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NPT lineamientos

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  • Dr. Daniel Cardona.Servic io de Farmacia .

    Hospi ta l de la Santa Creu i Sant Pau.Barcelona.

    NUTRICINPARENTERAL: PRESCRIPCIN Y

    SEGUIMIENTO CLNICO

    4.1PARA FARMACUTICOS DE HOSPITAL II

    FORMACIN CONTINUADA

    F U N D A C I O N

    P R O M O C I O N M E D I C A

    LIBRO4 21/11/05 15:44 Pgina 4

  • 7SUMARIO

    1. INTRODUCCIN2. VALORACIN DEL ESTADO NUTRICIONAL

    2.1. Historia clnica y valoracin nutricional subjetiva.2.2. Exploracin fsica y encuesta diettica.2.3. Parmetros antropomtricos,

    medidas de composicin corporal y funcin muscular.2.4. Medida de composicin corporal2.5 Medidas bioqumicas.2.6 Protenas plasmticas.2.7 Prueba de inmunidad.2.8 Que enfermos son candidatos a nutricin parenteral?

    De las generalidades a la indicacin especfica

    3. INDICACIONES DE LA NUTRICIN PARENTERAL. POSIBLE GUIA.CONTRAINDICACIONES.

    4. TIPOS DE NUTRICIN PARENTERAL.4.1. Nutricin Parenteral Total2.1. Nutricin Parenteral Perifrica.

    5. VAS DE ACCESO VENOSO EN NUTRICIN PARENTERAL6. PRESCRIPCIN DE LA NUTRICIN PARENTERAL

    6.1. Fluidoterapia.6.2. Requerimientos calricos para 24 horas.6.3. Fuentes de caloras.6.4. Fuente de protenas.6.5. Relacin calorcas noprocteicas y nitrgeno administrado6.6. Electrolitos.6.7. Vitaminas.6.8. Oligoelementos.

    7. FORMULACIN, PREPARACIN DE LA NUTRICIN PARENTERALY TIPOS DE ADMINISTRACIN

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  • 1. INTRODUCCIN

    Solamente han transcurrido 40aos desde el inicio de la nutricinparenteral como una prctica habitualmdico-teraputica y aceptada en muchasenfermedades mdicas-quirrgicas.El papel del farmacutico clnico en lanutricin parenteral ha sido sin dudauna de las disciplinas de la farmaciahospitalaria de mayor contenido clni-co. Miembro fundador de las comisio-nes de nutricin parenteral de nuestropas, debido que era necesario para lapreparacin en cmara estril de lasbolsas de nutricin parenteral contodos los conocimientos necesariospara la esterilidad y estabilidad fsico-qumica. Este hecho contribuy un pri-mer paso para el seguimiento clnicode estos pacientes y en muchos hos-pitales este tipo de farmacutico se hahecho imprescindible. Muchos que sequedaron solamente con la prepara-cin y debido a los nuevos serviciosde la industria como el catering o lasnuevas presentaciones de bolsas de laindustria farmacutica de todo en uno,ha hecho que hoy en da muchos deestos farmacuticos hayan perdido elinters por la nutricin parenteral .Todo esto unido que tampoco se reali-z a tiempo los conocimientos denutricin enteral cuya prctica clnicaha desbancado la nutricin parenteralcomo primera teraputica nutricional.

    2. VALORACIN DEL ESTADO NUTRICIONAL.

    Todos los equipos de soporte nutri-cional saben que existe una relacinentre la desnutricin y las complicacio-nes quirrgicas, infecciones y mortali-dad entre los enfermos bien nutridos ylos desnutridos. Esta premisa ha evolu-cionado en los ltimos aos y cada dala sensibilidad del mdico hospitalarioes mayor sobre este tema.Pero todava el 85% de las consultas alos equipos de soporte nutricional sedeben a niveles de albmina bajos ysolo un 15% por la prdida de pesohabitual con el tiempo. Como veremosen este captulo, la albmina es un malparmetro de desnutricin por su altavida media( aprox .de 15 das), a pesarde ello el lenguaje hospitalario de des-nutricin continua siendo esta protena. Debe el farmacutico clnico valorar elestado nutricional de los enfermos can-didatos a nutricin parenteral? Es impor-tante ya que valorar el estado nutricionaldel enfermo a partir de la historia dietti-ca o observar las constantes antropo-mtricas con el caliper y la cinta mtrica,nos aporta conocerlo y observar lascarencias nutricionales subjetivas(ane-mia ferropnica, carencia de zinc...).Todo ello nos confiere un conocimientoreal y nos apartamos de una valoracinvirtual a partir de los valores bioqumicosdel ordenador de la farmacia.

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    8. CONTROL DE LA CALIDAD EN LA PREPARACIN.8.1. Control de la esterilidad de las cmaras de flujo

    laminar horizontal.8.2. Precipitacin de fosfato triclcico en las preparaciones

    de todo en uno en nutricin parenteral.8.3. Ruptura de la emulsin en la preparacin de bolsas de nutricin

    parenteral en adultos y en pediatria (no neonatos).8.4. Control microbiolgico de las bolsas preparadas

    en la nutricin parenteral.

    9. TIPOS DE ADMINISTRACIN:NUTRICIN PARENTERAL CONTINUAY NUTRICIN PARENTERAL CCLICA

    9.1. Que enfermos son candidatos a la NutricinParenteral Total Cclica?

    9.2. Cmo pasamos de la Nutricin Parental Continua a laNutricin Parenteral Cclica?

    9.3. Que enfermos /as est contraindicada laNutricial Parenteral Cclica?

    10. SEGUIMIENTO CLNICO.11. COMPLICACIONES EN LA NUTRICIN PARENTERAL.

    11.1. Complicaciones mdicas debidas al catter.12. BIBLIOGRAFIA

    LIBRO4 21/11/05 15:44 Pgina 8

  • 11

    2.1. Historia clnica y valoracinnutricional subjetiva.

    2.1.1. Historia clnica.

    Deben conocerse los antecedentespatolgicos, la situacin actual del pacien-te y el motivo de ingreso hospitalario.Se pensar sobre la repercusin nutri-cional de las patologas. En pacientessometidos a intervenciones quirrgicasdebe analizarse la posible afectacin delas mismas sobre aspectos nutricionales(resecciones intestinales importantespueden dificultar la absorcin de ciertosnutrientes o electrolitos). Debe tenerseen cuenta a qu nivel se absorbe cadanutriente para poder deducir cul puedetener la absorcin afectada.Aspectos nutricionales que deben consi-derarse ante ciertos pacientes: Pancreatitis crnica: caquexia, dficitsvitamnicos, en especial de vitaminasliposolubles.Alcohlicos: dficit multivitamnico (vitami-na B1,vitamina B6, niacina, cido flico,..).Ancianos: dficit de vitamina B12, dficitde cido flico.Diabticos: presencia de gastroparesia.Vegetarianos estrictos: glositis debido adficit de vitamina B12.Gastrectomizados: Dficit de vitaminaB12, dficit de hierro, riesgo de forma-cin de bezoares.Hepatpatas: Dficit de cido flico, vita-mina B12, vitamina K, vitamina E,..El conocimiento de los diversos trastor-nos mdicos y su fisiopatologa resulta

    til a la hora de identificar aquellospacientes con alto riesgo de malnutricin.

    2.1.2. Valoracin Nutricional Subjetivasegn Desky 1,2.

    Tabla I

    2.2. Exploracin fsica y encuestadiettica

    El aspecto general del paciente nosorienta tambin sobre su estado nutri-cional3,4.Parmetros a evaluar. En la tabla 2,podemos observar los sntomas y dfi-cits nutricionales.Se aprovechar el momento de la explo-racin fsica para la encuesta dietticaal paciente, en caso que el estado deconciencia del paciente lo permita, y/o ala familia.Datos que deben conocerse:

    2.2.1. Peso habitual.No basta con saber el peso del

    paciente en el momento de la valoracinnutricional. Debe preguntarse por elpeso habitual y por el tiempo en que hatenido lugar la variacin de peso. Se cal-cular el porcentaje de prdida de peso.Una prdida involuntaria del 10% en 6meses, 7.5% en 3 meses o 5% en unmes, es significativa e indica riesgo demalnutricin.

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    Cambios de peso :

    a) Prdida de peso en los ltimos 6 meses: Cantidad:------ Kg; ----- % de prdidab) Cambio de peso en las dos ltimas semanas previas a la valoracin:

    - Incremento - No cambio- Disminucin

    Cambios en la ingesta de la dieta (relativos a la ingesta habitual)- No cambio - Cambio Si cambio: Duracin: ------------ en semanas.

    Tipos de cambio: Reduccin en la dieta slida habitualDieta lquida hipocalricaSlo ingesta de lquidos Ayuno

    Sntomas gastrointestinales (durante semanas)- Ninguno - Nuseas - Anorexia- Vmito - Diarrea

    Capacidad funcional

    - No disfuncin (plena capacidad) - Disfuncin Duracin : ----------- en semanas

    Tipo:a) Actividad laboral parcial ; b) No puede trabajar ; c) Encamado

    Enfermedad y su relacin con las necesidades nutricionales.

    - Diagnstico primario (especificar)- Demanda metablica (estrs):

    No estrs ; Estrs leve ; Estrs moderado ; Estrs severo:

    Exploracin fsica (por cada signo fsico especificar: 0: normal; 1 +: leve; 2+ : moderado y 3+:severo).

    - Prdida de grasa subcutnea (trceps, trax) - Atrofia muscular (cudriceps, deltoides) - Edema maleolar- Edema sacro- Ascitis

    Evaluacin Global Subjetiva:A: Estado nutricional normal B: Moderadamente malnutrido

    (Sospecha de malnutrido) C: Gravemente malnutrido

    Historia

    Tabla I.

    x 100prdida de peso

    peso habitual% de prdida

    de peso =

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  • Es preferible realizar la encuesta al pacientey tambin a los familiares a fin de confirmarlas respuestas.A partir de los hbitos alimentarios puedesospecharse posibles dficits (vegetarianosestrictos- dficit de vitamina B12, dficit dehierro).Masticacin y deglucin: Estado de la den-tadura y de las encas, correcta salivacin ydeglucin. Debe preguntarse si se atragantaal beber o comer. Se prestar especial aten-cin en este apartado si el paciente es geri-trico, o si ha presentado Accidente VascularCerebral (AVC). En caso de recibir quimiote-rapia y/o radioterapia puede haber mucositisy salivacin deficiente. Dependencia: Especialmente en poblacingeritrica interesa saber el grado de depen-dencia que presenta ya que influye decisiva-mente sobre el riesgo de malnutricin.Consumo de medicamentos. Deteccin deinteracciones frmaco-nutriente (la sulfasala-zina y metotrexato con cido flico, isoniazidacon vitamina B6, fenitona con vitamina D,... Hbitos deposicionales. En c