Nutrición Materna y Fetal

Introducción.-

El embarazo es un periodo de vital importancia, tremendamente

complejo, donde el futuro ser, además de incrementar la masa

celular, se desarrolla y madura morfológicamente para adquirir de

forma progresiva capacidades funcionales. En el embarazo confluyen

multitud de factores que implican que la vida de un futuro ser fracase

o se desarrolle con total o parcial éxito.

La nutrición es uno de los pilares fundamentales en la prevención de

enfermedades. Si el organismo no recibe la cantidad adecuada de

nutrientes en épocas de crecimiento (Infancia, pubertad, embarazo,

lactancia, etc.), presentará deficiencias de grado variable.

Una inadecuada alimentación (por falta de recursos o mal

aprovechamiento de los mismos, por factores culturales, o por estilos

de vida cambiantes), constituye un serio problema de salud pública, y

la población materno-infantil se perjudica especialmente, lo cual se ve

reflejado en el incremento de la frecuencia de anemia y malnutrición

en nuestra población obstétrica.

Uno de los aspectos relevantes del control prenatal es el diagnóstico,

evaluación y manejo de la condición nutricional de la embarazada.

Es conocido el hecho de que el peso materno pre gestacional y la

ganancia ponderal durante el embarazo influyen directamente sobre

el peso fetal. Es así como el bajo peso y la obesidad materna se

relacionan con recién nacidos pequeños y grandes para la edad

gestacional, respectivamente.

Marco Teórico

La nutrición en el embarazo

Tres son las fases nutricionales del futuro ser: Histiotrófica,

histiotrófica-placentaria o mixta y placentaria.

La fase histiotrófica (de histio, tejido, y trofos, lugar) implica que el

embrión se alimenta directamente de los nutrientes y sustratos

disponibles en el útero materno. Hasta el día 18 del embarazo no es

manifiesto el esbozo de la circulación materno-fetal y por tanto de la

futura placenta, por lo que el estatus nutricional de la futura madre

durante las primeras semanas de vida intraútero es muy similar al

estatus pre concepcional, y marcará la viabilidad del futuro ser y el

comienzo correcto de la formación y estructuración de los órganos y

tejidos.

Desde la fecundación hasta las 2-3 primeras semanas acontecen

cambios singulares: estado de mórula, blastocito, invasión

trofoblástica, inicio de la formación de las 3 capas embrionarias

primigenias. En esta etapa se condiciona la viabilidad del futuro ser.

La nutrición es histiotrófica y altamente dependiente de los sustratos

disponibles en el útero materno. Posteriormente tiene lugar la fase

embrionaria propiamente dicha con la formación de los esbozos de

los órganos y tejidos.

Es una fase mayoritariamente hiperplásica, donde la placenta aún no

está madura, y el embrión es muy sensible pudiendo producirse

cambios morfológicos importantes. Particularmente el páncreas

comienza su formación en la semana 4-5. En esta fase la nutrición es

de naturaleza histiotrófica-placentaria.

Cumplidos los dos meses de embarazo, comienza la etapa fetal. La

placenta termina de madurar y se establece como órgano

independiente y central en la nutrición fetal. Es la etapa de nutrición

placentaria.

A las 10 semanas los islotes pancreáticos ya existen y en la semana

20 la producción de insulina está bien desarrollada. Es una etapa de

predominio hipertrófico, con desarrollo y maduración de los órganos y

sus capacidades. Dependiendo del ambiente uterino-placentario

acontece la “programación metabólica fetal”.

Como puede observarse, las dos primeras semanas del periodo

embrionario son tremendamente críticas y hacen al embrión muy

vulnerable, aconteciendo, cuando las condiciones son adversas

(presencia alterada de hormonas, bajos niveles de riego y nutrientes

uterinos), la muerte prenatal.

En el periodo entre las semanas 2-8 el embrión es extremadamente

sensible o vulnerable a los agentes teratógenos, pues coincide con la

formación de los esbozos de órganos. En él pueden acontecer graves

malformaciones. Por último en el periodo fetal, pueden tener lugar

alteraciones morfológicas menores, pero importantes adaptaciones

fisiológicas. Esta etapa es susceptible de ajustes que dan origen a la

programación fetal de la que luego hablaremos y que condicionará el

desarrollo óptimo o problemático del nuevo ser.

Requerimientos nutricionales de la

embarazada

Existe consenso de que la mujer embarazada requiere un aporte

nutricional mayor que la no grávida. El embarazo insume 85.000

Kcal. correspondientes a la madre, feto-placentaria y metabolismo, lo

que se consigue agregando aproximadamente 280 Kcal./día a la dieta

habitual.

Las recomendaciones nutricionales de la FAO/OMS se muestran en la

Tabla I .

En ella se aprecia un

aumento variable de

todos los componentes

nutricionales, lo cual

implicaría un cambio de

las características de su

dieta o recibir

suplementación de

algunos nutrientes.

Esta afirmación es

discutible, ya que el

embarazo, como una

situación fisiológica,

debiera compensar los

mayores requerimientos

con un aumento de la dieta habitual, siempre que ésta esté

adecuadamente equilibrada. Sin embargo, en los países en desarrollo

lo característico de la dieta promedio es un bajo componente calórico

y proteico, de ahí la importancia de los programas nacionales de

alimentación complementaria a las embarazadas.

Calorías.

Durante la gestación se produce un incremento del metabolismo

anabólico, especialmente en el tercer trimestre.

Esto está determinado por la presencia de feto y placenta en continuo

crecimiento, aumento del trabajo mecánico externo dado por el

mayor peso materno, aumento del trabajo mecánico interno dado por

mayor uso de la musculatura respiratoria y del trabajo cardíaco. Todo

esto implica un aumento del aporte calórico equivalente a un 13% de

las necesidades pre gestacionales. El costo energético total del

embarazo se estima en 80.000 kcal, equivalente a un aumento

promedio de 286 kcal/día, distribuidas en 150 kcal/día en el primer

trimestre y 350 kcal/día en el segundo y tercer trimestre.

Proteínas.

Los requerimientos proteicos durante el embarazo se incrementan en

promedio en un 12%. Estos cambios del metabolismo proteico están

dados por una acelerada síntesis proteica, necesaria para la

expansión del volumen sanguíneo materno, el crecimiento de las

mamas, del útero y muy especialmente el aumento de los tejidos

fetales y placentario.

El aumento de la ingesta de alimentos proteicos debe considerarse

cuantitativa y cualitativamente. La concentración de aminoácidos

esenciales en la proteína de origen animal es considerada óptima,

mientras que en la proteína de origen vegetal la concentración es un

50 a 65% de lo ideal.

Hierro.

La anemia por déficit de hierro constituye una patología nutricional de

alta prevalencia en las embarazadas, debido a los importantes

requerimientos de hierro durante el embarazo y a dietas pobres en

este elemento, especialmente en las dietas promedio de los países en

desarrollo.

Los requerimientos de hierro durante el embarazo son

aproximadamente 1.000 mg, estimándose 270 mg transferidos al

feto, 90 mg a la placenta, 450 mg utilizados en la expansión

eritrocítica materna y 170 mg de pérdida externa.

El hierro proporcionado por los alimentos oscila entre 6 a 22 mg y

sólo el 20% es de origen animal. La absorción del hierro de origen

vegetal es del 1% y del hierro de origen animal entre 10 y 25%, de

ahí que la suplementación con hierro medicamentoso constituya una

de las acciones preventivas más relevantes del control prenatal.

Anemia del embarazo se define en relación a la edad gestacional al

momento del diagnóstico: en el primer trimestre cuando el

hematocrito y la hemoglobina es igual o inferior a 33% y 11 g/dl,

respectivamente; en el segundo y tercer trimestre, cuando el

hematocrito es inferior o igual a 30% y la hemoglobina a 10 g/dl.

Debemos recordar que la ingesta de hierro puede producir

intolerancia gástrica, estado nauseoso, constipación y coloración

oscura de las deposiciones. Para su mejor absorción debe ingerirse

con estómago vacío (entre las comidas) con una bebida cítrica y

evitar la ingesta con leche o té que bloquea casi totalmente la

absorción enteral.

Calcio.

El embarazo produce modificaciones del metabolismo del calcio, dado

por la expansión del volumen plasmático, disminución de la

albuminemia, aumento de las pérdidas por orina y la transferencia a

través de la placenta que llevan a una disminución del calcio iónico.

Con fines de mantener la estabilidad se produce un aumento de la

hormona paratiroidea que, a término, alcanza 30 a 50% de los valores

basales; de igual forma aumenta la calcitonina para proteger al hueso

del aumento de la hormona paratiroidea. La placenta transporta

activamente el calcio hacia el feto, con una acumulación neta de 30 g

al término de la gestación, estando casi todo en el esqueleto fetal. En

un 90% esta acumulación acontece en el tercer trimestre.

El esqueleto materno puede dañarse sólo en circunstancias

nutricionales de extremo déficit de aporte de calcio o escasa

exposición solar. Con dieta balanceada y exposición solar habitual los

mecanismos compensadores evitan el daño óseo materno.

Durante el embarazo los requerimientos de calcio aumentan hasta

1.200 mg/día, lo que equivale aproximadamente a un 50% más que

en el estado pre gestacional. Se recomienda un aporte extra de 400

mg/día mediante aporte adicional de productos lácteos o calcio

medicamentoso.

La leche de vaca proporciona 125 mg de calcio por 100 ml, de ahí que

una madre que puede ingerir entre 750-1.000 cc de leche diario, más

otros productos lácteos adicionales, cumple adecuadamente con los

requerimientos necesarios para un buen desarrollo del esqueleto

fetal.

En embarazadas con intolerancia a la leche por déficit de lactosa se

recomienda un aumento de otros nutrientes con alto contenido en

calcio como carnes, yogurt, quesos o leche con bajo o nulo contenido

de lactosa y suplementación medicamentosa de calcio.

Vitaminas.

La embarazada que tiene acceso a una dieta balanceada no requiere

de suplementación adicional de vitaminas. Prácticamente todas las

vitaminas aumentan sus requerimientos durante la gestación,

especialmente ácido fólico y vitamina D.

El consumo excesivo de vitaminas condiciona un potencial riesgo

perinatal, especialmente con las vitaminas liposolubles como son la

vitamina A y D que tienen un efecto acumulativo. Se han descrito

malformaciones renales en niños cuyas madres han sobredosis de

vitamina A durante el embarazo; incluso dosis inferiores pueden

producir alteraciones conductuales y de aprendizaje en la vida futura.

El consumo de grandes dosis de vitamina D se asocia a

malformaciones cardíacas del feto, particularmente la estenosis

aórtica. Una normal exposición a la luz solar permite una adecuada

síntesis de vitamina D y no sería necesaria una suplementación de

esta vitamina.

Ácido fólico.

Es una de las vitaminas indispensables durante el embarazo. Los

niveles inadecuados en la madre, pueden conducir incluso a anemia,

por esto es necesario tomas complementos. Lo más grave, sin

embargo es que en muchos casos esta deficiencia no produce

alteraciones en la madre, pero los niveles bajos sí pueden afectar al

feto. Para el feto en desarrollo es muy importante el ácido fólico pues

esta vitamina participa en la formación de caso todos los tejidos,

como parte fundamental del sistema de duplicación y reproducción

de las células en crecimiento. Una deficiencia de ácido fólico durante

el embarazo se asocia con mayor probabilidad de desarrollar

malformaciones irreparables del sistema nervioso central, conocidas

como defectos en el tubo neural. Por tales motivos, desde hace cerca

de una década, se recomienda que las madres embarazadas tomen

suplementos que contengan ácido fólico desde el comienzo de su

embarazo.

Malnutrición materna y sus consecuencias

perinatales

Las carencias nutricionales pueden repercutir gravemente en el feto y

en particular en el desarrollo postnatal.

Si la nutrición materna (carencia de macro y micronutrientes) afecta

al feto en el primer trimestre, puede provocar muerte embrionaria o

malformaciones. Si ocurre durante el segundo y tercer trimestre,

provocará retardo de crecimiento intrauterino y aumento de la

morbimortalidad postnatal.

Algunos de los efectos de estas carencias están representados por los

defectos del tubo neural (anencefalia, espina bífida,

mielomeningocele), retardo en la ganancia de peso, talla menor a la

esperada e hipoxia, con posible capacidad cognitiva disminuida hasta

llegar al retraso mental evidente.

En el caso de obesidad, los riesgos son: hipertensión arterial,

diabetes, macrosomía fetal, aumento del porcentaje de cesáreas,

etc., además de no garantizar esta situación el correcto aporte de

nutrientes.

Identificación de pacientes con mayor riesgo

nutricional

1. Mujeres con períodos intergenésicos cortos y/o con Intervalos

cortos entre lactancia y embarazo posterior, por la depleción de

reservas ocasionadas por el embarazo y lactancia.

2. Madre adolescente, ya que, a las demandas de crecimiento del

cuerpo materno se agregan los requerimientos nutricionales del

embarazo.

3. Pacientes en quienes el embarazo sigue inmediatamente al

tratamiento con anticonceptivos orales, por la deficiencia de folatos y

de vitaminas inducida por estos agentes.

4. Pacientes medicadas con anticonvulsivantes (ác. valproico,

fenobarbital), y en aquellas en las cuales existe enfermedad intestinal

inflamatoria, por el trastorno en la absorción.

Asesoramiento nutricional práctico para la

embarazada

1. Aconsejar a la embarazada sana para que continúe una dieta

balanceada.

2. Interrogar a la paciente para:

a) Confirmar la adecuada ingesta de alimentos, sobre todo en

aquellas de bajos recursos.

b) Descubrir manías alimentarias o dietas no acordes para el

embarazo.

3. Controlar la ganancia de peso materno.

4. Instruir a las madres que se encuentran por debajo del peso ideal

sobre el tipo de dieta que deben realizar en cuanto a la cantidad de

calorías y proteínas mediante el uso de alimentos con los que está

familiarizada.

5. Para las madres obesas, no se aconseja la pérdida de peso durante

el embarazo, como así tampoco el aumento esperado en la

embarazada normal.

Conclusión

En conclusión, la dieta materna condiciona el crecimiento,

maduración y desarrollo fetal, cuando existe

malnutrición/hiponutrición se induce reducción asimétrica o simétrica

del feto y dependiendo de su duración, puede desencadenar un serie

de retrasos y problemas de desarrollo del bebe.

Bibliografía

1. Norberto Gleicher. Medicina Clínica en Obstetricia. Ed.

Panamericana. 1994.

2. Belizán, J.M. y col. Nutrición de la embarazada. Publ. Científica

CLAP Nº 979. CLAP-OPS-OMS. Montevideo 1983.

3. http://www.hospitalposadas.gov.ar/docencia/revistadig/

1997/1_3_nutmat.pdf

4. http://www.nutricionhospitalaria.com/pdf/6307.pdf