2021/6/23

　

申請者名称・氏名　

※全ての書類が揃っているかご確認ください。　　　　　　　　　　

　　　

添付書類

◎ その他（内容物名記入）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　●合計

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

□ 生産行程管理者　申請の手引き（３枚）

□ 内部規程作成のポイント（５枚）

□ 有機認証手数料一覧

□ Ｆ－２） 投入資材リスト　薬剤、調整用資材、施設資材・被覆資材等・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・　　　 　 枚

□ イ） 格付管理記録（品目毎）・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・　　　

□ ロ） ＪＡＳ帳票管理記録・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・　　　　

　 枚

　 枚

□ H－２） 生産行程管理記録（収穫後）・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・　　　

　 枚

□ 　H－１） 生産行程管理記録・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・　　　

□ 内部規程・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・　　　　

　 枚

　 枚

　 枚

□ G） 種苗リスト・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・　　　　

□ 投入資材適合証明書、フローチャート、育苗培養土について・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・　　　　　 　 枚

受領時確認

□ Ｄ-３-１） 生産・保管に係る施設一覧表・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

有機農産物生産行程管理者 認証申請確認シート

提出時枚数（研究会記入欄）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　 枚

改定

□ Ｅ） 使用機械・器具リスト・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・　　　　

□ Ｆ－１） 投入資材リスト 肥料等、農薬・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・　　　

□ Ｂ-２） 生産者名簿・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・　 　 枚

□ Ｄ-２-２） 申請圃場毎図・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

　 枚

　 枚

　 枚

　 枚

　 枚

　 枚

　 枚□ Ｄ-２-４） 申請圃場水系図・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

□ Ｄ-３-２） 生産・保管に係る施設毎図面・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

□ Ｄ-３-３） 申請圃場付帯施設での加工工程及び施設毎図面・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

　 枚

　 枚

□ Ａ） 生産行程管理者認証申請書・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・　　・・・　　 　　

□ Ｂ-１） 生産行程管理者・格付担当者名簿・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・　　・・・・　

　 枚

□ Ｄ-２-３） 圃場履歴書・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 　 枚

　 枚

□ Ｄ-２-１） 申請圃場一覧表・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

□ Ｃ） 生産計画書・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・　　・・・・・・・・　　　

□ Ｄ－１） 申請圃場及び施設全配置図（周辺状況）・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

　 枚

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　※研究会処理記入欄

　 枚

　 枚

　 枚

◎ 受講修了書・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・　　　

◎ 履歴書・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・　　　

特定非営利活動法人おおいた有機農業研究会

理事長　有光 宏之　様

　　　標記の件につき、貴研究会の規定に基づき下記の項目を含む所定の書類を添えて申請します。

　　　認証に関する貴研究会の要求事項を遵守し、必要な情報を提供することに同意します。

生産行程管理者 名称・氏名 代表者

　Ｔ Ｅ Ｌ ：

Ｆ Ａ Ｘ ：

　メール ：

　携 帯 ：

１． 生産及び保管に係る施設１． 生産及び保管に係る施設

２． 生産行程の管理又は把握の実施方法２． 生産行程の管理又は把握の実施方法

３． 生産行程の管理又は把握を担当する者の資格及び人数３． 生産行程の管理又は把握を担当する者の資格及び人数

４． 格付の実施方法４． 格付の実施方法

５． 格付を担当する者の資格及び人数５． 格付を担当する者の資格及び人数

A

当該農林物資の生産を行う圃場又は事業所の

名称及び所在地

申請圃場面積　（a）

生産者数

転換期間中

申請圃場枚数

品　目

有機農産物生産行程管理者 認証申請書

年　　 月 　　 日

添付書類に含まれている必須事項

有機農産物

住 所

格付を行おうとする有　機　農　産　物　

農林物資の種類

●生産行程管理担当者（合計：　　　　　　　名）

枚 修了証書年月日 年　　　月　　　日

〒

※複数名いる場合は下記に記入すること。

●格付担当者（合計：　　　　　　　名）

枚 修了証書年月日 年　　　月　　　日

〒

※複数名いる場合は下記に記入すること。

格 付 担 当 者 名 担当する生産者など 有機JAS講習会受講日

住　　所 連　絡　先

格付責任者名 生年月日 履歴書添付 有機ＪＡＳ講習会(必須)受講済

生産行程管理担当者名 担当する生産者など 有機JAS講習会受講日

住　　所 連　絡　先

生産行程管理責任者名 生年月日 履歴書添付 有機ＪＡＳ講習会(必須)受講済

B-1 年　　　月　　　日

生産行程管理担当者・格付担当者名簿（有機農産物）

　生産行程管理者名称・氏名 代表者 　生産行程管理責任者

枚

a 枚

a 枚

a 枚

a 枚

a 枚

a 枚

a 枚

a 枚

a 枚

a 枚

a 枚

a（注）生産者の異動については特に留意して、必ず生産者名は記入してください。

年　 月 　日 TEL

B-2 年 　 月 　 日生 産 者 名 簿

氏 　 名住所・連絡先

申請圃場の枚数・面積

生産行程管理担当者 有機農業開始年度生 年 月 日 格付担当者

年　 月 　日 TEL

年　 月 　日 TEL

年　 月 　日 TEL

年　 月 　日 TEL

年　 月 　日 TEL

年　 月 　日 TEL

年　 月 　日 TEL

年　 月 　日 TEL

年　 月 　日 TEL

年　 月 　日 TEL

年　 月 　日 TEL

年　　　月　　　日

記入例： ○・・・播種

△・・・定植

（　　　　　年　　　月　～　　　　　年　　　月） □・・・収穫

ほ場No． １月 ２月 ３月 ４月 ５月 ６月 ７月 ８月 ９月 １０月 １１月 １２月

特記事項：　　　　　　　

C 生 産 計 画 書

作 物 名

生産行程管理者名 圃場番号　　　　 　　 　 ～ 　まで

施設番号　 　　　　　 　 　　～ 　まで

※ 目印となる建物や自宅、堆肥場、各施設など全て記入し、位置関係や周囲状況が

　　明確にわかるように記載すること。圃場と施設の表示を区別すること。

Ｄ-１申請圃場及び施設全配置図（周辺状況）

※ 市販の地図を利用しての貼り付け、添付も可

年 　月 　日

周辺状況特記事項

ほ場番号

面 積(a)

地 目使用禁止資材等最終使用年月又は開墾年月

計

育苗場所

Ｄ-2-1 年　　　月　　　日

申 請 圃 場 一 覧 表

生産行程管理者名

住所又は地番特記事項

(転換期間中・開墾地等）

圃場中

　　　　※水路、道路など圃場の隣接部分の状況を詳しく明記すること。

全 　　　　　

Ｄ-2-2 年　　　月　　　日

申 請 圃 場 毎 図　　圃場番号

生産行程管理者名 圃場面積 有機・転換中

全 圃場中

１月 ２月 ３月 ４月 ５月 ６月 ７月 ８月 ９月 １１月 １２月

年

年

年

年

年

圃場番号

１０月

年 月 日Ｄ-2-3 圃　場　履　歴 書 (圃場毎）

生産行程管理者名有機・転換期間中

　面積

年/月

※ 市販の地図を利用しての貼り付け、添付も可

※水流方向、取水口、排水口など、水の動きと周辺との関係が明確にわかるように記載すること。

Ｄ-2-4 年　　　月　　　日

申 請 圃 場 水 系 図　(周辺状況）

生産行程管理者名 ※水田などの関係する圃場の位置も記入する。有機・転換期間中・慣行等、各圃場の関係も明記する。

水系特記事項

　

個人共同

有機専用・慣行　併／専

個人共同

有機専用・慣行　併／専

個人共同

有機専用・慣行　併／専

個人共同

有機専用・慣行　併／専

個人共同

有機専用・慣行　併／専

個人共同

有機専用・慣行　併／専

個人共同

有機専用・慣行　併／専

個人共同

有機専用・慣行　併／専

個人共同

有機専用・慣行　併／専

個人共同

有機専用・慣行　併／専

個人共同

有機専用・慣行　併／専

個人共同

有機専用・慣行　併／専

個人共同

有機専用・慣行　併／専

個人共同

有機専用・慣行　併／専

個人共同

有機専用・慣行　併／専

個人共同

有機専用・慣行　併／専

D-3-1 年　　　月　　　日

生産・保管に係る施設一覧表

生産行程管理者名

施設番号

名称 規模 区分１ 区分２清掃方法区分方法

施設内薬剤使用方法

備考

　　施設名称

　　　　※施設内の設備や機器の位置など、内部状況がわかるように記入して下さい。

Ｄ-3-2 年　　　月　　　日

生産・保管に係る施設毎図面　施設番号

生産行程管理者名

施設名称 生産行程管理者名 施設番号　　

Ｄ-3-3 年　　　月　　　日

申請圃場付帯施設での加工工程及び施設毎図面

※加工の工程や使用機械などが明確にわかるように記入して下さい。

　備考

※例）バインダー、ハーベスター、乾燥機、もみすり機、精米機、トラック、動噴、刈払機　等

個人・共同委託

有機専用・慣行専用

個人・共同委託

個人・共同委託

有機専用・慣行専用

有機専用・慣行専用

有機専用・慣行専用

有機専用・慣行専用

有機専用・慣行専用

個人・共同委託

個人・共同委託

個人・共同委託

個人・共同委託

個人・共同委託

有機専用・慣行専用

併用時の洗浄・清掃方法

有機専用・慣行専用

有機専用・慣行専用

有機専用・慣行専用

有機専用・慣行専用

有機専用・慣行専用

有機専用・慣行専用

E使用機械・器具リスト

機械・器具名 性　　能

メーカー摘　要

　生産行程管理者名

区分１

有機専用・慣行専用

個人・共同委託

区分２

　年　　 月　　 日

個人・共同委託

個人・共同委託

個人・共同委託

有機専用・慣行専用

個人・共同委託

個人・共同委託

個人・共同委託

個人・共同委託

有機専用・慣行専用

1.肥料及び土壌改良資材（別表1）

使用目的変更確認

チェック月日有効期間

２、農薬(別表2）

農薬の名称 農薬の種類 使用作物名 適用病害虫

資材名 入手先 原材料

Ｆ-1 年　　　月　　　日

投入資材リスト

　生産行程管理者名

備考

調整用資材(別表5）

備考

※施設資材・被服資材など

Ｆ-2 　年　　 月　　 日薬剤(別表４）

資材名 入手先 使用目的

資材名 入手先 使用目的

資　材　名 使　用　状　況 処　理　法 備　考

種 苗

G 　年　　 月　 　日

種苗リスト

　生産行程管理者名

作物名種苗

入手先等遺伝子組換

でないか有機 ･ 非有機

薬剤処理の有無

有機･薬剤未処理のものの

入手困難理由

ＮＯ１

特定非営利活動法人おおいた有機農業研究会　御中

　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　

　当社の本製品(肥料登録番号： 号・登録有効期限： ）は下記のとおり

製造されたものであり、有機農産物の日本農林規格別表１の基準を満たす資材であることを

証明します。

１．すべての原材料（造粒剤・乳化剤、酸化防止剤、加工助剤等補助的に添加するものも含む)

　　が、別表１の肥料及び土壌改良資材に該当するものであると共にそれぞれの基準を満たしてい

　　ます。(ただし、育苗に用いる用土の原土の場合は、過去２年以上の間、周辺から使用禁止資材

　　が飛来又は流入せず、かつ、使用されていない一定の区域で採取され、採取後においても使用

　　禁止資材が使用されていない土壌のみを用いています）

２．１の基準を満たす原材料を用いて本製品を製造する工程において、化学的に合成された

　　物質を添加していないと共に、化学的な工程を経ていません。

３．本製品では下記条件に該当する微生物資材及び酵素は使っていません。

１）組換えＤＮＡ技術を用いて製造した微生物及び酵素。

２）微生物の培養が終わった後に別表１に適合しない資材を添加した微生物資材。

４．この証明書の有効期限は証明年月日から（　　）年です。但しその間に原料や製造工程に

　　変更がある場合は、事前に認証機関に変更内容を通知します。

　　また、証明書年月日が３年を経過した場合は再度、証明書を提出します。

　　この証明書および添付資料の内容については、当社が責任を負うものとします。

証明年月日：　　　年　　月　　日　　

住　所：　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　電　話：　 ＦＡＸ：

会社名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印

所属部署：

　 担当者名： 印

　　年　　月　　日

販売者名:

有機ＪＡＳ適合証明書

資材名:

製造者名:

ＮＯ２

　　　　　　　　　　　　

　　　　

１.原料を用いて本製品を製造する工程において、化学的に合成された物質を添加せず、 化学的工程を経ていません。２.当資材証明の有効期限は証明年月日から3年とします。但しその間に原料や製造 工程に 変更がある場合は、事前に認証機関に変更内容を通知します。

製造者名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　

資材名　：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　製造工程（フローチャート）

原 材 料 名 別表1の該当項目 農林規格適合の確認・補足説明

年　　月　　日

育苗培土で使用できるものは、JAS規格で以下のように明記されている。

1.この表ほ場又は採取場の項の基準に適合したほ場又は採取場の土壌。

2.過去2年以上の間、周辺から使用禁止資材が飛来又は流入せず、かつ、

　 使用されていない一定の区域で採取され、採取後においても使用禁止

　 資材が使用されていない土壌。

3.別表1の肥料及び土壌改良資材。

苗土の名称

苗土の採取地住所

1・2　育苗培土として使用できるとした理由

3　別表1の条件を満たす資材であるということの書面

育苗培土について

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　殿

　生産行程管理者名 ほ場番号 　面積

種苗及び資材名

数量 入手先洗浄・整備方法

H-1 年　　　月　　　日

生産行程管理記録（圃場ごと）

作物名（品種）

格付担当者月/日

機械 ・器具名

　　　　年

作業内容

使　用　種　苗 ・ 資　材 使用機械・器具 生産行程管理責任者

生産行程管理者名

　　　　年

作 業 内 容使　用施　設

使用機械・器具使　用資　材

輸　送手　段

保　管場　所

H-2 年　　　月　　　日

生産行程管理記録（収穫後）

ほ場番号 作物名（品種）

確 認 者月/日 機械 ・器具名

洗浄・整備方法

　 　生産行程管理者 　品目

（注） 自社原料使用についても明記する

月／日 出荷先 格付日 出荷日格付単位

格付実績

マーク使用数

生産行程管理記録確認

確認日 確認者

イ 年　　　月　　　日

格付管理記録

　格付担当者名

格付責任者名

月/日 残　数受け入れ

枚数使用枚数 廃棄枚数

ロ 年　　　月　　　日

ＪＡＳ票管理記録書

生産行程管理者名

残　数 記録確認者

生産行程管理者名

有機専用

慣行併用

専用　／　併用

専用　／　併用

専用　／　併用

専用　／　併用

専用　／　併用

専用　／　併用

専用　／　併用

専用　／　併用

専用　／　併用

専用　／　併用

専用　／　併用

専用　／　併用

専用　／　併用

専用　／　併用

専用　／　併用

専用　／　併用

専用　／　併用

専用　／　併用

専用　／　併用

専用　／　併用

専用　／　併用

専用　／　併用

専用　／　併用

年　　　月　　　日

施設管理記録書

　 　年施設番号・施設名 洗浄・整備方法

施設内での薬剤等の状況

備考月/日

年　　　月　　　日

生産行程管理者名 生産行程管理責任者 格付責任者

　□変更なし

　□変更あり　（変更事項）

　　　　　　年　　　月　　　日

内部規程の見直し事項

継続審査・内部規程の見直し報告

見直し会議実施日 会議場所 会議参加者名