nutraceutici e integratori nella terapia dell'obesità - 2010

Evidenze cliniche nelle terapie con integratori

contro l’obesità

Vincenzo Bacci

Modena 23 Settembre 2010

I nutraceutici nella I nutraceutici nella prevenzione dell’obesitprevenzione dell’obesità. à.

L’obesità puo essere influenzata dalla composizione dell'apporto alimentare e da specifici supplementi nutrizionali che hanno molteplici meccanismi d'azione. .

I nutraceutici nel I nutraceutici nel management dell’obesitàmanagement dell’obesità. .

I nutraceutici sono supplementi dietetici che contengono un concentrato di sostanza bioattiva in una quantità non ottenibile con cibi naturali

Rientrano ad esempio in questa categoria i preparati e base di di acidi grassi omega-3 derivati dal pesce e di fitosteroli derivati dalle piante

Definizioni – by Health Definizioni – by Health CanadaCanada

IUFoST Scientific Information Bulletin June 2009

functional food is similar in appearance to, or may be, a conventional food that is consumed as part of a usual diet, and is demonstrated to have physiological benefits and/or reduce the risk of chronic disease beyond basic nutritional function, i.e., they contain bioactive compounds.

nutraceutical is a product isolated or purified from foods that is generally sold in medicinal forms not usually associated with foods. A nutraceutical is demonstrated to have a physiological benefit or provide protection against chronic disease

Nutraceutici e Nutraceutici e IntegratoriIntegratori

Nutraceutico è un termine ampio sotto il quale vengono compresi i cibi funzionali, gli integratori alimentari, i probiotici e i prebiotici.

Gli integratori alimentari sono prodotti che contengono composti attivi estratti da alimenti di origine vegetale che svolgono un'azione se assunti in dosi concentrate.

Integratori: normativa Integratori: normativa europeaeuropea

Secondo la definizione normativa (direttiva comunitaria 2002/46/CE attuata con DL 21 maggio 2004, n. 169), gli integratori alimentari sono fonti concentrate di sostanze a effetto nutritivo o "fisiologico" e comprendono oggi prodotti con nutrienti, come vitamine e minerali, ma anche con sostanze di altro tipo, come estratti vegetali ammissibili per finalità "salutistiche".

per queste ultime la Commissione europea ha decretato che mancano le condizioni per avviare l'armonizzazione, vista la forte disomogeneità dell'approccio e delle situazioni nazionali dei vari Stati membri.

Integratori: normativa Integratori: normativa italianaitaliana

L'approccio italiano parte dal presupposto che un integratore alimentare ha ragione di esistere solo se la fonte concentrata di sostanze a effetto fisiologico da cui è composto è attiva in modo plausibile

integratori sono legittimati come opzione salutistica solo dalla effettiva capacità di svolgere gli effetti per i quali vengono ideati.

Quindi è necessario indicare in etichetta in che direzione si svolge l’azione terapeutica, sulla base del complesso delle evidenze scientifiche e dell'uso tradizionale, per orientare correttamente le scelte dei consumatori

Scala degli interventi Scala degli interventi terapeuticiterapeutici

INTEGRATORI

I nutraceutici : I nutraceutici : prospettive per la terapia prospettive per la terapia

dell’obesitàdell’obesità. .

Verrano discussi i principali integratori potenzialmente attivi sull’obesità, tenendo conto delle revisioni della letteratura disponibili e della medicina basata sull'evidenza.

Nutraceutici con Nutraceutici con possibili effetti sulla possibili effetti sulla

massa grassamassa grassa

Chitosano

Cromo picolinato

Garcinia Cambogia

Glucomannano

Guar

Idrossi-metil-butirrato

Plantago Psyllium

Piruvato

Yerba Maté

Yohimbina

Ephedra Sinica

Meccanismi Meccanismi d’azioned’azione

Meccanismo d’azione

Principi terapeutici

Stimolante / termogenico

Prodotti contenenti efedrina o

pseudoefedrina: ephedra (mahuang), malva (Sidacordifolia)

Prodotti contenenti caffeina e

teofillina o teobromina: cola, guarana, yerba mate

Arancia amara (Citrus aurantium)

Fucus vesiculosus 7-keto-

dehydroepiandrosterone




modulazione del

metabolismo lipidico e glucidico

Cromo picolinatoacido linoleico coniugato

(CLA)CarnitinaTè verdeGymnema

B-idrossi-metil-butiratoPiruvato

acio idrossi-citrico (GarciniaCambogia)




Riduzione delll’iperfagia

correlata a stress e

depressione

Ginkgo BilobaErba di S. Giovanni

Yohimbe




Induzione di sazieta

Fibre solubili: glucomannano,

psyllium, metilcellulosa,

pectina




Inibizione dell’assorbime

nto dei carboidrati

InosinaEstratti di

fagioli(Phaseoli fructus) estratto di

fagiolo verdeestratto di grano




Lassativo Corteccia di Frangola Cascara semi di linoMannaBuccia del seme di PsylliumRadice di rabarbaroSenna




anoressizzanti capsaicina

Inibizione dell’assorbimento

dei lipidichitosano

Cromo picolinatoCromo picolinato Studio controllato su 80

pazienti BMI 36 -24 settimane randomizzato, doppio cieco

Una supplementazioe di 1000 microg of cromo picolinato associata o meno a educazione nutrizionale non ha influenzato il peso in un gruppo di obesi. La risposta al Cromo non era correlata all grasso addominale.

J Altern Complement Med. 2010 Mar;16(3):291-9.A pilot study of chromium picolinate for weight loss.Yazaki

acidi linoleici acidi linoleici coniugaticoniugati (CLA)(CLA)

I CLA sono acidi grassi presenti nella carne bovina, latticini e supplementi dietetici,, riducono l’adiposita in diversi modelli di obesità animale e in alcuni studi umani.

Tuttavia i meccanismi isomero-specifici dei CLA non sono chiari, e l’uso terapeutico e controverso.

REVIEW: Antiobesity mechanisms of action of conjugated linoleic acid Arion Kennedy, Journal of Nutritional Biochemistry 21 (2010) 171–179

CLACLA Le preparazioni commerciali

di CLA sono derivate da olio di cartamo o girasole in ambiente alcalino con sintesi di una miscela di CLA contenente circa il 40% del 9,11 isomero e il 44% del 10,12 isomero (che ha l’effetto anti obesità).

CLACLA La supplementazione con CLA riduce l’adiposità

chiaramente in modelli animali, in particolare nei roditori, ma questo effetto si e osservato solo occasionalmente in studi umani.

Possibili ragioni per tale discrepanza includono:

(a) gli isomeri CLA impiegati (Solo l’isomero 10,12-CLA riduce l’adiposità e il contenuto in TG del WAT)

(b) il dosaggio (spesso nei roditori si usano dosi 20 volte superiori all’impiego umano).

(c) età, peso, massa grassa, stato metabolico

CLA in pediatriaCLA in pediatria La somministrazione di 3 g/giorno di 80%

CLA (50:50 cis-9,trans-11 e trans-10,cis-12 isomeri)) per 7 mesi a 28 bambini sovrappeso/obesi di eta 6–10 anni:

Ha diminuito la massa grassa (minore aumento del BMI (0.5+/- 0.8) rispetto al placebo (1.1 +/ - 1.1) (P = 0.05).)

Non ha migliorato il quadro lipidico e glucidico.

Racine Am J Clin Nutr 2010;91:1157–64.

CLA – meccanismi CLA – meccanismi d’azioned’azione

(a) riduzione dell’apporto calorico per effetto anoressizzante;

(b) aumento del consumo energetico nel WAT, muscolo, fegato LBM;

(c) riduzione lipogenesi o adipogenesi (d) aumento lipolisi (e) apoptosi mediante stress adipocitico,

infiammazione, e/o insulinoresistenza.

CLA: possibili effetti CLA: possibili effetti negativinegativi

Antagonizzano l’attivita PPAR, portando a insulinoresistenza e delipidazione

Accumulano i FFA nel sangue, fegato e muscolo.

Se il consumo energetico non è sufficiente a ossidare i FFA, ne può conseguire, iperlipidemia, iperglicemia e lipodistrofia.

CLA: possibili rischiCLA: possibili rischi Necessari ulteriori studi per identificare

potenziali mediatori a monte per la catena di eventi da stress negli adiposità

Informazioni importanti per determinare efficacia, specificità e potenziali effetti collaterali dei CLA come terapia per la perdita di peso e il suo mantenimento.

Conoscenze essenziali per un uso efficace e sicuro dei CLA nell’obesità.

TèTè verde verde Tutti i tipi di tè sono derivati dalla

stessa pianta--Camellia sinensis– il tè nero è fermentato, il tè oolong è parzialmente fermentato e il tè verde non è fermentato.

Le catechine contenute nel tè verde sono state impiegate per promuovere perdita di peso.

TèTè verde verde il meccanismo d’azione non è

chiaro

La tirosina e le catechine del tè verde, come anche la caffeina, stimolano il simpatico e aumentano il dispendio energetico

La somministrazione di preparati in capsule ha indotto un calo ponderale di circa 0.5 Kg al mese in studi a breve termine

TèTè verde verde Studi umani hanno dato

risultati misti e il ruolo dellla caffeina non è chiaramente definito

Sembra assodato che dosi elevate di polifenoli del tè possono avere effetti indesiderati.

7. J Nutr. 2010 Mar;140(3):446-53.20Laboratory, epidemiological, and human intervention studies show that tea may be useful in the prevention of obesity.Grove KA, Lambert JD

Capsaicina – studi Capsaicina – studi su animalisu animali

Componente attivo del peperoncino

Induce apoptosi and inibisce l’adipogenesi

Inibisce la risposta infiammatoria dei macrofagi nel tessuto adiposo

Ratti desensibilizzati alla Capsaicina mostrano una riduzione a lungo termine della massa grassa e del tessuto adiposo bruno

Stimola il sistema nervoso simpatico, aumenta il dispendio energetico e riduce l’appetito.

Capsaicina – studi Capsaicina – studi umaniumani

1. Studio controllato a doppio cieco di 8 settimane con capsaicina in soggetti obesi: riduzione della massa grassa.

2. Studio randomizzato controllato a doppio cieco di 12 settimane con un capsinoide: riduzione significativa del grasso addominale

1 - Belza A, Frandsen E, Kondrup J. 2007.. Int. J. Obes. (Lond.) 31:121–30

2 - Snitker S, 2009. Am. J. Clin.Nutr. 89:45–50

GlucomannanoGlucomannano Fibra solubile viscosa derivata dalla radice

del konjac

Calo ponderale

Miglioramento del quadro lipidico

Miglioramento del quadro glucidico

Minimi effetti collaterali gastrointestinali

ChitosanoChitosano Polimero deacetilato della N-

acetil glucosamina derivata dalla chitina (Shepherd 1997)

Si lega ai lipidi elettronegativi riducendone l’assorbimento gastrointestinale negli animali (Deuchi 1995; Sugano 1980; Zacour 1992)

Riduce la colesterolemia(Nagyvary 1979;Ormrod 1998).

ChitosanoChitosano

Alcuni trials clinici hanno suggerito un effetto sul calo ponderale (Schiller 2001)

una meta-analisis (Ernst 1998) ha rilevato una perdita di 3.3 kg indotta da chitosano rispetto al placebo.

ChitosanoChitosano NHLBI EBM Cochrane 2008:

Il Chitosano è un supplemento dietetico ampiamente disponibile e ritenuto capace di promuovere riduzione del peso e della colesterolemia

Sono stati analizzati 15 studi con follow-up di 4-24 settimane su un totale di 1219 pazienti.

Conclusione: il chitosano potrebbe avere un modesto effetto sul peso corporeo, ma i risultati degli studi di buona qualità indicano che tale effetto è minimo

ChitosanoChitosano

La dose of chitosano impiegata variava da 0.24 g/die a 15 g/die (media 3.7 g/die)

In 5 studi (Colombo 1996; Giustina 1995; Sciutto 1995; Veneroni 1996; Woodgate 2003) la dose non veniva riportata.

Chitosano effetti sul Chitosano effetti sul BMIBMI

Chitosano effetti a 6 Chitosano effetti a 6 mesimesi

Altre spezie Altre spezie

CurcuminoCurcumino Pigmento derivato

dalla spezia turmeric (componente essenziale del curry), studiato estesamente nella terapia dell’obesità e della sindrome metabolica

Colorante E-100Aggarwal BB Targeting inflammation-induced obesity and metabolic diseases by curcumin and other nutraceuticals.Annu Rev Nutr. 2010 Aug 21;30:173-99.

curcuminocurcumino

CurcuminoCurcumino Gli antagonistsi CB-1 riducono l’intake alimentare

e il peso corporeo.

studi recenti mostrano che il curcumino si lega selettivamente al CB-1 e agisce come antagonista.

Somministrato ripetutamente ai topi (2–10 mg/kg; 2 volte al giorno x 3 giorni ; IP × 3 days), riduce il peso corporeo con andamento dose-dipendente

SeelyKA, Levi MS,Prather PL. 2009. J. Pharmacol. Exp. Ther. 330:31–39

CurcuminoCurcumino In studi umani si è dimostrato

un effetto Ipolipemizzante Riducente il grasso epatico Antiossidante Antidiabetico

SeelyKA, Levi MS,Prather PL. 2009. J. Pharmacol. Exp. Ther. 330:31–39

CurcuminoCurcumino Il Curcumino direttamente interagisce

con gli adipociti, macrofagi, miociti e cellule pancreatiche.

in tali tessuti sopprime fattori di trascrizione proinfiammatori e attiva il PPAR gamma con conseguente downregulation di adipochine (TNF IL-6, resistina, leptina,e upregulation dell’adiponectina

CurcuminoCurcumino Vengono quindi migliorate

insulinoresistenza iperglicemia, dislipidemia

Altri nutraceutici strutturalmente omologhi, derivati dal peperoncino, cannella, chiodi di garofano, pepe nero e zenzero mostrano effetti sull’obesità e insulinoresistenza.

Gingerolo – studi su Gingerolo – studi su animalianimali

Uno dei componenti più attivi dello zenzero

Previene ipercolesterolemia, ipertrigliceridemia, iperglicemia, iperinsulinemia e aumento di peso in ratti alimentati con fruttosio

Stimola la differenziazione adipocitaria e l‘uptake di glucosio insulinosensibile

Cannella: azioniCannella: azioni inibizione dei prodotti glicati Riduzione della pressione, FFA, C-

LDL trigliceridi (risultati contrastanti)

Effetto antiossidante Alcuni studi suggeriscono che la

cannella modula favorevolmente i livelli di vari biomarkers legati all’insulinoresistenza e obesità.

Calcio e vitamina D

Calcio e obesitàCalcio e obesità Una serie di studi cross-section ha

suggerito una relazione inversa tra apporto di calcio e peso corporeo, massa grassa e sindrome metabolica

Studi longitudinali hanno mostrato risultati discordanti sul rischio di sviluppare obesità e apporto di calcio

Alcuni trials clinici su campioni limitati hanno suggerito che l’aggiunta di supplementi di calcio o di latticini possa facilitare il calo ponderale

Calcio e obesitàCalcio e obesità

Possibili meccanismi: Il calcio può combinarsi agli acidi

grassi nel lume intestinale con formazione di saponi non assorbibili

Un riduzione del calcio può facilitare la deposizione di trigliceridi negli adipociti

Calcio e obesitàCalcio e obesitàConclusione di una revisione sistematica

della letteratura su 13 studi randomizzati : Nell’ambito di una dieta ipocalorica la

somministrazione di supplementi di calcio o di prodotti caseari NON influenza il calo ponderale

Trowman R et al. A systematic review on the effect of calcium supplementation on body weight. Br J Nutr 95: 1033-1038, 2006


Assenza di differenza significativa in peso corporeo o massa grassa in 1471 donne randomizzate a terapia con 1 g di calcio (come calcio citrato) o placebo per 30 mesi per prevenire fratture.

26. Reid IR, Horne A, Mason B, Ames R, Bava U, Gamble GD. Effects ofcalcium supplementation on body weight and blood pressure in normal olderwomen: a randomized controlled trial. J Clin Endocrinol Metab. 2005;90:3824-9.

Calcio e obesitàCalcio e obesità L’analisi terziaria delle 36 282 donne della

WHI (Women’s Health Initiative) mostrava che una supplementazione di calcio 1000 mg + cole-calciferolo 400 IU era associata con una piccola differenza di peso nella coorte (0.13 kg) e un rischio minore di aumento di peso per gli individui con apporto di calcio dietetico < 1200 mg.

22. Caan B, Neuhouser M, Aragaki A, Lewis CB, Jackson R, LeBoff MS, et al.Calcium plus vitamin D supplementation and the risk of postmenopausal weightgain. Arch Intern Med. 2007


Dopo due anni di supplementazione di calcio in capsule ai pasti non si osservavano differenze in peso corporeo o massa grassa

2009

ProduzionProduzione e

endogenaendogena

Vitamina Vitamina DD

Introduzione Introduzione con la dietacon la dieta

1,25(OH)2

D

ORMONE (tubulo

renale)

CITOCHINA (macrofagi)

Quando 25(OH)D la sua concentrazione resta stabile

o aumenta per azione del PTH

Quando 25(OH)D la sua sintesi diminuisce

Diminuita sintesi di molecole antimicrobiche (cathelicidina) e

di altre molecole con effetti protettivi

Ridotta esposizione al sole e dieta povera in

vitamina D

Iperparatiroidismo

Rarefazione del tessuto osseo

Osteomalacia

Osteoporosi

Aumentato rischio di CVD, CCR

DMT2 ,insulinoresistenza, ipertensione arteriosa,

obesità

Vitamina D - Vitamina D - correlazionicorrelazioni

Inverno

Latitudini elevate

Ipovitaminosi Vasculopatia periferica (National Health and

Nutrition Examination Survey) Arterioscler. Thromb. Vasc. Biol. 2008

Infarto miocardico (Heath Professionals Follow-up Study) Arch. Intern. Med.2008

Incidenza di malattie CV (Framingham Offspring Study – Circulation 2008 e Ludwigshafen Risk and Cardiovascular Health study Arch. Intern. Med. 2008)

Soggetti a rischio di carenze di vitamina D

OBESI

- Aumentato volume di distribuzione della vitamina D

- Preferenziale deposito nel tessuto adiposo rispetto alla circolazione ematica

PAZIENTI SOTTOPOSTI A CHIRURGIA BARIATRICA

- introito dietetico di VD

- esposizione al sole

- assorbimento VD

- inadeguata assunzione dei supplementi nutrizionali

Fitoterapia dell’obesitaFitoterapia dell’obesita

Fitoterapia e Fitoterapia e obesitàobesità

La revisione include 77 studi (19 umani e 58 animali).

Studi che hanno mostrato una riduzione di peso significativa: Cissus quadrangularis (CQ), Sambucus nigra Asparagus officinalis Garcinia atroviridis ephedra e caffeina Slimax (estratto con Zingiber officinale e

Bofutsushosan)


Componenti che hanno mostrato efficacia nella terapia dell’obesità ephedra CQ Ginseng Melone amaro Zingiber


Malassorbimento lipidico

Effetto anoressizzante

Phillyrin AlliumVictorialisKochia scoparia Panax Tè Oolong japonicusAesculus turbinata

si no

Foglia melograno si si


Stimolazione metabolica

Effetto anoressizzante

EphedraTerminalia arjuna Roxb

si si

Ginseng rosso coreanoGyeongshang Angjeehwan Parasitic loranthusRabarbaro raffinatoCaralluma fimbriataBacca Panax ginseng Agave tequilana (TEQ)Dasylirion spp (DAS)Albero peony acido idrossicitrico (HCA-SX)

si

Farmacoterapia Farmacoterapia combinatacombinata

L’obesità e’ una malattia cronica e la terapia farmacologica e’ attualmente molto meno sviluppata di altre patologie croniche

Sono in sperimentazione terapie combinate verosimilmente più efficaci di quelle attuali

Le monoterapie tendono a un plateau a sei mesi e a un calo ponderale fino al 5%

Le terapie combinate dovrebbero raggiungere il plateau più tardi con un calo ponderale del 5-10%

Fallimento della Fallimento della terapia a lungo terapia a lungo

terminetermineRisultati combinati di 4 studi a lungo termine:

perdita totale di peso con terapie non chirurgiche 4% !!

Davis BR, et al. Arch Intern Med 1993;153:1773– 82.

Stamler R, et al. JAMA 1987;257:1484 –91.

Hypertension Prevention Trial Research Group. Arch Intern Med 1990;150:153– 62.

The Trials of Hypertension Prevention Collaborative Research Group. Arch Intern Med 1997;157:657– 67.

ConclusioniConclusioni Alcuni integratori hanno mostrato effetti benefici

sull’obesita e l’equilibrio energetico

Raramente ma chiaramente sono stati rilevati effetti tossici per alcuni preparati

L’uso degli integratori deve essere guidato dalla medicina basata sull’evidenza (EBM)

Gli studi osservazionali possono essere inficiati da numerosi fattori confondenti

Conclusioni fondate possono essere ottenute solo da studi prospettici randomizzati d’intervento.

nutraceutici e integratori nella terapia dell'obesità - 2010

Health & Medicine