nuevos tratamientos del dolor crónico

J.L.Gutiérrez D. F. Torre Mollinedo

- SARTD -

CONCEPTOS BASICOS

DOLOR CRONICO

NUEVOS TRATAMIENTOS

DOLOR:

“experiencia sensorial y emocional desagradable asociada a una lesión tisular

real o potencial”.

* IASP (The International Association for the Study of Pain)

TIPOS DE DOLOR

Somático o nociceptivo: origen muscular, periostio, articulaciones, ligamentos y tendones. Se transmite por nervios somáticos.

Dolor mecánico que empeora con el movimiento y mejora con el reposo.

TIPOS DE DOLOR



Visceral: origen visceral. Se transmite por fibras simpáticas.

Dolor sordo, continuo y mal localizado, acompañado de reflejos vegetativos.

TIPOS DE DOLOR



Visceral: origen visceral. Se transmite por fibras simpáticas.

Dolor sordo, continuo y mal localizado, acompañado de reflejos vegetativos.

Neuropático : por afectación de SNC o periférico (N. Trigémino, NPH )

Parestesias, hipoestesia, hiperalgesia, dolores lancinantes, alodinia.

DOLOR AGUDO /CRÓNICO:

Agudo: • Corta duración (<6 sem)• Causa conocida • Buena respuesta al tratamiento analgésico • Cede con la curación de la patología

DOLOR AGUDO /CRÓNICO:

Agudo: • Corta duración (<6 sem)• Causa conocida • Buena respuesta al tratamiento analgésico • Cede con la curación de la patología

Crónico: • Persistencia > 3 - 6meses de la evolución natural de un problema agudo• Deja de ser un síntoma para convertirse en una

enfermedad • Respuesta parcial al tratamiento analgésico• Presenta aspectos cognitivos-conductuales,

socio-culturales

“Dolor que no posee una función protectora, y

mas que un síntoma se puede considerar una enfermedad.

Es persistente y puede perpetuarse, incluso,

en ausencia de una lesión.”

* IASP (The International Association for the Study of Pain)

PRINCIPALES CAUSAS

LOCALIZACIÓN

Paineurope Survey 2003.Estudio realizado desde octubre de 2.002 hasta junio de 2.003 en 16 países para evaluar el impacto del dolor crónico, con 46.394 entrevistas

6 meses a 1 a < 2 2 a < 5 5 a < 10 10 a < 15 15 a < 20 >20 años < 1 año

Median Duration of Pain: 7.0 Years

Deterioro físico

Problemas laborales

Aparición de comorbilidad (alt. del sueño y estado de ánimo)

Pérdida de la autoestima

Disminución de la capacidad de decisión / dependencia

* Ballantyne JC, et al. Pain Physician 2007.

OPIOIDES MENORES-Tramadol: Techo Analgésico (400 mg / 24 h)- Codeína: Antitusígeno y Antidiarreico (240 mg / 24 h)

OPIOIDES MENORES-Tramadol: Techo Analgésico (400 mg / 24 h)- Codeína: Antitusígeno y Antidiarreico (240 mg / 24 h)

OPIOIDES MAYORES-Liberación controlada como tto de base.-Liberación rápida para control dolor irruptivo

DOLOR SEVERODOLOR SEVERO DOLOR IRRUPTIVODOLOR IRRUPTIVO

MORFINA DE LIBERACIÓN MORFINA DE LIBERACIÓN CONTROLADA (CONTROLADA (MSTMST))

MORFINA DE LIBERACIÓN MORFINA DE LIBERACIÓN RÁPIDA (RÁPIDA (SEVREDOLSEVREDOL))

OXICODONA DE LIBERACIÓN OXICODONA DE LIBERACIÓN CONTROLADA (CONTROLADA (OXYCONTINOXYCONTIN) )

OXICODONA DE LIBERACIÓN OXICODONA DE LIBERACIÓN RÁPIDA (RÁPIDA (OXINORMOXINORM))

FENTANILO TRANSDÉRMICO FENTANILO TRANSDÉRMICO ((DUROGESIC, MATRIFEN, DUROGESIC, MATRIFEN, FENDIVIAFENDIVIA))

FENTANILO TRANSMUCOSA FENTANILO TRANSMUCOSA ((ACTIQACTIQ))

BUPRENORFINA BUPRENORFINA TRANSDÉRMICA (TRANSDÉRMICA (TRANSTECTRANSTEC))

Tratamiento Farmacológico Tradicional









HIDROMORFONA (HIDROMORFONA (JURNISTAJURNISTA)) (PALLADONE)(PALLADONE)

TAPENTADOL (TAPENTADOL (PALEXIAPALEXIA))

OXICODONA /NALOXONA OXICODONA /NALOXONA ((TARGINTARGIN))

Nuevos Fármacos









FENTANILO BUCAL FENTANILO BUCAL ((EFFENTORAEFFENTORA) )


FENTANILO SUBLINGUAL FENTANILO SUBLINGUAL ((ABSTRALABSTRAL) )

TAPENTADOL (TAPENTADOL (PALEXIAPALEXIA)) FENTANILO INTRANASAL FENTANILO INTRANASAL ((PECFENTPECFENT))


Nuevos Fármacos









FENTANILO BUCAL FENTANILO BUCAL ((EFFENTORAEFFENTORA) )


FENTANILO SUBLINGUAL FENTANILO SUBLINGUAL ((ABSTRALABSTRAL) )

TAPENTADOL (TAPENTADOL (PALEXIAPALEXIA)) FENTANILO INTRANASAL FENTANILO INTRANASAL ((PECFENTPECFENT))


TRATAMIENTTRATAMIENTO O

COADYUVANCOADYUVANTE DEL TE DEL DOLOR DOLOR

CRONICOCRONICO

PARCHES DE LIDOCAINA 5% (PARCHES DE LIDOCAINA 5% (VERSATISVERSATIS))

PARCHES DE CAPSAICINA (PARCHES DE CAPSAICINA (QUTENZAQUTENZA))

Nuevos Fármacos

Comprimidos de liberación prolongada de 5/2.5 , 10/5 , 20/10 y 40/20mg

- Equivalencia ( Oxicodona / Morfina 1/2)

La Naloxona actúa a nivel local

Bloquea los receptores opioides del tracto G.I. antes de su metabolizacíon en el higado

- Disminuye el riesgo de estreñimiento inducido por opioides

- Duración del efecto: 12 h.

- Dosis inicio: 10/5mg c/ 12h. * Si tto previo con opioides: 20/10mg (si a las 24hrs no hay mejoría escalar dosis un 50% a la D.I.)

- Efectos adversos: Similares a otros opiáceos (Menor estreñimiento, nauseas, trastornos cognitivos y prurito que la morfina)

- Su absorción no cambia con alimentos grasos (lipofílica)

Palladone® : Comp. de liberación modificada 4, 8, 16, 24 mg Gránulos que pueden administrase en la comida o por SNG

Derivado semisintético de la Morfina (Hidrofílica)

Equivalencia (Hidromorfona : Morfina 1:5)

-Inicio acción: 6-8 h Duración: 18 – 24 h.

- Dosis inicio: 4-8 mg / 24 h.

-Aumento o disminución en 4-8 mg / 24 – 48 h.-

Efectos Adversos : Similares a otros opiáceos

Ha demostrado mejor calidad de sueño.

Eficacia analgésica equivalente a la morfina en cuanto dolor oncológico

No hay evidencia suficiente sobre su eficacia en el dolor crónico no oncológico.

*García , B ; Latorre S., Torre , F.; Gómez C.; Postigo , S.; Callejo , A.: Hidromorfona: una alternativa en el tratamiento del dolor. Rev Soc Esp Dolor 17 (2010);3 :153 - 161

Comprimidos de 50,100, 150, 200 y 250mg

Agonistas del receptor μ y propiedades adicionales de inhibición de la recaptación de la noradrenalina

Equivalencia (Tapentadol : Morfina 1:10)

Inicio acción: 6-8 h. Duración: 12 h. - Dosis inicio: 50 mg / 12 h.Aumento o disminución en 50mg / 12 h cada 3 días.

-Efectos Adversos: similares al resto de los opioides - No se ha demostrado alteraciónes en parámetros del ECG

-Ensayo face III, doble ciego,en 2974 pacientes con dolor crónico por Lumbalgia y Artrosis de rodilla

-Se comparo efectividad y seguridad de Oxicodona (OLC) 20-50mg y Tapentadol Retard (TLC) 100-200mg/12hrs y Placebo.

Comparado con placebo, el TLC y OLC mostraron reducciones significativas en la intensidad del dolor a las 12 semanas y al final del seguimiento (p < 0,001).

El TLP se asoció a menor de Efectos Adversos gastrointestinales: 43% menos de náuseas, un 61% menos de vómitos y un 49% menos de estreñimiento que oxicodona LC (p < 0,001)

Lange B, Kuperwasser B, Okamoto A, Steup A, Häufel T, Ashworth J, Etropolski M.Efficacy and safety of tapentadol prolonged release for chronic osteoarthritis pain and low back pain. Adv Ther. 2010 Jun;27(6):381-99. Epub 2010 Jun 11.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%2522Okamoto%2520A%2522%255BAuthor%255D

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%2522Steup%2520A%2522%255BAuthor%255D



http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%2522H%25C3%25A4ufel%2520T%2522%255BAuthor%255D

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%2522Ashworth%2520J%2522%255BAuthor%255D

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%2522Ashworth%2520J%2522%255BAuthor%255D

Conprimidos de 100-200-300-400-600-800 mcg- Dejar que se disuelva en la cav. sublingual sin masticar- Inicio acción: < 15 min. Duración: 4 h. - Dosis inicio: 100 mcg - Si analgesia inadecuada en 15 – 30 min, administrar un 2º comprimido de 100.Si ineficaz, aumento dosis.- Limitar a un máximo de 4 al día

Comprimidos bucodispersables 100 – 200 – 400 – 600 – 800 mcg- Inicio acción: < 15 min. Duración: 4 h. - Dosis de inicio: 100 mcg- Si analgesia inadecuada en 30 min, administrar 2º comprimido de 100 mcg. Si ineficaz, aumentar dosis.- Se pueden emplear dos comprimidos a la vez, una a cada lado de la boca

- Aplicador bucal 200, 400, 600, 800 mcg.

- Se desplaza sobre la mucosa de la mejilla - Inicio acción: < 15 min. Duración: 4 h. - Dosis inicio: 200 mcg FOT: Morfina iv 8-14 : 1- Consumir en 15 min 2ª unidad de la misma concentración si analgesia inadecuada. Si ineficaz, aumentar la dosis- Limitar a un máximo de 4 al día

Solución de pulverización nasal 100 y 400mcg de C. de Fentanilo/pulverización

PecSys : Microgotas que se gelifican al entrar en contacto con los iones de calcio presentes en la mucosa nasal. - Restringiendo la velocidad de absorción - Llegando rápidamente a su concentración máxima

Dosis inicial: 100 mcg (una pulverización) (Esperar 4 horas antes de tratar otro episodio) Inicio de Acción : 5-10´ RA : Depresión respiratoria, bradicardia, dependencia física y euforia, epistaxis, rinorrea y molestias nasales

Estudio de comparación entre PecFent (100, 200, 400 y 800 μg) con citrato de fentanilo oral transmucosa (FOT, 200 μg).

Demostró que el fentanilo se absorbe mas rápidamente por vía intranasal, con una mediana de Tmáx de 15 a 21 min.

(mientras el Tmáx del CFOT fue de aprox. 90 minutos)

Concentraciones plasmáticas medias de fentanilo después de

dosis únicas de PecFent y FOT

Apósito adhesivo de hidrogel 10 x 14 cm , contiene 700mg de Lidocaína.

Mecanismo de Acción: Bloquear los canales de Na+ e impidiendo la propagación del impulso a lo largo de las fibras nerviosas.

Posología : aplicación durante 12hrs, con 12 hrs de intervalos libre

Máximo recomendado: tres parches al mismo tiempo

Ha demostrado efectividad y seguridad a largo plazo para el tratamiento del dolor en la NPH

Estudio prospectivo tipo cohortes, en la U.T.D. del Htal. de Galdakao de Enero de 2010 a Marzo de 2011.

30 pacientes con diagnostico y en tratamiento para dolor de características neuropaticas (43% NPH , 16% con neuralgia post-toracotomía, resto hernioplastia abdominal, S.D.R.C.)

Tras la administración del parche de Versatis 5% ® se constato descenso en el EVA durante el seguimiento, salvo en 2 casos.

Un paciente fue retirado del estudio tras presentar hiperalgesia asociada a la instauración del tratamiento.

Como efectos adversos, el 6% de los pacientes presentó cuadros de sudoración y el 3% reacciones cutáneas

Carreño Téllez A, González García J, Gómez Vega C, Callejo Orcasitas A, Torre Mollinedo F, Latorre S

UTILIZACIÓN DE LIDOCAÍNA TRANSDÉRMICA AL 5% PARA TRATAMIENTO DEL DOLOR NEUROPÁTICO

XI Reunión anual de la Sociedad Española del Dolor - Puerto de la Cruz (Tenerife).

Parche de 14 x 20cm, con Capsaicina tópica al 8%

Alcaloide natural, principio activo de los pimientos capsicum (Guindilla de las Indias)

Produce estimulación selectiva de las fibras C Amielínicas

Genera una depleción de los NT Desensibilización a los estímulos dolorosos

Aplicación: 30´ -60´ según su localización, repetible cada 90 días

Indicaciones : Neuropatía asocia a Infección por VIH y NPH (eficacia demostrada en DN periférico en adultos no diabéticos)

Reacciones adversas mas frecuentes Quemazón local , dolor, eritema y prurito.

I González Mendibil, G. Figueroa, F. Torre Mollinedo, C. Gómez Vega, A. Callejo

Parche de lidocaína y capsaicina tópica, nueva vía de administración en el tratamiento del dolor neuropático

Dolor: Investigación, clínica & terapéutica, Vol. 26, Nº. 1, 2011 , págs. 37-46

NEUROLISIS POR RADIOFRECUENCIA

Se empezó a utilizar a inicios de los años 50

Consiste en pasar una corriente eléctrica (500.000 Hz ) de baja energía y alta frecuencia a través de dos electrodos.

La corriente produce calor en la punta del electrodo activo , provocando destrucción del tejido nervioso

Se creé que también influye la exposición de los tejidos periféricos a la corriente eléctrica


Tipos:-RF Convencional :Temperaturas entre 60 ºC y 82 ºC Efectos neuroablativos

-RF Pulsada: Con periodos silentes entre los ciclos La temperatura no excede los 42º C • Ventajas -Evita niveles lesivos de calor - Mayor seguridad para nervios mixtos y raíces nerviosas. - Se podría utilizar en el dolor neuropático y sobre puntos gatillo

• Inconvenientes La eficacia se puede reducir Se requieren más estudios


Requisito indispensable :

- Fracaso del tratamiento no invasivo. - Bloqueo efectivo previo con anestésico local

Principales Indicaciones:

Dolor Cervical Crónico -Sd. Facetario Cervical -Cervico Braquialgia -Cefalea Cervicogénica Dolor Lumbar Crónico -Sd. Facetario Lumbar Neuralgía del trigémino Nervios Periféricos -N Supraescapular -N Occipital


Requisito indispensable :

- Fracaso del tratamiento no invasivo. - Bloqueo efectivo previo con anestésico local

Principales Indicaciones:

Dolor Cervical Crónico -Sd. Facetario Cervical -Cervico Braquialgia -Cefalia Cervicogénica Dolor Lumbar Crónico -Sd. Facetario Lumbar Neuralgía del trigémino Nervios Perifericos -N Supraescapular -N Occipital

S. FACETARIO CERVICAL

Dolor cervical, irradiado a : región occipital , cintura escapular, miembro superiores, sin patrón radicular

EF:

Disminución de la movilidad del cuello Entumecimiento doloroso a la presión de las facetas

afectadas


• La principal causa : Lesión de las articulaciones facetarias

• Principales implicadas: Art. Cigoapofisarias C5-C6, seguidas de C6-C7 y C4-C5 *

Para - Corroborar el diagnostico- Localizar los niveles afectados - Saber si es “candidato” a RF

Bloqueo con AL En el ramo medial de la raíz posterior (Art. Cigoapofisaria)

* Sluijter, Racz. PAIN PRACT. Technical aspects of radiofrequency 2002 Sep;2(3):195-200.

.


Si luego del bloqueo :

Hay mejoría > al 70% ---Del Dolor y---Capacidad Funcional *

Se Selecciona para Denervación Facetaría por RF (la mejoría no predice que la RF posterior sea efectiva ) * M. Van Kleef MD, PhD1, J. A. Van Suijlekom

MD, PhD2 Treatment of Chronic Cervical Pain, Brachialgia, and Cervicogenic

Headache by Means of Radiofrequency Procedures Pain

Practice,2002 214-223


Guiado por fluoroscopio se dirige la aguja a la A. Cigoapofisaria

Se realiza neuroestimulacion a 50hz, hasta 0.5 voltios

La presencia de parestesias concordantes con la zona dolorosa , permite localizar el nervio

Finalmente se realiza RF (75-80 grados) en las facetas durante 60 a 90 seg.

S. FACETARIO LUMBAR

Dolor lumbar mecánico, sordo, sobre todo a la flexión dorsal y rotación

Puede doler a la palpación de las articulaciones interapofisarias y espasmo de los músculos paraespinales.

RM : Puede mostrar estrechamiento del espacio interarticular

Objetivo : Lesión del ramo medial de la rama posterior

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S. FACETARIO LUMBAR

El electrodo se sitúa en el borde lateral de la unión del pedículo con la apófisis transversa

La estimulación eléctrica puede producir dolor y permite localizar la posición

Finalmente se realiza RF (75-80 grados) en las facetas durante 60 a 90 seg.

RF N. SUPRAESCAPULAR Indicaciones : Sd. de Hombro Doloroso - Tendinitis del Manguito de los Rotadores - Artrosis y Artritis Reumatoide - Capsulitis Adhesiva

Diagnostico y Trat. : Sd. por atrapamiento del N. Supraescapular Analgesia P.O. : Artroscopia de Hombro

Abordajes : Superior : Piso de la fosa supraespinosa (Musc Supraespinoso) Posterior : Escotadura supraescapular

Complicaciones : - Neumotórax (menos del 1%) - Inyección intravascular - Bloqueo motor residual

Chin-wern Chan, MBBS, FANZCA and Philip W.H. PengSuprascapular Nerve Block,

2011 American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine

RF N. SUPRAESCAPULAR - Se Origina del plexo Braquial (C5-C6) - Entra en la Fosa Supraespinosa (donde da ramas para las Art del Hombro y Acromioclavicular)

RF N. SUPRAESCAPULAR

Para Localizarlo :

1º - Se traza una línea por el borde superior de la espina de la escapula


Para Localizarlo :


2º - Otra paralela a columna que pase por el borde medial


Para Localizarlo :


2º - Otra paralela a columna que pase por el borde medial

3 – Se traza una bisectriz entre ambas

La escotadura supraescapular se encuentra a 2 cm de esta bisectriz


• Se introduce la aguja de RF (aprox 2,5 cm ) hasta localizar la escotadura

• Se localiza por Neuroestimulacion

•Se realiza RFP : pulsos de 45V , 4 ciclos de 120 seg.,•Sin superar los 42 grados

RF N. OCCIPITAL

• El N. Occipital Mayor :

esta a 2cm de la protuberancia

occipital y medial a la arteria

occipital.

N. Occipital Menor :

por encima y detrás de

la apófisis mastoides.

-Salinas Grandes -Salta -

Muchas Gracias Eskerrik Asko

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