/- 1920,42 268,72003 0,330

-/G 1962,59 370,30229

G/G 1841,10 348,33667

Kcal. total

Total 1914,92 333,91712

GRUPO Valor p

DIAGNSTICO -/- -/G G/G

Neo Colon

% 23,8% 29,6% 36,8%

Colitis ulcerosa

% 4,8% ,0% ,0%

Ulcus

% 4,8% 3,7% ,0%

Neo recto

% 19,0% 11,1% 5,3%

Neo biliar

heptica

%

,0% 7,4% ,0%

Oclusin

% 4,8% 3,7% 5,3%

Pancreatitis

% ,0% 3,7% ,0%

Diverticulitis

% ,0% 7,4% 5,3%

Perforacin

% ,0% 3,7% ,0%

Neo gstrica

% 28,6% 11,1% 26,3%

Otras patologas digestivas

% 9,5% 14,8% 21,1%

Isquemia

mesentrica

%

4,8% ,0% ,0%

Peritonitis

% ,0% 3,7% ,0%

0,734

GRUPOS Valor p

CIRUGA -/- -/G G/G

Hemicolectoma

% 28,6% 25,9% 42,1%

Reseccin intestino delgado

%

33,3% 25,9% 10,5%

Laparotoma

% ,0% 14,8% ,0%

Hepatectoma

% ,0% 7,4% ,0%

Gastrectoma

% 33,3% 11,1% 26,3%

Ileostoma

% ,0% ,0% 5,3%

Colecistectoma

% ,0% 7,4% ,0%

Otras cirugas

digestivas

%

4,8% 7,4 % 15,8%

0,081

ANLISIS

MORBI-MORTALIDAD

1. ANLISIS UNIVARIANTE

2. ANLISIS MULTIVARIANTE

Los resultados obtenidos de los estudios de utilizacin de glutamina en nutricin parenteral, en nuestro entorno, tanto en paciente crtico, como a nivel perioperatorio en ciruga, muestran la eficiencia de glutamina en la respuesta al hipermetabolismo, la desnutricin y las complicaciones asociadas en estos grupos de pacientes.

En el primer estudio realizado sobre paciente crtico observamos que la adicin de glutamina vs. no adicionar glutamina a la NPT, se asoci significativamente a:

menor incidencia de fracaso renal. menor hiperglucemia. menos das de hospitalizacin. menos estancia en UCI. Para la variable muerte, la adicin de glutamina

mostr tendencia a la inclusin en el modelo

En el segundo estudio de utilizacin de glutamina a nivel perioperatorio en paciente quirrgico, los resultados obtenidos indican que el uso de glutamina a nivel perioperatorio es una opcin eficiente en la reduccin de la morbilidad asociada a la desnutricin en trminos de mejorar la modulacin glucmica, reduccin de la infeccin y de la estancia en UCI.

Adems, el uso perioperatorio de glutamina, aporta un grado superior de efectividad, no tan slo respecto a no adicionar glutamina despus de la ciruga, sino tambin superioridad sobre adicionar glutamina slo a nivel postquirrgico que es la prctica habitual a nivel clnico : Menor incidencia de hiperglucemia del grupo G/G vs. los otros dos

grupos. Menor proporcin de pacientes con estancia en UCI (si/no) del grupo G/G

vs. los otros dos grupos. Respecto a la presencia de infeccin (si/no) se observ una tendencia a la

significacin en cuanto a la menor incidencia de infeccin con la utilizacin de glutamina

Adicionalmente, la prueba de tendencia lineal mostr una relacin lineal entre: la adicin de glutamina e infeccin herida la adicin de glutamina y presencia de infeccin (SI/NO)

Estos resultados de tendencia sugieren que quizs, con una muestra mayor de pacientes estos resultados hubieran demostrado significacin estadstica.

Los dos estudios coinciden en la mejora del metabolismo glucdico, asociado a una mejor resolucin del estrs, tanto del paciente crtico como del quirrgico, como demuestra la menor incidencia de infecciones, estancia en UCI y fracaso renal.

En cuanto a mortalidad nuestros resultados indican una mayor efectividad en este sentido en paciente crtico vs. quirrgico, lo cual coincide con otros estudios referenciados en la literatura

Antioxidantes

OFR

CONSUMPTION OFR

PRODUCTION

Depletion of Antioxidant Enzymes OFR Scavengers Vitamins/Cofactors

Infection Inflammation Ischemia

OFR production > OFR consumption =

Impaired - organ function - immune function - mucosal barrier function

Complications and Death

OXIDATIVE STRESS

Rationale for Antioxidants

Manzanares ICM 2009;35:882

Healthy Controls

ICU Patients

ICU +SIRS

ICU +MODS

Effect on Mortality

Can

adian Cri

tic

al Ca

re

Trials G

roup

Daren K. Heyland MD Professor of Medicine

Queens University, Kingston, ON Canada On behalf of the REDOXS Study Investigators

N Engl J Med 2013;368:1489-97.

Adults (>18) With 2 or more organ failures related to their

acute illness : Requiring mechanically ventilation (P/F171 or

High dose appears safe

High dose associated with no worsening of SOFA Scores

greater resolution of oxidative stress

greater preservation of glutathione

Improved mitochondrial function

Heyland JPEN Mar 2007

Parenterally Enterally

Glutamine/day 0.35 gms/kg 30 gms

Antioxidants

per day

500 mcg

Selenium

Vit C 1500 mg

Vit E 500 mg

B carotene 10 mg

Zinc 20 mg

Se 300 ug

P=0.07

P=0.049

P=0.02

P=0.02

Note: all P values pertain to GLN vs No GLN; no significant differences between AOX vs. No AOX

e

Experimental Diet enriched with Glutamine, AOX, and Omega 3 FFAs

A van Zanten, unpublished data

EN glutamine associated with increased mortality?

GLN enriched GLN enriched

The 28-day mortality rates in the placebo, glutamine, antioxidant and combination groups were 25%, 32%, 29% and 33% respectively.

Compared to placebo, the unadjusted OR (95% CI) of mortality was 1.4 (1.0-2.0, P =0.063), 1.2 (0.8-1.7, P =0.31) and 1.4 (1.0-2.0, P=0.049) in the glutamine, antioxidant and combined groups respectively.

After adjusting for all statistically significant baseline characteristics, the corresponding adjusted ORs remained virtually unchanged at:

Glutamine 1.4 (1.0-2.1, P =0.054)

Antioxidant 1.2(0.8-1.8, P =0.34)

Both 1.4 (0.9-2.0, P =0.10)

Glutamine and antioxidants at doses studied in this study do not improve clinical outcomes in critically ill patients with multi-organ failure

Glutamine may be harmful

For both glutamine and antioxidants, the greatest signal of harm was in patients with multi-organ failure that included renal dysfunction upon study enrollment.

Patients with multi-organ failure not uniformly associated with low plasma glutamine levels

May have provided insufficient selenium

Las dosis de glutamina que se administran son de aproximadamente 65 g (recordamos que las recomendaciones

hablan de 30 g/d), que se administran de forma mixta va parenteral y enteral sin necesidad de haber iniciado el

soporte nutricional

Dicha administracin se realiza de forma precoz, en las primeras 24 h de ingreso independientemente de la

situacin clnica del enfermo, con un alto porcentaje de pacientes en shock, de predominio sptico.

Cuando se analiza el soporte nutricional, cabe destacar que la mayora del aporte es por va enteral y que el

aporte calrico/ proteico administrado se queda alrededor del 50% de los requerimientos calculados y un

10% de los pacientes en cada grupo estudiado,

no recibe nutricin.

Tambin se incluyen enfermos con fracaso renal sin tcnicas de reemplazo renal, en los cuales estara

contraindicada la administracin de glutamina.

Por tanto el estudio, incumple la mayora de las recomendaciones de la ficha tcnica del frmaco, y parece que

en busca de un efecto curativo encuentran que la suplementacin con dosis altas de glutamina tiene un efecto

deletreo en el paciente crtico.

De este estudio, se desprende que se desaconseja el empleo precoz y mixto de elevadas dosis de glutamina en

pacientes de elevada gravedad, pero no la utilizacin de glutamina i.v. en el paciente Crtico

cidos grasos

omega 3

Los lpidos utilizados en nutricin parenteral proporcionan : energia cidos grasos esenciales. Vitaminas liposolubles A nivel funcional: membranas celulares, act enzimtica, trasnsporte, funcionalidad receptores

Tradicionalmente, estos lpidos estaban basados en n-6 PUFA-rich vegetable oils particularmente aceite de soja.

Este aceite presenta exceso de cido linoleico que pude ser proinflamatorio, inmunosupresor y procoagulante

Por ello es fundamental aportar una emulsin lipdica con un correcto balance de cidos grasos, cuya precisa defincin est todavia pendiente de validar.

Alternativas: reemplazar parcialmente con TGC de cadena media, aceite de oliva y aceite de pescado

Estas alternativas son bien toleradas sin ef secundrios . Emulsiones lipdicas con aceite de pescado se han usado en NPT post ciruga observndose

modificaciones del patrn inflamatorio, inmune, reduction estancia hospitalaria y en UCI.

Cambian la composicin de los fosfolpidos de membrana, y por ende, su fluidez (unin citocina-receptor + activacin de proteinas G)

La alteracin de la razn Fosfolpidos/cidos Grasos cambia la naturaleza del substrato para las acciones de la fosfolipasa A2 y C

REGULACIN

Eicosanoides (inflamacin, caquexia) Expresin gnica:

Lipognesis Glucolisis Genes de respuesta precoz Genes para medidores inflamatorios (NF-kB)

Las grasas ejercen su efecto inmunomodulador influyendo:

la capacidad celular de producir citocinas y

la capacidad de los tejidos diana de responder a ellas

-6

Excesiva produccin de PGE2: Menor proliferacin y migracin de linfocitos-T

Inhibe las clulas NK naturales

Activa el entramado de clulas supresoras

Reduce la funcin de macrfagos peritoneales

Excesiva produccin de LKT4: Incrementa adhesin y quimiotaxis de neutrfilos

Aumento de hidroxi-eicosatetraenoico: Inhibe la proliferacin linfocitos T

LPIDOS INTRAVENOSOS SOLO MCT ?

No suministra AGE

Oxidacin excesivamente rpida

Saturacin de la Albmina

Acidosis y Cetosis

Elevados niveles en plasma de MCFA

Toxicidad neurolgica (octanoato)

LPIDOS INTRAVENOSOS mezcla fsica LCT-MCT: desventajas

Hidrlisis preferente de MCT

Rpida liberacin de MCFA en plasma

En cirrosis, elevacin de MCT en plasma

Efecto inhibitorio sobre oxidacin de LCT

Deplecin de vit K (HPN)

2 Generacin 3 Generacin

Objetivo: w-6

AGCL

MCT/LCT-vit E

MCT/LCT ST

Objetivo: w-6

peroxidacin

LCT/n-9

Similitud al quilomicrn (concentradas)

4 Generacin

Objetivo:

Balance w6:w3

MCT/LCT/w3

-6 -3

mientras los cidos grasos omega-3 se ha asociado con el concepto de "inmunonutricin", su efecto directo sobre la proliferacin de las clulas inmunes es de inhibicin mas que de estimulacin

Sin embargo, cuando una excesiva produccin de prostaglandinas derivadas del AA causa una deficiente respuesta inmune, se puede conseguir -por va indirecta - una mejora con cidos grasos omega-3, a travs de la modificacin del balance de eicosanoides

Y Carpentier. 2001

4 Generacin 5 Generacin

Objetivo:

Balance w6:w3

MCT/LCT/w3

Objetivo:

peroxidacin

Balance w-6:w-3

MCT/LCT/w3/w9

Soja: cidos grasos esenciales, energa

MCT: energa, hidrolizacin, oxidacin, radicales libres de O2

Oliva: peroxidacin, efecto neutro inmunitario-inflamatorio

Pescado: cidos grasos esenciales, inflamacin, vasodilatacin, agregacin, cardiovascular

EPA-DHA membranas celulares

w6:w-3

dobles enlaces

energa rpida

AGEs + vit E

Aclaramiento

Funcin heptica (PL/ApoA1)

Inmunidad-Inflamacin (EPA/AA > LTB5/LTB4)

EVOLUCIN (Garca de Lorenzo A)

Convencional

Aporte reducido de PUFAS Patrn especfico de AGs

Mayor aporte de tocoferol

Mayor similitud con el quilomicrn

Metanlisis aceite pescado NPT pte crtico

Metanlisis aceite pescado NPT pte quirrgico

Selenium es un micronutriente esencial para la salud humana.

Selenocisteina se inserta en el centro funcional de las selenoproteinas con una amplia variedad de funciones antioxidantes, inmunomoduladoras, antivirales

Mortality RR: 0,83

Mortalidad segn estrategia administracin

Mortalidad segn dosis

Multiples roles en el sistema inmune, homeostasis glucosa, cicatrizacin y

defensa antioxidante, a travs de la accin del conjunto SOD cobre-zinc

Revisn sistemtica de 4 RCT en zinc supplementation en paciente crtico,

encontr :

reduccin no significativa en mortalidad[risk ratio (RR):0,63; 95% CI 0,25

1,59; P=0,33] pero tendencia a la reduccin de la estancia (0.35 days,

0.830.15; P=0,17)

Heyland DK, Jones N, Cvijanovich NZ, Wong H. Zinc supplementation in critically ill patients: a key

pharmaconutrient? Journal of Parenteral and Enteral Nutrition 2008; 32(5): 509-519.

Varn de 45 aos hospitalizado tras sufrir un accidente de trfico con politraumatismo, incluyendo laceracin heptica y varios huesos fracturados. Se practica laparotoma de urgencia con colocacin de un tubo de yeyunostoma. Sin embargo, el paciente presenta distensin abdominal tras el inicio de la alimentacin enteral; por lo tanto, se interrumpe el apoyo por venteral y se inicia NP el segundo da de hospitalizacin. El paciente

mide 180 cm y pesa 80 kg . Los valores de las pruebas de laboratorio son los siguientes:albmina = 3,1 g/dl; l; BUN = 22 mg/dl;

Cr = 0,9 mg/dl ;glucosa = 91 mg/dl; AST=22 UI/l, ALT=38UI/L, GGT=278 UI/L, bilirrubina=1,14 UI/L, Triglicridos= 280 mg/dl

Cuestiones a resolver:

1)Determinar el aporte calrico, y concretar el aporte de cada macronutrientes que necesitaria.

2) ? Utilizara algn farmaconutriente en la composicin de la frmula ?, Cul?

Justificar respuestas

Blank Page