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Novedades en Infectología Pediátrica

2012-2013

Dra. Cecilia Vizcaya A.

Equipo Infectología pediátrica

Pontificia Universidad Católica de Chile

26 de Marzo de 2013

Contenidos de la Presentación

• Clostridium difficile en pediatría:

– Portación asintomática?

– Incidencia en aumento?

• PHiD-CV10

• N. meningitidis

• Guías en Neutropenia Febril

• OMA y la Colaboración Cochrane

• “Cura Funcional” VIH

• Otros Artículos muy interesantes…..

• Pacientes 0-18 años en Olsmted, Minessota desde 1991-2009. Incluye ambulatorios.

• 92 pacientes con CDI

• Incremento incidencia CDI:

– 1991-1997: 2,6 /100.000

– 2004-2009: 32,6/100.000

• Incidencia de CDI adquirida en comunidad:

– 1991-1997: 2,2 /100.000

– 2004-2009: 23,4/100.000

CID

• Cambio en método dg

de EIA a PCR en 2007

CID

• Se presenta en pacientes considerados no

de riesgo

• Mayoría de los pacientes son

ambulatorios

• Se plantea aumento tb por cambio de

métodos dg


• Clostridium difficile en pediatría

• PHiD-CV10:

– Efectividad para enfermedad invasora

– Efectos en colonización nasofaríngea





• Randomizado por cluster, doble ciego FinIP

• N: 47.369 niños < 19 meses: – <7 meses: 2 ó 3 +1

– 7-11 meses: 2 +1

– 12-18 meses: 2

• Vacunación: Feb 2009 – Oct 2010

• Observación: hasta Enero 2012

• Outcome: Infección invasora por Serotipos vaccinales confirmada por cultivo sitio estéril

• Financiado por GSK y el Instituto nacional de Salud Finlandés

• Efectividad en < 7m con esquemas

3+1 y 2+1 por intención de tratar

• Outcome por reporte obligado nacional

Serotipos de S. pneumoniae

identificados

Reacciones Adversas

NO fatales= 18 casos

Reacción

Relacionados a vacuna

PHiD-CV10 Control

Convulsiones febriles 2 3

Hipotonía hiporrespuesta 0 1

Reacción local

c/irritabilidad

1 0

Enf Kawasaki 2 0

Total 5 4

Conclusiones efectividad PHiD-CV10

• Estudio que por primera vez muestra efectividad de esquema 2 + 1

• Efectividad serotipos vaccinales 3 + 1: 100% (83-100)

• Efectividad serotipos vaccinales 2 + 1: 92% (58-100)

• Efectividad cualquier serotipo: 93% (75-99)

• En grupos catch up 100% efectividad

• Estudio danés randomizado controlado para

comparar colonización nasofaríngea en niños entre

vacuna conjugada 10 valente vs 7 valente.

• Se inició después de 2 años de introducción 7vCRM

(1° Abril 2008-1° Dic 2010)

• Dosis 2-3-4 y 11-13m

• Cultivos 5-11-14-18-24m y PCR para cuantificar

HiNT

• Outcome primario eficacia contra colonización por

HiNT

• No hubo diferencias en colonización a

HiNT entre ambos grupos

• Ambas vacunas bajaron colonización a S.

pneumoniae en 7 serotipos vaccinales

• Serotipo 19 A es el que más aumenta



• PHiD-CV10

• N. meningitidis:

– Situación epidemiológica semana 12 del 2013

– Vacunas contra serogrupo B



• “Cura Funcional VIH”


Situación epidemiológica

semana 12 de 2013 w135

• 2011: 21 casos - 2012: 60 casos

(mortalidad 26,6%)

• 2013:10 casos (4 más que 2012)

• 70% RM (80% en 2012)

• 60% hombres

• Casos aislados

• Edad 3m – 77 años

• 0 casos entre 9m-4 a (48% en 2012)

• Estudio de inmunogenicidad y tolerabilidad en

adolescentes chilenos fase 2b/3

• Vacuna recombinante (Factor H binding protein,

neisserial Adesina A, New Zealand vesícula de mb

externa)

• Adecuada inmunogenicidad 1 dosis 90%

Con 2 dosis 100%(0-1 ó 2 ó 6 meses)

• Reactogenicidad: > que placebo, pero disminuye en el tiempo

Santolaya y cols. Lancet 2012

• Estudio fase 3 en 2627 lactantes a los

2,4,6 meses

• 100%Ac (+) 1 mes post tercera dosis

• No interfiere con inmunogenicidad a otras

vacunas

• 77% fiebre ≥ 38,5°C al asociar a otras

vacunas (hexavalente o MMRV),

comparado con vacunas solas



• PHiD-CV10

• N. meningitidis





• Hay múltiples recomendaciones:

– Categorización de riesgo local

– Diagnóstico:

• Hemocultivos de todos los lúmenes (1C)

• “Considerar” hemocultivos periféricos (2C)

• Que urocultivo no retrase inicio terapia

– Terapia inicial según epidemiología local

– Cambio de esquema frente a deterioro

• Infecciones Fúngicas Invasoras:

– En pacientes de alto riesgo: (LMA, LLA recaída, pctes con terapias mieloablativas y TPH con 96 hrs de Atb de amplio espectro, Neutropenia que se espera prolongada y fiebre persistente:

• Pre-emptive con Galactomanano bisemanal (2B)

• TAC de Tórax siempre 1B

• TAC CPN > 2 años evaluarlo 2C

• Otros según síntomas: – Imágenes de abdomen muy poco S

– Imágenes son menos E en < 5 años

– LBA o PL (GM 2C)

• Infecciones Fúngicas Invasoras:

– Pacientes con lesiones pulmonares: • LBA

• Bx transbronquial o transtorácica (no hay estudios pediátricos de seguridad)

– Terapia: • Iniciar empírica en alto riesgo con antifúngicos de amplio espectro

1C

• Iniciar empírica en bajo riesgo 2C ??

• Qué? Caspofungina o Anfo Liposomal 1ª o Anfo D (bajos ingresos)

• Cuánto? Hasta que se recupere neutropenia RAN > 100-500 c/uL si no se documenta IFI

• Terapia Preemptive debe estudiarse seguridad en pediatría



• PHiD-CV10

• N. meningitidis





• 10 trials, pero con diferentes medidas de

resultado que impedía metaanalizar y

analizar heterogeneidad

• 6820 pacientes:

– 2 (N=3191) en niños sanos de países de ingreso

medio: NS

– 1 (N= 1621) RR 0,68 (0,61-0,79)

– 1 (N=39) Niños marásmicos MD-1.12(-2,21--0,03)

– Difícil tomar decisiones con información actual

• 23 estudios (N=3027)con bajo riesgo de

sesgo

• Resolución al final de tratamiento:

– Duración 10 días 17% (0,09-0,24)

– Duración 4 semanas 34% (0,19-0,5)

– Duración 3 meses 32% (0,17-0,47)

– Duración 6 meses 14% (0,03-0,24)

• Incremento de resolución a 6 meses de un

13% (RD 0,13: 0,06-0,19)

• Pero…

– Efectos adversos ? (alta heterogeneidad)

– Y la Resistencia ? Y Costos?

• Se analiza 2 situaciones:

1) Tratamiento vs placebo: • 12 RCT (N=3317/OMA=3854) Países altos ingresos – 1 RCT

por falta de información

• Dolor a las 24 hrs NS RR 0,89 (0,78-1,01)

• Dolor a las 48-72 hrs RR 0,7 (0,57-0,86)NNTB 20

• Dolor a 4-7 días RR 0,79 (0,66-0,95) NNTB 20

• Diferencias en timpanometría NS a 4-6-12 sem

• OMA recurrente NS (0,93 (0,83-1,01)

• Perforaciones timpánicas 0,37 (0,18-0,76) NNTB 33

• OMA contralateral 0,49 (0,25-0,95) NNTB 11

• Complicaciones severas infrecuentes NS

• RAM (diarrea, vómitos, rash) RR 1,34 (1,16-1,55)

• Subanálisis: más efectivo en < 2 años y con otorrea

2) Tratamiento inmediato vs observación expectante:

– 5 estudios (N= 1149) 4 con datos completos (N=1007)

– ATB inmediato no mejora dolor a 5-7 días (RR 0,75 (0,5-1,12)

– No hubo complicaciones (mastoiditis)

– No diferencias en OMA recurrentes ni perforaciones

– Inicio inmediato ATB: vómitos, diarrea y rash RR 1,71 (1,24-2,36)



• PHiD-CV10

• N. meningitidis





Cura Funcional VIH

• “Funtional HIV Cure after Very Early ART

of an Infected Infant” Persaud D et al.

– Madre infectada con wild type HIV B (HLA

match)

– Infant PCR DNA y RNA(+) 2° día de vida en

2 muestras y al día 7-12-20 (+) Día 29

Indetectable

– Inicia TAR a las 30 hrs de vida (adherencia

OK)

20th Conference on Retroviruses and Opportunistic

Infections. March 3-6, 2013 Abstracts Paper #48LB

http://www.retroconference.org/2013b/Abstracts/47897.htm

Cura Funcional VIH

• Madre suspende terapia a los 18 meses

20th Conference on Retroviruses and Opportunistic

Infections. March 3-6, 2013

http://www.retroconference.org/2013b/Abstracts/47897.htm

Examen 2° día Días

7-12-20

Día 29 1-26meses 20 meses 26 meses

PCR VIH (+)

(+)

(-)

Viral Load (20c/ml) (+) (+) (+) (-)

16 (-) (-)

PCR Ultras plasma 1 c RNA/ml

PCR Ultras

PBMC

37c DNA/mlll 4 c DNA/mill

Replication Comp

virus

(-)

ELISA VIH (-)

PCR DNA PBMC

std

(-)

Cura Funcional VIH

• Mecanismo postulado:

– Evitar la formación de santuarios virales

• Duda:

– ¿Es una respuesta única en este paciente o es replicable en otros niños de alto riesgo?

• Pacientes en que podría estar indicado dar terapia en vez de profilaxis:

– Hijos de madre con mal control

– Hijos de madre que se dg periparto



• PHiD-CV10

• N. meningitidis





• Viva atenuada recombinante, utiliza la

vacuna Fiebre Amarilla 17D y producida

en células vero.

• Estudio Fase 2b

• 4002 niños Tailandeses de 4-11 años

• Segura, sin SAEs a 24 meses de 1ª dosis

– Dengue 2 no logra respuesta

– Otros serotipos 70% respuesta

Estudio farmacoquinético de

Oseltamivir en < 2 años

• Dosis:

– ≤ 8 meses: 3 mg/kg/dosis c/12

– 9-11 m: 3,5 mg/kg/dosis c/12

– 12-24m: Dosis FDA 30mg c/12 hrs parece

insuficiente – The Journal of Infectious diseases 2013; 207: 709-720

Alerta Nuevo Coronavirus

• Al 12 de Marzo: – 15 casos confirmados por laboratorio a OMS, 9

fatales y 1 leve.

– Arabia Saudita (8), Qatar (2), Jordania (2) y UK (3)

• Caso sospechoso Precauciones Respiratorias + Muestra CDC

Estandarización de Carga Viral

CMV

• Editorial CID “The long Road Towards

Standardization of CMV Viral Load (Feb

2013) • CID 2013; 56(3): 374-5.

Otras novedades interesantes…

Muchas gracias

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