MARITZA QUIJANO CUELLAR

Fisioterapeuta U.N . Especialista en Cuidado Critico.

Docente Universidad Nacional.

NUEVAS ESTRATEGIAS EN VENTILACION

MECANICA CONVENCIONAL EN NEONATOS

Medida terapéutica transitoria

Respiración artificial

Sustituir la función respiratoria

VA Remoción

CO2

Oxigenación

tisular

W

respiratorio

VENTILACIÓN MECÁNICA

PULMONAR

SDR

Síndromes de Aspiración

Neumonía

Displasia Broncopulmonar

Neumotórax

Inmadurez pulmonar

Hernia diafragmática

VIA AEREA

Laringomalacia

Atresia de coanas

Síndrome de Pierre Robin

Micrognatia

Tumor nasofaríngeo

Estenosis subglótica

MUSCULOS

RESPIRATORIOS

Parálisis de nervio frénico

Lesiones medulares

Miastenia Gravis

INDICACIONES DE VM EN

NEONATOS

PROBLEMAS CENTRALES

Apnea

Convulsiones

Asfixia al nacimiento

Encefalopatía hipóxica

Hemorragia Intracraneal

MISCELANEA

Falla cardiaca Congestiva

Circulación fetal persistente

Anestesia o sedación POP

Inmadurez extrema

Sepsis

Anormalidades electrolíticas

Hidrops fetalis

INDICACIONES DE VM EN

NEONATOS

C. POR PRESION

C. POR TIEMPO

LIMITADA POR PRESION Y CICLADA

POR TIEMPO

PIP

TI

VENTILACIÓN CONVENCIONAL

TCLP VOLUMEN CORRIENTE

RESULTANTE

Características mecánicas: Patologías,

Obstrucciones, Administración de surfactante.

Presión transpulmonar cambia (Evolución del

esfuerzo respiratorio)

VENTILACIÓN

CONVENCIONAL

VENTILACIÓN

CONVENCIONAL

CONTROLADA

ASISTIDO/

CONTROLADO

SIMV

CPAP

VENTILACIÓN

CONVENCIONAL

CO

NT

RO

LA

DA

El paciente recibe toda la ventilación minuto

Independiente de su esfuerzo o actividad

Variables de control preestablecidas

Riesgos por sedación o relajación

UTILIZADO

DESVENTAJA

VENTILACIÓN

CONVENCIONAL

AS

IST

IDO

/CO

NT

RO

LA

DO

Activación de

ciclado del

ventilador por

“Trigger”

Esfuerzo inspiratorio +

Variables preestablecidas

Se asegura un mínimo de

ventilación minuto

VENTILACIÓN

CONVENCIONAL

SIM

V

Permite respiraciones espontáneas intercaladas

con el ciclo del ventilador

Sincronía ventilador - paciente

Frecuencias bajas

Destete de VM

VENTILACIÓN

CONVENCIONAL

CP

AP

Presión supra-atmosférica

durante la espiración del

paciente que respira

espontáneamente

Utilidad: facilitación de

apertura alveolar

(Inspiración) y oposición

al colapso (Espiración)

Hipoxemia, atelectasias, sobrecarga de líquido,

apnea

CPAP NASAL

CPAP NASAL Y

SURFACTANTE PULMONAR

CPAP NASAL +

SURFACTANTE

PULMONAR

TEMPRANO

Necesidad

de vm 33%

Síndromes

de escape de aire

•Ventaja instituciones con recursos limitados

• Enfermedad pulmonar crónica

Edad Peso Patología

Parámetros

PIP

PEEP

FR

TI

FIO2

Flujo

12 – 15 cm H20

40 – 60 rpm

0.33 – 0.5

Variable

6 – 10 l/min

Antecedentes

VENTILACIÓN

CONVENCIONAL

3-6 cm H20

Condición

Parámetros

SDR

DBP

ALAM

HTP

HDC

APNEA

EMH

EHI

N

PIP 10 -

20

20-30 20-25 15-25 20-24 7-15 20-25 15-25 20-25

PEEP 4 -5 5-6 3-5 3-4 4-5 3 3-4 3-4 3-4

FR > 60 20-40 40-60 50-70 40-80 10-15 35-45 30-45 35-40

TI 0.3-

0.4

0.4-0.7 0.3-0.4 0.3-0.4 0.3-0.5 0.32-

0.34

0.34-

0.5

0.3-0.4

0.32-

0.35

FIO2 Depen

de

Depende Depende

80 -

100%

Depende < 25% 40 –

60%

Depende

SatO2 =

>92%

40-50%

VENTILACIÓN CONVENCIONAL

Volutrauma

SOBREDISTENCION COLAPSO

Daños de células

epiteliales alveolares

Pérdida de proteínas

alveolar

Alteración

del flujo linfático

Formación de

Membranas hialinas

Dys pulmonar

Alteracion estructural y

funcional del surfactante

pulmonar

Otras complicaciones

Escapes aéreos: Neumotórax y Enfisema Intersticial pulmonar. !!!Morbimortalidad!!!

Lesión traqueal y complicaciones por el TOT: Estenosis traqueal, deformidad paladar.

NUEVOS MODOS

VENTILATORIOS

NUEVOS MODOS

VENTILATORIOS

Creciente popularidad de las formas no invasivas CPAP y de ventilación nasal con presión positiva intermitente

Ventilación Mecánica TOT

Tratamiento IRA

NUEVOS MODOS

VENTILATORIOS

Ventilación Desarrolla complicaciones

Mecánica (Bebes prematuros)

+ Otros factores etiológicos DBP

INTRODUCCIÓN DE NUEVOS MODOS

DE VENTILACIÓN

OBJETIVO: Disminuir la incidencia de DBP

Principios más fisiológicos

NUEVOS MODOS

VENTILATORIOS

“IGUALES OBJETIVOS EN TODAS LAS

MODALIDADES”

Lograr y mantener un adecuado intercambio

gaseoso

Minimizar el riesgo de lesión pulmonar

Reducir el trabajo respiratorio.

Confort para el paciente.

NUEVOS MODOS

VENTILATORIOS

PRESIÓN SOPORTE

Presión de ayuda de fase inspiratoria iniciada por

el paciente.

Se libera un flujo hasta un nivel de presión

programado.

Estudios limitados.

*OPTIMIZA MECÁNICA

*CONFORT BENEFICIOS

SENSOR

SOPORTE

MECÁNICO

FLUJO: ESFUERZO

INSP DEL PACIENTE

ACABA CUANDO

FINALIZA INSP.

PRESIÓN SOPORTE

PACIENTE

CONTROLA LA

VELOCIDAD Y EL TI

SINCRONIA Y

COMODIDAD

Fases de la PSV

S Gupta, S K Sinha, S M Donn.The effect of two levels of pressure support ventilation on tidal volume

delivery and minuteventilation in preterm infants. Arch. Dis. Child. Fetal Neonatal Ed. 2009;94;F80-

F83.

PRESIÓN SOPORTE

Presión

Soporte

VENCER RESISTENCIA:

*DEL TOT

*RESISTENCIA DE ENF.

RESPIRATORIA (DBP)

* Volumen Minuto

Total

OPCIONES

APNEAS- ESFUERZOS

INSPIRATORIOS

POBRES

SEGURIDAD SOBRE

CONTROL DE LA RESP

SIMV+PS

PS

VOLUMEN GARANTIZADO

TCLP INCONVENIENTE

Ventilación ciclada Volumen

Imposibilidad de

entregar VC

coherente

ALTERANDO: Punto de máxima inflexión

y Peep

DEBIDO A:

*variaciones de la

mecánica pulmonar

*Respiraciones

espontáneas OBJETO:

Minimizar

variaciones en el

volumen

VOLUMEN GARANTIZADO

VENTILACION CON VOLUMEN

GARANTIZADO /OBJETIVO

VENTILACION CON

VOLUMEN GARANTIZADO

/OBJETIVO

• Mejor distensibilidad pulmonar

Destete automático de la presión max.

• Injuria cerebral hipocapnia

Menos citoquinas

inflamatorias

-

VOLUMEN GARANTIZADO

Comparación synchronous intermittent positive pressure ventilation (SIPPV) and SIPPV with Volume Guarantee (VG), con la PaCO2 inmediatamente después del ingreso aUCIN.

• VG útil en gestantes de mas de 25 semanas

PC02

•Pequeño % de bebes por debajo de 25 semanas en VG no

fue encontrado como efectivo.

VOLUMEN GARANTIZADO

Estabilidad Fisiológica en 1ras horas de vida:

IMPORTANCIA CLÍNICA PARA EL PREMATURO

Métodos tradicionales: *Excursión torácica subjetiva

*Modificaciones de presión se

hacen en el ventilador

*GASES ARTERIALES:

modificación de parámetros

(No siempre se tienen)

AVANCE: Control sobre la Variable de volumen

Solo se puede utilizar en conjunto con el paciente

VOLUMEN GARANTIZADO

VG

Ventilado por presión con volumen controlado

Métodos utilizados: Demostrado:

oCPAP

oSIMV

oPS

oIG Efectivo

oVC cercanos a los

programados

oBajas presiones VA

VG + Modo activado: *Parámetros PIM, Peep, TI y

FR

*VC: Programado

VOLUMEN GARANTIZADO

Si Volumen < al que

el programado

ALARMA

Sugiere que

Aumente PIM o TI

Si volumen > que

el programado

Ventilador utiliza

PIM < en próxima

respiración

VENTILACIÓN CICLADA

POR VOLUMEN

PARAMETROS

VT Prematuros:

4-6 ml/Kg

A termino:

6-8 ml/Kg

TI 0.33-0.50

FR 40-60

Peep 3-5

Sensibilidad -0.5 - -1.0

FIO2 Dependiente

LIMITADO POR

PRESIÓN:

Alarmas de P.

Ins. Máxima y P.

Ins. mínima

Cuando el volumen causa

injuria pulmonar?

Pulmonary Complications of Mechanical Ventilation in NeonatesJ. Davin Miller, MD, Waldemar A.

Carlo, Clin Perinatol 35 (2008) 273–281.

VENTILACIÓN DE ALTA

FRECUENCIA

Volumenes corrientes pequeños: < a los del

espacio muerto anatomico.

Frecuencias respiratorias muy altas.

Puede ser usado como terapia inicial o TERAPIA

DE RESCATE en pacientes con falla respiratoria

VENTILACIÓN DE ALTA

FRECUENCIA

MECANISMO DE TRANSPORTE DE

GASES

Ventilación alveolar

directa de las

alveolares cercanas a

va próximales

Intercambio de gases

entre unidades

alveolares adyacentes

con diferentes tiempos

constantes

VENTILACIÓN DE ALTA

FRECUENCIA

MECANISMO DE TRANSPORTE DE

GASES

DISPERSIÓN

COAXIAL:

Flujos asimétricos y

turbulentos

*aumenta la mezcla de

gases

Ley Taylor:

O2: centro

CO2: Periferia

Difusión entre ellos

VENTILACIÓN DE ALTA

FRECUENCIA

RECLUTAMIENTO ALVEOLAR

ESTABILIZAR AL PACIENTE

VOLUMEN PULMONAR

OPTIMO

MANTENER AL PACIENTE

DENTRO DE LOS SIGUIENTE

RANGOS

RN > DE 1500 gr PH 7.25-7.45 PaCO2 45-55 PaO2 50-70

RN < DE 1500 gr PH 7,30-7.45 PaCO2 45-55 PaO2 50-60

OBJETO

TERAPIA DE RESCATE

• Fracaso de ventilación mecánica convencional

ESCAPES AÉREOS

• Adecuado intercambio gaseoso con bajas presiones

PARENQUIMA PULMONAR (SALAM, NEUMONIA)

• Presión de distención continua

• No cambio en volúmenes corrientes: distención constantes

VENTILACIÓN DE ALTA

FRECUENCIA

HIPERTENSIÓN PULMONAR PERSISTENTE

Presión de distención continua

Mejoras en la oxigenación

HIPOPLASIA PULMONAR

• Adecuado intercambio gaseoso con volumenes pulmonares bajos

ENFERMEDAD DE MEMBRANA HIALINA

• Podría prevenir daño pulmonar a futuro (DBP)

VENTILACIÓN DE ALTA

FRECUENCIA

VENTILACIÓN DE ALTA

FRECUENCIA

1. FR 6 A 10 Hz Según el peso

1000gr 10-9 Hz

2000gr 9-8 Hz

3000gr 7-6 Hz

2. FIO2: Igual a la vm convencional

3. AMPLITUD ENTRE 20-100% según el peso

PROGRAMACIÓN DE

PARAMETROS

VENTILACIÓN DE ALTA

FRECUENCIA

3. AMPLITUD: COLOCAR LA MINIMA A LA

CUAL SE LOGRE VIBRACION DEL TORAX

1000gr menor 50%

2000gr 50-75%

3000gr 75-100%

PROGRAMACIÓN DE

PARAMETROS

VENTILACIÓN DE ALTA

FRECUENCIA

4. PRESION MEDIA DE LA VIA AEREA

2 CC POR ENCIMA DE LO QUE LLEVABA EN

VMC

(con escape aereo mantener la misma presión

que en vmc)

5. RELACION I:E 1:2 (O,20-0,83)

6. FLUJO INICIAR CON 8ML

PROGRAMACIÓN DE

PARAMETROS

Vigilar oxigenación y

ventilación

Signos de bajo gasto

Control radiográfico:

Modificaciones de la Pwa

TA

Parámetros de

ventilación

Gases arteriales

VENTILACIÓN DE ALTA

FRECUENCIA

MONITOREO

Realice el mínimo de aspiraciones posibles menos de 15 seg de duración

Al finalizar subir la pm 1-2 cm durante 20 minutos para recuperar el reclutamiento alveolar

Se utilizara sedación

Evitar desconectar del ventilador

Registrar los cambios de parámetros y cambios en gases

Realizar cambios de posición

VENTILACIÓN DE ALTA

FRECUENCIA

CUIDADOS ESPECIALES

SURFACTANTE: sin desconectar al paciente de

la ventilación

VÍA ORAL: se puede dar, su contraindicación

dependerá de patología de base.

INCUBADORA: Cerradas, teniendo especial

cuidado con desconexión de los circuitos.

TUBO OROTRAQUEAL: Vigilar obstrucciones.

VENTILACIÓN DE ALTA

FRECUENCIA

CUIDADOS ESPECIALES

Hiperinsuflación

Caída del gasto cardiaco por compromiso del retorno venoso o por aumento de la resistencia vascular pulmonar

Hemorragia intracraneal

Traqueo bronquitis necrotizantes

Disminución de la FC segundaria a reflejo vaso vagal

VENTILACIÓN DE ALTA

FRECUENCIA

COMPLICACIONES

Pmva < a 10 cm de h2o

Fio2 < de l 70%

Amplitud y frecuencia se manejan de acuerdo a la gasimetría

En caso de escape aéreo grave se retirara el paciente de alta frecuencia cuando este se resuelva.

VENTILACIÓN DE ALTA

FRECUENCIA

PASO A VM CONVENCIONAL

MODO APRV

Combina efectos de CPAP con el de la

ventilación alveolar y de la Pwa.

Sistema de exhalación abierto.

Ventilación con liberación de presión en la vía aérea

Combinación de

dos presiones

ALTA : High

BAJO :Low)

Períodos Largos:

Inspiración

Períodos Cortos:

Espiración

MODO APRV

VENTAJA

•PWA: Baja

•P. mantenida T largo:

RECLUTAMIENTO

•Períodos cortos: No permite

COLAPSO ALVEOLAR.

PARAMETROS:

P.High

P.Low

T1 RI:E

T2 1:1; 1:2; 1:3

FR

FIO2

•Optimiza ventilación:

No sedación, No Mx

(CO2)

•OXIGENACIÓN:

inversión de la relación I:E

MONITORIZACIÓN

Condición Clínica del paciente

Configuración toráxica

Mecánica ventilatoria

Auscultación

Funcionamiento del ventilador

Gasimetría arterial

Parámetros

Ciclando

DISTENSIBILIDADES PULMONARES Y

RESISTENCIAS.

ANALISIS GRAFICO E HISTORICO DE LAS CURVAS

Gasimetría

arterial

PaO2

FIO2

PIP

TI

PEEP

PaCO2 PIP

FR

MONITORIZACIÓN

MONITORIZACIÓN

Gráficos: interacción entre el ventilador y el paciente.

EVENTOS: Tales como la hiperinflación y escapes

aéreos antes de que se hagan evidentes clínicamente

DESTETE

Progresivo y gradual

Paciente estable más de 24 horas

PIP FIO2

MODOS:

SIMV

CPAP

PS

< 12 cm H2O < 40%

Respiración

espontáneas:

Aumenten

Respiraciones del

ventilador:

Disminuyan

DESTETE Y EXTUBACIÓN

PS: 3-4 ml/Kg

COMPLICACIONES

Lesión de la vía aérea.

Complicaciones derivadas del TOT.

Escapes de aire.

Daño pulmonar crónico.

Efectos hemodinámicos y cardiovasculares.

Otros.

“El placer que acompaña el

trabajo, pone en olvido la

fatiga”

BIBLIOGRAFÍA

Samir Gupta, Sunil K Sinha. Newer Modalities of

Mechanical Ventilation in the Extremely Premature

Infant. Paediatrics And Child Health 17 (2), 2007.

Elsevier Ltd. All rights reserved.

Helmut Hummlera; Andreas Schulze. New and

alternative modes of mechanical ventilation in

neonates. Seminars in Fetal & Neonatal Medicine 14

(2009) 42–48.

I.U. Cheema a, A.K. Sinha b, S.T. Kempley b, J.S.

Ahluwalia. Impact of volume guarantee ventilation

on arterial carbon dioxide tension in newborn

infants: A randomised controlled trial. Early Human

Development (2007) 83, 183—189.

A Grover and D Field. Volume-targeted ventilation in

the neonate: time to change?. Arch Dis Child Fetal

Neonatal Ed 2008 93: F7-F13 originally published.

Aldo Bancalari M. Ventilación de alta frecuencia en el

recién nacido: Un soporte respiratorio necesario.

Revista chilena de ediatría v.74 n.5 Santiago sep 2003.

Ovalle, Oscar; Colmenares, Alejandro. Ventilación de

alta frecuencia. Capitulo X. pág. 197-219.

BIBLIOGRAFÍA

Muchas gracias!!!!!

ESTRATEGIAS PARA OPTIMIZAR EL TRABAJO

DEL TERAPEUTA EN LAS UNIDADES DE RECIEN

NACIDOS

Conocimiento: Mitos y realidades

Actualización.

Sana competencia.

Participación activa: Desiciones, Costos, Insumos.

Dósis única

Una Dósis de 100 mgr/Kgr

Rango de Peso de

Neonatos

Beractant Poractant

100 mgr = 4,0 ml 100 mgr = 1,2 ml

500 - 1000 grs

1 Vial de 4,0 ml 1 Vial de 1,5 ml

680.000 1.400.000

Cuesta Es

-720.000 106%

Pesos Menos Más Costoso

1001 - 1250 grs

1 Vial de 8,0 ml 1 Vial de 1,5 ml

980.000 1.400.000

Cuesta Es

-420.000 43%

Pesos Menos Más Costoso

Análisis costo beneficio de los surfactantes

1251 - 1800 grs

1 Vial de 8,0 ml 1 Vial de 3,0 ml

980.000 2.500.000

Cuesta Es

-1.520.000 155%

Pesos Menos Más Costoso

1801 - 2500 grs

1 Vial de 8,0 ml 1 Vial de 3,0 ml

1 Vial de 4,0 ml

1.660.000 2.500.000

Cuesta Es

-840.000 51%

Pesos Menos Más Costoso

2501 - 3000 grs

1 Vial de 8,0 ml 1 Vial de 3,0 ml

1 Vial de 4,0 ml 1 Vial de 1,5 ml

1.660.000 3.900.000

Cuesta Es

-2.240.000 135%

Pesos Menos Más Costoso