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NUTRIÇÃO PARENTERAL E O PAPEL DO FARMACÊUTICO LEONARDO SERRA CRUZ [email protected]

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NUTRIO PARENTERAL E O PAPEL DO FARMACUTICO

LEONARDO SERRA CRUZ [email protected]

NUTRIO PARENTERAL:Soluo ou emulso, composta basicamente de carboidratos, aminocidos, lipdios, vitaminas e minerais, estril e apirognica, acondicionada em recipiente de vidro ou plstico, destinada administrao intravenosa em pacientes desnutridos ou no, em regime hospitalar, ambulatorial ou domiciliar, visando a sntese ou a manuteno dos tecidos, rgos ou sistemas.Soluo = sem lipdio = 2 em 1 Emulso = com lipdio = 3 em 1 O/A (formao de micelas)

Estril = sem microorganismos Apirognica = sem pirognios (substncias produzidas pelos microoganismos que provocam febre

BRASIL, 1998

HISTRIC0:1600 Sir

1665 - Sir Christopher Wren 300 anos 1832 -Dr Latta

Vinho e Cerveja em ces(FAINTUCH e col., 1976)

CH, NaCl, H2O para clera(GRANT, 1980, FAINTUCH e col., 1976)

1968 - Era moderna Dudrick

Filhotes da raa Beagle(DUDRICK et al., 1968; BUCHANAN et al., 1995)

TNP na prtica clnica 1973 Primeiro caso no Brasil Hospital das Clnicas de SP

ClassificaoManipulao com insumos estreis. No mximo mistura de trs insumos

Classificao de risco das preparaes estreis Manipulao cominsumos no estreis. Esterilizao terminal

Baixo risco

Mdio risco

Alto risco

Manipulao com insumos estreis. Mistura complexa de vrios insumos

USP 30,2007

Parenteral x EnteralBENEFCIOS DA NE FRENTE NPFISIOLGICOS Recebe nutrientes complexos (protenas, fibras) Os nutrientes passam processamento hepticos por metabolismo reduzindo e o

Mantm pH e flora intestinal crescimento bacteriano oportunista.

O processamento intestinal dos estimula fatores hormonais trficos. SEGURANA

nutrientes

Ministrada com cuidado, mais segura que a NP total, particularmente pela reduo de complicaes infecciosas. CUSTO BENEFCIO Custos globais integrados so menores que os com a NP total

Dan L. Waitzberg, 2004

NUTRIO PARENTERAL PARCIAL Osmolaridade baixa; Aporte calrico-protico nem sempre adequado; Paciente provavelmente no est fazendo exclusivamente a NP; Acesso perifrico. Veias de menor calibre. Flebites CENTRAL

Jugular Subclvia

NUTRIO PARENTERAL TOTAL Osmolaridade alta; Aporte calrico-protico adequado; Paciente pode estar exclusivamente com esta teraputica; Acesso central Complicaes relacionadas a introduo e manuteno dos cateteres.

PERIFRICO

Mediana Baslica

CATETER UMBILICAL

(JONI ROSE, e col, 1993; BEZERRA D., e col, 1988).

VIAS DE ACESSO:TERAPIA NUTRICIONAL TRATO GASTRO INTESTINAL FUNCIONANTE

SIM

NO

NUTRIO ENTERAL

NUTRIO PARENTERAL

< 10 DIAS

> 10 DIAS

DESNUTRIO

NPT

NO

SIM

NPP

NPT

INDICAES:Incapacidade de utilizao do TGI Obstruo Intestinal completa Vmito de difcil controle clnico Diarria grave Sndrome do intestino curto e/ou m absoro grave O prematuro o grande candidato pois no tolera a via enteral por imaturidade anatmica e funcional do TGI.(ASPEN, 2002)

OBJETIVOS DA TERAPIA:Melhorar ou manter o estado nutricional de pacientes que apresentam ou podero apresentar desnutrio; Prevenir o catabolismo tecidual e manter o balano hidro-eletroltico de prematuros; Melhorar o prognstico da doena de base; Minimizar complicaes que a desnutrio possa causar; Diminuir custos hospitalar.

COMPLICAES:Infecciosas (septicemia): So as mais graves, j que os pacientes usurios da Nutrio Parenteral esto, geralmente, debilitados previamente. No Infecciosas: M posio de cateter, leso arterial, lacerao da veia, etc. Metablicas: Decorrentes de alteraes do metabolismo dos nutrientes utilizados nas solues infundidas. (EX: hiper e hipoglicemia, dislipidemias, etc)

COMPOSIO:MACRONUTRIENTES Carboidrato (glicose) Protena (aminocidos) Lipdeos (emulsolipdica) MICRONUTRIENTES Eletrlitos (sdio, clcio, fsforo, etc) Oligoelementos (selnio, zinco, cobre) Vitaminas (multivitamnicos) GUA (para injetveis)

GLICOSE (4Kcal/g) Principal fonte energtica 40 a 50% da caloria total Poupar o catabolismo das protenas Neonatos limitada capacidade de metabolizao

LIPDEOS (9Kcal/g) Suprir as necessidades do organismo em cidos graxos essenciais 30 a 40% da caloria total Alto valor calrico e isotonicidade TCL/TCM 20%

MACRONUTRIENTESPROTENAS (4Kcal/g) Manter o balano do nitrognio, evitando que a musculatura seja utilizada na neoglicognese 8 a 20% da caloria total TAURINA

ELETRLITOS Sdio, Potssio, Clcio, Cloro, Magnsio e Fsforo. Balano Hdrico Funo Cardaca Mineralizao do Esqueleto Funo dos sistemas nervoso, muscular e enzimtico

VITAMINAS Co-fatores de enzimas no metabolismo intermedirio. Profilaxia de deficincias Clnicas Multivitamnicos, Complexo B e Vit C.

MICRONUTRIENTESOLIGOELEMENTOS Ferro, zinco, cobre, cromo, selnio, cobalto, iodo e mangans. Se encontram em baixssimas concentraes A deficincia pode causar anormalidades fisiolgicas e estruturais Oferecidos via placenta apenas no ltimo trimestre de gestao

Composio da Emulso Lipdica:Parte aquosa = gua Parte oleosa = triglicerdeos Emulsificante = fosfolipdeos - lecitina de ovo (barreira mecnica e repulso das cargas negativas) Adjuvante = glicerol (manter a isotonicidade)

Estabilidade da Mistura 3 em 1:Temperatura do ambiente Material de embalagem Oxignio Exposio luz Composio dos oligoelementos Presena de vitaminas pH da mistura Propenso a peroxidao Presena de ons divalentes

Influenciam diretamente no tamanho das partculas lipdicas

Etapas da Separao de Fases:

A fase de coalescncia irreversvel; Partculas lipdicas maiores que 5 m podem obstruir os alvolos pulmonares;

A quebra da emulso pode no ocorrer imediatamente. A observao visual a rotina mais comum para detectar a separao de fases.

Formao de precipitados:Incompatibilidades atravs da adio de sais que geram produtos insolveis; Prematuros necessitam de elevadas quantidades de Clcio e fsforo para mineralizao ssea; As recomendaes para adultos so menores; Clcio tambm influencia a estabilidade da EL.

Fosfato inorgnico x orgnico( HPO4-2 , H2PO4-1 e PO4-3 ) pH, Temp, tempo

ALTERAO DE COR:Reao de Maillard Escurecimento no enzimtico Degradao de vitaminasInterao aminocido/glicose - reao de Maillard, entre o acar redutor (glicose) e o grupamento amino dos aminocidos. Os aminocidos apresentam suscetibilidades variveis e a presena de eletrlitos favorece sensivelmente a reao de Maillard

RegulamentaesPortaria n 272, de 08 de abril de 1998.Aprova o Regulamento Tcnico para fixar os requisitos mnimos exigidos para a Terapia de Nutrio Parenteral 1. Objetivo. 2. Referncias. 3. Definies. 4. Condies gerais. 5. Condies especficas. Anexo 1 Atribuies da (EMTN). Anexo 2 Boas Prticas de Preparao de NPT. Anexo 3 Recipientes para Nutrio Parenteral. Anexo 4 Boas Prticas de Administrao de Nutrio Parenteral. Anexo 5 Roteiros de Inspeo. (I, N, R, INF) Anexo 6 Ficha cadastral das Unidades Hospitalares (UH) e Empresas prestadoras de bens e servios (EPBS).

RegulamentaesRDC N 67, de 08 de outubro de 2007 - Dispesobre Boas Prticas de Manipulao de Preparaes Magistrais e Oficinais para Uso Humano em farmcias. (anexos I e IV).

RDC n 210, de 04 de agosto de 2003 -

usada na Indstria Farmacutica que traz de maneira mais objetiva e detalhada as diretrizes de boas prticas para a produo e manipulao de produtos estreis

RDC n 50, de 21 de fevereiro de 2002 Fala sobre a estrutura fsica. RDC n 17, 16 de abril de 2010 Boas prticas de fabricao de medicamentos.

Literatura InternacionalFARMACOPIA AMERICANA USP 31: Captulos 797 - produtos estreis Captulos 1116 monitoramentos microbianos em salas limpas WHO - Technical Report Series n 902, que fala sobre recomendaes em salas limpas; ISO 14644-1:1999 - Part 1: Classification of air cleanliness (Classificao de salas limpas); ISO 14644-4:2001 - Part 4: Design, construction and start-up (Estruturao fsica de salas limpas).

TERAPIA DE NUTRIO PARENTERAL (TNP)GERENCIAMENTO DO PROCESSOResponsvel Indicao Prescrio AdequaoSim No

Local UH / Domiclio UH / Domiclio

Doc. Bsica RT-TNP / Anexo I RT-TNP / Anexo I RT-TNP / Anexo I e II

Mdico Mdico Farmacutico Farmacutico Farmacutico Farmacutico Enfermeiro Lab. ClnicoNo

Preparao Conservao Transporte Administrao Contr. Clnico e Laboratorial Avaliao Final Ok?Sim

Farmcia UH / EPBS Farmcia UH / EPBS Farmcia UH / Domiclio UH / Domiclio Lab. Clnico UH / EPBS

Anexo II e III Anexo II Anexo II RT-TNP / Anexo I e IV

Equipe Multiprofissional (EMTNP)

Alta Nutricional Dalgo Assessoria Empresarial

Atribuio do Farmacutico:Ao farmacutico compete realizar todas as operaes inerentes ao desenvolvimento e preparao (avaliao farmacutica, manipulao, controle de qualidade, conservao e transporte) da NP, atendendo s recomendaes das BPPNP.

SALA LIMPA:Sala na qual...Suprimento, distribuio e filtragem do ar Materiais de construo Procedimentos de operao ...visam controlar as concentraes de partculas em suspenso no ar, atendendo a nveis apropriados de limpeza, conforme definido pelo usurio e de acordo com normas tcnicas vigentes.

So classificadas, atravs das Normas, em funo da pureza de seu ar interior.Classes Tamanho das partculas (mcrons = 10-6 m)

0,1ISO 3 ISO 4 ISO 5 ISO 6 ISO 7 ISO 8 35 350 ---------

0,27,5 75 750 -------

0,33 30 300 -------

0,51 10 100 1000 10000 100000

5------7 70 700

Fontes de partculas suspensas no ar:60% As pessoas Os acessos e os produtos Os processos 20% Os materiais de construo

FontesOs fludos

Os equipamentos

O ar20%

Filtrao do ar insuflado, pressurizao do ambiente, vedao de frestas, vestimentas

Requisitos Filtro Hepa; Fluxo de ar unidirecional; Diferencial de presso; Trocas (renovao) > 20 trocas/h; Controlar temperatura e umidade.

SALA LIMPA:

TestesPresso diferencial nos filtros; Presso diferencial nas salas; (12 meses) Velocidade e uniformidade do fluxo de ar; (12 meses) Volume do fluxo de ar; (12 meses) Paralelismo do fluxo unidirecional; Sentido do fluxo de ar; Tempo de recuperao; Classificao das salas; (6 meses) Temperatura e umidade; Teste de penetrao nos filtros HEPA; (24 meses) Retorno do ar ou exausto; Renovao de ar por hora

REA FSICArea tcnico administrativa rea de armazenamento dos materiais Sala de lavagem de material Vestirio 1 Vestirio 2 Sala de preparo; Sala de dispensao.

REA TECNICO - ADMINISTRATIVA

INSPEO VISUAL

VALIDAO

Anti-sepsia de mos e antebraos

VESTIRIO 1

VESTIRIO 2

HIGIENIZAO DE MATERIAL

Tcnica validada

ENCHIMENTO SIMULADO

CAPELA DE FLUXO LAMINAR

CAPELA DE FLUXO LAMINAR

HIGIENIZAO

CONEXO

TCNICA ASSPTICA

SALA DE PREPARO - MANIPULAO

ROTULAGEM E DISPENSAO

CONTROLE MICROBIOLGICO

Controle Microbiolgico Ar Superfcie Manipulador gua Nutrio ParenteralSwab nasal, mos

Cloro, coliformes

Inspeo do Hemobac

Controles

GARANTIA DA QUALIDADEQualificao de fornecedores; Elaborao/Reviso de POPs; Plano Mestre de Validao; Validao dos Procedimentos; Auditorias Internas e Externas; Definio de Pontos Crticos para Controle; Rastreabilidade do Processo Produtivo; Treinamento inicial e contnuo dos funcionrios; Documentao; Sistema de Vigilncia de Agravos Infecciosos; Filmagem de todo o processo produtivo.

GESTO Gerenciamento de Custo dos Processos; Otimizao de Processos; Gerenciamento de Pessoas e Material; Liderana; Treinamentos;

REFERNCIASDan L. Waitzberg, Nutrio Oral, Enteral e Parenteral na prtica Clnica Vol. 1 3 Edio Portaria N 272 MS/SNVS, de 8 de abril de 1998 (D.O.U 23/041998). A.S.P.E.N: Board of Directors and The Clinical Guidelines Task Force. Guidelines for the use of parenteral and enteral nutrition in adult and pediatric patients. JPEN 26 (Suppl): 9SA-32SA e 46SA, 2002. PDA Journal of Pharmaceutical Science and Technology Evaluation, Validation and implementation of new microbiological testing methods - Technical Report n33, 2000.

OBRIGADO!!!