nuevos est hosp

Comisin para la Certificacin de Establecimientos de Atencin Mdica

Sistema Nacional de Certificacin de Establecimientos de Atencin Mdica

Estndares para la Certificacin de HospitalesVigentes a partir de 1 de enero de 2009

CONSEJO DE SALUBRIDAD GENERALPresidente del Consejo de Salubridad General Dr. Jos ngel Crdova Villalobos Secretario del Consejo de Salubridad General Dr. Enrique Ruelas Barajas Vocales: Secretara de Hacienda y Crdito Pblico Secretara de Desarrollo Social Secretara de Medio Ambiente y Recursos Naturales Secretara de Economa Secretara de Agricultura, Ganadera, Desarrollo Rural, Pesca y Alimentacin Secretara de Comunicaciones y Transportes Secretara de Educacin Pblica Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia (DIF) Sanidad Militar de la Secretara de la Defensa Nacional Sanidad Naval de la Secretara de Marina Academia Nacional de Medicina Academia Mexicana de Ciruga Instituto Mexicano del Seguro Social Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado Universidad Nacional Autnoma de Mxico Instituto Politcnico Nacional Consejo Nacional de Ciencia y Tecnologa Asociacin Nacional de Universidades e Instituciones de Educacin Superior, A. C. Fundacin Mexicana para la Salud Secretara de Salud en el Estado de Sonora y representante de la Zona Noroeste Secretara de Salud en el Estado de Nuevo Len y representante de la Zona Noreste Secretara de Salud en el Estado de San Luis Potos y representante de la Zona Centro

Secretara de Salud y Director General de los Servicios de Salud de Yucatn, Representante de la Zona SuresteSecretara de Salud del Gobierno del Distrito Federal Coordinacin General de Proteccin Civil, de la Secretara de Gobernacin Servicios Mdicos de Petrleos Mexicanos Academia Mexicana de Pediatra Sociedad Mexicana de Salud Pblica Academia Nacional de Ciencias Farmacuticas Asociacin Nacional de Hospitales Privados Colegio Mdico de Mxico Colegio Mexicano de Licenciados en Enfermera Consejo de tica y Transparencia de la Industria Farmacutica Cmara Nacional de la Industria Farmacutica Cmara Nacional de la Industria de la Transformacin

COMISIN PARA LA CERTIFICACIN DE ESTABLECIMIENTOS DE ATENCIN MDICAPresidente de la Comisin Dr. Enrique Ruelas Barajas Secretaria Tcnica de la Comisin Dra. Mara Hilda Guadalupe Reyes Zapata Instituciones participantes: Secretara de Salud Sanidad Militar de la Secretara de la Defensa Nacional Sanidad Naval de la Secretara de Marina Academia Nacional de Medicina Academia Mexicana de Ciruga Instituto Mexicano del Seguro Social Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado Universidad Nacional Autnoma de MxicoSecretara de Salud en el Estado de Sonora y representante de la Zona Noroeste Secretara de Salud en el Estado de Nuevo Len y representante de la Zona Noreste Secretara de Salud en el Estado de San Luis Potos y representante de la Zona Centro

Secretara de Salud y Director General de los Servicios de Salud de Yucatn, Representante de la Zona Sureste Secretara de Salud del Gobierno del Distrito Federal Servicios Mdicos de Petrleos Mexicanos Sociedad Mexicana de Salud Pblica Asociacin Nacional de Hospitales Privados, A.C. Colegio Mdico de Mxico Colegio Mexicano de Licenciados en Enfermera Comisin Federal para la Proteccin contra Riesgos Sanitarios Comisin Nacional de Arbitraje Mdico Asociacin Mexicana de Facultades y Escuelas de Medicina Sociedad Mexicana de Calidad de la Atencin a la Salud Asociacin Mexicana de Hospitales, A.C.

AGRADECIMIENTOSA la Asociacin Nacional de Hospitales Privados por su apoyo fundamental para la realizacin del proceso de homologacin internacional de estndares.

POR SU COLABORACIN EN LA REVISIN, DISCUSIN Y CONSTRUCCIN DE LA PRESENTE CDULA:Ing. Antonio Silva Prez Surveyor de la Joint Commission International Hospital CIMA Santa Engracia Dr. Vctor Manuel Lpez Raya Hospital General de Mxico Dra. Martha Sobreyra Oropeza Hospital de la Mujer Dr. Jess Alemn Prez Lic. Enf. Beatriz Gutirrez Moreno O.P.D. Hospital Civil de Guadalajara Secretara de Salud Dra. Sara Gutirrez Dorantes Instituto Mexicano del Seguro Social Dra. Mara Eugenia Espinosa Prez Dr. Samuel Fuentes Reyna Dr. Ren Jaime Toro Calzada Dra. Juanita Valdivia Camacho Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado Dra. Asuncin Eugenia Cervantes Salgado Dr. Jos Manuel Velasco Gonzlez Secretara de Marina Lic. Enf. Rosa Mara Volantn Hernndez Secretara de la Defensa Nacional Lic. Enf. Elizabeth A. Flores Ahumada

Lic. Enf. Elvira Gmez Ruiz Petrleos Mexicanos

Dra. Silvia Valentina Trejo Rayn Dr. Pedro Macas Corts Dra. Elia Lorena Rentera Olvera Comisin Federal para la Proteccin contra Riesgos Sanitarios Mtra. Rosa Amarilis Zrate Grajales Colegio Mexicano de Licenciados en Enfermera Lic. Irene Rodrguez Fletcher Centro Mdico ABC Lic. Enf. Raquel Anaela Martnez Mesa Ing. Manuel Carlos Mah-Eng Mzquiz Hospital Espaol Sociedad de Beneficencia Espaola, I.A.P. Mtra. Norma Contreras Rodrguez Lic. Enf. Mara del Carmen Martnez Snchez Grupo Christus Muguerza Ing. Geraldina Trevio Moncayo Hospital San Jos Tec de Monterrey Dra. Sara Fonseca Castaol Residente de la Especialidad de Calidad de la Atencin Clnica Joint Commission International

Secretariado del Consejo de Salubridad General responsable de la homologacin Internacional de estndares

Dr. Enrique Ruelas Barajas Dra. Ma. Hilda Guadalupe Reyes Zapata Lic. ngel Fernando Galvn Garca Dr. Lino Campos lvarez Dra. Ma. Guadalupe Garca Meraz

NDICEPg. INTRODUCCIN ESTRUCTURA DE LA CDULA PARA CERTIFICAR HOSPITALES 6 POLTICAS DEL CONSEJO DE SALUBRIDAD GENERAL CAPTULO I ESTNDARES INTERNACIONALESSECCIN I: ESTNDARES CENTRADOS EN EL PACIENTE

1

9

13 13 30 51 80 95 106 123

Acceso a la atencin y continuidad de la misma (ACC) Derechos del paciente y de su familia (PRF) Evaluacin de pacientes (AOP) Atencin de pacientes (COP) Anestesia y atencin quirrgica (ASC) Manejo y uso de medicamentos (MMU) Educacin del paciente y de su familia (PFE)SECCIN II: ESTNDARES ATENCIN MDICA DE GESTIN DEL ESTABLECIMIENTO DE

129 129 147 161 177 194 217

Mejora de la calidad y seguridad del paciente (QPS) Prevencin y control de infecciones (PCI) Gobierno, liderazgo y direccin (GLD) Gestin y seguridad de la instalacin (FMS) Calificaciones y educacin del personal (SQE) Manejo de la comunicacin y la informacin (MCI)

SECCIN III: METAS INTERNACIONALES PARA LA SEGURIDAD DEL PACIENTE

237 CAPTULO II ESTNDARES NACIONALES 245 245 247 249 250 254 254 255DEL ESTABLECIMIENTO DE

SECCIN I: ESTNDARES CENTRADOS EN EL PACIENTE

Acceso a la atencin y continuidad de la misma (ACC) Derechos del paciente y de su familia (PRF) Evaluacin de pacientes (AOP) Atencin de pacientes (COP) Anestesia y atencin quirrgica (ASC) Manejo y uso de medicamentos (MMU) Educacin del paciente y de su familia (PFE)SECCIN II: ESTNDARES ATENCIN MDICA DE GESTIN

257 257 259 260 261 263 264 265 268

Mejora de la calidad y seguridad del paciente (QPS) Prevencin y control de infecciones (PCI) Gobierno, liderazgo y direccin (GLD) Gestin y seguridad de la instalacin (FMS) Calificaciones y educacin del personal (SQE) Manejo de la comunicacin y la informacin (MCI)SECCIN III: SISTEMAS DE INFORMACIN GLOSARIO

Consejo de Salubridad GeneralComisin para la Certificacin de Establecimientos de Atencin Mdica Estndares para la Certificacin de Hospitales

INTRODUCCINQu es la Certificacin de Establecimientos de Atencin Mdica? Es el proceso por el cual el Consejo de Salubridad General reconoce a los establecimientos de atencin mdica, que participan de manera voluntaria y cumplen los estndares necesarios para brindar servicios con buena calidad en la atencin mdica y seguridad a los pacientes. Para que sirve la Certificacin? El objetivo del SiNaCEAM es coadyuvar en la mejora continua de la calidad de los servicios de atencin mdica y de la seguridad que se brinda a los pacientes, adems de impulsar a las instituciones participantes a mantener ventajas competitivas para alcanzar, sostener y mejorar su posicin en el entorno. Las ventajas competitivas son las siguientes: Demuestra que se cumplen estndares que tienen como referencia la seguridad de los pacientes, la calidad de la atencin, la seguridad hospitalaria, la normatividad vigente (exceptuando aquella referente a las finanzas) y las polticas nacionales prioritarias en salud. Evidencia el compromiso con la mejora continua que se tiene con el paciente, su familia, el personal de la unidad y la sociedad. Refuerza su imagen institucional, ya que la certificacin al ser una evaluacin externa, demuestra a los pacientes, familiares y a la ciudadana que su organizacin trabaja con estndares de la ms alta calidad Prueba que su Hospital es competitivo internacionalmente. Preferentemente ser considerado para la asignacin de personal en formacin. En el caso de los hospitales privados, pueden: formar parte de una Institucin de Seguros Especializada en Salud (ISES). tener el reconocimiento y negocio con alguna Aseguradora. participar en los procesos de adquisicin de servicios de atencin mdica que sean convocados por el Gobierno Federal y el Gobierno del Distrito Federal. En el caso de los hospitales de la Secretara de Salud y de los Servicios Estatales de Salud: podrn incorporarse o poder seguir prestando servicios al Sistema de Proteccin Social en Salud.

1


El Consejo de Salubridad General El Consejo de Salubridad General es un rgano del Estado Mexicano establecido desde 1871 durante la presidencia del Lic. Benito Jurez Garca, tiene su fundamento en el artculo 73 de la Constitucin Poltica de los Estados Unidos Mexicanos, donde se establece que depende directamente del Presidente de la Repblica, sin intervencin de alguna Secretara de Estado; de conformidad con el artculo 4 de la Ley General de Salud, representa la segunda autoridad sanitaria del pas, precedido nicamente por el Presidente de la Repblica. El mbito de accin del Consejo abarca todas las organizaciones pblicas y privadas, que constituyen al Sistema Nacional de Salud, y a todas aquellas que estn relacionadas con ste, incluyendo las autoridades administrativas federales, estatales y municipales. El Consejo de Salubridad General tiene como mandato la emisin de disposiciones en materia de salubridad general de la Repblica, las cuales son obligatorias en todo el pas. Entre las funciones definidas en su Reglamento Interior, aprobadas por el Presidente de la Repblica, se encuentra el promover y desarrollar las acciones necesarias para certificar la calidad de los establecimientos de atencin mdica

Certificacin de Establecimientos de Atencin Mdica En noviembre de 1993, en el marco del Tratado de Libre Comercio de Amrica del Norte (NAFTA), fue convocada una reunin de trabajo con la participacin de Instituciones de Salud de Canad, Estados Unidos de Amrica y Mxico, para determinar los criterios que deberan regir en los servicios de salud; el tema analizado con mayor inters fue el trnsito de mdicos y de pacientes entre los tres pases, para otorgar y recibir atencin. El primer elemento qued claramente determinado al establecerse que como requisito legal para otorgar atencin mdica en cualquiera de los tres pases, era necesario certificar las competencias de los mdicos, a travs de los Consejos o Boards de la especialidad correspondiente, mediante el cumplimiento de estndares prefijados. En cuanto al trnsito de pacientes, se haca necesario que las organizaciones de atencin mdica estuvieran certificadas por organismos reconocidos por los tres pases, inclusive como requisito para que las compaas aseguradoras reconocieran como vlidos los servicios que se estuvieran ofertando.

2


Mxico careca de una instancia certificadora de los estndares requeridos para ofrecer atencin mdica con buena calidad. Tanto el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), como el Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado (ISSSTE) y la Secretara de Salud, haban desarrollado y aplicado procedimientos de evaluacin en forma independiente, en congruencia con los programas de trabajo propios de cada Institucin. Como antecedentes inmediatos se tena que: En 1983 se cre el Grupo Bsico Interinstitucional de Evaluacin Sectorial, coordinado inicialmente por la Direccin General de Planeacin de la Secretara de Salud, con el propsito fundamental de desarrollar y uniformar los procesos de evaluacin de la calidad de la atencin mdica en las unidades de servicios de salud, concluyendo con la publicacin del trabajo: Bases para la Evaluacin de la Calidad de la Atencin en las Unidades Mdicas del Sector Salud, publicado en la Revista Salud Publica de Mxico en 1990, dichas Bases fueron aplicadas en las Unidades Mdicas de tercer nivel de atencin de los Centros Mdicos del IMSS entre 1983 y 1985. En 1989 la Direccin General de Planeacin y Evaluacin de la Secretara de Salud asumi la coordinacin del Grupo Bsico Interinstitucional de Evaluacin del Sector Salud (1989-1994), el cual emiti el Cuadro Bsico de Indicadores para la Evaluacin de los Servicios de Salud y un documento para la Evaluacin de la Calidad de la Atencin Mdica, solamente el primero fue autorizado por la Comisin de Normas de la Secretaria de Salud. Ante la necesidad de contar con una instancia nacional de certificacin de establecimientos de atencin mdica, la Direccin General de Regulacin de Servicios de Salud de la Secretara de Salud, convoc a una reunin de expertos y personal de las distintas instituciones del Sector Salud para desarrollar el Sistema de Certificacin de Hospitales; en ella, se determin que el rgano Certificador debera ser una Organizacin no Gubernamental, en forma similar a lo que ocurra en Estados Unidos y Canad; para lo anterior se constituy la Comisin Nacional de Certificacin de Hospitales, se protocoliz el Acta Constitutiva y se envi a la entonces Secretara de Comercio y Fomento Industrial (SECOFI) para su registro. Se desarrollaron los instrumentos de evaluacin y se aplicaron como prueba piloto en cinco hospitales, incluidos pblicos y privados. Cabe sealar que la Comisin Nacional de Certificacin de Hospitales, nunca pudo acreditarse como entidad certificadora de establecimientos de atencin mdica.

3


A principios de 1999, la Secretara de Salud convoc a representantes de las principales instituciones relacionadas con la prestacin de servicios de salud y formacin de profesionistas, para integrar la Comisin Nacional de Certificacin, bajo la responsabilidad del Secretario del Consejo de Salubridad General, con la intencin de disear un modelo de certificacin de los establecimientos de atencin mdica que apoyara el mejoramiento de la calidad del Sistema Nacional de Salud. Como resultado, se publicaron los siguientes documentos en el Diario Oficial de la Federacin: Acuerdo por el que se establecen las bases para la instrumentacin del Programa Nacional de Certificacin de Hospitales, el 1 de abril de 1999. Criterios para la certificacin de hospitales, el 25 de junio de 1999, los cuales se modificaron el 13 de junio de 2000. Convocatoria dirigida a las persona fsicas o morales interesadas en participar en la Evaluacin para la Certificacin de Hospitales, el 21 de julio de 1999, misma que tuvo que ser modificada en agosto del ao 2000. Los documentos publicados establecieron las bases conceptuales y los procedimientos de la Certificacin de Hospitales, as como los criterios para la contratacin de las empresas evaluadoras; con ello se respondi a la necesidad de Certificar Hospitales y de contar con un Organismo Certificador. Se estableci que la certificacin sera voluntaria y con un costo determinado, el cual deba ser cubierto en un 50% por cada hospital y el 50% restante por el Consejo de Salubridad General. La aceptacin de la certificacin fue muy importante, se presentaron 446 solicitudes, logrando certificarse el 77%, esto es 343 hospitales. En el ao 2001, se redefinieron los criterios de evaluacin y el Consejo de Salubridad General se hizo cargo del proceso de certificacin, lo cual se asent en dos documentos publicados en el Diario Oficial de la Federacin, que abrogaron las disposiciones jurdicas que le antecedieron: Acuerdo por el que se establecen las bases para el desarrollo del Programa Nacional de Certificacin de Establecimientos de Atencin Mdica, el 20 de septiembre de 2002. Reglamento Interior de la Comisin para la Certificacin de Establecimientos de Servicios de Salud, el 22 de octubre de 2003.

4


Posteriormente, derivado de un anlisis que realiz la Comisin para la Certificacin de Establecimientos de Servicios de Salud al desempeo del Programa Nacional de Certificacin de Establecimientos de Atencin Mdica, acord fortalecer la Certificacin, mejorar su eficiencia y efectividad. Aunado a lo anterior en el Programa Nacional de Salud 2007-2012 publicado en octubre de 2007, se propuso reestructurar, fortalecer y actualizar el proceso de certificacin de calidad de establecimientos de servicios de salud para convertirlo en el estndar nacional de calidad en salud y ser competitivo internacionalmente.

Como resultado de lo anterior, el 13 de Junio de 2008, el Consejo de Salubridad General, public en el Diario Oficial de la Federacin, el Acuerdo para el desarrollo y funcionamiento del Sistema Nacional de Certificacin de Establecimientos de Atencin Mdica (SiNaCEAM); de esta manera se cont con el fundamento jurdico necesario para fortalecer la Certificacin a travs de la articulacin eficaz de las instituciones, la integracin de las acciones y la ejecucin de procesos en forma sostenible bajo una perspectiva sistmica y as coadyuvar en la mejora continua de la calidad de los servicios de atencin mdica y de la seguridad que se brinda a los pacientes, adems de impulsar a las instituciones participantes a mantener ventajas competitivas para alcanzar, sostener y mejorar su posicin en el entorno. Entre otras, se le asigna al SiNaCEAM la funcin de investigar las mejores prcticas y la aplicacin de indicadores, estndares y mtodos de evaluacin de la calidad de los servicios de salud, a fin de mantener vigente el modelo de Certificacin. En este contexto, con la participacin de la Joint Comission International (JCI) y representantes de las instituciones pblicas y privadas que brindan atencin a la salud, se modific la Cdula para auditar Hospitales integrando una nueva con Estndares Internacionales Homologados con la JCI, la cual responde a los requisitos en materia de la Seguridad de los Pacientes, Calidad de la Atencin Mdica, Seguridad Hospitalaria, Normatividad Vigente y Polticas Nacionales Prioritarias.

5


ESTRUCTURA DE LA CDULA PARA CERTIFICAR HOSPITALESLa Cdula para Certificar Hospitales versin 2009, consta de 2 captulos: el captulo I se refiere a los Estndares Internacionales y el captulo II a los Estndares Nacionales, en ambos se incluyen requerimientos legales de Mxico (Ley General de Salud, Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Prestacin de Servicios de Atencin Mdica, Normas Oficiales Mexicanas y otras) y estrategias del Programa Sectorial de Salud (PROSESA) 2007-2012. El Captulo I, Estndares Internacionales, consta de 3 secciones, la primera abarca los estndares centrados en el paciente, la segunda estndares de gestin del establecimiento de atencin mdica y la tercera las metas internacionales para la seguridad del paciente. El Captulo II, Estndares Nacionales, tambin consta de 3 secciones, la primera abarca los estndares centrados en el paciente, la segunda estndares de gestin del establecimiento de atencin mdica, y la tercera sistemas de informacin y anexos de apoyo para la evaluacin. Los estndares centrados en el paciente abarcan los siguientes apartados: Acceso a la atencin y continuidad de la misma (ACC) Derechos del paciente y de su familia (PRF) Evaluacin de pacientes (AOP) Atencin de pacientes (COP) Anestesia y atencin quirrgica (ASC) Manejo y uso de medicamentos (MMU) Educacin del paciente y de su familia (PFE) Los estndares de gestin del establecimiento de atencin mdica abarcan los siguientes apartados: Mejora de la calidad y seguridad del paciente (QPS) Prevencin y control de infecciones (PCI) Gobierno, liderazgo y direccin (GLD) Gestin y seguridad de la instalacin (FMS) Calificaciones y educacin del personal (SQE) Manejo de la comunicacin y la informacin (MCI)

6


Las metas internacionales para la seguridad del paciente, los objetivos y los elementos medibles descritos en esta seccin se basan en las Nueve soluciones para la Seguridad del Paciente publicadas por la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) el 27 de mayo de 2007. En esta seccin se identifican reas problemticas dentro del hospital y describen soluciones basadas en evidencias y conocimientos de expertos. Las metas internacionales para la seguridad del paciente estn estructuradas en 6 objetivos: Identificar correctamente a los pacientes. Mejorar la comunicacin efectiva. Mejorar la seguridad de los medicamentos de alto riesgo. Garantizar cirugas en el lugar correcto, con el procedimiento correcto y al paciente correcto. Reducir el riesgo de infecciones asociadas al cuidado de la salud asociadas con la atencin mdica. Reducir el riesgo de dao al paciente por causa de cadas. La seccin de sistemas de informacin contiene indicadores de procesos y resultados que permiten dar seguimiento y evaluar los procesos, programas y sistemas de atencin mdica y de servicios en general. En total, la cdula para la certificacin de hospitales se integra por 342 estndares y 1354 elementos medibles. Cada estndar cuenta con un propsito y varios elementos medibles. El estndar es un enunciado que define las expectativas de desempeo, estructura o procesos que deben estar implementados para que una organizacin brinde atencin, tratamiento y servicios seguros y de alta calidad. El propsito es una breve explicacin de la justificacin, significado, alcance y trascendencia de un estndar, puede contener expectativas detalladas del estndar que se evala en el proceso de auditora. Los elementos medibles son aquellos requisitos del estndar a los que se les asignar una calificacin durante el proceso de auditora. Enumeran lo que es necesario satisfacer a fin de cumplir con el estndar en forma absoluta y proporcionan mayor claridad a los estndares. Los elementos medibles sern calificados con la siguiente escala: NA (sin valor): significa que no aplica el elemento medible y reduce el denominador para calcular adecuadamente el porcentaje de cumplimiento. Cero (0): significa que no cumple. Cinco (5): significa que cumple parcialmente. Diez (10): significa que cumple totalmente.

7


Por lo tanto cada elemento medible de un estndar se califica como cumple, cumple parcialmente, no cumple o no aplica. Se califica como cumple cuando la respuesta es s o siempre al requerimiento especfico del elemento medible. Pero tambin cuando: Se observa cumplimiento en el perodo inmediato anterior de 12 meses para recertificacin; Se observa cumplimiento en el perodo inmediato anterior de cuatro meses para primera certificacin. Se califica como cumple parcialmente cuando la respuesta es habitualmente o a veces al requerimiento especfico del elemento medible. Pero tambin cuando: Se obtienen las mismas respuestas en un perodo inmediato anterior de 511 meses para recertificacin: Se obtienen las mismas respuestas en un perodo inmediato anterior de 1-3 meses para primera certificacin. Se califica como no cumple si las respuesta es rara vez o nunca al requerimiento especfico del elemento medible. Pero tambin cuando: Se obtienen las mismas respuestas en un perodo inmediatamente anterior de 0-4 meses para recertificacin; Se obtienen las mismas respuestas en un perodo inmediatamente anterior de menos de un mes para primera certificacin. Se califica como no aplica si los requerimientos del elemento medible no corresponden los servicios que brinda el hospital.

8


POLTICAS DE CERTIFICACIN DEL CONSEJO DE SALUBRIDAD GENERALEl proceso para la certificacin est compuesto de 3 fases mediante las cuales el Consejo de Salubridad General, a travs de la Comisin para la Certificacin de Establecimientos de Atencin Mdica y, de manera operativa, de la Direccin General Adjunta de Articulacin, evala el cumplimiento de estndares de calidad y seguridad del paciente en la estructura, procesos y resultados. Dichas fases son: Inscripcin y Autoevaluacin. Auditora. Dictamen. INSCRIPCIN Y AUTOEVALUACIN. La primera fase incluye la inscripcin al SiNaCEAM y la autoevaluacin de estndares de estructura.

Para poder inscribirse al SiNaCEAM, el hospital deber:Tener, por lo menos, un ao de funcionamiento. Demostrar que cuenta con las Licencias Sanitarias que correspondan a los servicios que brinden. En los casos que aplique, haber pasado, por lo menos un ao, despus de haber recibido un dictamen de No Certificado por parte de la Comisin para la Certificacin de Establecimientos de Atencin Mdica. En el caso especfico de los hospitales de la Secretara de Salud y de los Servicios Estatales de Salud que no cuenten con una Certificacin previa, debern aprobar en primer lugar la Acreditacin como prestadores de servicios de salud que atienden a los beneficiarios del Sistema de Proteccin Social en Salud. La autoevaluacin de estndares de estructura, que realiza la misma unidad, consiste en la revisin de los requisitos mnimos obligatorios (establecidos en la normatividad vigente) de infraestructura, equipamiento y recursos humanos. Los estndares se agrupan en tres ponderaciones: Indispensables, Necesarios y Convenientes. Para que los Establecimientos de Atencin Mdica accedan a la fase de auditora, debern haber cumplido el 100% de los estndares ponderados como Indispensables, el 80% o ms de los Necesarios y el 50% o ms de los Convenientes. El formato de Solicitud de inscripcin para Establecimientos de Atencin Mdica Hospitalaria y la Cdula de Estndares para la Autoevaluacin de Estructura para Establecimientos de Atencin Mdica Hospitalaria pueden obtenerse de la pgina web: http://www.csg.salud.gob.mx/interiores/certificacion/cert_hospitales.html

9


AUDITORA Esta segunda fase se lleva a cabo por medio de la auditora a los estndares centrados en el paciente, estndares de gestin del establecimiento, metas internacionales de seguridad para los pacientes y sistemas de informacin. La evaluacin del grado de cumplimiento de los estndares es mediante la metodologa rastreadora, la cual permite a los auditores rastrear la experiencia de un paciente en su cuidado, tratamiento y servicios recibidos durante su paso por los distintos Servicios por los que ha sido atendido en el Hospital. La misma metodologa permite evaluar el desempeo de sistemas exitosos del Hospital. Durante la auditora se llevan a cabo dos tipos de actividades rastreadoras: De paciente. De sistemas. El rastreador de paciente es un mtodo de evaluacin donde cada auditor selecciona un paciente y utiliza su expediente clnico como mapa para observar los Servicios de atencin, realizar diversas entrevistas al personal, revisar polticas y constatar registros, todo ello permite evaluar el cumplimiento de los estndares seleccionados y los sistemas de la organizacin que proveen cuidados y servicios. Los expedientes de los pacientes se seleccionarn de acuerdo a su vulnerabilidad, los padecimientos ms frecuentes que se atienden en el hospital, los que llevan ms das de estancia intrahospitalaria y que hayan requerido la atencin de varios Servicios. Al ir evaluando los rastreadores de pacientes, los auditores tambin evalan los sistemas de toda la organizacin, es decir, rastreadores de sistemas, que permiten explorar temas relacionados con la seguridad y la calidad de la atencin. Existen 4 tipos de rastreadores de sistemas: Manejo de medicamentos. Control de infecciones. Uso de la Informacin. Administracin y Seguridad de las Instalaciones. El rastreador de manejo de medicamentos examina los procesos de seleccin, adquisicin, almacenaje, receta y transcripcin, administracin y monitoreo de los efectos de los medicamentos en el interior del hospital y as como los riesgos potenciales. Se emplean varios mtodos para evaluar el sistema de manejo de medicamentos, incluyendo una sesin de discusin en grupo, un rastreador enfocado al manejo de medicamentos e informacin procedente de varias actividades rastreadoras de paciente individual.

10


El rastreador de control de infecciones inicia en un rea de atencin a pacientes seleccionada por el auditor, posteriormente se pueden desplazar a diferentes servicios para observar y entrevistar al personal mdico, enfermera, laboratorio y jefes de servicio. La actividad concluir con una breve reunin con los responsables del control de infecciones. El rastreador de uso de la informacin est enfocado en el anlisis e interpretacin de los datos para la mejora de la calidad y seguridad de los pacientes. Consiste en la discusin por parte de los responsables de los Servicios y los auditores sobre las medidas que estn tomando para mejorar el desempeo de todo el hospital. El rastreador de administracin y seguridad de las instalaciones consiste en la identificacin de las acciones necesarias para proporcionar una instalacin segura y funcional, capaz de responder ante los riegos identificados. Es importante comentar que, con el propsito de que la auditora se lleve a buen trmino y dentro de las Normas de Auditora para la Certificacin de Establecimientos de Atencin Mdica, el director del hospital deber asegurar un espacio fsico dentro del hospital exclusivo para el uso de los auditores, provisto de equipo de cmputo con acceso a Internet e impresora, adems de un paquete de 500 hojas blancas tamao carta; adems, en el mismo sitio, deber proporcionar alimentos a los auditores en los horarios sealados en el Plan Especfico de la Auditora. Todos los das que dure la Auditora, exceptuando el primero de ellos, el equipo auditor llevar a cabo una breve sesin de retroalimentacin donde se sealarn los hallazgos contundentes detectados durante la evaluacin; si el cuerpo de gobierno, jefes de Servicio o personal operativo implementa medidas correctivas inmediatas durante el transcurso de la auditora, no cambiarn las calificaciones asentadas en los elementos medibles. DICTAMEN Una vez que el Informe de Auditora es entregado al Consejo de Salubridad General, este es revisado y validado para procesarlo en un reporte que la Comisin para la Certificacin de Establecimientos de Atencin Mdica, en sesin colegiada, revisa y dictamina. Se certifica un establecimiento cuando cumple con todos los siguientes aspectos: 1. El establecimiento muestra cumplimiento aceptable con cada uno de los estndares. Se define como cumplimiento aceptable una calificacin promedio igual o mayor a 5 para cada estndar.

11


2. El establecimiento muestra cumplimiento aceptable en cada apartado. Se define como cumplimiento aceptable una calificacin promedio igual o mayor a 6 para cada apartado. 3. El establecimiento muestra un cumplimiento aceptable en trminos generales. Se define como cumplimiento aceptable una calificacin promedio igual o mayor a 6 en toda la Cdula. 4. El establecimiento muestra cumplimiento aceptable de los requerimientos de todas las Metas Internacionales de Seguridad de Pacientes. Se define como cumplimiento aceptable una calificacin promedio mayor igual a 5 en cada elemento medible de las Metas Internacionales de Seguridad del Paciente. 5. El establecimiento muestra cumplimiento aceptable de los requerimientos de la seccin Sistemas de Informacin. Se define como cumplimiento aceptable una calificacin promedio mayor igual a 5 en la seccin referida. 6. Los establecimientos que obtengan calificaciones aprobatorias pero incumplan estndares ponderados como esenciales para la prestacin de servicios de atencin mdica (en total son 105) y/o con Observaciones de auditora relevantes, se les otorgar un plazo perentorio de 6 meses para cumplirlos. Una vez que el Establecimiento de Atencin Mdica notifique el cumplimiento del estndar y/o la solventacin de la Observacin de auditora, se programar una visita para constatar el cumplimiento y se presentar el resultado nuevamente ante la Comisin para que dictamine nuevamente el caso. Si el establecimiento rebasa dicho plazo sin cumplir el estndar, deber iniciar nuevamente el proceso de certificacin.

PROCESO DE AUDITORA La auditora se llevar en estricto apego a las Normas de Auditora para la Certificacin de Establecimientos de Atencin Mdica aprobadas por la Comisin para la Certificacin de Establecimientos de Atencin Mdica conforme el siguiente Plan Especfico de Auditora:

12


CAPTULO I ESTNDARES INTERNACIONALES SECCIN I ESTNDARES CENTRADOS EN EL PACIENTE Acceso a la atencin y continuidad de la misma (ACC)Perspectiva general Un establecimiento de atencin mdica (vase tambin el Glosario) debe tener en cuenta que la atencin que proporciona a los pacientes forma parte de un sistema integrado de servicios, profesionales de la salud y unidades de atencin, todo lo cual constituye una atencin continuada. El objetivo del acceso a la atencin y continuidad de la misma es hacer coincidir correctamente las necesidades de atencin del paciente con los servicios disponibles, coordinar los servicios proporcionados al paciente en el establecimiento y luego planificar el alta (vase tambin el Glosario) y el seguimiento, de esta manera se obtienen mejores resultados en la atencin al paciente (vase tambin el Glosario) y un uso ms eficiente de los recursos disponibles. La informacin es fundamental para tomar decisiones correctas acerca de: las necesidades del paciente que el establecimiento de atencin mdica puede cubrir, el flujo eficiente de servicios al paciente, y la transferencia o el alta adecuadas del paciente a su domicilio o a otro entorno de atencin.

Admisin en el establecimiento Estndar ACC.1 Los pacientes se admiten para recibir atencin hospitalaria o ambulatoria, conforme a sus necesidades de salud identificadas; dichas necesidades coinciden con la misin y recursos del hospital.

13


Propsito ACC.1 El hacer coincidir las necesidades del paciente con la misin y los recursos del hospital depende de la obtencin de informacin sobre las necesidades y el estado del paciente mediante una evaluacin, por lo general en el momento del primer contacto. La evaluacin puede realizarse mediante criterios de filtro, derivados de una evaluacin visual, examen fsico o los resultados de evaluaciones fsicas, psicolgicas, de anlisis clnicos de laboratorio o estudios de diagnstico por imagen. La evaluacin puede tener lugar en un establecimiento de atencin mdica de referencia, durante un traslado de urgencia (vase tambin el Glosario), o cuando el paciente llega al hospital. Es importante que las decisiones de tratar, transferir (vase tambin el Glosario) o derivar se tomen slo despus de tener disponibles los resultados de las evaluaciones y los exmenes practicados. Slo aquellos pacientes para quienes el establecimiento posea la capacidad clnica de proporcionar los servicios necesarios, conforme a su misin, sern tomados en cuenta para una admisin como paciente internado (vase tambin el Glosario) o para acceder a servicios ambulatorios (vase tambin el Glosario). Cuando la organizacin requiera pruebas o evaluaciones especiales antes de la admisin o la inscripcin, esto se manifestar en una poltica escrita. Se informa a los pacientes cuando la atencin se retrase y los motivos de la misma. Este requisito se aplica a los servicios de diagnstico y no a las esperas de menor importancia para obtener atencin ambulatoria o internacin, como cuando, por ejemplo, un mdico se demora. Elementos medibles de ACC.1 1. La evaluacin se inicia en el momento del primer contacto (Admisin, Urgencias y Consulta Externa) o fuera del establecimiento (cuando exista la capacidad). 2. Basado en la evaluacin inicial del paciente, se determina si las necesidades del paciente coinciden con la misin y los recursos del establecimiento. 3. Los pacientes son aceptados nicamente si el establecimiento puede proporcionar los servicios necesarios y el entorno adecuado, ambulatorio u hospitalario, para la atencin. 4. Existe un proceso para proporcionar los resultados de los anlisis de diagnstico a los responsables de determinar si el paciente deber ser admitido, transferido o derivado. 5. Las polticas identifican cules exmenes y anlisis de diagnstico se consideran dentro del estndar antes de la admisin.

14


6. Los pacientes no son admitidos, transferidos ni derivados antes de que estn disponibles los resultados de los anlisis necesarios para tomar estas decisiones. 7. Las polticas definen cmo los pacientes sern informados sobre su proceso de atencin; as como, cuando exista una espera o demora en la atencin, diagnstico o tratamiento, las razones de esta situacin y el registro de esta informacin.

Estndar ACC.1.1 El establecimiento cuenta con un proceso para la admisin de pacientes que recibirn servicios de hospitalizacin y ambulatorios. Propsito de ACC.1.1 El proceso para la admisin de pacientes que recibirn servicios de hospitalizacin y ambulatorios est estandarizado mediante polticas y procedimientos escritos. El personal responsable del proceso est familiarizado con dichos procedimientos y los cumple. Las polticas y procedimientos se ocupan de: el registro para pacientes ambulatorios o la admisin para su hospitalizacin. la admisin directamente por Urgencias hacia cualquier otro servicio de hospitalizacin, el proceso para mantener pacientes en observacin (vase tambin el Glosario). Las polticas tambin se ocupan de la transferencia y traslado cuando las instalaciones no son las adecuadas o no hay lugar para la admisin de pacientes. Elementos medibles de ACC.1.1 1. Existen polticas y procesos que se utilizan para estandarizar el proceso de aceptacin de pacientes para la atencin ambulatoria, hospitalaria y de urgencias. 2. Existen polticas y procesos que se utilizan para estandarizar el proceso de atencin de pacientes ingresados al establecimiento (Hospitalizacin, Urgencias y atencin Ambulatoria). 3. El personal est familiarizado con las polticas y los procedimientos, y los cumple. 4. Las polticas y los procedimientos se ocupan de la admisin de los pacientes de urgencia en unidades de internamiento.

15


5. Las polticas y los procedimientos se ocupan de los pacientes que se encuentran en observacin. 6. Las polticas y los procedimientos definen como atender a los pacientes cuando no hay camas disponibles en los servicios necesarios.

Estndar ACC.1.1.1 Los pacientes que necesiten atencin de urgencia o inmediata tendrn prioridad para ser evaluados y tratados. Propsito de ACC.1.1.1 Los pacientes con necesidades de atencin de urgencia o inmediata deben ser valorados por un mdico, antes que otros pacientes, otorgndoles los servicios de apoyo, para administrarles el tratamiento necesario. La organizacin establece criterios con base fisiolgica (vase tambin el Glosario), siempre que sea posible y adecuado, y capacita a su personal para determinar cules son los pacientes con necesidades inmediatas y cmo darles prioridad a su atencin a travs de un Triage. Elementos medibles de ACC.1.1.1 1. El establecimiento utiliza criterios estandarizados para priorizar a los pacientes con necesidades que ponen en peligro su vida o con necesidades inmediatas. 2. Los criterios tienen base fisiolgica, dentro de lo posible y adecuado. 3. El personal recibe capacitacin para aplicar los criterios. 4. Los pacientes son priorizados segn la urgencia de sus necesidades de atencin mdica. Ver parte 2 Estndares Nacionales.

Estndar ACC.1.1.2 Las necesidades de servicios preventivos, paliativos, de curacin y de rehabilitacin de los pacientes sern priorizadas segn el estado del paciente en el momento de la admisin para internamiento en el establecimiento. Propsito de ACC.1.1.2 Cuando los pacientes son admitidos para internacin en el establecimiento, la evaluacin ayuda al personal a comprender y priorizar los servicios preventivos (vase tambin el Glosario), paliativos (vase tambin el Glosario), de curacin y de rehabilitacin que el paciente necesita; asimismo, ayuda a seleccionar el servicio o unidad ms adecuada para atender las necesidades ms urgentes o prioritarias del paciente.

16


Elementos medibles de ACC.1.1.2 1. La evaluacin ayuda al personal a comprender y priorizar los servicios preventivos, paliativos, de curacin y de rehabilitacin que el paciente necesita. 2. El servicio o la unidad seleccionados para atender estas necesidades son adecuados.

Estndar ACC.1.2 En el momento de la admisin, los pacientes y sus familiares reciben informacin sobre el diagnstico presuntivo o de certeza, tratamiento propuesto, hospitalizacin, resultado de la atencin y, en su caso, el costo estimado por la atencin, que les apoye en la toma de decisiones. Propsito de ACC.1.2 Durante el proceso de admisin, el paciente y su familia reciben informacin suficiente que les permita tomar decisiones. Esta informacin comprende la atencin propuesta, los resultados esperados y cualquier costo que deben afrontar el paciente y/o su familia cuando ste no es pagado por alguna institucin pblica o privada. Cuando existen restricciones econmicas relacionadas con el costo de la atencin, el establecimiento busca y orienta al paciente y su familia en diversas formas para superar dichas restricciones; lo anterior queda asentado en el expediente del paciente. Elementos medibles de ACC.1.2 1. Existe un proceso para proporcionar informacin al paciente y a la familia en el momento de la admisin. (Vase tambin MCI.2, ME 1). 2. El proceso incluye informacin sobre la atencin propuesta. 3. El proceso incluye informacin sobre los resultados que se esperan de la atencin. 4. El proceso incluye informacin sobre cualquier costo esperado para el paciente y/o su familia. 5. Los pacientes y/o su familia obtienen informacin suficiente para tomar decisiones. (Vanse tambin AOP.4.1, ME 3)

Estndar ACC.1.3 El establecimiento busca reducir las barreras fsicas, lingsticas, culturales y dems barreras al acceso y a la prestacin de servicios.

17


Propsito de ACC.1.3 Los establecimientos de atencin mdica con frecuencia prestan servicios a comunidades con una poblacin diversa. Los pacientes pueden ser personas mayores, tener discapacidades, hablar varios idiomas o dialectos, presentar una diversidad cultural u otras barreras que hagan muy difcil el proceso de acceso y obtencin de atencin. La organizacin est familiarizada con estas barreras y ha implementado procesos para eliminarlas o reducirlas durante el proceso de admisin y en la prestacin de los servicios. La organizacin tambin busca disminuir el impacto de estas barreras en la prestacin de servicios. Elementos medibles de ACC.1.3 1. Los directivos y el personal del establecimiento entienden las barreras ms comunes en su poblacin de pacientes. 2. Existe un proceso para superar o limitar las barreras durante el proceso de admisin. 3. Existe un proceso para limitar el impacto de las barreras sobre la prestacin de servicios. 4. Se implementan estos procesos. Ver parte 2 Estndares Nacionales

Estndar ACC.1.4 El ingreso y egreso hacia o desde unidades que prestan servicios de cuidados intensivos o especializados se determinan mediante criterios estandarizados. Propsito de ACC.1.4 Las unidades o servicios que proporcionan cuidados intensivos o especializados (por ejemplo la atencin de pacientes quemados o unidades de transplante de rganos) son costosos y por lo general tienen espacio y personal limitados. Cada hospital debe establecer criterios para determinar aquellos pacientes que necesiten el nivel de atencin proporcionada en dichas unidades, estos criterios deben ser elaborados por el personal de urgencias o de los servicios especializados, en donde se defina la capacidad de atencin y cuando es necesario el traslado. Cuando el establecimiento lleva a cabo una investigacin u ofrece servicios o programas especializados, la inclusin en estos debe ser a travs de los criterios o protocolos establecidos, con pleno conocimiento y consentimiento de los pacientes y debe quedar asentado en el expediente del paciente.

18


Elementos medibles de ACC.1.4 1. El establecimiento ha definido criterios de ingreso y egreso para sus servicios o unidades de cuidados intensivos y especializados, incluidos la investigacin en seres humanos y otros programas, para atender las necesidades especiales de los pacientes. 2. Los criterios tienen base fisiolgica, dentro de lo posible y adecuado. 3. En la elaboracin de los criterios participa personal experto. 4. El personal recibe capacitacin para aplicar los criterios. 5. Los pacientes ingresados en unidades de cuidados o terapias intensivas y especializadas cumplen los requisitos establecidos y se documenta en el expediente clnico del paciente. 6. Los pacientes que ya no cumplan con los requisitos de los criterios para permanecer en la unidad sern transferidos o dados de alta.

Continuidad de la atencin Estndar ACC.2 El establecimiento disea y ejecuta procesos para brindar servicios de atencin mdica al paciente, coordinados y continuos, dentro y fuera del hospital. Propsito de ACC.2 A medida que los pacientes avanzan en su proceso de atencin, desde la admisin hasta el alta o la transferencia, varias reas o servicios y su personal se ven involucrados, esto implica el hacer coincidir las necesidades del paciente con los recursos del establecimiento o en su caso fuera de el, esto por lo general se logra empleando los criterios o polticas establecidas que determinan la forma en que se deben hacer estos movimientos internos. Para que la atencin al paciente sea impecable, el establecimiento debe disear e implementar procesos para la continuidad y coordinacin de la atencin entre mdicos, enfermeras y dems integrantes del equipo de salud en: los servicios de urgencia y la admisin hospitalaria, los servicios auxiliares de diagnstico y tratamiento, los servicios de tratamiento quirrgicos y no quirrgicos, los servicios de atencin ambulatoria y otros servicios y entornos complementarios de atencin Los lderes trabajan para disear e implementar los procesos, los cuales pueden estar respaldados por criterios explcitos de transferencia o por polticas, procedimientos o pautas. La organizacin identifica a las personas responsables de la coordinacin de servicios.

19


Elementos medibles de ACC.2 1. Los lderes disean e implementan procesos que garantizan la coordinacin y continuidad idnea de la atencin, incluidos aquellos definidos en el propsito del estndar. 2. Los criterios o polticas establecidos determinan la idoneidad de las transferencias dentro del establecimiento. 3. La continuidad y la coordinacin son evidentes durante todas las fases de la atencin. 4. La continuidad y la coordinacin son evidentes para el paciente. Ver parte 2 Estndares Nacionales

Estndar ACC.2.1 Durante todas las fases de la atencin, hay una persona calificada identificada como responsable de la atencin del paciente. Propsito de ACC.2.1 A fin de mantener la continuidad de la atencin (Vase tambin el Glosario) durante la estancia del paciente en el establecimiento, la persona que tiene la responsabilidad de la atencin del paciente o de una fase de la misma est claramente identificada y se documenta en el expediente clnico; esta persona debe ser un mdico calificado, quien es responsable de la continuidad, la coordinacin, la satisfaccin del paciente, la calidad y los resultados en la atencin; por lo tanto, es aconsejable que colabore y se comunique con los dems integrantes del equipo de salud. Cuando un paciente pasa de una fase de atencin a otra (por ejemplo, de atencin quirrgica a rehabilitacin), el responsable de la atencin podr cambiar o seguir siendo el mismo para supervisar la atencin. Elementos medibles de ACC.2.1 1. Se identifica al mdico responsable de la atencin del paciente. (Vanse tambin PFR.6.1, ME 6) 2. El mdico est calificado para asumir la responsabilidad de la atencin del paciente. 3. El mdico se identifica ante el personal del establecimiento. Ver parte 2 Estndares Nacionales

20


Alta, derivacin y seguimiento Estndar ACC.3 Existe una poltica que establece la derivacin o el alta apropiados para los pacientes. Propsito de ACC.3 Derivar o dar de alta a un paciente para que vea a un profesional de la atencin fuera del establecimiento, o su traslado a otra fase de la atencin, lo determina el mdico responsable del paciente, basado en las necesidades de salud del paciente. Se necesita un proceso organizado, para asegurar que en el hogar, los profesionales o entornos externos cubran las necesidades de continuidad de la atencin. La familia debe estar incluida en el proceso de planificacin del alta segn convenga al paciente y a sus necesidades. En casos en que el establecimiento permita que el paciente abandone el hospital, durante cierto tiempo, debe existir una poltica y un procedimiento para guiar este proceso.

Elementos medibles de ACC.31. Existe una poltica que establece la derivacin y/o el alta apropiados para los pacientes. 2. La derivacin y/o el alta se basan en las necesidades continuas de atencin que tenga el paciente. (Vanse tambin AOP.1.8.1, ME 1 y GLD.6.1, ME 3) 3. Se determina si el paciente est listo para el alta. 4. Cuando as se indique, la planificacin para la derivacin y/o el alta comienzan temprano en el proceso de atencin y, cuando corresponda, incluir a la familia. (Vanse tambin AOP.1.8.1, ME 2) 5. Se deriva y/o da el alta a los pacientes, segn corresponda. Ver parte 2 Estndares Nacionales

Estndar ACC.3.1 El establecimiento coopera con los facultativos de atencin mdica y con otros establecimientos para garantizar transferencias oportunas y adecuadas.

21


Propsito de ACC.3.1 La referencia oportuna al mdico, establecimiento o institucin que mejor cubran las necesidades de continuidad en la atencin del paciente requiere de una planificacin, para identificar a los diferentes prestadores de servicios en la comunidad, construir relaciones formales e informales con estos prestadores y poder derivar a los pacientes con personal o institucin calificada. Por ejemplo, despus del alta, los pacientes pueden necesitar apoyo social, nutricional (vase tambin el Glosario), econmico, psicolgico u otro. El proceso de planificacin del alta tiene en cuenta el tipo de servicio de apoyo necesario y la disponibilidad de dichos servicios. Elementos medibles de ACC.3.1 1. El proceso de planificacin del alta tiene en cuenta la necesidad, tanto de servicios de apoyo como de servicios mdicos continuos. 2. El establecimiento identifica a los prestadores de servicios, instituciones calificadas y personal en su comunidad que estn ms asociados con los servicios. (Vanse tambin PFE.3, ME 2) 3. La transferencia fuera del establecimiento, se realiza con personal o institucin calificada en la comunidad del paciente, cuando sea posible. 4. Las transferencias se realizan para servicios de apoyo, cuando sea posible. Estndar ACC.3.2 Los expedientes clnicos de los pacientes contienen una copia del resumen del alta. Propsito de ACC.3.2 Se prepara un resumen de la atencin del paciente en el momento en que sea dado de alta del establecimiento. Cualquier mdico calificado puede compilar el resumen del alta (vase tambin el Glosario), como por ejemplo el mdico del paciente, un mdico interno u otro personal calificado y autorizado para ello. El resumen incluye lo siguiente: a) Motivo de la admisin b) Hallazgos relevantes, fsicos y de otra ndole c) Diagnsticos y morbilidades relevantes d) Diagnstico y procedimientos teraputicos realizados e) Medicamentos y dems tratamientos relevantes f) El estado del paciente al momento del alta g) Medicamentos al alta, todos los medicamentos que debern tomarse en el domicilio h) Instrucciones de seguimiento

22


Como estos elementos deben encontrarse en el resumen del alta de cada paciente, se califican juntos para cada expediente en el Elemento medible 2. La copia del resumen de alta se archiva en el expediente clnico del paciente (vase tambin el Glosario). Se entrega una copia al paciente y, segn sea adecuado, a la familia del paciente, cuando est indicado por la poltica del establecimiento. Tambin se entrega una copia del resumen del alta al mdico que ser responsable de la continuidad de la atencin o del seguimiento del paciente. Elementos medibles de ACC.3.2 1. Un mdico calificado prepara un resumen del alta, en el momento del egreso. 2. Todos los resmenes del alta contienen los incisos de la a) hasta la h) sealados en el propsito. 3. El resumen contiene las instrucciones de seguimiento. 4. Se archiva en el expediente del paciente una copia del resumen del alta. 5. Se entrega a los pacientes una copia del resumen del alta. 6. Se entrega una copia del resumen del alta al mdico responsable de la continuidad de la atencin o del seguimiento del paciente.

Estndar ACC.3.3 Los pacientes y, segn sea adecuado, sus familiares, reciben instrucciones comprensibles de seguimiento en el momento de la referencia o del alta. Propsito de ACC.3.3 Para los pacientes es fundamental, cuando no son directamente derivados o transferidos a otro prestador de atencin mdica, recibir instrucciones claras sobre dnde y cmo obtener atencin a fin de asegurar que se cubran todas sus necesidades de atencin, cualquier retorno al establecimiento con fines de seguimiento y cundo debe obtenerse atencin de urgencia. Se incluye a la familia cuando el estado o la capacidad de un paciente le impiden comprender las instrucciones de seguimiento o cuando desempea un papel dentro del proceso de atencin. El establecimiento informa las instrucciones al paciente y, segn sea adecuado, a su familia, en forma simple y comprensible, entregndolas por escrito o en la forma que resulte ms comprensible para el paciente. Elementos medibles de ACC.3.3 1. Las instrucciones de seguimiento se proporcionan en forma y modo comprensibles. 2. Las instrucciones incluyen cualquier regreso para atencin de seguimiento. 3. Las instrucciones incluyen cundo obtener atencin de urgencia. 4. Los familiares tambin obtienen las instrucciones, segn corresponda al estado del paciente.

23


Transferencia de pacientes Estndar ACC.4 Existe una poltica que gua la transferencia adecuada de pacientes a otro establecimiento, a fin de cumplir con sus necesidades continuas de atencin mdica. Propsito de ACC.4 La transferencia de un paciente a otro establecimiento se basa en su estado de salud y en la necesidad de servicios continuos de atencin mdica. Dicha transferencia puede deberse a la necesidad del paciente de obtener consulta y tratamiento especializados, servicios de urgencia o servicios menos intensivos, como atencin subaguda, rehabilitacin a ms largo plazo o cuando se rebasa la capacidad instalada del hospital. Es necesario un proceso de transferencia a fin de asegurar que los establecimientos que reciban al paciente atiendan sus necesidades de atencin. Un proceso tal se ocupa de: el modo en que se transfiere la responsabilidad entre proveedores y unidades de atencin, los criterios sobre cundo es adecuada una transferencia, quin es responsable del paciente durante la transferencia, y qu debe hacerse cuando no es posible una transferencia a otro entorno de atencin. Elementos medibles de ACC.4 1. Existe una poltica que gua la transferencia adecuada de pacientes. 2. Las transferencias se basan en las necesidades de atencin contnua del paciente y cuando el estado de salud del paciente rebasa la capacidad de respuesta de la unidad. 3. El proceso se ocupa de la transferencia de responsabilidad a otro proveedor o unidad de atencin. 4. El proceso se ocupa de los criterios que definen cundo corresponde efectuar una transferencia. (Vase tambin GLD.6.1, ME 3) 5. El proceso se ocupa de quin es responsable durante la transferencia. 6. El proceso se ocupa de la situacin en la cual no es posible efectuar una transferencia. 7. Los pacientes son debidamente transferidos a otros establecimientos. Ver parte 2 Estndares Nacionales

24


Estndar ACC.4.1 El establecimiento que transfiere determina que el que recibe al paciente tiene la capacidad resolutiva y aceptar a los pacientes trasladados para atender las necesidades de su atencin. Propsito de ACC.4.1 Al transferir a un paciente a otro establecimiento, la organizacin que deriva debe determinar si la organizacin que recibe proporciona servicios que cubran las necesidades del paciente y si tiene la capacidad para recibirlo. La disposicin para recibir pacientes y las condiciones de transferencia se describen en convenios formales o informales. Esta determinacin anticipada asegura la continuidad de la atencin y que se cubran las necesidades de atencin del paciente. Elementos medibles de ACC.4.1 1. La organizacin que deriva, determina que la organizacin que recibe puede atender las necesidades del paciente que ser transferido. 2. Existen convenios formales o informales implementados con organizaciones receptoras cuando los pacientes son transferidos con cierta frecuencia. Estndar ACC.4.2 Se entrega al establecimiento que recibe al paciente un resumen escrito del estado clnico del paciente y de las intervenciones realizadas por la organizacin que transfiere. Propsito de ACC.4.2 A fin de asegurar la continuidad de la atencin, la informacin del paciente se transfiere junto con el paciente. Se entrega al establecimiento receptor, junto con el paciente, una copia del resumen del alta u otro resumen clnico escrito. El resumen incluye el estado clnico del paciente, los procedimientos y dems intervenciones proporcionados y las necesidades de atencin continua del paciente. Elementos medibles de ACC.4.2 1. Junto con el paciente, se transfiere su informacin clnica o un resumen clnico. 2. El resumen clnico incluye el estado del paciente. 3. El resumen clnico incluye los procedimientos y dems intervenciones proporcionados. 4. El resumen clnico incluye las necesidades de atencin continua del paciente.

25


Estndar ACC.4.3 Durante un traslado habr personal calificado controlando el estado del paciente. Propsito de ACC.4.3 El traslado de un paciente directamente a otro establecimiento de atencin mdica puede ser un proceso breve con un paciente alerta que puede hablar, o puede involucrar el traslado de un paciente comatoso que necesita supervisin continua, ya sea de enfermera o mdica. En cualquiera de los casos, el paciente necesitar ser controlado (vase tambin el Glosario), y las competencias de la persona que realiza dicho control son muy especficas. Por lo tanto, el estado y la condicin del paciente determinan las competencias adecuadas del personal encargado de controlar al paciente durante el traslado. Elementos medibles de ACC.4.3 1. Todos los pacientes son controlados durante un traslado. 2. Las competencias del personal responsable del traslado son adecuadas para el estado del paciente.

Estndar ACC.4.4 El proceso de transferencia se documenta en el expediente clnico del paciente. Propsito de ACC.4.4 El expediente clnico de cada paciente transferido a otro establecimiento de atencin mdica incluye datos sobre el nombre del establecimiento y el nombre de la persona que acept recibir al paciente, el o los motivos de la transferencia, as como cualquier condicin especial de la misma y si el estado del paciente cambi durante la transferencia (por ejemplo, si el paciente muere o necesita reanimacin). Cualquier otra documentacin que la poltica del establecimiento exija (por ejemplo, una firma del personal de enfermera o del mdico que reciban al paciente, el nombre de la persona que control al paciente durante el traslado) ser incluida en el expediente clnico. Elementos medibles de ACC.4.4 1. Los expedientes clnicos de los pacientes transferidos mencionan el nombre del establecimiento de atencin mdica y el nombre de la persona que aceptan recibir al paciente. 2. Los expedientes clnicos de los pacientes transferidos contienen otras notas, segn lo requiera la poltica del establecimiento que transfiere. 3. Los expedientes clnicos de los pacientes transferidos mencionan el o los motivos de la transferencia.

26


4. Los expedientes clnicos de los pacientes transferidos mencionan toda condicin especial relacionada con la transferencia. 5. Los expedientes clnicos de los pacientes transferidos mencionan todo cambio en el estado del paciente durante la transferencia.

Transporte Estndar ACC.5 El proceso de derivacin, transferencia o alta del paciente tiene en cuenta las necesidades de transporte. Nota: El estndar ACC.5 se aplica a todos los establecimientos. Propsito de ACC.5 El proceso del establecimiento para la derivacin, transferencia o alta del paciente tiene en cuenta las necesidades de transporte. El establecimiento debe proporcionar o hacer los arreglos necesarios para transportar a los pacientes que, por su estado y condicin de salud, as lo ameriten. Elementos medibles de ACC.5 1. El proceso de derivacin de pacientes tiene en cuenta las necesidades de transporte. 2. El proceso de transferencia de pacientes tiene en cuenta las necesidades de transporte. 3. El proceso de alta de pacientes tiene en cuenta las necesidades de transporte. 4. El transporte se adecua a las necesidades del paciente. Ver parte 2 Estndares Nacionales

Estndar indispensable ACC.6 Los servicios de transporte mdico cumplen reglamentaciones y los requisitos de licencias pertinentes.

con

las

leyes,

Nota: Los estndares ACC.6 y ACC.6.1 se aplican slo a los establecimientos que poseen y operan un servicio de transporte mdico.

27

Consejo de Salubridad GeneralComisin para la Certificacin de Establecimientos de Atencin Mdica Estndares para la Certificacin de Hospitales Propsito de ACC.6 Los establecimientos que poseen y operan servicios de transporte, tanto urgentes como no urgentes, cumplen con las leyes, reglamentaciones y normatividad correspondientes. Estas leyes y reglamentaciones regulan el nivel de asignacin de personal para los distintos tipos de transporte urgente, por ejemplo, el requisito de la presencia de un mdico durante el transporte de determinados tipos de pacientes, as como el mantenimiento de los vehculos, las competencias de los conductores y tcnicos en urgencias mdicas, etc. Elementos medibles de ACC.6 1. El servicio de transporte mdico cumple con las leyes, reglamentaciones y normatividad correspondientes.

Estndar ACC.6.1 Los servicios de transporte mdico se proporcionan a travs de un proceso bien gestionado que asegura al paciente y al personal la obtencin de servicios de transporte seguros y de calidad. Propsito de ACC.6.1 El establecimiento se asegura de que los servicios de transporte mdico estn integrados al programa de calidad y seguridad y a la estructura funcional del establecimiento. Se deja constancia de ello de la siguiente manera: Una persona calificada dirige la operacin de los servicios de transporte. Existe supervisin mdica de toda evaluacin del paciente y todo servicio mdico proporcionado durante el transporte. La calidad y la seguridad de los servicios de transporte se controlan y se incluyen en el control de calidad y seguridad, y en el proceso de mejora del establecimiento. Las personas calificadas seleccionan y aseguran el suministro del transporte adecuado que cubra las necesidades del paciente. Existe una inspeccin regular y un programa de mantenimiento preventivo para todos los vehculos de transporte. El programa de transporte est incluido en el mbito del programa de prevencin y control de infecciones del establecimiento, e incluye, segn sea pertinente, la exposicin del personal y de los pacientes a agentes biolgicos y qumicos. Durante el transporte se respetan los derechos de los pacientes.

28


Elementos medibles de ACC.6.1 1. Una persona calificada dirige la operacin de los servicios de transporte. 2. Existe supervisin mdica de toda evaluacin realizada al paciente y todo servicio mdico proporcionado durante el traslado. 3. La calidad y la seguridad de los servicios de transporte se controlan y se incluyen en el control de calidad y seguridad y en el proceso de mejora del establecimiento. 4. Las personas calificadas seleccionan y aseguran el suministro del transporte adecuado que cubra las necesidades del paciente. 5. Existe una inspeccin regular y un programa de mantenimiento preventivo para todos los vehculos de transporte 6. El programa de transporte est incluido en el mbito del programa de prevencin y control de infecciones del establecimiento, e incluye, segn sea pertinente, la exposicin del personal y de los pacientes a agentes biolgicos y qumicos. 7. Durante el transporte se respetan los derechos de los pacientes.

29


Derechos del paciente y de su familia (PFR)Perspectiva general Cada paciente es nico en sus necesidades, fortalezas, valores y creencias. Los establecimientos de atencin mdica trabajan para establecer la confianza y comunicacin abierta con los pacientes y as comprender y proteger sus valores culturales, psicosociales y espirituales. Los resultados en la atencin al paciente mejoran cuando los pacientes, y en su caso sus familiares, participan de las decisiones y procesos de atencin de un modo que se adecua a sus expectativas culturales. A fin de promover el cumplimiento de los derechos de los pacientes dentro de un establecimiento de atencin mdica, se comienza por definir dichos derechos y luego se educa a los pacientes y al personal sobre los mismos. Los pacientes son informados de sus derechos y cmo actuar para ejercerlos. Se ensea al personal a comprender y respetar las creencias y valores de los pacientes y a brindar atencin cordial y respetuosa que proteja la dignidad de los pacientes. Este captulo se ocupa de los procesos para: identificar, proteger y promover los derechos de los pacientes; informar a los pacientes de sus derechos; involucrar a la familia del paciente, cuando sea adecuado, en lo que respecta a las decisiones sobre la atencin del paciente; obtener consentimientos informados; educar al personal sobre los derechos del paciente; y establecer el marco tico del establecimiento. La forma en que se llevan adelante estos procesos es conforme a las leyes y reglamentaciones sobre derechos humanos y derechos de los pacientes. Estos procesos se relacionan con el modo en el que un establecimiento brinda atencin mdica de manera equitativa, dada la estructura del sistema de proteccin social y de los mecanismos de financiamiento de la atencin mdica del pas. Este captulo tambin abarca los derechos de los pacientes y sus familiares en relacin con la investigacin, la donacin y trasplante de rganos y tejidos.

Estndar indispensable PFR.1 El establecimiento es responsable de proporcionar procesos que respalden los derechos de los pacientes y de las familias durante la atencin.

30


Propsito de PFR.1 Los directivos del establecimiento son los responsables primarios del modo en que el establecimiento trata a sus pacientes, por lo tanto, es preciso que conozcan y comprendan los derechos de los pacientes y sus familiares, al igual que las responsabilidades de su establecimiento tal como se identifican en las leyes, reglamentaciones y normatividad correspondientes. Los directivos dan instrucciones para asegurarse de que el personal de todo el establecimiento asume la responsabilidad de proteger estos derechos, el establecimiento respeta el derecho de los pacientes y, en determinadas circunstancias, el derecho de la familia del paciente, de determinar qu informacin sobre su atencin podr ser proporcionada a la familia o a terceros, y bajo qu circunstancias. Por ejemplo, puede que el paciente no desee que su familia se entere sobre un diagnstico. Para lograr lo anterior, se elaboran e implementan polticas y procedimientos para asegurar que todo el personal sea consciente y responda ante cuestiones de derechos de los pacientes y sus familiares en todo el establecimiento. La organizacin emplea un proceso de colaboracin para determinar las polticas y procedimientos y, cuando es adecuado, incluye a pacientes y sus familiares al proceso. Elementos medibles de PFR.1 1. Los directivos del establecimiento trabajan en colaboracin para proteger y anticipar los derechos de los pacientes y sus familiares. 2. Los directivos comprenden los derechos de los pacientes y sus familiares tal como estn identificados en las leyes y reglamentaciones, y en relacin con la poblacin que atienden. 3. El establecimiento respeta el derecho de los pacientes y, en su caso de sus familiares, de determinar qu informacin sobre su atencin podr ser proporcionada a la familia o a terceros, y bajo qu circunstancias. 4. El personal est informado sobre las polticas y procedimientos relacionados con los derechos del paciente y pueden explicar sus responsabilidades en cuanto a la proteccin de dichos derechos. 5. Las polticas y procedimientos orientan y apoyan los derechos de los pacientes y sus familiares en el establecimiento.

Estndares PFR.1.1 La atencin deber ser cordial y respetuosa para con los valores y creencias personales del paciente. PFR.1.1.1 El establecimiento cuenta con un proceso para responder a las solicitudes de servicios pastorales o solicitudes similares de los pacientes y/o familiares, segn las creencias espirituales y religiosas del paciente.

31


Propsito de PFR.1.1 y PFR.1.1.1 Dentro del proceso de atencin, cada paciente trae sus propios valores y creencias, algunos de ellos comunes y con frecuencia de origen cultural y religioso. El establecimiento alienta a todos los pacientes a expresar sus creencias y respetar las creencias de los dems. Cuando un paciente o una familia desean hablar con alguien en relacin con sus necesidades religiosas o espirituales, el establecimiento cuenta con un proceso para responder a la solicitud. El proceso podr ser llevado a cabo a travs de personal religioso existente en el lugar, fuentes locales o fuentes referidas por la familia. Elementos medibles de PFR.1.1 1. Existe un proceso para identificar y respetar los valores y las creencias de un paciente, y en su caso de sus familiares (Vanse tambin PFE.2.1, ME 1 y COP.7, ME 1). 2. El personal emplea el proceso y presta atencin respetuosa de los valores y creencias del paciente. Ver parte 2 Estndares Nacionales Elementos medibles de PFR.1.1.1 1. El establecimiento cuenta con un proceso diseado para responder ante solicitudes, tanto de rutina como complejas, vinculadas con el apoyo religioso o espiritual. 2. El establecimiento responde ante las solicitudes de apoyo religioso o espiritual.

Estndar PFR.1.2 La atencin mdica respeta la necesidad de privacidad del paciente. Propsito de PFR.1.2 La privacidad del paciente es importante, en especial durante entrevistas clnicas, exmenes, procedimientos/tratamientos y transporte. Los pacientes podran desear tener privacidad respecto a cierto personal del establecimiento, otros pacientes e incluso respecto a miembros de su familia. Adems, es posible que los pacientes no deseen ser fotografiados, grabados ni participar en entrevistas de evaluaciones para la certificacin. Si bien existen algunos enfoques comunes para ofrecer privacidad a todos los pacientes, stos podran tener necesidades y expectativas de privacidad diferentes o adicionales, segn la situacin, la cuales adems podran cambiar durante su estancia; por lo tanto, en la medida que el personal presta atencin y servicios a los pacientes, deben consultar al paciente sobre sus necesidades y expectativas de privacidad. Esta comunicacin entre el personal y el paciente genera confianza y una comunicacin abierta; no es necesario documentarla.

32


Elementos medibles de PFR.1.2 1. El personal identifica las expectativas y necesidades de privacidad de los pacientes durante su atencin y tratamiento. (Vase tambin PFR.2.5) 2. Una necesidad expresa de privacidad de un paciente se respeta en todas las entrevistas clnicas, exmenes, procedimientos/tratamientos y transporte. Ver parte 2 Estndares Nacionales

Estndar PFR.1.3 Existe un proceso que asegure el resguardo de los objetos personales de los pacientes. Propsito de PFR.1.3 El establecimiento comunica al paciente la responsabilidad que asume por sus pertenencias, la cual implica que no van a ser extraviadas ni robadas. Esta responsabilidad se extiende a todos los pacientes que son atendidos en el establecimiento. Cuando el establecimiento toma la responsabilidad de cualquiera o todas las pertenencias del paciente dentro del establecimiento, hay un proceso para determinar el nmero y tipo de pertenencias y asegurar que no sean extraviadas. Este proceso considera los objetos de los pacientes de los servicios de Urgencias, Ciruga y Hospitalizacin, en caso de que los pacientes sean incapaces de tomar decisiones en relacin con sus pertenencias. Elementos medibles de PFR.1.3 1. El establecimiento determin su nivel de responsabilidad por las pertenencias de los pacientes. 2. Los pacientes reciben informacin sobre la responsabilidad del establecimiento por la proteccin de sus pertenencias personales. 3. Las pertenencias del paciente se protegen cuando la organizacin asume la responsabilidad o cuando el paciente no es capaz de asumir dicha responsabilidad.

Estndar PFR.1.4 Se protege a los pacientes contra agresiones fsicas.

33


Propsito de PFR.1.4 El establecimiento es responsable de proteger a los pacientes contra agresiones fsicas por parte de los visitantes, de otros pacientes y del personal. Esta responsabilidad es particularmente importante en el caso de bebs, nios, adultos mayores y dems personas que no tengan la posibilidad de protegerse a s mismas o que no puedan hacer gestos para pedir ayuda. El establecimiento procura evitar las agresiones a travs de procesos tales como la investigacin de las personas que se encuentren dentro del establecimiento sin la debida identificacin, el control de las reas que sean remotas o estn aisladas de la instalacin, y procura responder rpidamente ante quienes se crea que corran peligro de sufrir una agresin. Elementos medibles de PFR.1.4 1. Existe un proceso que establece cmo actuar en casos donde se atienden pacientes con problemas sistmicos que presentan estados de agresividad, violencia o problemas psiquitricos. 2. El proceso se ocupa de bebs, nios, adultos mayores y dems personas con capacidades diferentes o con limitaciones para protegerse. 3. Existe un proceso que define las acciones a seguir al detectar que un paciente o familiar ha sido o est siendo sujeto a maltrato o agresin. 4. Se investiga a las personas sin identificacin. 5. Se controlan las reas remotas o aisladas de la instalacin. Ver parte 2 Estndares Nacionales

Estndar PFR.1.5 Los nios, las personas discapacitadas, los adultos mayores y dems poblacin en riesgo obtienen la proteccin adecuada. Propsito de PFR.1.5 Cada establecimiento identifica sus grupos de pacientes vulnerables y en riesgo, e implementa procesos para proteger sus derechos; el personal comprende sus responsabilidades en estos procesos. Como mnimo, estn protegidos los nios, las personas con capacidades diferentes, los adultos mayores y dems poblacin en riesgo identificada. Tambin se incluyen pacientes comatosos y las personas con discapacidades mentales o emocionales, cuando se encuentren dentro del establecimiento. Dicha proteccin va ms all de la agresin fsica, abarcando otras reas de seguridad como son: la proteccin contra el abuso, la atencin negligente, la negacin de servicios o la asistencia en caso de incendio.

34


Elementos medibles de PFR.1.5 1. El establecimiento identifica sus grupos de pacientes vulnerables. (Vanse COP.3.1 hasta COP.3.9) 2. Los nios, las personas con capacidades diferentes, los adultos mayores y dems personas vulnerables identificadas, se encuentran protegidas. (Vase COP.3.8) 3. El personal comprende sus responsabilidades en el proceso de proteccin. Estndar PFR.1.6 La informacin del paciente es confidencial (vase MCI.10). Propsito de PFR.1.6 La informacin mdica que se concentra y documenta es importante para la comprensin del paciente y sus necesidades, as como para la prestacin de atencin y servicios a lo largo del tiempo. Esta informacin puede estar impresa, en formato electrnico o en una combinacin de ambos. El establecimiento resguarda dicha informacin, la clasifica como confidencial e implementa polticas y procedimientos que la protegen contra prdidas o usos incorrectos. El personal respeta la confidencialidad del paciente, no haciendo pblica la informacin confidencial ubicndola en la puerta de la habitacin del paciente o en la estacin de enfermera, asimismo omite hacer comentarios relacionados con los pacientes en lugares pblicos. El personal est al tanto de las leyes, reglamentaciones y normatividad que rigen la confidencialidad de la informacin e instruye al paciente respecto al modo en que la organizacin respeta la confidencialidad de la informacin. Tambin se informa a los pacientes respecto a cundo y bajo qu circunstancias se divulgar la informacin y cmo se obtendr su autorizacin. El establecimiento cuenta con una poltica que define el acceso a la informacin del paciente y el proceso para obtener dicho acceso, conforme a la normatividad vigente. (Vanse tambin MCI.10, ME 4 y MCI.16) Elementos medibles de PFR.1.6 1. Se informa a los pacientes sobre la forma en que se mantendr la confidencialidad de su informacin conforme las leyes, reglamentaciones y normatividad aplicables. 2. A los pacientes que estn de acuerdo, se les solicita que otorguen su autorizacin para la divulgacin de informacin no cubierta por las leyes, reglamentaciones y normatividad. 3. La organizacin clasifica y respeta como confidencial la informacin mdica del paciente.

35

Consejo de Salubridad GeneralComisin para la Certificacin de Establecimientos de Atencin Mdica Estndares para la Certificacin de Hospitales Estndar indispensable PFR.2 El establecimiento respeta los derechos de los pacientes y sus familiares y fomenta su participacin en el proceso de atencin mdica. Propsito de PFR.2 Los pacientes y sus familiares participan en el proceso de atencin tomando decisiones, haciendo preguntas e incluso rechazando procedimientos de diagnstico y tratamiento. Los responsables de reas en el establecimiento respaldan y promueven la participacin del paciente y su familia en todos los aspectos de la atencin, mediante la elaboracin e implementacin de polticas y procedimientos relacionados. El personal de mando, el personal clnico y dems personal, participa en la elaboracin de dichas polticas y procedimientos. Todo el personal recibe capacitacin sobre las polticas y procedimientos, y sobre su rol en el respaldo de los derechos de los pacientes y sus familiares en lo que se refiere a su participacin en los procesos de atencin. Elementos medibles de PFR.2 1. Se elaboran polticas y procedimientos para respaldar y promover la participacin del paciente y su familia en los procesos de atencin. (Vanse tambin COP.7.2, ME 5; PFE.2, ME 5; PFE.5, ME 2; ACC.2, ME 4 y ACC.3, ME 3) 2. La elaboracin de polticas y procedimientos es un esfuerzo de colaboracin e incluye tanto al personal de mando como a operativo. 3. El personal recibe capacitacin sobre las polticas, procedimientos y su rol en el respaldo de la participacin del paciente y su familia en los procesos de atencin.

Estndar PFR.2.1 El establecimiento informa a los pacientes y sus familiares acerca del proceso de cmo les comunicarn el estado de salud, diagnstico de certeza y el tratamiento planificado, as como de la manera en que pueden participar en las decisiones sobre su atencin, en la medida que deseen participar. Propsito de PFR.2.1 A fin de que los pacientes y sus familiares participen en las decisiones de atencin, es menester que cubran sus necesidades de informacin bsica sobre el estado de salud descubierto, incluido todo diagnstico confirmado, cuando sea adecuado, y sobre la atencin y el tratamiento propuestos. Los pacientes y sus familiares entienden cundo se les revelar esta informacin y quin es responsable de comunicarla, el tipo de decisiones que deben tomarse acerca de la atencin y cmo participar en dichas decisiones. Adems, los pacientes y sus familiares necesitan comprender el proceso del establecimiento para obtener el consentimiento informado y qu procesos de atencin, diagnsticos y tratamientos los requieren.

36


Si bien algunos pacientes quiz no deseen enterarse personalmente de un diagnstico confirmado, ni participar en las decisiones respecto a su atencin, se les brinda la posibilidad, y pueden optar por participar a travs de un familiar, un amigo o un tercero responsable de la toma de decisiones. Elementos medibles de PFR.2.1 1. Los pacientes y sus familiares entienden cmo y cundo les informarn sobre el estado de salud y todo diagnstico confirmado, cuando sea adecuado. (Vanse tambin AOP.4.1, ME 2 y PFE.2, ME 6) 2. Los pacientes y sus familiares entienden cmo y cundo se les informar de la atencin y el o los tratamientos planificados. (Vanse tambin AOP.4.1, ME 3 y ACC.2, ME 4) 3. Los pacientes y sus familiares comprenden cundo se les solicitar un consentimiento informado y el proceso que se emplea para otorgarlo. (Vanse tambin PFE.2, ME 4) 4. Los pacientes y sus familiares entienden su derecho a participar en las decisiones de atencin en la medida que lo deseen. (Vanse tambin PFR.2, ME 1; AOP.4.1, ME 3; COP.7.2, ME 5; ACC.3, ME 4 y PFE.2, ME 7)

Estndar PFR.2.1.1 El establecimiento informa a los pacientes y sus familiares sobre cmo les comunicarn los resultados de la atencin y del tratamiento, incluidos los resultados imprevistos, y quin les hablar al respecto. Propsito de PFR.2.1.1 Durante el proceso de atencin, los pacientes y sus familias, cuando fuera adecuado, tienen derecho a que les digan los resultados de la atencin y el tratamiento planificados. Tambin es importante que les informen acerca de todo resultado inesperado de la atencin y tratamiento, como por ejemplo eventos imprevistos durante una ciruga, eventos relacionados con medicamentos recetados u otros tratamientos. El paciente debe tener claro cmo y quin le hablar sobre los resultados esperados y los imprevistos. Elementos medibles de PFR.2.1.1 1. Los pacientes y sus familiares entienden cmo y quin les hablar de los resultados de la atencin y del tratamiento. (Vanse tambin COP.2.4, ME 1) 2. Los pacientes y sus familiares entienden cmo y quin les hablar de cualquier resultado imprevisto de la atencin y del tratamiento. (Vanse tambin COP.2.4, ME 2)

37


Estndar PFR.2.2 El establecimiento informa a los pacientes y sus familiares sobre sus derechos y responsabilidades relacionados con el rechazo o la suspensin del tratamiento. Propsito de PFR.2.2 Los pacientes, o quienes tomen las decisiones en su nombre, quiz decidan no proceder con la atencin o tratamiento planificados o no continuar la atencin o el tratamiento una vez que hayan sido iniciados. El establecimiento informa a los pacientes y sus familiares sobre su derecho a tomar estas decisiones, los resultados potenciales de las mismas y sus responsabilidades relacionadas con tales decisiones. Se informa a los pacientes y sus familiares sobre todas las alternativas de atencin y tratamiento. Se registra en el expediente clnico del paciente la decisin sobre el rechazo o suspensin del tratamiento. Elementos medibles de PFR.2.2 1. El establecimiento informa a los pacientes y sus familiares sobre su derecho a rehusarse a recibir tratamiento o a suspenderlo. 2. El establecimiento informa a los pacientes sobre las consecuencias de sus decisiones. 3. El establecimiento informa a los pacientes y sus familiares sobre sus responsabilidades relacionadas con dichas decisiones. 4. El establecimiento informa a los pacientes y sus familiares sobre la atencin disponible y las alternativas de tratamiento. 5. Se registra en el expediente clnico del paciente la decisin sobre el rechazo o suspensin del tratamiento.

Estndar PFR.2.3. El establecimiento respeta los deseos y preferencias del paciente respecto a omitir los servicios de reanimacin y a renunciar o retirar los tratamientos para prolongar la vida. Propsito de PFR.2.3 Las decisiones sobre omitir los servicios de reanimacin, renunciar a un tratamiento para prolongar la vida o retirarlo, son situaciones difciles a las que se enfrentan los pacientes, familiares, profesionales de la salud y las organizaciones. Ningn proceso individual puede prever todas las situaciones en las cuales debern tomarse esas dec

nuevos est hosp

Documents