NUTRICION EN EL PACIENTE

QUIRURGICOMIP PERAZA PERALES

MICHELLE

El objetivo del apoyo nutricional en el paciente quirúrgico

evitar o detener los efectos catabólicos de la enfermedad o de la lesión.

Se utilizan varios parámetros biológicos importantes para medir la eficacia de los esquemas nutricionales

la validación final para apoyo nutricional en pacientes quirúrgicos debe ser la mejoría del resultado clínico final

el restablecimiento de la función.

Estimación de las necesidades de energía Establecer la gravedad de las deficiencias o excesos nutricionalesAyudar a predecir la necesidad de nutrimentos

Se podría estimar el gasto basal de energía (BEE) mediante las ecuaciones de Harris-Benedict:

Estas ecuaciones, ajustadas según el tipo de estrés quirúrgico, son adecuadas para estimar las necesidades energéticas en más de 80% de los pacientes hospitalizados.

Está demostrado que el suministro de

30 kcal/kg/ día cubrirá adecuadamente las necesidades energéticas en la mayor parte de los pacientes posquirúrgicos, con un riesgo bajo de sobrealimentación.

Suele preferirse la nutrición entérica a la parenteral por el costo reducido y los riesgos de la vía intravenosa.

Investigaciones que compararon la nutrición posoperatoria entérica/ parenteral en pacientes quirúrgicos gastrointestinal demostraron menos complicaciones infecciosas y producción de proteínas de fase aguda cuando se alimentaron por vía entérica.

Nutrición Entérica

pacientes graves demostraron una disminución de 44% en las complicaciones infecciosas de aquellos que recibieron apoyo nutricional entérico comparados con pacientes en los que se utilizó nutrición parenteral.

Fórmulas entéricasLos factores que determinan la elección de la fórmula

entérica son el grado de disfunción orgánica (p. ej., renal, pulmonar, hepática o gastrointestinal)

Las necesidades de nutrimentos para restablecer la función y cicatrización óptimas

El costo de productos específicos

FÓRMULAS ISOTÓNICASCasi todas proporcionan una densidad calórica de 1.0 kcal/ml y se requieren alrededor de 1 500 a 1 800 ml para satisfacer las necesidades diarias. Composiciones de osmolaridad baja proporcionan carbohidratos, proteínas, electrólitos, agua, grasa y vitaminas liposolubles (algunos no incluyen vitamina K) basalesNo contienen fibra voluminosa dejan un residuo mínimoSe considera que estas soluciones son las fórmulas estándar de primera línea para pacientes estables con tubo digestivo intacto.

FÓRMULAS ISOTÓNICAS CON FIBRA Estas fórmulas contienen fibra soluble e insolublea menudo se elaboran a partir de soyaLas soluciones con fibra retrasan el tiempo de tránsito intestinal y disminuyen la incidencia de diarrea La fibra estimula la actividad de la lipasa pancreática y las bacterias intestinales la degradan en ácidos grasos de cadena corta, un combustible importante para los colonocitos

FÓRMULAS QUE MEJORAN LA INMUNIDAD Estas fórmulas están fortificadas con nutrimentos especiales para mejorar varios aspectos de la función inmunitaria o de los órganos sólidos. Entre los aditivos se encuentran glutamina, arginina, aminoácidos de cadena ramificada, ácidos grasos omega-3, nucleótidos y beta caroteno. Según varios estudios clínicos, uno o más de estos aditivos reducen las complicaciones quirúrgicas La adición de aminoácidos a estas fórmulas suele duplicar la cantidad de proteínas (nitrógeno) que se encuentra en la fórmula estándar.su uso puede resultar muy caro.

FÓRMULAS CON ALTO CONTENIDO CALÓRICOLa principal diferencia de estas fórmulas es un valor calórico mayor para el mismo volumen. Casi todos los productos comerciales de esta variedad proporcionan 1.5 a 2 kcal/ml Son adecuados para enfermos que requieren restricción de líquidos o en quienes no tolerarían infusiones de gran volumenestas soluciones tienen una osmolaridad más alta que las fórmulas estándar y son adecuadas para alimentación intragástrica.

FÓRMULAS CON ALTO CONTENIDO DE PROTEÍNASSe dispone de fórmulas de alto contenido proteínico en mezclas isotónicas y no isotónicasSe recomiendan para pacientes graves o traumatizados cuya necesidad de proteínas es elevada. Estas fórmulas abarcan relaciones entre calorías no proteínicas y nitrógeno entre 80:1 y 120:1.

FÓRMULAS ELEMENTALESEstas fórmulas contienen nutrimentos predigeridos

proporcionan proteínas en forma de péptidos pequeños

Son limitadas en carbohidratos complejos y es mínimo el contenido de grasa en

La principal ventaja de esta fórmula es la facilidad de absorción

la escasez inherente de grasas, vitaminas asociadas y oligoelementos limita su uso por tiempo prolongado como una fuente primaria de nutrimentos.

Debido a su osmolaridad alta, suele ser necesario diluirlas o administrarlas con lentitud, en particular si los pacientes están graves. Estas fórmulas se recomiendan para pacientes con absorción deficiente, deterioro intestinal y pancreatitis, pero su costo es significativamente mayor que el de las fórmulas estándar.

FÓRMULAS PARA INSUFICIENCIA RENALLos principales beneficios de las fórmulas renales son el menor volumen de líquidoslas concentraciones de potasio, fósforo y magnesio necesarias para cumplir con las necesidades calóricas diarias. Esta formulación contiene casi de manera exclusiva aminoácidos esenciales y su relación de no proteínas-calorías:nitrógeno es alta no tiene oligoelementos ni vitaminas.

FÓRMULAS PARA INSUFICIENCIA PULMONAREn estas fórmulas suele incrementarse 50% el contenido de grasas de las calorías totales, con una reducción correspondiente del contenido de carbohidratos. El objetivo es reducir la producción de CO2 y aliviar la carga ventilatoria en pulmones con insuficiencia.

FÓRMULAS PARA INSUFICIENCIA HEPÁTICAEn esta fórmula, casi 50% de las proteínas corresponde a aminoácidos de cadena ramificada (p. ej., leucina, isoleucina y valina)El objetivo de esta fórmula es reducir las concentraciones de aminoácidos aromáticos e incrementar las de aminoácidos de cadena ramificada, que tienen la posibilidad de revertir la encefalopatía en pacientes con insuficiencia hepática Sin embargo, hay controversias sobre el uso de esta fórmula porque los estudios clínicos no demuestran beneficios claros. En pacientes con hepatopatía terminal, no se deben restringir las proteínas porque tales pacientes tienen una desnutrición proteínica energética que los predispone a una mayor morbilidad y mortalidad.

ACCESO PARA EL APOYO NUTRICIONAL ENTÉRICO

NUTRICIÓN PARENTERAL La nutrición parenteral consiste en administrar en forma continua una solución hiperosmolar que contiene carbohidratos, proteínas, grasas y otros nutrimentos necesarios a través de un catéter permanente insertado en la vena cava superior

A fin de obtener el beneficio máximo, debe ser adecuada la relación entre calorías y proteínas (cuando menos 100 a 150 kcal/g de nitrógeno) y administrarse de manera simultánea tanto carbohidratos como proteínas.

Las principales situaciones para iniciar nutrición parenteral se encuentran en pacientes graves que sufren desnutrición, septicemia o un traumatismo quirúrgico o accidental cuando no es posible utilizar el tubo digestivo para alimentarlos

De acuerdo con estudios clínicos y metaanálisis de alimentación parenteral en el perioperatorio, el apoyo nutricional preoperatorio puede beneficiar a algunos pacientes quirúrgicos, en particular quienes presentan desnutrición extensa. El uso de nutrición parenteral a corto plazo en pacientes muy graves (es decir, <7 días de duración) cuando es posible instituir nutrición entérica se acompaña de índices más altos de complicaciones infecciosas. Después de una lesión grave, la nutrición parenteral se relaciona con índices más altos de riesgo de infección en comparación con la alimentación entérica

SITUACIONES EN QUE SE UTILIZA NUTRICIÓN PARENTERAL: 1. Recién nacidos con anomalías gastrointestinales muy graves, como fístula traqueoesofágica, gastrosquisis, onfalocele o atresia intestinal masiva.

2. Lactantes con síndrome de talla baja debido a insuficiencia gastrointestinal relacionada con síndrome de intestino corto, malabsorción, deficiencia enzimática, íleo por meconio o diarrea idiopática.

3. Pacientes adultos con síndrome de intestino corto secundario a resección masiva de intestino delgado (<100 cm sin colon o válvula ileocecal, o <50 cm con válvula ileocecal y colon intactos).

4. Pacientes con fístulas enteroentéricas, enterocólicas, enterovesicales o enterocutáneas con eliminación alta (>500 ml/día).

5. Enfermos quirúrgicos con íleo paralítico prolongado secundario a operaciones mayores (>7 a 10 días), lesiones múltiples, traumatismo abdominal contuso o abierto, o enfermos con íleo reflejo como complicación de diversas enfermedades médicas.

SITUACIONES EN QUE SE UTILIZA NUTRICIÓN PARENTERAL: 6. Pacientes con intestino de longitud normal pero absorción deficiente secundaria, esprue, hipoproteinemia, insuficiencia enzimática o pancreática, enteritis regional o colitis ulcerosa.

7. Enfermos adultos con trastornos gastrointestinales funcionales, como discinesia esofágica después de un accidente cerebrovascular, diarrea idiopática, vómitos psicógenos o anorexia nerviosa.

8. Pacientes con colitis granulomatosa, colitis ulcerosa y enteritis tuberculosa en quienes están afectadas porciones importantes de la mucosa de absorción.

9. Enfermos con afectación maligna, con caquexia o sin ella, en quienes la desnutrición puede poner en peligro el éxito del uso de una opción terapéutica.

10. Fracaso de los intentos por proporcionar las calorías adecuadas mediante alimentación con sonda entérica o de residuo alto.

11. Pacientes graves, hipermetabólicos por más de cinco días o cuando no es factible la nutrición entérica.

ESTADOS QUE CONTRAINDICAN LA HIPERALIMENTACIÓN : 1. Falta de un objetivo específico en el tratamiento del paciente, o enfermos en los que en lugar de prolongar una vida de calidad se pospone la muerte inevitable.

2. Periodos de inestabilidad hemodinámica o alteración metabólica grave (p. ej., hiperglucemia grave, hiperazoemia, encefalopatía, hiperosmolalidad y alteraciones de líquidos y electrólitos) que requieren control o corrección antes de intentar la alimentación intravenosa hipertónica.

3. Posibilidad de alimentación por el tubo digestivo; en la mayoría de los casos, ésta es la mejor vía para proporcionar nutrición.

4. Pacientes con buen estado nutricional. 5. Lactantes con menos de 8 cm de intestino delgado, ya que virtualmente ninguno es capaz de adaptarse lo suficiente a pesar de periodos prolongados de nutrición parenteral.

6. Pacientes con descerebración irreversible o privados de otra manera de la cualidad humana.

NUTRICIÓN PARENTERAL TOTAL La nutrición parenteral total (TPN), que también se denomina nutrición parenteral central, requiere el acceso a una vena de diámetro grande por la cual se puedan proporcionar todos los requerimientos nutricionales del individuo. El contenido de glucosa es alto (15 a 25%) y todos los otros macronutrimentos o micronutrimentos se proporcionan por esta vía

NUTRICIÓN PARENTERAL PERIFÉRICA La osmolaridad menor de la solución que se utiliza para nutrición parenteral periférica (PPN) secundaria a concentraciones reducidas de glucosa (5 a 10%) y proteínas (3%) permite administrarla a través de venas periféricas.

Algunos nutrimentos no se pueden ofrecer como complementos debido a la imposibilidad de concentrarlos en volúmenes pequeños.

Por lo tanto, la PPN no es apropiada para reconstituir pacientes con desnutrición grave.

Puede considerarse si no se dispone de vías centrales o si se requiere apoyo nutricional complementario. Este tipo de nutrición se utiliza durante periodos cortos (<2 semanas). Después de este tiempo, debe instituirse nutrición parenteral total.