Dr. Daniel Cardona.Servic io de Farmacia .

Hospi ta l de la Santa Creu i Sant Pau.Barcelona.

NUTRICINPARENTERAL: PRESCRIPCIN Y

SEGUIMIENTO CLNICO

4.1PARA FARMACUTICOS DE HOSPITAL II

FORMACIN CONTINUADA

F U N D A C I O N

P R O M O C I O N M E D I C A

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7SUMARIO

1. INTRODUCCIN2. VALORACIN DEL ESTADO NUTRICIONAL

2.1. Historia clnica y valoracin nutricional subjetiva.2.2. Exploracin fsica y encuesta diettica.2.3. Parmetros antropomtricos,

medidas de composicin corporal y funcin muscular.2.4. Medida de composicin corporal2.5 Medidas bioqumicas.2.6 Protenas plasmticas.2.7 Prueba de inmunidad.2.8 Que enfermos son candidatos a nutricin parenteral?

De las generalidades a la indicacin especfica

3. INDICACIONES DE LA NUTRICIN PARENTERAL. POSIBLE GUIA.CONTRAINDICACIONES.

4. TIPOS DE NUTRICIN PARENTERAL.4.1. Nutricin Parenteral Total2.1. Nutricin Parenteral Perifrica.

5. VAS DE ACCESO VENOSO EN NUTRICIN PARENTERAL6. PRESCRIPCIN DE LA NUTRICIN PARENTERAL

6.1. Fluidoterapia.6.2. Requerimientos calricos para 24 horas.6.3. Fuentes de caloras.6.4. Fuente de protenas.6.5. Relacin calorcas noprocteicas y nitrgeno administrado6.6. Electrolitos.6.7. Vitaminas.6.8. Oligoelementos.

7. FORMULACIN, PREPARACIN DE LA NUTRICIN PARENTERALY TIPOS DE ADMINISTRACIN

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1. INTRODUCCIN

Solamente han transcurrido 40aos desde el inicio de la nutricinparenteral como una prctica habitualmdico-teraputica y aceptada en muchasenfermedades mdicas-quirrgicas.El papel del farmacutico clnico en lanutricin parenteral ha sido sin dudauna de las disciplinas de la farmaciahospitalaria de mayor contenido clni-co. Miembro fundador de las comisio-nes de nutricin parenteral de nuestropas, debido que era necesario para lapreparacin en cmara estril de lasbolsas de nutricin parenteral contodos los conocimientos necesariospara la esterilidad y estabilidad fsico-qumica. Este hecho contribuy un pri-mer paso para el seguimiento clnicode estos pacientes y en muchos hos-pitales este tipo de farmacutico se hahecho imprescindible. Muchos que sequedaron solamente con la prepara-cin y debido a los nuevos serviciosde la industria como el catering o lasnuevas presentaciones de bolsas de laindustria farmacutica de todo en uno,ha hecho que hoy en da muchos deestos farmacuticos hayan perdido elinters por la nutricin parenteral .Todo esto unido que tampoco se reali-z a tiempo los conocimientos denutricin enteral cuya prctica clnicaha desbancado la nutricin parenteralcomo primera teraputica nutricional.

2. VALORACIN DEL ESTADO NUTRICIONAL.

Todos los equipos de soporte nutri-cional saben que existe una relacinentre la desnutricin y las complicacio-nes quirrgicas, infecciones y mortali-dad entre los enfermos bien nutridos ylos desnutridos. Esta premisa ha evolu-cionado en los ltimos aos y cada dala sensibilidad del mdico hospitalarioes mayor sobre este tema.Pero todava el 85% de las consultas alos equipos de soporte nutricional sedeben a niveles de albmina bajos ysolo un 15% por la prdida de pesohabitual con el tiempo. Como veremosen este captulo, la albmina es un malparmetro de desnutricin por su altavida media( aprox .de 15 das), a pesarde ello el lenguaje hospitalario de des-nutricin continua siendo esta protena. Debe el farmacutico clnico valorar elestado nutricional de los enfermos can-didatos a nutricin parenteral? Es impor-tante ya que valorar el estado nutricionaldel enfermo a partir de la historia dietti-ca o observar las constantes antropo-mtricas con el caliper y la cinta mtrica,nos aporta conocerlo y observar lascarencias nutricionales subjetivas(ane-mia ferropnica, carencia de zinc...).Todo ello nos confiere un conocimientoreal y nos apartamos de una valoracinvirtual a partir de los valores bioqumicosdel ordenador de la farmacia.

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8. CONTROL DE LA CALIDAD EN LA PREPARACIN.8.1. Control de la esterilidad de las cmaras de flujo

laminar horizontal.8.2. Precipitacin de fosfato triclcico en las preparaciones

de todo en uno en nutricin parenteral.8.3. Ruptura de la emulsin en la preparacin de bolsas de nutricin

parenteral en adultos y en pediatria (no neonatos).8.4. Control microbiolgico de las bolsas preparadas

en la nutricin parenteral.

9. TIPOS DE ADMINISTRACIN:NUTRICIN PARENTERAL CONTINUAY NUTRICIN PARENTERAL CCLICA

9.1. Que enfermos son candidatos a la NutricinParenteral Total Cclica?

9.2. Cmo pasamos de la Nutricin Parental Continua a laNutricin Parenteral Cclica?

9.3. Que enfermos /as est contraindicada laNutricial Parenteral Cclica?

10. SEGUIMIENTO CLNICO.11. COMPLICACIONES EN LA NUTRICIN PARENTERAL.

11.1. Complicaciones mdicas debidas al catter.12. BIBLIOGRAFIA

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2.1. Historia clnica y valoracinnutricional subjetiva.

2.1.1. Historia clnica.

Deben conocerse los antecedentespatolgicos, la situacin actual del pacien-te y el motivo de ingreso hospitalario.Se pensar sobre la repercusin nutri-cional de las patologas. En pacientessometidos a intervenciones quirrgicasdebe analizarse la posible afectacin delas mismas sobre aspectos nutricionales(resecciones intestinales importantespueden dificultar la absorcin de ciertosnutrientes o electrolitos). Debe tenerseen cuenta a qu nivel se absorbe cadanutriente para poder deducir cul puedetener la absorcin afectada.Aspectos nutricionales que deben consi-derarse ante ciertos pacientes: Pancreatitis crnica: caquexia, dficitsvitamnicos, en especial de vitaminasliposolubles.Alcohlicos: dficit multivitamnico (vitami-na B1,vitamina B6, niacina, cido flico,..).Ancianos: dficit de vitamina B12, dficitde cido flico.Diabticos: presencia de gastroparesia.Vegetarianos estrictos: glositis debido adficit de vitamina B12.Gastrectomizados: Dficit de vitaminaB12, dficit de hierro, riesgo de forma-cin de bezoares.Hepatpatas: Dficit de cido flico, vita-mina B12, vitamina K, vitamina E,..El conocimiento de los diversos trastor-nos mdicos y su fisiopatologa resulta

til a la hora de identificar aquellospacientes con alto riesgo de malnutricin.

2.1.2. Valoracin Nutricional Subjetivasegn Desky 1,2.

Tabla I

2.2. Exploracin fsica y encuestadiettica

El aspecto general del paciente nosorienta tambin sobre su estado nutri-cional3,4.Parmetros a evaluar. En la tabla 2,podemos observar los sntomas y dfi-cits nutricionales.Se aprovechar el momento de la explo-racin fsica para la encuesta dietticaal paciente, en caso que el estado deconciencia del paciente lo permita, y/o ala familia.Datos que deben conocerse:

2.2.1. Peso habitual.No basta con saber el peso del

paciente en el momento de la valoracinnutricional. Debe preguntarse por elpeso habitual y por el tiempo en que hatenido lugar la variacin de peso. Se cal-cular el porcentaje de prdida de peso.Una prdida involuntaria del 10% en 6meses, 7.5% en 3 meses o 5% en unmes, es significativa e indica riesgo demalnutricin.

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Cambios de peso :

a) Prdida de peso en los ltimos 6 meses: Cantidad:------ Kg; ----- % de prdidab) Cambio de peso en las dos ltimas semanas previas a la valoracin:

- Incremento - No cambio- Disminucin

Cambios en la ingesta de la dieta (relativos a la ingesta habitual)- No cambio - Cambio Si cambio: Duracin: ------------ en semanas.

Tipos de cambio: Reduccin en la dieta slida habitualDieta lquida hipocalricaSlo ingesta de lquidos Ayuno

Sntomas gastrointestinales (durante semanas)- Ninguno - Nuseas - Anorexia- Vmito - Diarrea

Capacidad funcional

- No disfuncin (plena capacidad) - Disfuncin Duracin : ----------- en semanas

Tipo:a) Actividad laboral parcial ; b) No puede trabajar ; c) Encamado

Enfermedad y su relacin con las necesidades nutricionales.

- Diagnstico primario (especificar)- Demanda metablica (estrs):

No estrs ; Estrs leve ; Estrs moderado ; Estrs severo:

Exploracin fsica (por cada signo fsico especificar: 0: normal; 1 +: leve; 2+ : moderado y 3+:severo).

- Prdida de grasa subcutnea (trceps, trax) - Atrofia muscular (cudriceps, deltoides) - Edema maleolar- Edema sacro- Ascitis

Evaluacin Global Subjetiva:A: Estado nutricional normal B: Moderadamente malnutrido

(Sospecha de malnutrido) C: Gravemente malnutrido

Historia

Tabla I.

x 100prdida de peso

peso habitual% de prdida

de peso =

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Es preferible realizar la encuesta al pacientey tambin a los familiares a fin de confirmarlas respuestas.A partir de los hbitos alimentarios puedesospecharse posibles dficits (vegetarianosestrictos- dficit de vitamina B12, dficit dehierro).Masticacin y deglucin: Estado de la den-tadura y de las encas, correcta salivacin ydeglucin. Debe preguntarse si se atragantaal beber o comer. Se prestar especial aten-cin en este apartado si el paciente es geri-trico, o si ha presentado Accidente VascularCerebral (AVC). En caso de recibir quimiote-rapia y/o radioterapia puede haber mucositisy salivacin deficiente. Dependencia: Especialmente en poblacingeritrica interesa saber el grado de depen-dencia que presenta ya que influye decisiva-mente sobre el riesgo de malnutricin.Consumo de medicamentos. Deteccin deinteracciones frmaco-nutriente (la sulfasala-zina y metotrexato con cido flico, isoniazidacon vitamina B6, fenitona con vitamina D,... Hbitos deposicionales. En caso de estre-imiento, dirigir la encuesta en bsqueda dela causa (hidratacin, movilizacin, contenidode fibra de la dieta). Si existen diarreas, elaspecto de stas pueden orientar sobre sihay o no malabsorcin (se ha de mirar si haygrasa en la deposicin, si son muy malolien-tes,...), Tambin debe preguntarse por elmomento en que se presentan las diarreasen caso de sospechar un trnsito intestinalacelerado.Existen cuestionarios dirigidos a ancianos5,grupo de especial riesgo de malnutricin,para detectar pacientes malnutridos o con

riesgo de malnutricin a quienes debera rea-lizarse una valoracin nutricional.

2.3. Parmetros antropomtricos, medi-das de composicin corporal y funcinmuscular.

2.3.1. Adultos.Tal como se ha explicado en el apartado

anterior, es bsico el conocimiento de:Peso actualPeso habitual

Tiempo - % prdida de peso. Es muy til elconocimiento del tiempo en que se ha produ-cido la prdida o ganancia de peso. La prdi-da de un 5-10% del peso en los ltimos seismeses es ya significativa. Un 10% en estemismo periodo de tiempo, es una prdidaimportante y se asocia a un riesgo elevadode complicaciones.Peso ideal segn altura y edad . Con elpeso ideal y el actual se calcula el porcenta-je de peso ideal.

Clasificacin segn porcentaje de peso ideal

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Debe tenerse en cuenta tambin loscambios de estado de hidratacin a la horade interpretar el peso, as como la presen-cia de edemas o de ascitis.Desafortunadamente, con frecuencia esdifcil pesar al paciente debido a su estado.

2.2.2. Efecto de la enfermedad sobre laalimentacin:

La presencia de anorexia y el segui-miento de dietas muy restrictivas pue-den ser causantes de desnutricin.

Hbitos alimentarios: Preferencias

alimentarias, variedad de alimentos,consumo de alcohol, nmero de comi-das diarias, horarios. Es importante,especialmente en poblacin geritrica,saber si tiene apoyo familiar (preguntasa realizar: Come solo? Se prepara lacomida el mismo paciente?) La encuesta diettica debe incluir tam-bin una relacin de los alimentos toma-dos en los ltimos das (incluyendo finde semana en sujetos no ingresados(en das festivos puede haber variacinde los hbitos alimentarios).

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Exploracin fsica: Sntomas y dficits nutricionales

PalidezAspecto amoratadoDermatitis seborreicaHiperqueratosis folicular

Hierro, Acido flico, Vitamina B12VitaminaK,Vitamina C, cidos grasos esenciales.Vitamina B2, vitamina B6.Vitamina A

DespigmentacinAlopecia

Vitamina AHierro, Biotina y Zinc.

Ceguera nocturna Vitamina A

GlositisEncas sangrantesFisuras en la lenguaAtrofia de la lengua

Vitamina B12, Riboflavina, Niacina.Vitamina C y vitamina K.Niacina.Riboflavina, Niacina y Hierro

Distensin, Hepatomegalia Desnutricin calrica-proteica

EdemasDebilidadNeuropata

Hipoalbuminemia, vitamina B1Vitamina B1, magnesioVitamina B1 , vitamina B6

Piel

Cabello

Ojos

Boca

Abdomen

Extremidades

SNTOMAS DFICITS NUTRICIONALES

x 100peso actualpeso ideal

Porcentaje depeso ideal

=

200% Obesidad mrbida

130% Obesidad

110-120% Sobrepeso

80-90% Desnutricin leve

70-79% Desnutricin moderada

Los valores de PMB de la poblacin estntabulados segn edad y sexo (debe tenerseen cuenta la poblacin con la que se hahecho la tabulacin para una correcta aplica-cin de sus datos)9,10.

2.3.2. Pediatra y neonatos.Ha de ser la ms exacta posible por la

informacin que se puede derivar. Son tcni-cas no invasivas, fciles de realizar y fiables.Se pueden dividir en valores antropomtricosde la masa global y los que valoran el com-partimiento graso y muscular.Valores antropomtricos de la masaglobal.Los parmetros que valoran la masa globalson:

a) Peso, b) Talla, c) Relacin peso/talla.ndice de Masa Corporal, d) Permetrocraneal..

PesoRefleja el estado nutricional a corto plazo. Seconsidera su evolucin con respecto al tiem-po. Podemos seguir las curvas de crecimien-to de Hernndez11,- La relacin entre el pesoactual y el ideal nos puede informar del gradode desnutricin. As rtol12 clasifica el esta-do de desnutricin a partir de esta relacin, ses menor del 75- 90% es una desnutricinleve; s es entre el 60 y 75%, correspondeuna desnutricin moderada y si es menor del60% es una desnutricin grave.Talla

Refleja el crecimiento lineal, y nos puedeinformar de la valoracin del estado nutricio-nal a largo plazo y pueden diagnosticar casosde malnutricin calrico-proteica. As en des-nutricin incipiente no se afecta si el creci-

miento se detiene cuando la desnutricin esimportante.Relacin peso y talla. Indice de MasaCorporal.Sin duda los dos parmetros se deben con-siderar de forma conjunta. Mc Laren yRead13 clasifican el estado nutricional segnla relacin Peso/Talla, si esta es menor del90% los clasifican como desnutricin leve, sila relacin es entre el 75-90%, la desnutri-cin es moderada y si es menor del 75%severa.Otra relacin utilizada es el ndice de MasaCorporal (IMC), que es la relacin entre peso(kg)/ altura2 (m) . Es til para valorar tanto lapoblacin con sobrepeso como la malnutri-cin y el peso se afecta mas que la altura.En nuestro pas, Hernndez14 publica unastablas para nios y nias, En nios, los valo-res en el nacimiento en el percentil 50 es de14,02 kg/m2 ,mientras que los percentiles 3 y97 son de 11,92 y 16,11 kg/ m2 y en nias esde de 13,87 kg/m2 y los percentiles 3 y 97son de 11,69 y 15,88 kg/m2 .Permetro craneal.

Es un reflejo del crecimiento cerebralhasta los tres meses. Proporciona datossobre el crecimiento de la masa enceflicasiempre y cuando no exista hidrocefalia nihipertensin endocraneal.. Los valores nor-males distribuidos en percentiles y desvia-cin estndar son segn Hernndez14 .Enrecin nacidos en nios el percentil 50 es de34,89 cm y en nias de 41,11 cm.Valoracin antropomtrica de los compar-timentos graso y muscular.

Las valoraciones que relacionan peso ytalla pueden ser errneas ya que pueden ser

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Altura. No siempre es posible tallar alos pacientes. Para pacientes de eda-des comprendidas entre 60 i 90 sepuede estimar la altura aplicando lassiguientes frmulas desarrolladas porShumlea7:

Hombres: 64.19 - (0.04 x edad) + (2.02 x longitud rodilla-taln en cm)

Mujeres: 84.88 - (0.24 x edad)+ (1.83 x longitud rodilla-taln en cm)

Estas frmulas presentaban una altacorrelacin con la talla verdadera (r =0.93), no obstante deberan validarseteniendo en cuenta las diferenciaspoblacionales entre pases.Un ndice de especial utilidad paradeterminar el grado de obesidad es elndice de Masa Corporal (IMC): A par-tir de un valor de 26 kg/cm2, se correla-ciona con ms de 120% del peso nor-mal. A partir de esta cifra hay una esca-la a fin de valorar el grado de obesidad.

peso (Kg) IMC =

altura2 (m)

El IMC presenta una alta correlacincon la grasa corporal en adultos jve-nes, pero no tanto en ancianos, los cua-les tienen mayor proporcin de grasacorporal. Tabla 4. Pliegues cutneos. Con ellos sepuede estimar de forma grosera la can-tidad de grasa corporal (hay otros mto-dos para tal estimacin). Se asume queel grosor de ellos es representativo deltejido adiposo subcutneo.

Frmula de Lohman8 para clculo de lagrasa corporal total (GCT):GCT = 0.135 x peso (Kg) + 0.373 x plie-gue trceps (mm) + 0.389 pliegue subes-capular (mm) - 3.967La medicin de los pliegues se realizacon un caliper que ejercen una presinconstante de 10 g/mm2. Hay dos tiposde lipocaliper: los que ejercen presinen un solo brazo (lipocaliper tipoHoltain) y los que ejercen presin conlos dos brazos (tipo Lange SkinfoldCaliper) . Estos ltimos son los msprecisos. Los pliegues ms significativos son eltrcipital y el subescapular (izquierdos).Permetro muscular del brazo. Daidea de la cantidad de masa muscular.Se calcula a partir del permetro braquial(medido en la parte media del brazo) yel pliegue del trceps segn la siguientefrmula:

PMB = Permetro braquial (cm)- 0.31416 x pliegue trceps (mm)

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Tabla 4. Clasificacin del IMC.

IMC VALORACION

18-25 Normal

>25-30 Sobrepeso

>30-35 Obesidad grado I

>35-40 Obesidad grado II

Mas de 4 Obesidad mrbida

Tabla 4.

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na. Cerca del 2% de la fosfo-creatina delmsculo es convertida diariamente a creatini-na mediante una reaccin irreversible.

(*) Tabulada segn17

Tabla 5. Valores de Masa Muscular a partir del ndi-ce creatinina /altura

2.6.. Protenas plasmticasLa albmina, la prealbmina, la protena

ligada al retinol y la transferrina son los clsi-cos marcadores de la reserva proteica visce-ral 18,16. Son sintetizadas por el hgado y sunivel en plasma depende, entre otros muchosfactores, del estado nutricional. Se correla-cionan con la morbilidad y la mortalidad. Enla tabla 6, observamos las ventajas y des-ventajas de las mismas.

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normales pero puede presentar un dfi-cit graso o muscular debido que el aguaha suplementado en las desnutricionesproteicas graves el espacio muscular.Los parmetros que valoran el compar-timiento graso lo podemos realizar apartir de la medicin de los pliegues deltrceps y de la subescapular medianteun cliper .A partir de las tablas deHernndez14, se considera deplecin degrasas grave cuando sea igual o inferioral percentil 3.El parmetro que valora el comparti-miento de masa muscular, se realiza apartir del permetro muscular braquial,realizado con un centmetro o cintamtrica , el permetro muscular delbrazo = permetro braquial(cm) -0.31416 x pliegue del trceps (mm). Seconsidera deplecin grave segn lastablas de Hernndez cuando los valoresson igual o inferior al percentil3.

2.4. Medida de composicincorporal.

Con el peso y los pliegues cutneospuede estimarse la grasa corporal totalsegn la frmula de Lohman5 detalladaen el apartado anterior.La masa magra ser la resultante derestar la GCT del peso actual.Hay otros mtodos para evaluar loscompartimentos corporales, que ofrecenmayor precisin y que aqu no profundi-zaremos por la poca utilizacin en la cl-nica diaria: 2.4.1. Anlisis de impedancia corporal 15,16.

Mide la oposicin de los tejidos cor-

porales al paso de una corriente elctri-ca alterna de baja intensidad. La impe-dancia corporal depende de la cantidadde agua. A partir de la cantidad de aguacalculada mediante impedancia, se esti-man los compartimentos corporales. El60% del peso corresponde a agua, laconductividad de la cual es alta (bajaimpedancia). Por contra, la conductividadde la grasa es baja (alta impedancia).A bajas frecuencias, la corriente fluyepor el espacio extracelular, mientras quea altas frecuencias tambin penetra enel espacio intracelular. As, las medidasde impedancia obtenidas con frecuen-cias bajas reflejaran de forma mas pre-cisa el volumen de lquido extracelular ycon altas frecuencias el agua corporaltotal. Algunos aparatos usan sistemasde multifrecuencia y combinan diferen-tes frecuencias para medir los comparti-mentos intra y extracelular. No obstante,su utilidad no est definida.Se colocan dos electrodos sobre elpaciente a travs de los cuales fluye unacorriente elctrica de 800A y 50 KHz.El aparato mide la diferencia de voltaje,la resistencia y la reactancia.

2.5. Medidas bioqumicas.2.5.1. Indice creatinina-altura.

La produccin y excrecin de creati-nina guarda correlacin con la masamuscular y son las nicas medidasprcticas en la clnica diaria, ya que lamasa muscular es uno de los primerosparmetros que disminuyen de valor. Lacreatinina se forma a partir de la creati-

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x 100creatinina en orina de 24 h

creatinina en orina de 24 h ideal (*)indicecreatinina-altura

=

INDICE CREATININA-ALTURA MASA MUSCULAR

> 80% No deplecin de masa muscular

60-80% Deplecin moderada de masa muscular

< 60% Deplecin grave de masa muscular

Tabla V.

Tabla 6 Valoracin bioqumica. Protenas plasmticas

Protenaplasmtica

Valor normal(Vida media)

Funcin Falsospositivos

Falsosnegativos

Albmina 3,5-5 g/dL(20 das)

Mantenerpresinonctica

Deshidratacin;Insulina; EsteroidesAnabolizantes

Hiperhidratacin;Insuficienciacardiaca;Insuficiencia renal;Cirrosis.

Transferrina 200-400mg/dL(8-10 das)

Protenastransportadorade hierro

Deficiencia de hierro:Hipoxia. Estrgenos;Embarazadas

Spsis;Cirrosis;Cortisona;Quemados.

Prealbmina 10-40 mg/dL(2-3 das)

Unin T3 y enmenorgrado a la T4

Insuficiencia Renal Aguda

Estrs; HipotiroidismoCirrosis; Inflamacin;Ciruga.

ProtenaLigada alRetinol

2,7-7,6 mg/dL(12 horas)

Transporte de vitamina A en plasma

InsuficienciaRenalAguda

Estrs; HipotiroidismoCirrosis; Inflamacin:Ciruga; Dficit Vit A.

Tabla 6.

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2.8. QUE ENFERMOS SON CANDIDA-TOS A NUTRICIN PARENTERAL? DELAS GENERALIDADES A LA INDICACINESPECFICA.

En 2002 la direccin de la AmericanSociety for Parenteral and Enteral Nutrition(ASPEN)21 edit una gua de indicacionespara nutricin parenteral y enteral en adultosy pediatra . Esta gua se preguntaba a partirde un algoritmo de decisin que se valorabaa partir del estado nutricional previo si era ono funcionante el aparato digestivo para pri-mar la nutricin enteral frente la nutricinparenteral. La gua profundizaba sobre algu-nas patologas a tipo individual e informaba apartir de la literatura existente de unas reco-

mendaciones de nutricin artificial que dividaen tres apartados segn el grado de evidencia:A: Una buena investigacin basada en la evi-dencia (estudios prospectivos y aleatoriza-dos). B: Una justa investigacin basada en laevidencia pero sin aleatorizacin) y C: lasrecomendaciones se basan en comits deexpertos o por panel de consenso. Klein22, en1997 resumen las conclusiones de tres socie-dades americanas: National Institutes ofHealth; American Society for Parenteral andEnteral Nutrition y American Society forClinical Nutrition, sobre el soporte nutricionalen la prctica clnica, los temas y filosofa sonparecidos al resumen de la ASPEN de 2002.Klein finaliza con unas recomendaciones defuturo por cada tipo de patologa analizada :

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2.7 Pruebas de inmunidadEn malnutricin grave, especial-

mente en la desnutricin t ipoKwashiorkor, se ve afectada lainmunidad.

2.7.1. Linfocitos totales.Una prueba sencilla que nos da

mucha informacin, debido que lamayora de enfermos se les realiza unaanaltica estndar con ms de tres dasde ingreso hospitalario. Los linfocitoscirculantes son mayoritariamente linfoci-tos T. La desnutricin disminuye la res-puesta inmune timo-dependiente ycomo consecuencia hay una reduccinde los linfocitos T circulantes. (tabla 7)

No obstante, la disminucin de linfocitos noes en absoluto especfico de la desnutri-cin. Tambin disminuye en infecciones,en tratamiento con inmunosupresores, etc.No hablaremos en este apartado de laspruebas de hipersensibilidad cutnea, nide los ndices pronstico cuya finalidadera cuantificar el riesgo sobretodo enpacientes quirrgicos a partir de diferen-

tes parmetros antropomtricos, de pro-tenas viscerales y de respuesta inmu-nolgica y que se han dejado de utilizaren la clnica diaria por la poca sensibili-dad y especificidad.

2.7.2 Mtodo para la evaluacin delestado nutricional (Gasull) en la clnicadiaria.

La clasificacin de la malnutricinproteico-energtica en adultos propues-ta por Gasull19 se basa en la evaluacinde la pliegue de trceps, del permetromuscular del brazo (PMB) y de la alb-mina srica como representativos de lostres compartimentos nutricionales delcuerpo: grasa, masa muscular y protenavisceral. Considera el _ percentil 5%poblacional como el lmite del valor nor-mal. Los percentiles poblacionales de losparmetro nutricionales estn tabulados.La siguiente tabla muestra los ocho posi-bles estados nutricionales.(tabla 8).En las tablas 9 y 10 se observan losparmetros antropomtricos, valoresnormales y lmite inferior de la normali-dad, para hombres y mujeres, segnRicart9 y Escrius10.

2.7.3 Funcin muscular (dinamometra)La valoracin funcional de la masa

muscular puede realizarse mediante:Un dinammetro para medir la fuerza deprensin de la mano20. Es un ndice pro-nstico para pacientes quirrgicos, pero surelacin con el estado nutricional no estestablecida. No puede aplicarse enpacientes con bajo estado de conciencia.

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N linfocitos/mm3

Valor normal: 2000

Anergia leve 1200-2000

Anergia moderada 800-1200

Anergia grave < 800

Tabla 7.

Tabla 8.

Kwashiorkor -like

marasmo-dficit graso

marasmo, dficit muscular

marasmo, dficit combinado

Malnutricin mixta, dficit graso

Malnutricin mixta, dficit muscular.

Malnutricin mixta, dficit combinado

Albmina

+ + +

- + +

+ - +

+ + -

+ - -

- - +

- + -

- - -

bien nutrido

Pliegue deltrceps

PermetroMuscular delbrazo

EstadoNutricional

Nota: Albmina + : 35 g/L; Pliegue trceps +: percentil5th ; Permetro muscular brazo: +: percentil 5th .

Valoracin estado nutricional segn Gasull.

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valoracin del estado nutricional; soporte nutri-cional en enfermos con enfermedades gas-trointestinales; soporte nutricional en SIDA y enel enfermo oncolgico(quimioterapia/radiotera-pia, transplante de mdula sea); soporte nutri-cional en el enfermo crtico y soporte nutricio-nal pre y postoperatorio. Klein concluye que eldocumento no pretende establecer una guaprctica para soporte nutricional, sino slo unaayuda, ya que cada enfermo se deber estu-diar particularmente.La direccin de ASPEN en 1998 resuma deuna manera generalizada las indicaciones denutricin parenteral total y que son punto departida de los algoritmos de decisin de dichasociedad23:

a) Todos los pacientes que no pueden, nodeben o no quieren comer.b) Enfermos de riesgo de desnutricin sinposibilidad de alimentarse por va oral ydonde la nutricin enteral es inviable.c) Enfermos cuya enfermedad produceuna disminucin grave de la funcinintestinal.d) Enfermos que requieren nicamente(ms de dos semanas ) nutricin parente-ral.e) Que necesitan mayores cantidades demacro y micronutrientes que no cubre lanutricin enteral.f) Los enfermos que requieren restriccinde lquidos g) Que tengan limitadas los accesos porva perifrica.Estas indicaciones abiertas pueden aveces ser muy poco restrictivas en lasindicaciones de la nutricin parenteral.

3. INDICACIONES DE LA NUTRICINPARENTERAL. POSIBLE GUA.

3.1. Nutricin Parenteral Total. Adultos3.1.1. Enfermos postoperados de cirugamayor.

Debido a su alto hipercatabolismo sonpacientes que se comportan en las primeras48 horas como desnutricin tipo Kwashiorkorgraves. Pierden en las primeras 72 horas de20-25 g de nitrgeno ureico/da. Los enfer-mos candidatos son:

- Gastrectoma total por neoplasia gstri-ca o ms esofaguectoma por neoplasiade cardias.- Esofaguectoma por neoplasia de esfa-go o neo de cardias.- Duodenopancretectoma ceflica porneoplasia de pncreas.- Colectoma total por colitis ulcerosa,poliposis familiar o enteritis rdica.- Cistectoma por neoplasia de vejiga.

Tambin pueden ser candidatos a nutricinparenteral total o perifrica en enfermos en lamayora de los casos de edad avanzada condesnutricin moderada o grave y que soncandidatos a cirugas de tipo medio comocolecistectoma, reseccin de colon o derecto o resecciones parciales intestinalesdebidas a la enfermedad de Crohn, enteritisrdica o por neoplasia.Los avances en nutricin enteral han conse-guido que los enfermos candidatos a esofa-guectoma, gastrectoma total, cistectomas ycolectomas totales puedan iniciarse a las 24horas con nutricin enteral por yeyunostoma

2120

Tabla 9

(hombres). Valores de 65 aos segn Ricart9 y eligiendo brazo No dominante.A partir > 65 aos segn Escrius10, pero eligiendo brazo dominante.

16-19 8,80 4,31 24,23 21,84

20-29 9,30 4,20 25,57 23,39

30-39 9,60 4,83 25,9 23,48

40-49 9,05 4,80 26,15 23,49

50-59 8,60 4,4 25,68 23,11

60-65 9,00 4,98 25,67 23,21

65-69 11,5 7,5 26,54 22,54

70-74 12 7 26,46 22,7

75-79 11,5 6 25,74 21,23

EDAD(aos)Media (cm) Percentil5th

PLIEGUE TRICEPS PERIMETRO MUSCULARMedia (mm) Percentil 5th

EDAD(aos) PLIEGUE TRICEPS PERIMETRO MUSCULARMedia (mm) Percentil 5th

16-19 13,20 7,02 19,65 18,79

20-29 14,20 7,88 20,53 19,02

30-39 16,00 9,00 20,97 19,17

40-49 18,30 10,69 21,25 20,43

50-59 20,6 11,92 22,02 19,82

60-65 18,55 8,57 21,67 20,40

65-69 21 14 25,46 20,80

70-74 19,5 11,5 24,4 19,97

75-79 19 13 24,5 19,29

80-84 18 10 23,51 18,47

85 16,25 10 21,73 18,86

Tabla 10(mujeres) . Valores de 65 aos segn Ricart9 y eligiendo brazo No dominan-te. A partir > 65 aos segn Escrius10, pero eligiendo brazo dominante.

Media (cm) Percentil5th

LIBRO4 21/11/05 15:44 Pgina 20

frecuencia se desvan a nutricin enteral uoral es la gastroparesia que a veces se con-funde con reflujo gastroesofgico. Dbito porsonda nasogstrica > 1000 mL/da pero conperistaltismo positivo. El manejo antes de ini-ciar nutricin parenteral sera:

a) Cambiar ranitidina por omeprazol(mejorpara el reflujo gastroesofgico)b) Si no lleva administrado metocloprami-da, iniciar con este procintico 10 mg/6h IV,c) Enfermos con diabetes mellitus, conneuropata diabtica,: controlar pauta deinsulina y si continua eritromicina 250mg/8h IVd) Prueba de retencin (150-200 ml/agua

por SNG; administrar metoclopramida;pinzar SNG durante 2 horas), si a las 2horas el volumen residual(VR) es menorde 50 mL, iniciar dieta polimrica confibra( mayor viscosidad) por SNG, si VR >50 mL , repetir si el enfermo es de UCI ocon desnutricin moderada a severa ,seinicia NPT

3.1.3. Reposo del tubo digestivo.3.1.3.1. Pancreatitis aguda

La pancreatitis aguda produce un aumen-to del gasto metablico y una disminucin dela ingesta por anorexia o vmito y se acom-paa de malabsorcin debido a la insuficien-cia pancretica. A finales de los ochenta en

23

o por sonda transpilrica. En la clnicadiaria, no es hasta el 4 da del postope-ratorio que reciben las caloras totalesnecesarias, as en enfermos que en elpreoperatorio se observa desnutricingrave es mejor iniciar una nutricinmixta de parenteral y enteral. Tambines importante recordar que un 20-30%de los enfermos que se inicia nutricinenteral desarrollan distensin abdomi-nal y es necesario suspender la nutri-cin enteral , este porcentaje puede lle-gar el 50-60% en los enfermos que hansido candidatos a duodenopancretecto-ma, que sera la nica ciruga que lanutricin parenteral estara indicada los5-7 das del postoperatorio no slo porel rea de intervencin, sino tambinpor que la mayora de los casos losenfermos reciben octeotride que reducela secreciones pancreticas.

3.1.2. Enfermos con complicaciones enel postoperatorio.

Son aquellos enfermos postopera-dos que por falta de una atencin nutri-cional preoperatoria o postoperatoriainmediata desarrollan algunas complica-ciones como leo paraltico( > 72 h delpostoperatorio); fstulas o peritonitis ohemoperitoneo si las fugas o fallos desuturas no estn bien drenadas; evisce-racin. En la prctica diaria la relacinentre desnutricin y complicaciones enel postoperatorio no es absoluta, ypuede haber otros factores como laanalgesia recibida, la tcnica quirrgica,yatrogenia, etc.

3.1.2.1. leo paralticoDisminucin acusada o detencin

completa del trnsito intestinal por falloen la peristalsis. Se establece > 72h delpostoperatorio. Otras etiologas: perito-nitis, hemorragia retroperitoneal, hipo-potasemia grave, spsis por grmenesgram negativos, isquemia intestinal,traumatismo y frmacos mrficos.

3.1.2.2. Peritonitis La peritonitis bacteriana aguda que

est relacionada con el postoperatorio,las clasificamos como las debidas a unfallo de sutura de la anatomosis quirrgi-ca. Las complicaciones son el shock sp-tico, leo paraltico y fallo multiorgnico.

3.1.2.3. Fstulas.Las clasificamos de alto dbito (1000

mL/d) o de bajo dbito(< 1000 mL/d). Laindicacin de la NPT depender de lalocalizacin de la fstula y del dbito. Esimportante recordar que para que una fs-tula cierre, es necesario que: a) que no seobserve ningn cuerpo extrao que lacomprima(tumor, abceso etc); b) que nosea labiada (p.e. por yatrogenia en el actoquirrgico) y c) que no sea debida a ente-ritis rdica, en todos estos casos la indica-cin ser la intervencin quirrgica. En latabla 11 , observamos una pauta prcticade nutricin en las fstulas siempre queestn bien drenadas.

3.1.2.4. Gastroparesia.Una de las consultas de nutricin

parenteral total o perifrica que con ms

22

Local izac infstula

Alto dbito Bajo dbito Observaciones

Colon S S

S

S(proximal)S(proximal)

S(distal)

S(distal)

S

S S

Dieta oral sin residuos. Enalgunos casos suplementosde dietas polimricas.

Fallo sutura anastomosisleo-colon transverso.Nutricin enteral por SNGsin residuos.

Nutricin Parenteral Total.Nutricin Parenteral TotalNutricin Enteral transpilrica.Polimrica.Infusin contnua.

Nutrici ParenteralTotal + Octreotide.

Ileales

Yeyunales

Duodenales,biliares,pancreticas

Tabla 11.

LIBRO4 21/11/05 15:44 Pgina 22

intestinal p.e. por neoplasia de ovario con laposibilidad de reducir la masa tumoral. b)enfermas con neoplasia de mama candidatasa autotrasplante que realizan enteritis grado IIIo IV debidas al tiotepa. c) enfermos hematol-gicos candidatos alotrasplante de mdulasea cuyo acondicionamiento es de irradia-cin total ms altas dosis de ciclofosfamida yque desarrollan mucositis orofarngea degrado III o IV.

3.1.5. Obstruccin del aparato digestivo.Pueden ser de origen benigno como por

bridas, ulcus etc , en estos casos la nutricinparenteral total o perifrica estar indicada ala espera del intervencin quirrgica o de ori-gen neoplsico que las podemos dividir en: a)estenosis esofgica por neoplasia de esfagoo de cardias, en estos casos se intentar porendoscopia introducir una sonda nasogstricade 8F para nutricin enteral. Si la estenosis estotal estar indicada la nutricin parenteraltotal pero nos informar de una posible ciru-ga paliativa. b) Estenosis intestinal por neo-plasia intestinal o por carcinomatosis invasiva,aqu la ciruga o la no intervencin pueden serde eleccin segn los casos.

3.1.6. Hipoalbuminemia o desnutricin tipoKwashiorkor grave.

La definicin de hipoalbuminemia es enaquellos enfermos ingresados, que debido ala dejadez hospitalaria presentan valores dealbmina < de 20g/L y que al iniciar el sopor-te nutricional con nutricin enteral se obser-va diarrea debida a edema de la pared intes-tinal. La interrelacin entre hipoalbuminemiae leo paraltico, hace difcil establecer si la

hipoalbuminemia es o no secundaria a losotros cuadros clnicos.

3.1.7. Sndrome de malabsorcin e intestinocorto.

3.1.7.1. Sndrome de malabsorcinAlteraciones en la digestin y/o interrup-

cin en el proceso de absorcin de los ali-mentos. La nutricin parenteral puede ser deapoyo a la nutricin enteral u oral en la faseaguda de la malabsorcin. Las principalesetiologas en la clnica diaria son: enteritisrdica; escleroderma; insuficiencia pancreti-ca(pancreatitis crnica, reseccin pancreti-ca..);isquemia intestinal; linfoma intestinal;enfermos de SIDA con citomegalovirus y/oCriptosporidium positivo.

3.1.7.2. Sndrome del intestino corto Debido a intervencin quirrgica por

enfermedad de Crohn, isquemia mesentri-ca, enteritis rdica o neoplasias. La gravedaddel sndrome depender: a) longitud y lugardel intestino remanente, b) si previamente seha realizado alguna reseccin gstrica ocolnica, c) si se mantiene o no la vlvula ile-ocecal, d) si persiste enfermedad en el intes-tino remanente (enfermedad de Crohn,isquemia...) y e) el tiempo transcurrido des dela reseccin. Jeejeebhoy28, resume el manejode este tipo de enfermos segn el intestinoremanente. Tabla 12.

3.1.8 .Miscelnea.3.1.8.1. Politraumatismo Enfermos con buen estado nutricional

pero que debido a su hipercatabolismo pue-den llegar a perder 150 gramos de nitrgeno

25

nuestro hospital, un 13,4% de las pan-creatitis agudas observadas eran gra-ves y la mortalidad del 30%. A partir deestos resultados se elabor un protoco-lo de seguimiento y en 1999, de las 11pancreatitis agudas graves( > 3 criteriosde Ranson y TAC _ grado D segnBalthazar), candidatos a nutricinparenteral total (80% de origen biliar), lamortalidad slo fue del 16%.La nutricin enteral que a mediados delos noventa slo estaba reducida a lapancreatitis aguda de origen biliar can-didata a ciruga y que en el acto quirr-gico se insertaba una yeyunostoma dealimentacin, ha alcanzado un ciertoauge en esta patologa, sobretodo la deorigen enlico cuya inflamacin en lamayora de los casos est localizada enla cola de pancreas y la insercin de lasonda transpilrica no conlleva proble-mas y al mismo tiempo se alimenta conuna dieta oligomrica pobre en lpidos.McClave24, resume el soporte nutricionalen la pancreatitis aguda (criterios deRanson y 10 criterios segn APACHEII) , McClave recomienda poder insertaren las primeras 48 horas una sondatranspilrica e iniciar la nutricin enteralcon una dieta oligomrica. En los casosen que es imposible insertar una sondatranspilrica en los primeros cinco dasde la admisin en el hospital estar indi-cada siempre la nutricin parenteraltotal. Para Mc Clave, enfermos con pan-creatitis moderada( 2 criterios deRanson o APACHE II 9), pueden ini-ciar dieta oral sin lpidos.

3.1.3.2. Enfermedades inflamatoriasintestinales. Enfermedad de Crohn yColitis ulcerosa.

En nuestro hospital, son candida-tos a nutricin parenteral total los enfer-mos con enfermedad de Crohn y colitisulcerosa con dosis mxima de corticoi-des (1mg/kg/d) ms azatioprina(2.5mg/kg/d) o ciclosporina (4mg/kg/d) y conun alto ndice de gravedad segn VanHees25 para la enfermedad de Crohn oel ndice de Truelove26 para la colitisulcerosa. Acompaado de la posibilidadde desarrollar megacolon txico en lacolitis ulcerosa o fstulas enterocutane-as en la enfermedad de Crohn dondetambin haya fracasado la utilizacin deInfliximab (Remicade)27 cuya dosis parafstulas enterocutaneas es de 5 mg/kgque se repite en las semanas +2 y +6 .En la mayora de estos casos serncandidatos a intervencin quirrgica.En el resto de los casos con ndices degravedad moderado y leve sern candi-datos a nutricin enteral polimrica inclu-so dieta oral sin residuos ni lcticos.

3.1.4. Coadyuvante en la quimioterapiay radioterapia.

La nutricin parenteral estar con-traindicada en enfermos oncolgicoscon metstasis hepticas y que no soncandidatos a hepatectoma. Tampocoestara indicada en las metstasis seaso pulmonares. Como coadyuvante de la quimioterapia,la NPT estara indicada a) enfermos/asdesnutridos graves o por obstruccin

24

LIBRO4 21/11/05 15:44 Pgina 24

men mixto para llegar a las caloras totales aadministrar.3.2. Contraindicaciones de la nutricinparenteral total.

3.2.1. Intentar siempre en primer lugar laposibilidad de instaurar nutricin enteralcuando la funcin gastrointestinal seafuncionante excepto en los casos que se debedejar en reposo el tubo digestivo( pancreatitisenfermedades inflamatorias intestinales..).

3.2.2. La nutricin parenteral total noest indicada para 2 das, ya que la sntesisproteica se inicia a las 36h.

3.2.3. En los enfermos hemodinamicamentemuy inestables o enfermos terminales, consultarcon el comit tico del hospital si es necesario o nola administracin de nutricin parenteral.

4, TIPOS DE NUTRICIN PARENTERAL.

4.1. Nutricin Parenteral Total.Es una solucin parenteral que contiene

todos los requerimientos nutricionales nece-sarios diarios tanto en macro como en micro-nutrientes, necesarios para un determinadopaciente. Se administra por una va centraldebido que su osmolariodad es superior a1000 mOsm /L.

4.2. Nutricin Parenteral Perifrica.Es una solucin parenteral que slo satis-

face parcialmente los requerimientos nutricio-nales del paciente debido que su osmolari-dad no debe exceder de 650 mOsm/L paraevitar flebitis ya que su administracin se rea-liza por brnula perifrica. Hay dos tipos denutricin parenteral perifrica:

4.2.1. Nutricin Parenteral Hipocalrica.Soluciones de aminocidos al 3% ms

glucosa, electrolitos, vitaminas y oligoele-mentos. Osmolaridad: 600 mOsm/L. Teoradel protein sparing Enfermos con desnutri-cin moderada a leve y con una reserva degrasa corporal del 20% en mujeres y del 18%en hombres. No administrar ms e 100 g deglucosa/da para favorecer la lipolisis.

4.2.2. Nutricin Parenteral ParcialSon nutriciones parenterales todo en

uno(glucosa 5-10%, aminocidos 3-4%, lpi-dos, electrolitos, vitaminas y oligoelementos)con una osmolaridad de 600 mOsm/L. Enun volumen de 2800-3000 mL , la mximacantidad de caloras no proteicas por da esde 1000-1100. Administracin por brnula ypensada para una duracin de 5-6 das. Las indicaciones seran: a) postoperatorio de laciruga media (gastrectoma parcial.Bilroth I porneoplasia gstrica; reseccin anterior por neo-plasia de recto o reseccin de colon derecho)en enfermos con desnutricin severa en el pre-operatorio. No se observan grandes ventajasde este tipo de nutricin frente a la fluidoterapiaconvencional32,b) En el preoperatorio de enfer-mos con obstruccin del aparato digestivo deorigen benigno (bridas, ulcus.).La nutricin parenteral perifrica estar con-traindicada, en todas las indicaciones de lanutricin parenteral total y en enfermos deedad o con cardiopatas con un aclaramientode creatinina < 20 mL/min o por restriccin delquidos, el alto volumen de nutricin parente-ral perifrica(2800-3000 mL/da) para mante-ner la osmolaridad de 600 mOsm/l, puedeproducir edema agudo de pulmn.

27

en 10 das29. En el traumatismo crneoenceflico, la nutricin enteral es la deprimera eleccin pero en la mayora delas veces puede surgir dificultades en lautilizacin de la va digestiva por dife-rentes causas: a) la analgesia, con deri-vados mrficos, que producen leo para-ltico y que puede aumentarse si sepauta fenobarbital para disminuir la pre-sin intracraneal. B)que vaya asociadoa traumatismo abdominal. La nutricinparenteral total es la primera indicaciny adems con las caloras necesarias.Es en la actualidad la patologa que enlos enfermos se administran ms calor-as por da.

3.1.8.2.QuemadosSlo con un 30% de la superficie

quemada segn Wilmore30, se incre-mentan las necesidades calrica por daen un 60% segn Harris Benedict, ypueden ser del 60% cuando la superfi-cie quemada es del 60%. Curreri31, esti-ma las necesidades de caloras por daen 25kcal/kg+ 40 kcal por el porcentajede superficie quemada. En la prcticaclnica, estos enfermos despus de laestabilidad hemodinmica con expanso-res del plasma incluso con albmina enlas primeras 24-48 horas, se puede ini-ciar la nutricin enteral y la nutricinparenteral estara indicada como rgi-

26

Extensin y lugarde la reseccin

Manejo nutricional

200 cm) con colectomaasociada.

>75% de reseccin intestinal(> 300 cm)

Tabla 12.

LIBRO4 21/11/05 15:44 Pgina 26

cas son: neumotorax, hemotorax, sangrado, arrit-mias cardacas....Mayor riesgo de complicacio-nes spticas debidas al catter. Cmoda para elpaciente. La segunda opcin es la insercin por layugular interna. Menor riesgo de desarrollar neu-motorax, pero debido al sudor se incrementan lasinfecciones debidas a catter. Se necesita mdi-co especialista. Incomodo para el paciente.La va femoral, se utiliza cuando debido portraumatismo craneo enceflico o en quema-dos es imposible utilizar las dos vas anterio-res. Produce ms infecciones de catter ytromboembolismo.

5.2.2. Cateterizacin venosa central por vaperifrica.

El famoso Drumm que todos conoce-mos. La insercin ideal es por la vena baslica.las ventajas son. evitar el riesgo de neumoto-rax o puncin en la cartida interna o va arte-rial de la subclavia. Puede ser insertado poruna enfermera especializada. Los dos proble-mas principales son: que no alcance la venacava superior (que solo llegue a axila) y latromboflebitis. Se desaconseja la insercin deun catter central por va perifrica en pacien-tes que no tenga buenas vas venosas debidoa la presencia de signos inflamatorios (celuli-tis, dermatitis..), infecciones, quemados,En prematuros es el catter de eleccin comova venosa , sin duda alguna con un dimetromuy inferior al utilizado por los adultos.

5.3. Acceso venoso de larga duracin(> 6 semanas).Catter central tunelizado. El extremo delcatter colocado en la subclavia es tuneliza-do en el acto quirrgico a travs del tejido sub-

cutneo ( 10-15 cm). Ventajas: Menor riesgo demala colocacin e infecciones . Requiere un man-tenimiento diario para evitar las oclusiones comoun bolus de heparina sdica de 100 U/ml(2 mL),Catter central implantado o porta a cathPensado ms para la administracin de qui-mioterapia que por nutricin parenteral. Elmantenimiento se puede realizar con heparina100U/mL una vez al mes. La desventaja esque requiere para su insercin un pequeo qui-rfano. Requiere para su uso que pinchemosla piel con una aguja especial donde la salidade la aguja no est en la parte final como entodas las agujas sino en un lateral en la partefinal. Debido que se pincha perpendicularmen-te a la piel y que lleva un pequeo equipo quese une a la bolsa de nutricin y que lo podemosdejar durante una semana, resulta que seobserve una protuberancia en el lugar del cat-ter. Peligro de tromboembolismo si el protocolode mantenimiento no se cumple.

6. PRESCRIPCIN DE LA NUTRICINPARENTERAL.

6.1. Fluidoterapia.6.1.1. AdultosSe puede calcular por cualquiera de las

reglas generales de fluidoterapia. Las dosmas empleadas para mantener los requeri-mientos mnimos, son en adultos:

a) A partir de la superficie corporal.mL/da = Superficie corporal1 x 1320,31 Superficie corporal=

peso(kg) x altura(cm)/ 3600.

29

5. VAS DE ACCESO VENOSO ENNUTRICIN PARENTERAL.

En la figura 1, podemos observarlas principales vas de acceso utilizadasen nutricin parenteral. La seleccin dellugar de insercin depende de la rela-cin entre beneficio y complicaciones yde la duracin de la nutricin.

5.1. Acceso venosos de muy corta duracin(4-5 das).

5.1.1 Cateterizacin intravenosaperifrica..

Las preferidas son la ceflica y labaslica en situacin antecubital. La com-plicacin principal es la tromboflebitis quees multifactorial, sin duda alguna la princi-pal es la osmolaridad que no debe exce-der de 600 mOsm/L, a pesar de ello seobservan tromboflebitis, que pueden serdebidas al dimetro de la brnula (mejorla rosa) o al material de la brnula, reco-mendable que sean de tefln o poliureta-no o por frmacos de por si o por su pHextremo (< 3 o > 11) : metronidazol, eritro-micina, potasio... Para evitar esta compli-cacin algunos autores han administradoheparina en Y con la NPP(10U/mL), pero

los dos metaanlisis33,34 no demuestranuna disminucin de la tromboflebitis.

5.2. Acceso venoso de corta-media-na duracin(4-6 semanas).

5.2.1. Cateterizacin venosa central.Para Evans35 el acceso venoso

ideal para el paciente es: a) Que le pro-duzca el menor impacto para su imagen(p.e. mejor subclavia que yugular); b)Fcil de utilizar; c) Confortable; d) Queproduzca el menor nmero de complica-ciones (menos visitas del cirujano,menor n de hospitalizaciones...) y e)Barato y poco mantenimiento.Para acceder a una va central paranutricin parenteral total, el catter hade estar situado en la vena cava supe-rior (VCS) a unos 1-2 cm por encima dela aurcula derecha, si la insercin espor la va femoral debe estar situado enla vena cava inferior.Un recordatorio de los dimetros y flujosde las diferentes vas para utilizar lanutricin parenteral cuya osmolaridadmedia es de 1200-1400 mOsm/L. La vena cava superior, tiene un dimetroentre 20-30 mm con un flujo sanguneode 2- 2,5 L/minuto. Vena axilar: dimetro:16 mm. Por otro lado las venas ceflica(: 5 mm) y baslica( : 8mm) mantienenun flujo de slo 0,15-0,25 L/minuto.La primera va que elegiremos, es lainsercin en la subclavia derecha.Disponible catteres de 3 vas. Serequiere mdico especialista para lainsercin. Las complicaciones mecni-

28

Figura 1. Principales vas de acceso en nutricinparenteral en adultos.

LIBRO4 21/11/05 15:44 Pgina 28

6.2. Requerimientos calricos para 24horas.

Un mtodo sencillo pero que puede lle-var a sobrenutricin son las 25-40 Kcal/kg.Mejor otros mtodos.

6.2.1. Clculo del metabolismo basal.Todava hoy una frmula sencilla y

prctica es la de Harris-Benedict37 (HB).Dicha frmula realizada en 1919, calcul lascaloras totales necesarias por da a partirde voluntarios y voluntarias sanos/as, enreposo y en ayunas.

La frmula es:Mujeres:655+ (9,6 x peso en Kg

+ (1,7x altura en cm)- (4,7 x edad en aos)Hombres: 66+ (13,7 peso en Kg)

+ (5x altura en cm)-(6,8 x edad en aos)

6.2.2. Clculo de los requerimientoscalricos.6.2.2.1. Adultos.

6.2.2.1.1. Enfermos con estrs levea moderado y no ventilacin mecnica.

Metabolismo Basal (HB) +30% de calorasUn 15% debido a la termognesis y el otro15% para pasar las caloras totales de HB acaloras no proteicas.El clculo del grado de estrs lo podemosrealizar por tres mtodos.

a) Un mtodo sencillo a partir de la elimi-nacin de nitrgeno ureico en la orina de24h. Enfermos sin nutricin artificial.< 5 g N2 : No estrs ; 5-10 g N2 : Estrs Leve;10-15 g N2 Estrs moderado; > 15 g N2b) Enfermos que reciben nutricin artificial.Mtodo de Bistrian38 modificado. ndice de estrs: gr de N2 ureico* (en orinade 24h) - ( gr de N2 ingresado x 0,5 + 3).* gramos de N2 ureico: Urea en orina degramos/24h x 0,46.Valoracin resultados:No estrs : -5 a 0; Estrs Leve: > 0 a +5; EstrsModerado: >5 a +8 ; Estrs grave: > 8.

31

b) mL/dia: 1500 mL + 20 x (peso(kg)-20 kg).c) Un mtodo mas sencillo es paratodos los enfermos estables, no crti-cos, no cardacos ni candidatos a res-triccin de lquidos: 30 mL/kg

Se ha de tener en cuenta la prdidade lquidos:

1. La diuresis se debe mantener

entre 1200-1500 ml/da.2. Las prdidas insensibles(mL)

son: Peso/2 x 24 horas.3. Hipertemia: 360 mL por

cada grado superior a 37C.4. Otras prdidas (Observar tabla 13).

6.1.2. Pediatra y neonatos.Segn Cochran36, los requerimien-

tos son (tabla 14)

30

Concentracin de electrolitos (mmol/L)

Requerimientos de fluidoterapia diarios

Sodio Potasio Hidrogeniones Cloro Bicarbonato

SecrecinGstrica

30-90 4,3-12 90 52-124

Bilis 134-156 3,9-6,5 - 83-110 35-50

FluidoPancretico

113-153 2,6-7,4 - 55-95 70-110

IntestinoDelgado

72-128 3,5-6,8 - 69-127 10-30

FluidoIleostoma

112-142 3-7,5 - 82-125 15-30

Diarreas 50 35 - 40 45

Sudor 30-70 0-5 - 30-70 -

Tabla 13.

Tabla 14.

Peso< 1500 g1500 a 2000 g

2,5 - 10 Kg> 10 a 20 Kg

> 20 Kg

100 mL/kg

1000 mL por cada 10 Kg + 50 mL por cada Kg > 10 Kg 1500 mL por cada 20 Kg + 20 mL/Kg por cada Kg > 20 Kg

120 mL/Kg150 ml/Kg

Fluidoterapia/da

Grado estrs

SituacinClnica

Ayuno Ciruga Mayor Politraumatizado Sepsis

Nitrgenoureico(g/d)

da del 1-2% de caloras totales provinente delos lpidos y el cido linolnico(3) cuya pro-porcin es le 0,5%. Adems tienen como ven-tajas como que cada gramo aportan 9 calor-as, as con poco volumen podemos adminis-trar cantidades importantes de caloras y porltimo disminuyen el cociente respiratorio(vC02/v02), importante en enfermos con dismi-nucin capacidad respiratoria. La relacinentre las cantidades de 6 / 3 debe ser 8:1para evitar la inhibicin por competitividad de la6 desaturasa controladora en la primera fasede las cascadas de 6 y 3.Las desventajas son fiebre, escalofros, tem-blores y dolor torcico. Sin duda la complica-cin ms importante y debido a las cantidadesde cido linoleico precursor del cido araquid-nico y este precursor de la series 2 y 4 de pros-

taglandinas, leucotrienos y tromboxanos queson inmunosupresores, ,incrementan la agre-gacin de las plaquetas y son proinflamatorios.Las cantidades a administrar son:Adultos: Mximo de 2- 2,5 g/kg/da. Si valo-res de triglicridos entre 3-6 mmol/l, disminuira 1 g/kg/da. Si triglicridos 6 mmol/L, sus-pender el aporte de lpidos en la NP.Peditara42: Prematuros de muy bajo peso ( 1000g): inicio con 0,5g/kg/d ydiariamente se incrementa 0,5 g/kg/d hastaun mximo de 3 g/kg/d. Pediatra > 1 ao: mxi-mo de 2-2,5 g/kg/d.

En la Tabla 15 resumimos los preparados deemulsiones lipdicas del estado espaol.

33

c) Un mtodo ms global en elaspecto clnico que valora diferentesfactores y utilizado en las Unidadesde Cuidados Intensivos39

6.2.2.1.2. Enfermos con estrs grave ycon ventilacin mecnica.

a) Los enfermos de las unidades decuidados intensivos, que estn intu-bados, sedados y con analgesia y no politraumatizados, podemosseguir esta frmula:

-Metabolismo Basal (HB)+ 20% de caloras.

b) Enfermos politraumatizados concoma y sin sedacin: HB + 40% decaloras.Enfermos con traumatismo crneo-enceflico y en coma de pentobarbi-tal: HB + 0-20% de caloras.Enfermos politraumatizados consedacin: HB + 30% de caloras.

c) Ireton-Jones40, describe una fr-mula para calcular las caloras tota-les por da en enfermos con ventilacin mecnica a partir de lavaloracin con calorimetra indirecta.- Con respiracin espontnea: Kcal totales/da = 629 - 11(edad en aos) + 25(peso en Kg)- 609 ( obesidad, s IMC 27 kg/m2 :1,s < 27 kg/m2 : 0).

- Con ventilacin dependiente:Kcal totales/da : 1784 - 11

(edad en aos) + 5(peso en Kg)

+ 244 (sexo: hombres:1, mujeres:0) + 239 ( trauma presente:1 sino: 0)+ 804 ( diagnstico de quemado:1, no: 0).

6.2.2.2. Pediatra.

a) Neonatos a trmino:90-100 kcal no proteicas /kg/da.

b) Prematuros de bajo peso(< 1500 g): 120 kcal no proteicas/kg/da41c) De 1-7 aos: 75-90 caloras/kg/da.

De 7-12 aos: 60-75 caloras/kg/da.De 12-18 aos: 40-70 caloras/kg/da> 18 aos: 30-60 caloras/kg/da

6.3. Fuentes de caloras. 6.3.1. Hidratos de Carbono.La ms asequible, barata y fisiolgica

es la glucosa. Las dosis normales enadultos son de 4-6 mg/kg/min, nivelessuperiores incrementan la oxidacin dela glucosa producindose lipognesis.Neonatos a trmino: 6-8 mg/kg/da.Prematuros de bajo peso: 5 mg/kg/da.prematuros de muy bajo peso (< 1000g): 2-2,5 mg/kg/da. En estos dos lti-mos grupos estas cantidades se puedenincrementar segn tolerancia hasta 10-12 mg/kg/da. En el mercado espaol existen diferen-tes concentraciones de glucosa: 5%;10%, 20%, 30%, 40%, 50% y 70%.

6.3.2. LpidosLos lpidos son necesarios para el apor-te de cidos grasos esenciales comoson el cido linoleico(6), se recomien-

32

EmulsionesLipdicas(Laboratorio)

Aceitede Soja(%)

Aceitede Coco(%)

Aceitede Oliva(%)

Polinsatu-rados (%)(6/3)

Monoinsatu-rados (%)

Saturados(%)

INTRALIPID(Fresenius)

100 - - 60 (52/8)6,5

22 18

Tocoferol(mg/L)

17-23

LIPOVENOS(Fresenius)

100 - - 59(51/8)6,37

24 16 17-23

IVELIP(Clintec)

100 - - 62 (54/8)6,75

26 12 17-23

SOYACAL(Grifols)

100 - - 60 (52/8)6,5

22 16 17-23

LIPOFUNDINA(Braun)

50 50 - 31 (27/4)6,75

14 60 EnriquecidaCon 200mg/L

CLINOLEIC(Clintec)

20 - 80 20 (17,5/2,5)3,7

65 20 30

STRUCTOLIPID(Fresenius)

64 36 - 40(35/5)3,7

14 46 76

Tabla 15.

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3. Deben informar de la osmolaridad , pH yel contenido de electrolitos.

6.5. Relacin caloras noproteicas ynitrgeno administradoPara una utilizacin del nitrgeno en los pro-cesos de sntesis proteica, la relacin pti-ma es que 1 gramo de nitrgeno necesitacomo mnimo 120 kcaloras no proteicaspara ser metabolizado. Si dicha relacin esmenor la fuente de protenas es utilizadacomo energa, disminuyendo la sntesis pro-

teica. Hay dos situaciones clnicas que estarelacin no se cumple:a) En los enfermos con insuficiencia renal sindilisis, en que 1 gramo de nitrgeno necesi-ta como mnimo 400 caloras no proteicas.b) En los enfermos spticos, con grado deestrs grave en que la relacin ser de 1gramo de nitrgeno necesita 80 caloras noproteicas.En la tabla 16, expresamos las cantidadesde protena y caloras necesarias en dife-rentes situaciones clnicas.

35

6.4. Fuente de protenas.

Las protenas son esenciales en lassoluciones de nutricin parenteral para lasntesis de protenas somticas (msculo)y viscerales( albmina, transferrina etc).

6.4.2. Adultos. Cada 6,25 gramos de protena equivalea 1 gramo de nitrgeno.Los requerimientos dependen del esta-do catablico.Una persona sana necesita diariamente0,8-1 gramo de protena/kg/da.Un enfermo/a con estrs leve, necesita1,0-1,2 gramos de protena/kg/da.Un enfermo/a con estrs moderado,necesita 1,2 -1,5 gramos de protenas/kg/da.Un enfermo/a con estrs grave, necesitade 1,5-2 gramos de protenas /kg/da.

6.4.2. Pediatra42a) Prematuros de muy bajo peso( 1000 g: iniciocon 1 g/kg/d y se incrementa diaria-mente 1 g/kg/d ,hasta un mximo de2,5-3 g/kg/d. Un 43% de los aminoci-dos deben ser esenciales frente sloun 19% en adultos. c) En pediatra y adolescencia43. De 1a 10 aos: 1-2 g/kg/d y Adolescentes:0,8-0,9 g/kg/d.Nios/as y adolescentes en estado cr-tico: 1,5 g/kg/d.

Como fuente de protenas se reco-mienda la utilizacin de soluciones deaminocidos cristalinos. Deben cumplirciertos requisitos en su presentacin:1. El porcentaje de aminocidos esen-ciales debe ser entre el 40-50%, mien-tras que los no esenciales entre el 50-60%. En las soluciones de aminoci-dos para insuficiencia renal se incluyela histidina como esencial. Las solucio-nes de aminocidos estndar comer-cializadas en el estado espaol hayconcentraciones de aminocidos del5%; 8%, 8,5%, 10% y 12,5%. Tambinexisten soluciones de aminocidospara insuficiencia heptica al 8 y10% ypara insuficiencia renal al 8,8%(amino-cidos esenciales ricos en histidina).2. El porcentaje de aminocidos rami-ficados que en las soluciones estndarpueden estar entre el 20-25%, en lassoluciones para los enfermos con insu-ficiencia heptica y encefalopatagrado II y III, ser entre el 30-35% y enformulaciones especiales para politrau-matizados o spticos mantenidos de un45%.Las soluciones para neonatosdeben contener un 40-43% de amino-cidos esenciales y taurina (0,3-0,6%)un aminocido no esencial para adul-tos pero si para neonatos. Tambindeben contemplar en cantidades ade-cuadas de cistena. En el estado espa-ol las soluciones existentes son del5%, 6,9%; y 10%. En neonatos y pedia-tra, las soluciones existentes son del6% y 10%.-

34

PARMETROS

Aminocidos(g/kg/d)

DESNUTRICINGRAVE(IMC< 16kg/m2)(Primeros 5 das)1 1,1

MANTENI-MIENTO

1 1,3

SOPORTEMETABL.(UCI)1, 4 -1,8

RENAL

(2)

HEPTICO PULMONAR

(3) 1 - 1,5

Aminocidos(g/kg/d)Caloras noproteicas(kcal/kg/d)

1 1,1 1 1,3 1, 4 -1,8 (2) (3) 1 - 1,5

HB(peso real)x 1-1,1

HB x 1,3 a)HB x1,2(sedado)b)HB x1,3-1,4(traumticos,sedados) c)HB x 1,4(traumticosno sedados)

HBx 1,3- 1,4

HBx 1,3

HB x 1,3

Relacin Kcal no protei-cas/ gN2

100-110: 1 120:1 80 -100: 1 120-150:1

120:1 100-120:1

Relacin deKcal noproteicas% HC% Lpidos

60%40%

60-70%30-40%

40-60% (1)0- 50% (1)

60-70%30-40%

60-70%30-40%

50%50%

Cantidades de protena y caloras necesarias en diferentes situaciones clnicas

Tabla 16I.

LIBRO4 21/11/05 15:44 Pgina 34

6.7. Vitaminas6.7.1. Adultos.Las recomendaciones de vitaminas por via

parenteral han sido establecidas por laNutrition Advisory Group(NAG) del departa-mento de alimentos y nutricin de la AmericanMedical Association(AMA)45.

6.7.2. Pediatra y Neonatos.Las recomendaciones de vitaminas para

pediatra segn Greene46. (tabla 19).

6.8. OligoelementosSegn Greene46, para prematuros, neona-

tos a trmino y pediatra, las dosis/kg/da. En

37

6.6. ElectrolitosLa National Advisory Group of

Standars and Practice Guidelinesfor Parenteral Nutrition44 recomiendapara adultos y pediatra las siguien-tes cantidades:En el estado espaol de dispone dediferentes marcas comerciales con solu-ciones polielectrolticas que contienensodio, potasio calcio, magnesio , cloro yacetato. El aporte de fosfato inorgnicose realiza a partir de el fosfato monopo-

tsico 1 M (1 mmol/ mL)y en los casosde posibles problemas de precipitacincalcio fosfato(pediatra, neonatos), exis-te una sal de fosfato orgnico a partir delglicerofosfato sdico(1 mmol de fosfa-to/mL y 2 mmol de sodio/mL).

La mxima estabilidad del calcio -fosfa-to es a pH 6,5: 10 mmol de fosfatomonobsico/L y 3 mmol de calcio/L.No se puede administrar bicarbonatosdico conjuntamente (en Y con la NPT)

36

Necesidades de electrolitos para adultos, pediatra y neonatos.(segn National Advisory Group on Standards & Practice44

con modificaciones en adultos en acetato y cols

Necesidades de vitaminas por da en adultos segn la AMA-NAGy las comercializadas en el estado espaol.

Sodio 2-5 mEq/kg 2-6 mEq/kg 1-2 mEq/kg+ prdidas

Potasio 1-4 mEq/kg 2-3 mEq/kg 1-2 mEq/kg + prdidas

Cloro 1-5 mEq/kg 2-5 mEq/kg 1,5-2 mEq/kg o las necesariaspara mantenerel equilibrio cido-base.

Calcio 3-4 mEq/kg 1-2.5 mEq/kg 10-15 mEq/dia. Mnimo de 10 mEq/d

Fsforo 1-2 mmol/kg 0.5-1 mmol/kg 10-30 mmol/d., o10-15 mmolpor cada 1000 kcalProcedentes de los hidratosde carbono.

Magnesio 0.3-0.5 mEq/kg 0.3-0.5 mEq/kg 8-20 mEq/d

Acetato No informacin No informacin 70-120 mEq/da o lasnecesarias para mantenerel equilibrio cido-base.

Electrolitos Neonatos Pediatra Adultos

Tabla XVII.

Tabla 18.

Vitaminas AMA-NAG Cernevit Soluvit+ VitalipidLab.Baxter Lab.Fresenius

Vitamina A UI 3300 3500 3300

Vitamina D UI 200 220 200

Vitamina E UI 10 11,2 10

Vit.B1 mg 3 3,51 3,2

Vit.B2 mg 3.6 4.14 3.6

Vit. B6 mg 4 4.53 4

Vit. C mg 100 125 100

Nicotinamida mg 40 46 40

PantotnicoMg 15 17.25 15

Biotina mcg 60 69 60

Ac.Flico mcg 400 414 400

Vit B12 mcg 5 6 5

Vit K mg 0.5 ---- 0.15

VolumenAmp/vial 5 mL 10 mL(5+5)

Equivalencias:1) 1 equivalente de retinol se define como 1 mcg de todo-trans retinol,

6 mcg de todo-trans beta carotenos, 12 mcg de otros carotenoides provitamina A.1 UI de vitamina A activa como beta caroteno equivalen a 3.3 UI de vitamina A activa como retinol.

2) 1 mcg de ergocalciferol(D2)= 1 mcg colecalciferol(D3) equivale a 40 UI de vitamina D3) 1 mg de alfa tocoferol equivale a 1.36 UI de vitamina E.

LIBRO4 21/11/05 15:44 Pgina 36

adultos segn AMA 197947, por dosis diaria.Tabla 20.

7. FORMULACIN , PREPARACIN DELA NUTRICIN PARENTERAL Y TIPOSDE ADMINISTRACIN

Las dietas para nutricin parenteral debenser preparadas en una cmara de flujo lami-nar horizontal con los mximos cuidados deesterilidad.Una formulacin estndar de nutricin paren-teral total consta de:

a) Solucin de aminocidos 8,5% o 10%.1000 mL, equivalente a 13 o 16 gramosde nitrgeno.b) Glucosa al 40 o 50% 500 mL, equiva-lente a 250 gramos de glucosa, 1000 kcal.c) Emulsin lipdica al 10 o 20% 500 mLo 250 mL respectivamente. Equivalente a50 g de lpidos y que producen 500 kcal.d) Solucin polielectroltica(Na+, K+,Ca++, Mg++, Cl-, Acetato), 50 mL.e) Ampolla de fosfato monopotsico 1M,10 mL.f) Polivitamnico y solucin de elementostraza o oligoelementos.

La estabilidad de las mezclas de nutricinparenteral total con lpidos incluidos (todo enuno) depende de dos factores:

a) Del nmero de partculas superiores acinco micras que producen la oclusin delas arterias pulmonares y cambio hemodi-nmicos importantes. Actualmente seacepta que la estabilidad de las nutricio-

nes parenterales totales con lpidos inclui-dos deben contener < 0,4% de partculasde cinco micras48.b) De la precipitacin calcio-fosfato.Depende del pH cuando ms acido mejorsolubilidad foasfto-calcio, de las concentra-ciones de los dos elementos y de la tem-peratura mejor estabilidad a 4-8C. Unabuena ayuda para evitar la posible precipi-tacin fosfato clcico es seguir el diagramade Jimnez-Roncheras49, que a partir delpH de la solucin de aminocidos, glucosay emulsin lipdica , electrolitos, polivitami-nas y elementos traza, se `puede conocersi las concentraciones de calcio y fosfatoen mmol/L pueden o no precipitar. Figura 2

El orden de mezcla es muy importante en laestabilidad de las mezclas de todo en uno,utilizando bolsas multicapa y con tres entra-das debera ser:

1. Mezclar en uno de los frascos de amino-cidos(500 mL), los 10 mL de fosfatomonopotsico 1M.2. En el frasco de glucosa del 50 o 40%aadir el complejo polivitamnico y los ele-mentos traza.

3938

Vitaminas Prematuros Neonatos a trmino Infuvite1 Soluvit +dosis/kg/da) y Nios Pediatric Vitalipid Ped.

(dosis diaria) Lab.Baxter Lab.FreseniusVit A(retinol) UI 924 2310 2300 2300Vit D(ergocalciferol) UI 160 400 400(colecalciferol) 400Vit E(alfatocoferol) UI 3.8 9.5 7 7Vit K (fitomenadiona)mcg 80 200 200 200Vit C mg 32 80 80 50Vit B1 mg 0.48 1.2 1.2 1.25Vit B2 mg 0.56 1.4 1.4 1.8Vit B6 mg 0.4 1 1 2Vit B12 mcgCianocobalamina 0.4 1 1 2.5Nicotinamida mg 6.8 17 17 20Ac Pantotnico mg 2 5 5 7.5Biotina mcg 8 20 20 30Ac.Flico mcg 56 140 140 200Volumen vial 5 10 mL (Vitalipidreconstituido mL + 5 mL Soluvit

Tabla 19.

Tabla 20.

Necesidades de vitaminas por da prematuros y neonatos a trmino ynios segn Greene y las comercializadas en el estado espaol

1 Medicamento extranjero. Nota: Vitamina A: 2300 UI equivalen a 0,7 mg; Vitamina D: 400 UIequivalen a 10 mcg y Vitamina E: 7UI equivalen a 7 mg

Elemento Prematuros Neonatos Pediatra Adultosa trmino

Zinc (mcg) 0.4 0.25 0.05 Estable:2.5-4 mg(

estndar del protocolo, deber ser comproba-da para que no se produzca teoricamente laprecipitacin calcio-fosfato.Estndar:100%.

8.3. Ruptura de la emulsin en la prepara-cin de bolsas de nutricin parenteral enadultos y en pediatria( no en neonatos).

Criterio:Todas las frmulas estndar del hospital

del programa de nutricin parenteral total yperifrica para adultos y pediatria, deben serestudiadas de su estabilidad fisico-qumicaantes de su utilizacin por la posible rupturade la emulsin y observar cul es su estabili-dad en el tiempo. Se estudiar el contaje delas partculas por Coulter o por espectrosco-pa de correlacin fotnica. No deben conte-ner > de 0,4% de partculas superiores acinco micras.

Estndar:Todas las frmulas de nutricin parente-

ral estndar del protocolo del hospital (adul-tos, pediatra), se deber comprobar su posi-ble estabilidad a partir del contage de part-culas por Coulter o por espectroscopa decorrelacin fotnica. Estndar: 100%.En aquellos casos, que se quiera formularuna nueva preparacin que no est contem-plada en el protocolo del hospital, se deberrealizar un estudio de estabilidad a partir delcontage de partculas por Coulter o porespectrosocpa de correlacin fotnica.Estndar: 100%.

8.4. Control microbiolgico de las bolsaspreparadas en la nutricin parenteral.

Criterio:Se realizar por el mtodo de filtracin dise-

ado por Devaux-Goglin50 , modificado y vali-dado por nosotros51, es decir se recogen decada bolsa de volumen > 1 L, 50 mL de lamezcla, se mezcla con una solucin de poli-sorbato 80% al 4% en agua bidestilada est-ril apirgena a 40C. Se filtra a travs de unfiltro de 0,45 micras, se cultiva dicho filtro enuna placa de agar-sangre a 35C en atms-fera enriquecida con el 5-7% de CO2 duran-te 48 horas y a 20C en atmsfera aerbicaen los prximos cinco das.No es necesario para el control microbiolgi-co cultivar cada bolsa preparada. Se reco-mienda utilizar el mtodo de las sumas acu-muladas52 a partir de enumerar las bolsasque se preparen y analizar las bolsas a partirde nmeros aleatorios con una frecuenciaestudiada. Se puede ampliar dicha frecuen-cia segn la bondad de los resultados,Nuestro nivel actual es de 1 contaminacinde >5 colonias formadoras de colonias en20.000 bolsas preparadas.

Estndar:En nuestro hospital se valora a partir de

nmeros aleatorios, una bolsa de nutricinparenteral de cada 20 preparadas. Estndar:100%. Debe observarse < 1/1000 bolsascontaminadas o positivas.

(ausencia en 0,1 g)- Eschericia coli (ausencia en 1g)- Salmonella (ausencia en 30 g).- Stafilococcus aureus (ausencia en 0,1 g.- Mohos y levaduras (< 300 colonias/g),

9. TIPOS DE ADMINISTRACIN:NUTRICIN PARENTERAL CONTINUA YNUTRICIN PARENTERAL CCLICA.

41

3. En las tres entradas de la bolsa dedoble capa, pasar conjuntamente losapartados 1 y 2 y la solucin polie-lectroltica de 50 mL. Guardar 100 mLdel segundo frasco de la solucin deaminocidos(500 mL).4. Pasar por ltimo y bajo agitacin laemulsin lipdica. Al finalizar, lavar lalnea con los 100 mL de solucin deaminocidos.5. Se extrae el aire de la bolsa y sesella. Etiquetar y colocar la bolsatransparente con filtro para rayosultravioleta.6. Guardar en nevera a 4-8C. Nocongelar.La estabilidad siguiendo este mtodode fabricacin es de un mnimo de 5das a 4-8C ms 24 horas a tempera-tura ambiente.

Las posibles incompatibilidades en lapreparacin son:

a) No mezclar en la misma jeringa,solucines de calcio y fosfato porprecipitacin de fosfato triclcico.b) En pediatra , debido a las altas con-centraciones de calcio a administrar enpoco volumen y al ser frmulas a lacarta, siempre se comprobar la estabi-lidad de calcio-fosfato segn el normo-grama de Jimnez-Torres y Roncheras

8. CONTROL DE CALIDAD EN LAPREPARACIN.8.1. Control de esterilidad de lascmaras de flujo laminar horizontal.

Criterio:Las cmaras que se utilizaran para

la preparacin de nutricin parenteralseran de la clase 100 segn las normasUSA. El control de esterilidad se realiza-r semanalmente. Se utilizar el sistemade centrifugacin tipo Muelle-Hintondel aire, que se recoge en placa de agary que se cultiva posteriormente. Valormicrobiolgico < 2 unidades formadorasde colonias/m3.Estndar: Control semanal y < 2 ufc/m3.Estndar:100%.8.2. Precipitacin de fosfato triclci-co en las preparaciones de todo enuno en nutricin parenteral.

Criterio:Toda preparacin de nutricin paren-

teral total o perifrica todo en uno paraadultos, se estudiar si los valores defosfato y calcio en mmol/L pueden pro-ducir precipitacin a partir del pH y de latemperatura de la solucin. Se seguir eldiagrama de Jimnez Torres-Roncheras49 (figura 2). este estudio serms importante sobretodo en las prepa-raciones para neonatos debido a que enpequeos volumenes de NP deben con-tener grandes cantidades de calcio y enmenor medida de fosfato.

Estndar:Todas las nutriciones parenterales

estndar del protocolo del hospital(adul-tos, pediatra y neonatos), deben seranalizadas a partir de su composicin encalcio y fosfato a partir del diagrama deJimnez & Roncheras.Estndar.100%.Toda nueva formulacin que no sea la

40

LIBRO4 21/11/05 15:44 Pgina 40

de hipoglicemia o hiperglicemia, disminuire-mos el tiempo de administracin de la NPT a18h. Ahora finalizar a las 12 horas delmedioda. Tambin haremos el control de gli-cemia una hora despus del stop de la NPT.El enfermo/a descansar sin NPT durante 6horas.3er da (tiempo +2). Dejaremos un da mscon esta pauta para observar sobretodo elbalance de lquidos.4 da (tiempo +3). Podemos pasar a unaadministracin de 16 horas( de las 18 horasa las 10 horas del da siguiente), esta admi-nistracin sera la mnima en enfermos hos-pitalizados. Si son enfermos candidatos aNutricin Parenteral Domiciliaria, debera-mos ensayar En el 6 8 da, el paso a 12horas de administracin.

9.3. Qu enfermos/as est contraindica-da la Nutricin Parenteral Cclica?

a) Los enfermos/as hemodinamicamenteinestables.b) Enfermos/as con insuficiencia cardia-ca, por la posible carga de lquidos en 16-18 horas.c) Enfermos/as con un aclaramiento decreatinina < 50 ml/minuto o oligricos.d) Enfermos/as diabticos insulino depen-dientes.

10. SEGUIMIENTO CLNICO.

10.1. Balance nitrogenadoEs la diferencia entre el nitrgeno aportadoen forma de aminocidos o protenas y elnitrgeno eliminado, ya sea excretado en

orina o perdido en descamacin de la piel, enheces o en fluidos corporales.El balance nitrogenado puede usarse comoestimacin del balance proteico.La excrecin de nitrgeno en personas queestn recibiendo una dieta, es proporcional ala tasa de metabolismo. Un balance nitroge-nado positivo indica una situacin de anabo-lismo o sntesis proteica y un balance nitro-genado negativo nos informa de una situa-cin de catabolismo.El nitrgeno urinario se puede medir directa-mente, pero requieren tcnicas caras (mtodode Kjedhal y mtodo de quemiluminiscencia).No obstante, puede utilizarse nicamente elnitrgeno ureico para la medicin de las pr-didas renales de nitrgeno ya que los otroscomponentes nitrogenados son minoritarios.

La frmula es la siguiente:

Balance nitrogenado = N2 aportado - ( [urea en orina]mmol/l x diuresis de 24 h en litros x 0,028) + 4] oBalance nitrogenado = N2 aportado - ( [urea en orina]g/l x diuresis de 24 h en litros x 0,47 ) + 4]

Los factores 0,028 y 0,47 son los resultan-tes de las transformacin de milimoles y degramos de urea respectivamente a gramosde nitrgeno (1mol de urea -60g- contiene 28gramos de N2).El substrayendo 4 corresponde a las prdi-das adicionales de nitrgeno diferentes delas ureicas en adultos. De estos cuatro gra-mos, dos corresponden a prdidas diferentesde las ureicas (creatinina, amonaco, trazasde aminocidos y protenas,...) y los otros dosa prdidas extrarrenales (descamacin -0,5mg N2/Kg/da-, heces -1,2-1,7gN/da,..)53.

43

La administracin normal de la nutri-cin parenteral se realiza en infusincontinua de 24 horas, es decir que secambia la bolsa preparada por farmaciacada da. Este tipo de administracinnada fisiolgica, pero repetimos utiliza-da mayoritariamente por los equipos desoporte nutricional, produce alteracio-nes hepticas leves y limita el movi-miento en aquellos enfermos en salaque podran deambular y seguir un pro-grama de recuperacin muscular porfisioterapia.

9.1. Que enfermos son candidatosa la Nutricin Parenteral TotalCclica?

En general enfermos hemodinami-camente estables y que la duracin dela nutricin parenteral pueda durar masde 20 das. Las indicaciones seran:

a) Enfermos candidatos a nutricinparenteral domiciliaria por intestinocorto:

Isquemia intestinal, neoplasiasintestinales, enfermedad de Crohn opor sndrome de malabsorcin(esclerodermia, amiloidosis...)b) Enfermos con fstulas intestinalesde bajo y alto dbito, bien drenadas,pendientes de intervencin quirrgicay cuya etiologa sera de enteritis rdi-ca o labiadas por yatrogenia y connutricin parenteral total para mejorarel estado nutricional preoperatorio.c) Enfermos hematolgicos que apesar de tener un catter de dobleva para transfusiones de plaquetas,

hemates.. y debido a la cantidad defrmacos que reciben y que en lamayora de ellos son de infusincontinua de 6 a 12 horas (ciclospori-na, micofenolato..), es necesariodejar 8-10 horas libres una de lasvas, para este tipo de medicacin.

9.2. Cmo pasamos de la NutricinParenteral Continua a la NutricinParenteral Cclica?

1er da (tiempo 0). Es importante en loshospitales iniciar las nutriciones paren-terales por la tarde entre 16-18horas.As la NPT que finaliza por ejemplo alas 18h, iniciamos la nueva bolsa quecontendr adems de la nutricinparenteral los sueros externos que seadministraba al enfermos (suero fisiol-gico) ya con la duracin de 20 horas, esdecir finalizar el da +1 a las 14 horasy podr descansar 4 horas. es impor-tante realizar un control, de glicemia a lahora de finalizar la NPT, si la glicemia es 3 mmol/l (54 mg/%), continuaremosen las 4 horas que faltan para lasiguiente bolsa, con suero glucosado al10% a 28 gotas/minuto o 84 ml/h, si laglicemia es 3 mmol/L el enfermospuede pasear por la habitacin o por lasala hasta la siguiente bolsa de NPT...),adems intentaremos que las pautasde administracin de frmacos estenfuera de este descanso.2 da (tiempo +1). El inicio de la segun-da bolsa de NPT, tambin ser a las 18horas, pero si no ha habido problemas

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11.1. Complicaciones mecnicas debidasal catter.

11.1.1. Debidas a la insercin catter.*Neumotorax. Puncin en pleura con acu-

mulacin de aire.*Puncin arterial. Insercin de la aguja en laarteria adyacente.*Por va perifrica(drum), flebitis. Grado III-IV*Posicin incorrecta catter.. Al comprobarpor radiografa de trax , la punta de catterno sobrepasa el inicio de la vena subclavia.

11.1.2. Debidas al mantenimiento delcatter.

* Embolia area. Entrada de aire por elcatter por desconexin de la unin equipobolsa de NP -catter o por rotura del mismo.* Posicin incorrecta: a) Extravasacin de laNP debido a una salida del catter quequeda entre la piel y la vena. b) Salida invo-luntaria, cuando la punta del catter quedacompletamente al exterior. C) Hidrotorax, per-foracin venosa a travs de la vena subclavia.* Complicaciones trombticas. Aparicin de

un trombo venoso debido a lesin endotelialpor el catter.

11.2.2. Complicaciones spticas.

* Bacteriemia. Cuando se observa picofebril(> 38,5C), y los hemocultivos perifri-cos y central es el mismo germen al cultivode la punta del catter retirado.* Colonizacin. No se observa clnica deinfeccin y el hemocultivo es negativo, perola punta del catter es positiva..

11.3.Complicaciones metablicas.-* Hipofosfatemia. Cuando los valores de

fosfato en plasma son inferiores a < 5mmol/L.Hiperglicemia, valores de glicemia plasmti-ca > 20 mmo/L > de 8 horas.Deshidratacin. Incremento de urea plasm-tica y balance de lquidos acumulativo de -8000 ml/4 das.Hiperhidratacin. Comprobado con radiogra-fa de trax incremento de 0,45 kg/dadurante 3 das.

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Existe otra frmula en la que se estima elnitrgeno urinario como la suma delnitrgeno ureico ms un 20% del mismo,en este caso solo se restan 2g N corres-pondientes a las prdidas no urinarias.Para el clculo del nitrgeno aportado

debe considerarse el contenido de nitr-geno de la dieta oral, enteral y/o parente-ral que haya recibido el da en que reco-ge la orina de 24 horas. Para ello, debetenerse en cuenta que 6,25g de prote-nas contienen 1 gramo de nitrgeno.Si la funcin renal es inestable ( 25mL/minuto), la frmula anterior no esaplicable. En este caso debe conside-rarse el cambio de concentracin deurea plasmtica durante el da en quese recolecta la orina. A continuacin sedetalla la frmula54. El N eliminado secalcula tal como se ha explicitado ante-riormente.

Balance nitrogenado = N2 aportado - [N2 eliminado+ N2 retenido].N2 retenido = N2 ureico en plasma (g/l) x 0.6 l/Kg+ peso en Kg x N2 ureico en plasma final (g/l)

Si la urea plasmtica disminuye en lugarde aumentar, entonces el N2 retenidoser negativo y deber sumarse paraobtener el balance nitrogenado.El factor 0,6 es la fraccin de peso quecorresponde al % de agua total.Inconvenientes - No es aplicable, cuando el aclaramien-to de creatinina es 30 mL/minuto.Aclaramiento de creatinina = 0,167 x cre-atinina en orina (mmol/L) x diuresis de24h.(mL)/ creatinina plasmtica(mol/L)

-No es aplicable cuando existen tasaspatolgicas de proteinuria (sndromenefrtico) o aminoaciduria, si no secuantifican dichas prdidas.-En caso de existir fstulas, drenajes,.. elbalance real ser inferior al obtenido.-Tampoco es til ante una excrecin uri-naria de amonaco incrementada (enacidosis , ayuno prolongado,..) endonde tambin se infraestimaran lasprdidas si no se contabiliza el nitrge-no amoniacal55.-Es difcil precisar el aporte nitrogenado dela dieta a excepcin de pacientes connutricin enteral o con nutricin parenteral.-La recoleccin de la orina de 24 horases dificultosa en muchos casos. No obs-tante, algunos trabajos muestran queperiodos algo inferiores a 24 horas(hasta 18h) pueden ser tambin tiles56.-Las prdidas de nitrgeno no ureico ennios son de difcil estimacin.A pesar de todos estos inconvenientes,la informacin que proporciona el balan-ce nitrogenado es til para conocer elgrado de estrs y la situacin metabli-ca del paciente, y tambin para monitori-zar la efectividad del soporte nutricional.

11. COMPLICACIONES DE LANUTRICIN PARENTERAL.

Las complicaciones de los enfer-mos con nutricin parenteral se puedendividir en: mecnicas , debidas a lainsercin del catter o el mantenimiento;spticas, debidas al catter y metabli-cas por desequilibrios hidroelectrolticoso por complicaciones hepticas-.

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