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Nuevos anticoagulantes en Nuevos anticoagulantes en angiología y cirugía vascularangiología y cirugía vascular
Francisco S. Lozano SánchezHospital Universitario
Universidad de Salamanca
Mesa redonda: Nuevos anticoagulantes a nivel arterial
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CONCEPTO DE LA ESPECIALIDAD
Medicina
Cardiología
Cirugía
Cirugía Cardiaca
ENFERMEDADES DEL CORAZON
ENFERMEDADES DE LOS VASOS
Medicina Cirugía
Angiología y Cirugía Vascular
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Best, 1929 Murray, 1937
Heparina en animales
Jorpes, 1935 Crafoord, 1939
Heparina en humanos
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Descripción del concepto de TEA (Joao Cid Dos Santos, 1946)
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Historia de los anticoagulantes
1930s
1940s
1980s
1990s
2000s
Oral
Parenteral
Parenteral
Parenteral
Oral
Oral
Parenteral HNF: AT dependiente; inhibición FXa=FIIa
AVK: éfectos sobre sintesis de varios F. coagulación
HBPM: AT dependiente; inhibición FXa>FIIa
Inhibidores directos FIIa
Inh. indirectos FXa
Inh. directos FIIa
Inhibidoresdirectos
FXa
2008
2008
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ORALORAL PARENTERALPARENTERAL
TFPI (Tifacogín)
FondaparinuxIdraparinuxIdrabiotaparinux
RivaroxabánApixabány otros
Dabigatrán
Otamixabán
Xa
IIa
VIIa/FT
X IX
IXaVIIIa
Va
II
AT
FibrinaFibrinógeno
APC (Drotrecogín alfa)sTM (ART-123)
TTP889
Hirudinas
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8th edition
Evidence-based Practice guidelines
20082008
Michael Sobel and Raymond Verhaeghe
Antithrombotic Therapy for Peripheral Arterial Occlusive Disease
Antithrombotic and Thrombolytic Therapy 8th Ed: ACCP Guidelines
Chest 2008:133:815S-843S
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EAP EAP -- Claudicación intermitenteClaudicación intermitenteNo anticoagulantes (1A) / Cilostazol (1A)
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Isquemia aguda (embolia/trombosis)Isquemia aguda (embolia/trombosis)HNF IV (1C)
EmbolectomíaEmbolectomíaHNF IV AVK (2C)
6 horas
AVK
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Cirugía mayor arterialCirugía mayor arterialHNF IV preclampaje (1A)
horas
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Bypass Bypass femorofemoro--poplíteopoplíteo--distaldistalAntiagregantes (1A) / No rutinariamente HBPM/AVK (1B)
Bypass con venaAntiagregantes (1A) / AVK en alto riesgo oclusión (2B)
Bypass con prótesisBypass con prótesisAntiagregantes (1A) / No rutinariamente HBPM/AVK (2A)
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EndarterectomíaEndarterectomía carotídeacarotídeaAntiagregantes (1A)
Tratamiento Prevención
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Angioplastia (con/sin stent)Antiagregantes (1C) / No HBPM o AVK (1A)
HBPM en casos seleccionados de angioplastia del sector Fem-Pop (Visona et al, 2009)
Valor de la antiagregación dual en la angioplastia de las EE.II ? (Tacke and Lindhoff-Last, 2010)
Estudio EMINENCE: M118 (nueva HBPM) en PTA coronaria (Rao et al, 2010)
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Problemas de la CADProblemas de la CAD
TROMBOSIS / REESTENOSISTROMBOSIS / REESTENOSIS
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Causa Trombosis Precoz Intermedia Tardía
Técnica operatoria
Trombogenicidad
Bajo flujo/mala salida
Hiperplasia intimal
Defecto del injerto
Defecto de la prótesis
Progresión enfermedad
30 días 18 meses 5 añosTiempo desde el implante del injerto/prótesis
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Causa Trombosis Precoz Intermedia Tardía
Técnica operatoria
Trombogenicidad
Bajo flujo/mala salida
Hiperplasia intimal
Defecto del injerto
Defecto de la prótesis
Progresión enfermedad
30 días 18 meses 5 añosTiempo desde el implante del injerto/prótesis
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Stanley, 1982
R = 0.873% permeabilidad
% compliance
Arteria autóloga (A)Vena autóloga (V)Dacron (D)PTFE (P)
.. AAVV ..D D ..
.. PP
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Pulli et al. Propaten Italian Registry Group. J Vasc Surg 2010;51:1167-77
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Causa Trombosis Precoz Intermedia Tardía
Técnica operatoria
Trombogenicidad
Bajo flujo/mala salida
Hiperplasia intimal
Defecto del injerto
Defecto de la prótesis
Progresión enfermedad
30 días 18 meses 5 añosTiempo desde el implante del injerto/prótesis
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Comparación entre HBPM y nuevos anticoagulantes orales*___________________________________________________________________Propiedad HBPM Anti-IIa Anti-X___________________________________________________________________Inhibición trombina + +++ +/-Inhibición Xa ++ +/- +++Inhibición generación trombina +++ + +++Libera TFPI ++ - -Activación fibrinolisis + +/- -Efectos endoteliales ++ - -Modulación de la función plaquetaria + + +Modulación de factores de crecimiento ++ - -__________________________________________________________________* Fareed et al, 2008
¿Efecto ¿Efecto antiproliferativoantiproliferativo de las HBPM?de las HBPM?
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Causa Trombosis Precoz Intermedia Tardía
Técnica operatoria
Trombogenicidad
Bajo flujo/mala salida
Hiperplasia intimal
Defecto del injerto
Defecto de la prótesis
Progresión enfermedad
30 días 18 meses 5 añosTiempo desde el implante del injerto/prótesis
![Page 25: Nuevos anticoagulantes en angiología y cirugía …...Nuevos anticoagulantes en angiología y cirugía vascular Francisco S. Lozano Sánchez Hospital Universitario Universidad de](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022013010/5f499fe9830220584b7b2faf/html5/thumbnails/25.jpg)
Isquemia crIsquemia cróónica Isquemia anica Isquemia aguda guda
Placa estable Placa inestable
LuzEndotelio
Trombo
Núcleo lipídicoCapa fibrosa
Progresión de la arteriosclerosis
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Impacto de los nuevos anticoagulantes en Impacto de los nuevos anticoagulantes en Angiología y Cirugía VascularAngiología y Cirugía Vascular
• EAP - Claudicación intermitente Difícil (ninguna utilidad HBPM o AVK)
• Isquemia aguda Difícil (eficacia de la HNF)
• Post-embolectomía Posible (AO sustituto de AVK)
• Clampaje arterial intraoperarorio Difícil (eficacia de la HNF)
• Post-bypass fem-pop-distal Especulativo (AO o AP vs HBPB / AVK)
• Post-TEA carotídea Especulativo (no utilidad HBPM o AVK vs antiagregantes)
• PTA con/sin stent Especulativo (no utilidad HBPM o AVK vs antiagregantes)
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Impacto de los nuevos anticoagulantes en Impacto de los nuevos anticoagulantes en Angiología y Cirugía VascularAngiología y Cirugía Vascular
• EAP - Claudicación intermitente
• Isquemia aguda
• Post-embolectomía
• Clampaje arterial intraoperarorio
• Post-bypass fem-pop-distal
• Post-TEA carotídea
• PTA con/sin stent
No impacto
Impacto especulativo
Posible impacto
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EL MUNDO ESPECULATIVO
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