noworodek adaptacja, fizjologia · pierwszyoddech • porÓd • kompresja,...
TRANSCRIPT
NOWORODEK adaptacja, fizjologia
Zofia KonarskaKlinika Pedaitrii WUM 2018
O noworodku, czyli …
• Adaptacja do życia pozałonowego: krążenie płodowe, PDA, PFO
• Wcześniactwo: główne problemy• Karmienie piersią: kiedy TAK, kiedy NIE• Witamina D, K• Szczepienia: u donoszonych i wcześniaków• Testy przesiewowe: bibuła
Krążenie płodoweDrożny otwór owalnyDrożny przewód tętniczy
Prawa komora jako komora systemowa
Wysoki opór krążenia płucnegoNiski opór krążenia łożyskowego
Przez płuca donoszonego płodu płynieok 10-30% rzutu prawej komory
Pierwszy oddech• PORÓD• Kompresja, następnie rozprężenie klatki piersiowej• Ewakuacja płynu z pęcherzyków płucnych• Bodźce czuciowe (dotyk, zimno, ból)
• WDECH• Podciśnienie w jamie opucnowej• Stabilizacja napięcia powierzchniowego• Rozkurcz mięśniówki naczyń płucnych
• OBNIŻENIE OPORU W KRĄŻENIU PŁUCNYM• WZROST OPORU SYSTEMOWEGO
Pierwszy oddech
• Zwiększenie objętości krwi w krążeniu płucnyn• Zwiększenie nawrotu żylnego• Wrost ciśnienia w lewym przedsionku• Zamknięcie PDA, PFO • Zamknięcie przewodu żylnego
PORÓD ZMIANY W UKŁADZIE KRĄŻENIA• Przerwanie krążenia łożyskowego• Rozprężenie płuc: efekt mechaniczny,
wzrost prężności O2, spadek prężności CO2
• Otwarcie krążenia płucnego• Wzrost ciśnienia w krążeniu systemowym
Zamknięcie PFO
• Napływ krwi do lewego przedsionka• Funkcjonalne zamknięcie PFO • Zamknięcie czynnościowe w pierwszych
miesiącach, do ukończenia 1 roku życia
Zamknięcie PDA
• U donoszonych noworodków zamknięcieczynnościowe w pierwszych dobach życia(50% w 24h, 90% w 48 godz)
• Skurcz mięśniówki• Zahamowanie produkcji prostaglandyny• Zmniejszenie liczby receptorów dla PGE• Wzrost prężności tlenu we krwi tętniczej• Tromboksan A2, bradykinina, adenozyna
Dalsza adaptacja układu krążenia• ZAMKNIĘCIE PRZEWODU ŻYLNEGO– Obniżenie przepływu w żyle pępowinowej– Po zarośnięciu – więzadło żylne
• ZAMKNIĘCIE TT PĘPOWINOWYCH– Funkcjonalnie bezpośrednio po urodzeniu– Anatomicznie w 2-3 miesiącu życia– Po zarośnięciu – więzadło pęcherzowo-pępkowe
• ZAMKNIĘCIE ŻYŁY PĘPOWINOWEJ– Czynnościowo po podwiązaniu pępowiny– Po zarośnięciu – więzadło obłe wątroby
Adaptacja układu pokarmowego
• Karmienie pokarmem matki• Tolerancja pokarmu• Czas oddania smółki• MEN minimal enteral fiding• Ryzyko martwiczego zapalenia jelit (NEC)• Ryzyko hipoglikemii
Wcześniactwo: główne problemy
• Niewydolność oddechowa, RDS, BPD• Niewydolność krążenia, PDA• Wylewy do OUN• Zakażenia• Adaptacja przewodu pokarmowego, NEC• Retinopatia wcześniacza• Niedokrwistość
KARMIENIE PIERSIĄPRZECIWWSKAZANIA
• ZE STRONY DZIECKA• Klasyczna galaktozemia• Wrodzony niedobór laktazy
• ZE STRONY MATKI• Czynna, nieleczona gruźlica• Zakażenie HIV, HTLV-1, HTLV-2• Konieczność leczenia niektórymi lekami
PRZECIWWSKAZANIA DO KARMIENIA PIERSIĄ
NIE STANOWIĄ
• Ostra choroba infekcyjna u matki• WZW typu A – po podaniu dziecku gammaglobuliny
• WZW B – dziecku podajemy hiperimmunizowaną gammaglobulinę
i szczepimy p/WZW B• WZW C – jeśli bez dodatkowych zakażeń, np HIV
PRZECIWWSKAZANIA DO KARMIENIA PIERSIĄ
NIE STANOWIĄ• CMV u matki
– u wcześniaków możliwa transmisja wirusa; mrożenie, pastreyzacjapokarmu prawdopodobnie zmniejszają ryzyko
• Herpes simplex – chyba że zmiany skórne wokół brodawki sutkowej
• Varicella zoster – karmienie po okreśie zakaźnym
• EBV• Zapalenie gruczołu piersiowego• Fenyloketonuria
– Pokarm matki i podaż mieszanki ubogofenyloalaninowej
Poszukiwania w internecie
• Centrum nauki o laktacji• Laktacyjny leksykon leków
• E-laktancia
Witamina D3
• Noworodki i niemowlęta:– 400 j (10 mcg) do 6 miesiąca życia, – 400 – 600 j do 12 miesiąca życia
• Noworodki urodzone przedwcześnie:– 400-800j do wieku korygowanego 40 Hbd, – po osiągnięciu wieku korygowanego 400 j
Zalecenia Zespołu Ekspertów 2009
Witamina K
• Rekomendacje PTN wg zaleceń ESPGHAN• Zdrowy noworodek ur. o czasie:– 1 mg im lub 2 mg p.os witaminy K– jeśli p.os, to kolejne dawki: • 2 mg 4.– 6. d.ż. i 4.– 6. tyg.ż. • lub 1 mg co tydzień do ukończenia 3. mies.
Podanie p.os nie jest odpowiednie
• wcześniaki• cholestaza• zaburzenia wchłaniania jelitowego• niemożność podaży doustnej• podaż u matki leków zaburzających
metabolizm witaminy K
Zalecenia podaży witaminy K u wcześniaków (PTN)
Masa ciała (g) Dawka witaminy K (mg) im
500 – 1000 0,3
1001 – 1500 0,4
1500 – 2500 0,5
> 2500 1
Szczepienia: WZW B
• 0; 1; 6 miesięcy
• pierwsza dawka w 1 dobie po urodzeniu(najlepiej do 12 godzin)
• przy urodzeniowej masie ciała < 2000g schemat 4 dawkowy 0; 1; 2; 12 miesięcy
Szczepienie: BCG
• W pierwszej dobie życia• U wcześniaków: po osiągnięciu masy > 2000g• U noworodków matek HIV (+): – konsultacja lekarza specjalisty ch. zakaźnych– lekarza poradni specjalistycznej wykonującej szczepienie
• Zaległe szczepienie do uzupełnienia przed wypisem z oddziału noworodkowego, – w najkrótszym możliwym terminie, – nie później niż do 15 roku życia
Szczepienia wcześniaków
• Zalecane szczepienie zgodnie z wiekiemchronologicznym
• Zalecane podanie pierwszych szczepieńBCG, WZW B, DTaP, IPV, Hib, PCV) u stabilnych dzieci ur. < 32 Hbdw trakcie hospitalizacji
Szczepienia wcześniaków
• BCG szczepienie po uzyskaniu masy > 2000g
• WZW B przy urodzeniowej masie ciała < 2000g schemat 4 dawkowy 0; 1; 2; 12 miesięcy
• Pneumokoki (PCV) refundacja przy urodzeniowejmasie ciała < 2500g lub < 37 hbd
Profilaktyka infekcji RSV u wcześniakówpalvimizumab
• U dzieci urodzonych w 35 Hbd lub wcześniej, w wieku < 6 miesięcy na początku sezonu infekcji RSV
• Refundacja– Wiek ≤ 32 tyg– Lub dysplazja oskrzelowo-płucna– Podanie w sezonie (od 1.10 do 30.04) co miesiąc 5 dawek– Dawka 15 mg/kg 1 x w miesiącu
Badania przesiewowe
• Pobranie po ukończeniu 72 godziny życia
• Fenyloketonuria• Niedoczynność tarczycy• Mukowiscydoza
• Tandem MS
• Badanie słuchu
Adresy źródłowe
• https://www.mp.pl/pediatria/artykuly-wytyczne/wytyczne/148943,zapobieganie-krwawieniu-z-niedoboru-witaminy-k-u-noworodkow
• http://www.standardy.pl/newsy/id/74