nuklearna medicina - gastroenterohepatologija

NUKLEARNA GASTROENTEROHEPATOLOGIJA

PRIMER 1

• Dijagnoza: normalna scintigrafija jetre i slezine

• Kratka istorija:

• Pacijent je star 60 godina i ispitivan je na moguću splenomegaliju.

SCINTIGRAFIJA JETRE I SLEZINE

• Dijagnoza: Normalna scintigrafija jetre i slezine

• Kompletna istorija:

• U pitanju je čovek starosti 60 godina sa umerenom trombocitopenijom koji je ispitivan kao moguća splenomegalija.

• Rezultati:

• Fiziološka distribucija aktivnosti u jetri, slezini i koštanoj srži.

• Diskusija:• Različiti intenziteti dozvoljavaju vizualizaciju

koštane srži. Ovo ispitivanje je retko rađeno 1990(s); drugi modaliteti pružaju bolju anatomsku rezoluciju.

• Povremeno, scintigrafija jetre i slezine je tražena radi procene veličine slezine , procene infarkta slezine, ili radi procene stepena koloidnog šifta.

• U koštanu srž i slezinu koloid odlazi kao dokaz jetrine disfunkcije. Može se takođe koristiti za procenu aksesornog tkiva slezine, iako toplotom oštećeni eritrociti mogu biti superiorniji.

PRIMER 2

• Dijagnoza: Fokalna nodularna hiperplazija


• 33 godine stara žena , kod koje je uočeno da ima epigastričnu masu tokom rutinskog lekarskog pregleda.

SCINTIGRAFIJA JETRE I SLEZINE

• Kompletna istorija :• Kod žene stare 33 godine tokom

rutinskog lekarskog pregleda je uočena masa u epigastrijumu, šest meseci posle rođenja prvog deteta.

• Žena je negirala bilo kakve simptome. CT je urađen u drugoj bolnici. Pacijentkinji je potom uradjena scintigrafija jetre i slezine radi DD. uočene mase.

• Radiofarmak:• 5.3 mCi Tc-99m sulfur colloid i.v. • Nalaz:• Srednje pojačano nakupljanje koloida je

uočeno u velikoj promeni koja zahvata levi lobus. Ovo odgovara velikoj kružnoj masi prečnika 7cm na ovoj lokaciji opisanoj na CT-u.

• Lezija je mnogo intenzivija nego okolno tkivo jetre.

PRIMER 3

• Diagnoza : duodenogastrični refluks i parcijalna opstrukcija tankog creva


• 31 godišnja žena sa nedavnom laparoskopskom holecistektomijom

• Kompletna istorija :• 31 godišnja žena je imala nedavno

laparoskopsku holecistektomiju i bilo je kliničkih sumnji na izlivanje žuči. Hepatobilijarna studija je urađena van bolnice je pokazala da nema obeleženog radionuklida koji puni tanko crevo.

• Radiofarmak:• 3.26 mCi Tc-99m mebrofenin, i.v.

• Nalaz:• Postoji brzo nakupljanje i ekskrecija radioobeleživača u

jetri bez patoloških zona. Oba intrahepatička I ekstrahepatička voda se prikazuju kao normalna. Radioobeleživač puni duodenum svakih 15 minuta. Nema dokaza za isticanje žuči. Postoji refluks žuči u želudac. Proksimalni deo tankog creva je dilatiran što je uočeno na CT-u abdomena i karlice, ukazuje na parcijalnu opstrukciju tankog creva verovatno povezanu sa pacijentkinjinom nedavnom operacijom. Samo mali tok oko slezine i tanki tok oko fose žučne kese je notiran ( nije prikazan) na CT-u.

• Diskusija:• Duodenogastrični refluks je povezan sa

crevnom metaplazijom prepilorične želudačne mukoze. Za pacijente sa istovremenim gastroezofagusnim refluksom, dodenalni sadržaj koji činie žučne kiseline i tripsin dovode do ezofagitisa , Baretov-og ezofagusa I carcinoma želuca.

• Duodenogastrični i duodenogastroezofagusni refluks mogu biti uočeni na hepatobilijarnoj studiji

• "dalji prolaz kroz tanko crevo " može takođe biti uočen tokom hepatobilijarnog snimanja

PRIMER 4

• Dijagnoza : Bilijarna atrezija


• 2 nedelje stara devojčica sa konjugovanom hiperbilirubinemijom

HEPATOBILIJARNA SCINTIGRAFIJA

• Kompletna istorija :

• Ovo je 2-nedeljno novorođenče sa povećanim konjugovanim bilirubinom i aholičnom tamnom stolicom

• Radiofarmaceutik:

• Tc-99m mebrofenin i.v.

• Nalaz:• Sekvencijalni snimci učinjeni 60 minuta posle

injekcije pokazali su brzo nakupljanje radiofarmaka u jetri. Nema dokaza za ekskreciju radiofarmaka u bilijarni system ili u tanko crevo. Primećeno je lučenje iz bubrega u bešiku. Kasniji snimci učinjeni posle 4 i 24 časa pokazali su da nema aktivnosti u crevima.

• Diskusija:• Kod novorođenčeta sa konjugovanom

hiperbilirubinemijom, početna diferencijalna dijagnoza je između bilijarne atrezije ili uzroka nekoliko hepatičnih insuficijencija kao što je neonatalni hepatitis . Dijagnoza bilijarne atrezije morala bi biti postavljena ranije(najčešće pre tri meseca) da bi operacija mogla biti izvršena pre nego što nastanu trajna oštećenja jetre. Tipično, slučajevi neonatalnog hepatitisa će pokazati loše nakupljanje u ćelijama jetre sa prolongiranom aktivnošću u cirkulaciji , mada je tranzit žuči u creva uobičajeno viđen i na snimcima posle 24h.

• Slučajevi bilijarne atrezije obično pokazuju relativno dobro nakupljanje u jetri bez dokaza za izlučivanje u tanko crevo. Tretman sa fenobarbitonom (5mg/kg dnevno 5 dana) radi pojačanja bilijarne sekrecije stimulacijom jetrinih enzima je najčešće od pomoći da minimizuje mogućnost lažno pozitivnih studija kod pacijenata sa jasno prikazanim bilijarnim sistemom ali lošim izlučivanjem, međutim ovde nije primenjen.

• Nastavak:

• Ponovljena scintigrafija sa prethodnim tretmanom fenobarbitonom isto kao i biopsija jetre, bila je u skladu sa bilijarnom atrezijom.

PRIMER 5

• Diagnoza: izlivanje žuči

• Kratka istorija :

• Abdominalni bol


• Stanje posle transplantacije jetre i abdominalni bol koji prati vađenje T drena..

• Radiofarmak l:

• Tc-99m Mebrofenin

• Nalaz :

• Uočena je rastuća akumulacuja obeleživača niže od jetre. Ovaj deo aktivnosti ne odgovara očekivanoj konfiguraciji žučne kese. Nije vidjen obeleživač koji prolazi u tanko crevo

• Diskusija:

• Nalaz ukazuje na izlivanje žuči

PRIMER 6

• Dijagnoza: Alagillov Sindrom


• 7 nedelja stara devojčica sa povišenim vrednostima bilirubina i transaminaza.

Hepatobilijarna scintigrafija

• Radiofarmak:• Tc-99m mebrofenin i.v. • Nalaz :• Hepatobiliarna scintigrafija: Snimci učinjeni posle 60

minuta nisu pokazali izlučivanje aktivnosti u tanko crevo.Kasniji snimci posle 19 časova su pokazali pojačano nakupljanje aktivnosti više nego što je uobičajeno u mekim tkivima u backgroundu, ukazujući na oslabljeno nakupljanje obeleživača u jetri. Nije uočeno jasno izlučivanje aktivnosti u creva. Sveukupno oslabljeno nakupljanje obeleživača u jetri je nalaz koji se može videti u jetrinoj disfunkciji, i povezan je sa hepatitisom. Ako je klinički korisno , može se uraditi ponovno ispitivanje sa prethodnim tretiranjem pacijenta sa fenobarbitonom . Nije uočena jasna aktivnost u crevima, nalaz ukazuje na bilijarnu atreziju.

• Ponovljena hepatobilijarna scintigrafija pošto je pacijent prethodno tretran sa Urosodiolom (ubrzava protok žuči), pokazala je blago kašnjenje klirensa obeleživača na ranim snimcima. Na snimcima posle 4 časa , nešto aktivnosti je uočeno u crevima. Ovo je potvrđeno na kasnijim snimcima posle 24 časa , koji su utvrdili dolazak radioaktivnosti u debelo crevo.

• Diskusija:

• Alagille syndrome: redak autozomno dominantni poremećaj, povezan sa abnormalnostima jetre, srca, skeleta, očiju, bubrega i karakterističnim izgledom lica. Smanjen je broj žučnih kanala u jetri.

• Simptomi : redukovan protok žuči: žutica, svrab i depoziti holesterola u koži. Srčani šum (85%). Defekti kostiju. Problemi sa bubrezima ili nedostatak bubrega. Različita fizička obilježja, kao što je široko čelo, ravan nos , duboko uvučene oči mala izražena brada, i prsti koji su kraći od normalnih.

• Posterior embryotoxon, abnormalnost očiju koja je uočena i javlja se kod 93% pacijenata sa Alagille sindromom , može se javiti kod 10% normalne populacije. Dijagnoza se zasniva na drugim testovima i dijagnostičkim ispitivanjem. Biopsija jetre –nema dovoljno žučnih vodova u jetri.

• Ne postoji lečenje za Alagillov sindrom. Zasniva se na prevenciji komplikacija Transplantacija jetre za mali procenat ciroza. Dugoročna prognoza: Tipični tok bolesti jetre- pogoršanje holestaze (smanjenje protoka žuči) za nekoliko godina i potom neko poboljšanje posle toga. Bolji ishod nego kod dece sa drugim poremećajima jetre u tom dobu. Mnogi odrasli sa Alagille sindromom žive normalnim životom.

• Bilijarna atrezija: razvija se upala u žučnom vodu u vreme oko rođenja. Inflamacija se može javiti u bilo kom žučnom vodu u i izvan jetre. U najčešćoj formi ekstrahepatične bilijarne atrezije, sitni vod izvan jetre je prvi inficiran.

• Hirurški tretman je uspešniji kod beba mlađih od 2 meseca. Posle 3 meseca starosti uspeh je manje verovatan. Zbog ovoga sva novorođenčad koja imaju žuticu posle 4 nedelje starosti, moraju se ispitati na bilijarnu atreziju.

• Ursodeoksiholična kiselina “ursodiol ”: Žučna kiselina se proizvodi od Kineskog crnog piva i kiselina i koristi se u lečenju bolesti jetre vekovima. Sada se proizvidi u laboratoriji.

• Upotreba: Razlaže žučno kamenje kod pacijenata koji neće operaciju. Prevenira stvaranje kamena u žuči , uklanja toksične žučne kiseline, poboljšava tok žuči.

• Uloga Fenobarbitola: Fenobarbiton stimuliše aktivnost glukozouro transveraze i sintezu Y i Z gradivnih proteina i zato pojačva nakupljanje i konjugaciju bilirubina. Uzimanje fenobarbitona u trajanju od 3 do 7 dana pojačava senzitivnost HIDA scana u diferencijaciji između bilijarne atrezije i neonatalnog holecistitisa. Ursodiol se može koristiti umjesto Phenobarbitol zbog manje neželjenih efekata. Oba leka imaju isti efekat za HIDA studije iako nije isti mehanizam.

• Nastavak:• Biopsija jetre tankom iglom: Holestaza sa

inflamacijom portnog sistema i minimalnom transformacijom džinovskih ćelija (giant cell), smanjenje broja interlobarnih žučnih vodova.Odlaganje hemosiderina .

• Posterior embryotoxon je uočen kod ovog pacijenta.

• Diferencijalna diagnoza kasnije vizualizacije GIT-a na hepatobilijarniim snimcima:

• Uobičajeno: Holangitis, efekat holecistokinina, hepatocelularna bolest, inflamatorna stanja, delimična opstrukcija, odbacivanje transplantata

• Neuobičajeno : Alagille sindrom, efekti lekova(atropine, betanekol, ketamin, narkotici,) neonatalni hepatitis, mnoga infektivna stanja..

PRIMER 7

• Dijagnoza: Akutni akalkulozni holecistitis


• 65 godišnji muškarac posle zamene aortne valvule i perforacije cekuma , sada sa povišenom temperaturom i bolom u abdomenu.

• Kompletna istorija :• Ovaj 65 - godišnji muškarac je pre tri nedelje

imao zamenu aortne valvule koja se iskomplikovala sa kasnijom perforacijom cekuma . Pacijent je bio na totalnoj parenteralnoj ishrani i sada ima povišenu temperaturu i bol u abdomenu. CT i UZ su pokazali uvećanu žučnu kesu sa muljem ali bez dokaza za kamen u njoj.

• Radiofarmak:• Tc-99m mebrofenin

PRIMER 8

• Dijagnoza: opstrukcija zajedničkog žučnog voda (duktusa)


• 2 meseca star dečak sa aholičnom stolicom i povišenim vrednostima GGT


• 2- mesečni dečak sa aholičnom stolicom i povišenim enzimima. Ovo ispitivanje je rađeno da se razjasni da li je u pitanju opstrukcija žučnih vodova ili atrezija.

• Radiofarmak:

• Tc-99m mebrofenin i.v.

• Nalaz:• Urađena je hepatobilijarna scintigrafija. U 5. minutu

posle injekcije postoji brza akumulacija obeleživača u jetri I nešto preostale blood pool aktivnosti u srcu. U 60. minutu blood pool aktivnosti nema u srcu, a u jetri nema nema jasnih znakova za značajnu ekskreciju u bilijarno stablo .

• U 24. času, još uvek se nije vizuelizovalo žučno stablo, nema značajne aktivnosti u tankom crevu , a ima malo obeleživača u mokraćnoj bešici koje pokazuje alternativnu ekskreciju rf. kroz bubrege. . Ultrazvučni snimci su potvrdili prisustvo žučne kese, ispunjene tečnim sadržajem. Sledeći snimci su pokazali da je postavljen kateter iza opstrukcije i u duodenum.

• Diskusija :• Nakon plasiranja bilijarnog katetera,

opstrukciona promena u distalnom ductusu comunisu više se nije videla. Pretpostavlja se da je taj pacijent imao kongenitalne promene unutar duktusa comunisa, koje su dovele do opstrukcije protoka žuči . Nije nađen dokaz za kamen u žuči.

• Diferencijalna dijagnoza• U slučajevima kao što je ovaj, glavna

diferencijalna dijagnoza uključuje bilijarnu atreziju vs. neonatalnu žuticu. Međutim brzo nakupljanje obeleživača u jetri govori protiv neonatalne žutice. Kao što je ovaj slučaj pokazuje, kongenitalna opstrukcija žučnog voda može imati izgled koji se ne razlikuje od bilijarne atrezije na hepatobiliarnoj scintigrafiji.

• Nalaz:• Sinkalide (0.02 ug/kg) je dat intravenozno pre

injekcije radiofarmaka da izazove početno pražnjenje žučne kese. Statički snimci učinjeni posle 1h od injekcije su pokazali dobro nakupljanje u jetri sa dobrom ekskrecijom u ductus communis i u tanko crevo. Žučna kesa se nije vizualizovala na snimcima posle 1h. Potom je dato 3 mg morfina. Naknadni snimci učinjeni 30 minuta po administraciji morfina ponovo nisu vizualizovali žučnu kesu. Ovaj nalaz najviše odgovara akutnom holecistitisu.

• Diskusija:• Sinkalid je sintetički C terminalni oktapeptid CCK. Njegova

upotreba u ovom slučaju je da dovede do početnog pražnjenja žučne kese kod pacijenta sa uvećanom žučnom kesom koji je bio na produženoj totalnoj parenteralnoj ishrani.

• Dodavanje morfina je izvedeno u ovom slučaju da se kontrahuje Odijev sfinkter i tako izazove bilijarni tok u ductus cistikus. Akalkulozni holecistitisi čine otprilike 5-15 % svih slučajeva akutnih holecistitisa. Oni se najčešće viđaju kod većine pacijenata sa traumom, velikim opekotinama , sepsom i nedavnom operacijom. Etiologija: ishemiju žučne kese ili opstrukciju duktusa cistikusa inflamatornim edemom, gustom žuči, ili upalni proces.

PRIMER 9

• Dijagnoza : Akutni holecistis

• Kratka istorija .

• 58- godišnja žena sa abdominalnim bolom

• Potpuna istorija

• 58- godišnja žena sa abdominalnim bolom , i sumnjivom kalcifikacijom u regionu žučne kese uočenom na nativnom RTG abdomena

• Radiofarmak:

• 3.2 mCi Tc-99m mebrofenin i.v.

• Nalaz:

• Ne uočava se žučna kesa. Postoji mali fokus aktivnosti anteriorno, ali je suviše mali za žučnu kesu.

• Diskusija : • Fokalna aktivnost uočena anteriorno više

predstavlja akumulaciju obeleživača u duktusu cistikusu. Ovaj nalaz se naziva " znak dilatiranog cističnog duktusa" i uzrok je lažno negativnih rezultata (ostali uzroci lažno negativnih hepatobilijarnih studija uključuju aktivnost u opstruktivnom desnom sabirnom bubrežnom sistemu , akalkulozni holecistitis, curenje žuči lokalizovano u fosi žučne kese , brzi prolaz žuči pre studije i nedavna akumulacija aktivnosti u duktusu holedohusu .

• Praćenje:

• Operisana je dan posle hepatobilijarne scintigrafije , otkrivena su dva velika žučna kamena ( jedan u telu i jedan u vratu žučne kese ). Pacijentkinja je imala akutni holecistitis na operaciji.

• Značajno:

• Kada postoji mogućnost lažno negativne studije, treba koristiti nalaze drugih vizualizacionih metoda. Akvizicija u desnom lateralnom položaju može biti korisna.

• Dijagnoza: izlivanje žuči

• Kratka istorija

• Abdominalni bol posle uklanjanja T drena

PRIMER 10

• Kompletna istorija:• 50-godišnji čovek. Stanje posle

ortotopične transplantacije jetre zbog hepatitisa B i C. Dan pre studije pacijentu je uklonjen T dren. Kasnije tog dana , javio se jak bol u abdomenu. Tipično za curenje žuči.

• Radiofarmak:• 6.5 mCi Tc-99m mebrofenin i.v.

• Nalaz:• Normalna akumulacija aktivnosti u jetri.

Međutim, počevši od 20-25 minuta, postoji patološko nakupljanje obeleživača posebno gore i lateralno.

• Druga zona patološkog nakupljanja obeleživača koja se pruža sredinom duž anterioinferirne ivice levog lobusa jetre. Ovaj nalaz je u skladu sa izlivanjem žuči .

• Diskusija: • Ova studija ilustruje značaj hepatobilijarne

scintigrafije u evaluaciji izlivanja žuči, posle operativnog zahvata. (pr. laparoskopska holecistektomija) ili posle trauma.

• Na scintigrafiji se može uočiti odnos izlivene aktivnosti u odnosu na onu koja prolazi žučnim vodovima i na osnovu toga doneti odluka o načinu dalje terapije. Naime, ako je izlivanje relativno malo , konzervativno lečenje će najčešće biti primenjeno.

• Praćenje:

• Kasnije istog dana , pacijent je podvrgnut ERCP proceduri , koja je takođe pokazala isticanje kontrasta iz zone oko cističnog duktusa blizu hirurške anastomoze. Intrahepatični žučni stent je zamenjen i pacijent je u dobrom stanju.

PRIMER 11

• Dijagnoza : izlivanje žuči

• Kratka istoroja:

• 46-godišnja žena posle laparoskopske holecistektomije.

• Kompletna istorija:• 46-godišnja žena posle laparoskopske

holecistektomije pre 14 dana. Operacija je imala komplikacije u vidu lučenja žuči, pa je intervencija ponovljena sa zamenom hirurškog drena.

• Dren je drenirao oprilike 200-400ml žuči dnevno. Pacijentu je odrađen ERCP , koji je pokazao da nema lučenja iz ekstrahepatičnog bilijarnog sistema

• Radiofarmak:• 3.1 mCi Tc-99m mebrofenin i.v. • Nalaz:• Uočene su dve perzistentne zone akumulacije

radiofarmaka. Jedna fokalna zona je uočena u regionu porte hepatis, a druga veća zona je iznad levog lobusa jetre. U početku je bilo nejasno gdje se ovi fokusi akumulacije radiofarmaka nalaze u GIT -u ( duodenumu,želucu ). Otuda , kasnije su učinjene serije snimaka sa pozicionim menjanjem položaja pacijenta i pošto je popio vodu.. Uprkods sviim manevrima , aktivnost u obe lokacije se nije primetno promenila, posebno u odnosu na oblik. Ovi nalazi najviše su u skladu sa kolekcijom žuči.

• Diskusija:

• Kasniji snimci , pozicioni manevri , i davanje vode pacijentu da popije , su tehnike koje se primenjuju da pomognu razlikovanje aktivnosti u gastrointestinalnom traktu od ekstraluminalne kolekcije žuči.

• Praćenje:

• CT abdomena je potvrdio prisustvo velike tečne kolekcije žuči , lokalizovane u u fosi žučne kese i duboko u levom lobusu jetre.

PRIMER 12

• Dijagnoza: izlivanje žuči


• Abdominalni bol kod pacjenta sa transplantiranom jetrom.


• 51- godišnji muškarac koji se podvrgao transplantaciji jetre zbog C hepatitisa pre tri meseca. Pacijentov T dren je izvađen dan pre ovog ispitivanja. Rastući abdominalni bol.

• Radiofarmak: da

• 3.3 mCi Tc-99m mebrofenin i.v.

• Nalaz:• Hepatobilijarna studija pokazuje isticanje

obeleživača iz holedohostome u fosu žučne kese, desni subhepatični prostor i u desni periholični prostor. ERCP je rađena posle ove studije. Pokazala je da kontrast odlazi iz zajedničkog bilijarnog duktusa putem T drena ( mala bela strelica) . Na fluoroskopiji uočeno je oticanje kontrasta u peritonealnu duplju.

• Praćenje:• Stent je postavljen u žučni vod kroz hiruršku

anastomozu.

• Dijagnoza: Kavernozni hemangiom


• 66 godišnji muškarac sa bolom u desnom gornjem kvadrantu

PRIMER 13

SCINTIGRAFIJA OBELEŽENIM ERITROCITIMA spect

• Kompletna istorija:• 66 godišnji muškarac sa povišenim

vrednostima jetrine funkcije i bolom u gornjem desnom kvadrantu abdomena. UZ je pokazao hiperehogenu leziju u posteriornom segmentu veličine otprilike 3cm.”Blood pool” scintigrafija obeleženim eritrocitima je učinjena da potvrdi da ta lezija predstavlja benigni kavernozni hemangiom.

• Nalaz:• Kasniji tomografski snimci su pokazali

pojačanu “blood pool” aktivnost u lateralnom delu posteriornog segmenta desnog lobusa jetre , izmerenog otprilike 2,5 do 3 cm u prečniku. Zona scintigrafski patološkog nakupljanja odgovara ultrazvučnom nalazu i dijagnoza je kavernozni hemangiom.

• Diskusija:• Ultrasonografski nalaz u ovom slučaju je lako

atipičan uslovljeno nekim hipoehogenim zonama unutar centralnog dela lezije , zato je preporučena blood pool scintigrafija.

• Na jetrinoj blood pool scintigrafiji kavernozni hemangiom ima karakterističan izglad. Ovo ispitivanje je izuzetno specifično.

• Značajno:

• Ovaj slučaj pokazuje vrednost blood pool scintigrafije u potvrdi kavernoznog hemangioma . Tomografski snimci su posebno od pomoći kod malih lezija ( manjim od 3 do 4 cm u prečniku).

• Lezije manje od 1cm se teško mogu videti scintigrafskim metodama.

• Diferencijalna dijagnoza

• Veoma retko, angiosarkom može izgledati kao kavernozni hemangiom.

PRIMER 14

• Dijagnoza : hemoragija u desnom kolonu


• 69 –godišnja žena sa mnogobrojnim zdravstvenim problemima sa uočenim slabim GIT krvarenjem . Kolonoskopijom je otkriven polip na transverzalnom kolonu i divertikuloza.

SCINTIGRAFIJA ABDOMENA OBELEŽENIM ERITROCITIMA

• Kompletna istorija:• 69-godišnja žena sa brojmim zdravstvenim

problemima primljena zbog egzacerebracije astme. Gojazna je, sa primarnim dijabetes melitusom, bubežnom insuficijencijom , srčanim bolestima i hipertiroidizmom. Tokom hospitalizacije , razvila je sepsu zbog koje joj je uklonjen pejsmejker.

• Došlo je do oboljenja respiratornog sistema i premeštena je na odeljenje intenzivne nege. Javilo se simptomatično krvarenje u donjim prtijama GIT-a koje je zahtevalo transfuziju. Potom je traženo angiografsko nuklearno medicinsko ispitivanje.

• Radiofarmak:

• Tc99m In Vitro obeleženi autologi eritrociti

• Nalaz:

• Patološka zona obeleženih eritrocita uočena u hepatičnoj fleksuri na kasnijim snimcima lagano “odlazi” u sigmoidni kolon.

• Nalaz :

• Angiografski je, selekcijom desne arterije kolona, fokus krvarenja identifikovan u blizini hepatične fleksure. Kasniji snimci su pokazali da je izvor krvarenja uspešno označen i okludiran.

• Značajno:

• Krvarenje u donjim partijama GIT-a je relativno čest problem. Može biti opasno po život i česta je indikacija za hitnu scintigrafiju kao i u ovom slučaju. Pre procedure , važno je da se prepozna uzrok krvarenja u donjim partijama GIT-a.

•

• Scintigrafija nije od pomoći u ispitivanju krvarenja u gornjem GIT-u , pa se najčešće primenjuje gornja endoskopija.

•

• Da bi radionuklidne GI studije krvarenja bile pozitivne , pacijenti moraju imati značajno krvarenje (50-100 ml/s ) tokom perida snimanja( generalno 90 minuta) . Siguran znak za značajno aktivno krvarenje su ortostatska hipotenzija , porast pulsa i smanjeno izlučivanje urina. . Sveže krvi iz rektuma je manje značajan znak. Kolon služi kao rezervoar krvi i nije nepohodno prisustvo korelacije između aktivnog krvarenja i eliminacije iz kolona. Svrha nuklearne medicine nije da dijagnostikuje ili da potvrdi krvarenje. Svrha je da odredi da ,ako pacijent ima signifikantno dovoljno krvarenje, arteriografija može da se primeni i bude biti pozitivna, kada se može delovati i tearpijski.

• Radionuklidna studija može lokalizovati mesto krvarenja što olakšava hiruršku, endoskopsku i interventno-radiološku terapiju.

• Neophodno je poznavati arterijsko snabdevanje kolona i rektuma za usmeravanje intervantnih radiologa i hirurga.

• Aktivnost unutar vijuga creva se kreće sa vremenom usled peristaltike i može se kretati u oba smera i zato je važno da se naprave slike kontinuirano da bi se identifikovalo mesto gde se krvarenje prvi put prikazalo. Posebno je važan cine mode, kao i snimanje u vremenskoj reyoluciji 1 frame po minutu.

• Krvarenje iz rektuma se može zakloniti aktivnošću mokraćne bešike. Posteriorni snimak je neophodan ..

• Ddg. Divertikuloza sa krvarenjem, angiodisplazija, antikoagulacija, medikacija, ulkus, trombocitopenija ili neki drugi poremećaj trombocita, inflamatorna bolest creva, vaskulitis, infekcija, neoplazma, intususcepcija.

PRIMER 15

• Dijagnoza: Mekelov divertikulum


• 2 i po godine star dečak sa povraćanjem i melenom

SCINTIGRAFIJA ABDOMENA


• Pacijent je dvoipogodišnji dečak sa mukom/povraćanjem i melenom koji traju više meseci.Prethodna ispitivanja GIT-a pokazala su prisustvo ezofagealnog refluxa.

• Rezultati:• Diskretan fokus pojačanog vezivanja viđen

je u donjem desnom kvadrantu , sa približno istim intenzitetom nakupljanja u želucu. Na dinamskim scintigramima ovaj fokus je akumulirao obeleživač u istom odnosu kao i gastrična mukoza.

• Evidentirana je normalna eliminacija obeleživača bešikom.

• Diskusija:• Gastricna mukoza je prisutna u nekim

Mekelovim divertikulima , i omogućuje vizualizaciju pomoću Tc-99m pertehnetata.

• Oni divertikuli bez želudačne sluznice se ne prikazuju; ipak ovi u kojima se ne nalazi gastrična mukoza imaju manje izgleda da budu simptomatski.

• Greška može nastati zbog akumulacije izlučenog radioobeleživača u sabirnom sistemu bubrega (sa ektopičnom gastričnom mukozom). Posteriorna projekcija je nekada korisna u razlikovanju ova dva entiteta.

PRIMER 16

• Dijagnoza: (Atipična lokalizacija) Mekelov divertikulum


• 18 meseci stara devojčica sa gastrointestinalnim krvarenjem.


• U pitanju je devojčica stara 18 meseci. Vrednosti hemoglobina kod nje su bile 4.0. Dobila je transfuziju. Dve do tri nedelje unazad imala je povremeno povraćanje sadržaja bez prisustva žuči, ali nije bilo povraćanja krvi ili sadržaja sličnog talogu kafe.

• Radiofarmak:

• 1.8 mCi Tc-99m pertechnetate i.v.

• Rezultati:

• Sekvencijalni scintigrami abdomena pokazuju zonu abnormalno povišene aktivnosti u gornjem desnom kvadrantu. Ova aktivnost se ne pomera i nije povezana sa sabirnim sistemom bubrega

• Često region u kome se nalazi većina Mekelovih divertikuluma (terminalni segment ileuma) sa pokretnim cekumom, može biti mobilan i projektovati se u gornjem desnom kvadrantu abdomena

• Praćenje:

• PREOPERATIVNA DIJAGNOZA: krvarenje iz donjih partija GIT-a

• POSTOPERATIVNA DIJAGNOZA: krvarenje iz Mekelovog divertikuluma

• Diferencijalna Dijagnoza:

• Atipična lokalizacija Mekelovog divertikuluma vs. ektopičnoj želudačnoj sluznici u duodenumu vs. duplikatura ciste koja je obložena funkcionalnom želudačnom mukozom.

•

• Dijagnoza : Karcinom jednjaka sa metastazama u jetri


• 51 godinu star muškarac sa prethodnim strikturama distalnog jednjaka -

PRIMER 17

Prednja, zadnja i lateralna slika 18FDG

• Dijagnoza : Karcinom jednjaka sa metastazama u jetri

• Kompletna istorija :• 51 godinu star muškarac sa prethodnim

strikturama distalnog jednjaka - • i Baretovim jednjakom. Na ezofagoskopiji

uočeno je postojanje neprolazne strikture debljine 2cm na 42 cm od sekutića.

• Radiofarmak:• 15.0 mCi F-18 fluoro-dezoksiglukoza

• Nalaz:• FDG-PET studija (images 1 to 3 ) je pokazala

intenzivno nakupljanje u distalnom jednjaku sa širenjem u proksimalni želudac, u skladu sa tumorom. Jedan, moguće dva fokusa umereno pojačanog nakupljanja uočena su u desnom lobusu jetre i mogu predstavljati metastaze. . Nijedno od ovoga nije uočeno na CT-u.

• Kasniji ultrazvuk (4) je pokazao postojanje ezofagusno-želudačne mase koja odgovara dijagnostikovanom tumoru. Takođe postoje najmanje četiri hipoehogena fokusa koji ukazuju na metastaze. Druga hipoegogena lezija u regionu gastrohepatičnog ligamenta takođe može biti metastaza.

Diskusija:

• Karcinom ezofagusa čini 1,5% svih novootkrivenih invazivnih karcinoma i čini 2% od svih slučajeva smrti izazvane karcinomima. Ima loše 5-godišnje preživljavanje , ispod 10%, uslovljeno tipičnim kasnim otkrivanjem.

• Preživljavanje se poboljšava ranijom dijagnozom i skrining programom u endemskim zemljama. Ako je tumor ograničen samo na mukozu i ako nema zahvaćenih limfnih nodusa , 5-godišnje preživljavanje je otprilike 90%. Ranije, 95% su bili skvamocelularni. U novije vreme postoji nagli porast adenokarcinoma ( uvek povezanih sa Baretovim jednjakom).

• Skvamocelularni karcinom ima najšire geografske varijacije u incidenci od svih tumora, zbog faktora okoline. Dvadeset procenata svih uzroka smrti u severnim provincijama u Kini i iznad 50% svih registrovanih tumora u Južnoj Africi su poreklom skvamocelularni karcinomi ezofagusa. Postoji porast od 6,2% povećan rizik kod pacijenata koji puše više od 25 cigareta dnevno, 3,2% je povećan rizik kod pacijenata koji često piju. Postoji 44% povećan rizik kod pacijenata koji piju više od 30g duvana dnevno i istovremeno piju više od 120g alkohola dnevno. : Otprilike je 5 puza češći kod crnaca nego kod belaca u SAD. Otprilike 50% skvamocelularnih carcinoma se javlja u srednjem delu ezofagusa, 33% u gornjem delu i 17% u donjem delu ezofagusa.

• Adenokarcinomi ezofagusa su skoro uvek povezani sa Baretovim ezofagusom. To je bolest belih ljudi, 7 puta češća kod kod muškaraca nego kod žena i 4 puta češća kod belaca nego kod crnaca. U nekim serijama adenokarcinom ezofagusa je češći nego skvamocelularni karcinom kod belih muškaraca u SAD. Postoji rastuća direktna metaplazija Baretovog jednjaka , koja se potom može nastaviti u ražličite stepene displazije i konačno u karcinom. Većina ezofagusnih adenokarcinoma(skoro 90%) se javlja u distalnom delu ezofagusa.

• Prvi korak posle dijagnoze je brižljivo praćenje. Faza I i IIA su potencijalno izlečive hirurškim lečenjem. Neki karcinomi ezofagusa su uspešno tretirani zračnom terapijom. Uopšteno, zračna terapija je predviđena za pacijente koji imaju inoperabilnii karcinom. Ne postoji randomizirana studija koja bi poredila efekte hirurškog lečenja i zračne terapije.

• Primarni tumor (T): • Tx: primarni tumor se ne može uočiti• T0: Neema dokaza za primarni tumor• Tis: Carcinom zahvata laminu propriu submukoze • T2: Tumor zahvata laminu muskularis • T3: Tumor zahvata adventicuju • T4: Tumor zahvata okolne strukture • Regionalni limfni nodusi (N): • Nx: Regionalni limfni nodusi nisu zahvaćeni• N0:Nema metastaza u regionalnmi limfnim nodusima• N1: Udaljene metastaze• Klasifikacija : • Stage 0: Tis N0 M0 • Stage I: T1 N0 M0 • Stage IIA: T2 N0 M0 • T3 N0 M0 • Stage IIB: T1 N1 M0 • T2 N1 M0 • Stage III: T3 N1 M0 • T4 Any N M0 • Stage IV: Any T Any N M1

• Praćenje:• Nalaz biopsije dva lezije u jetri ukazuje na

adenokarcinom jednjaka. • Differencijalna dijagnoza• Striktura jednjaka, iako je suspektna na

malignitet, može biti i benigna. Ipak, intenzivno preuzimanje FDG je suspektno na malignitet. Inflamatorne lezije pokazuju blago ili umereno preuzimanje. Samo akutne granulomatozne infekcije mogu dati intenzivno preuzimanje.

PRIMER 18

Dijagnoza: Neuroendokrini karcinom pankreasa Kratka istorija: 74 godine star muškarac sa hroničnim bolom u epigastrijumu koji je postajao sve intenzivniji u poslednje tri nedelje

• Kompletna istorija:• Pacijentu je urađen UZ koji je pokazao masu u

pankreasu. Potom je urađena retrogradna holangiopankreatografija (ERCP) sa endoskopskim ultrazvukom koji je pokazao hipoehogenu masu u vratu pankreasa veličine 2,5x1,1cm i peripankreatični limfni nodus koji je bioptiran. Ćelije su bile atipične i pozitivne za sinaptofizin što ukazuje na neuroendokrini tumor. CT abdomena je pokazao dilatiran pankreatični duktus sa atrofijom pankreasa, ali nije identifikovao određenu Tu masu . Predviđeno je da se uradi oktreoscan za praćenje stanja.

• Radiofarmak:• In-111 Pentetreotide (Octreotide) • Nalaz:• CT: Atrofičan pankreas sa dilatiranim pankreatičnim

duktusom . Nema definitivne Tu mase • ERCP sa endosckopskim UZ : 2.5cm x 1.7cm

hipoehogena masa u vratu pankreasa i peripankreatični limfni nodus veličine 1,1 cm

• Octreoscan: Dva fokusa pojačane aktivnosti u vratu pankreasa koji odgovaraju hipoehogenoj masi i limfnom nodusu uočenom na UZ. Nema udaljenih metastaza.

• Diskusija:• Somatostatin je neuropeptid koji postoji u obliku lanca od 14 i 28

amino kiselina. On inhibira oslobađanje mnogih hormona uključujući hormone rasta. Gastro-entero pankreatični tumori su relativno retki, a endokrini tumori pankreasa su još ređi. Ovi neuroendokrini tumori imaju visoku koncentraciju somatostatinskih receptora. Oktreoscan je radioobeleženi oblik analoga somatostatina koji deli mesto vezivanja za receptor sa prirodno nastalim somatostatinom.Ovo se koristi za vizualizaciju neuroendokrinih tumora. Postoji 5 poznatih podtipova somatostatinskih receptora i različiti tumori mogu izraziti različit afinitet za svaki receptor što dovodi do različitog senzitiviteta. Oktreoscan ima najbolji afinitet za somatostatinske receptore podtipa 2(SSRT2) i nešto slabiji za podtip 5(SSRT5).Tumor koji koji se klinički ispoljio može imati metastaze u vreme ispoljavanja. Oktreoscan je koristan u procesu praćenja pacijentovog stanja i može često detectovati MEN1 sindrom kod pacijenta bez prethodne sumnje.

• Nastavak:• Pacijent je podvrgnut eksplorativnoj laparotomiji sa

Whiple procedurom. Uočena je promena na glavi pankreasa sa nekoliko manjih limfnih nodusa. Uočeno je da je pankreas atrofičan sa značajno dilatiranim pankreatičnim duktusom (12mm).

• Patohistologija je potvrdila da se radi o dobro diferentovanom neuroendokrinom karcinomu sa peripankreatičnim mekotkinvom limfatičnom i perineuralnom invazijom. Hirurške ivice nisu bile zahvaćene tumorom. Pet od šest peripankreatičnih limfnih nodusa su bili pozitivni za metastaze neuroendokrinog karcinoma. Hirurško-patološki status je Faza III(T3N1Mx). Pacijent je ispoljio postoperativno simptome povezane sa usporenim pražnjenjem želuca sa refluksom i povraćanjem. Navedeni simptomi su se ponovili nedelju dana kasnije , ali je bio u stanju da toleriše dijetu za stanja posle gastrektomije i bio je otpušten iz bolnice bez problema..

• Diferencijalno-dijagnostički • 1. Neuroendokrini tumori (uključujući hipofizni,

pancreatic islet cel, paragangliome, feohromocitom, neuroblastom, MTC, karcinoid, small cell tumor pluća, Merkel cell karcinom=)

• 2. Tumori mozga (npr. meningiom i astrocitom) • 3. Karcinom dojke• 4. Procesi sa aktivacijom leukocita (limfom,

sarkom, autoimuni poremećaji , granulomi,)

nuklearna medicina - gastroenterohepatologija

Documents