Nový přístup k léčbě a závislým lidem v PL ČD

Brno, 24. 4. 2018MUDr. Jiří Dvořáček

Úvod – ČD se proměňuje..

Toto byl stav ještě docela nedávno…

A dnes..…

Proměňujeme se, protože:…se proměnil pacient.

A jeho možnosti a potřeby.

.. a taky protože chceme (pracovat jinak a mít jinou roli).

Pacient v dřívějším léčebném systému

- v debaklu, v celkovém selhání,- na konci závislostní kariéry,- s velmi poškozeným somatickým zdravím,- škody spíše neurologické než psychiatrické…žádné duální diagnózy,

- k léčbě donucený..pod různými ultimáty musel vše vydržet,

- cca jedna sociální skupina.

„Menšina, která buď ztratila nebo konstitučně nikdy neměla náležité sebeovládání, kontrolu, nepatří do běžné lidské pospolitosti, nýbrž do svého speciálního uzavřeného světa.“

Role pacienta v PS-systému

„K tomu, aby bývalý hříšník (nezapomínejme zde na důležitost pocitu viny) získal znovu sebeúctu, musí jednak mnoho trpět, ale také mnoho udělat“.

Pacienti dnes…- přicházejí mnohem dříve než v debaklu, mnoho životních rolí mají zachovalých,

- nemají tolik poškozené somatické zdraví,- neurologické škody jsou vzácné,- mnohem větší spektrum problémů

psychiatrických,- k léčbě nejsou silné vnější tlaky,- jsou sebevědomí...umějí se ozvat – či odejít,- široké spektrum životních stylů.

J. Dobiáš, 1976: „Lékař zde přestává být přírodovědeckým pozorovatelem, rádcem a odměřovatelem prášků a tablet, přidělovatelem diet, klystýrů a blinkaček, a stává se jakoby vůdcem skupiny, sekty nebo hnutí“.

Proměnil se terapeut

• „Alcoholicus semper mendes.“ (Alkoholik vždycky lže).

• Pacient je nerozumný (nemá náhled, nepřipouští problém..).

• Pacient se musí hlídat či přímo izolovat).

„Pacient je nerozumný“

„Terapeut je ten, který ví“• Terapeut si ví rady nejen se svým životem, ale i s životem pacienta (myšleno: s životem každého pacienta).

Logické vyústění takových rolí: direktivní a expertský přístup

Odvykací programy samy sebe propagují jako tvrdé, exklienti toto rádi prohlašují, terapeuti všelijak zdůvodňují…

„Terapie musí být tvrdá.“„Terapie musí bolet.“

„Apolinářský režim, kde pacient podléhá tvrdé kázni, práci, léčebnému a kulturnímu programu…“

Proměna společnosti

• Člověk je výrazně svobodný.• Má svobodu činit i nerozumné věci.• Má svobodu nečinit nic.• Obecně ve všech směrech je volba a pluralita.

Desynchronizace dynamiky změn

Proměna pacienta

Proměna léčby..někde

1990 1995 2000 2005 2010 2015

Soulad struktury léčby s potřebami pacienta

Pacienti, kteří takovou léčbu potřebují

Pacienti, kteří takovou léčbu nepotřebují, ale zvládnou ji bez problémů

Pacienti, kterým taková léčba neprospívá, ale musí vydržet

Pacienti, kteří takovou léčbu nevydrží

Pacienti, kteří takovou léčbu nepotřebují, mají s ní problémy, ale musí vydržet

Lidi, kteří takovou léčbu odmítnou před jejím zahájením

Nově…opustili jsme PS- systém

„Centrum rozšířené a diferencované adiktologické péče, diagnostiky a

detoxifikace“

Původní stav

• Léčba závislostí v ČR je až na výjimky ústavní.• Po krátkém detoxu následuje X měsíců dlouhý

ústavní/rezidenční program

1) Zařízení jsou celorepubliková a léčba tak probíhá vzdáleně původnímu prostředí pacienta.

2) Z původního prostředí jsou tak vytrháváni i ti pacienti, kteří to nepotřebují.

3) Léčba je dlouhodobá – nejčastěji 4 – 12 měsíců.

4) Program je jasně strukturovaný, léčba jasně fázována, alternativní a individuální nastavení programu se nevyskytuje či je raritní.

Všichni členové komunity musí mít přeci stejné postavení a

přístup musí být shodný.

Nabídnutý program není výsledkem analýzy možností

a potřeb pacienta.

Sada televizních programů

V programových balíčcích je i to, co nepotřebujete či nechcete.

5) Terapeutické programy jsou nastaveny na potřeby typického pacienta.Pacient s odlišnými potřebami buď:

• vůbec nenastoupí nebo• léčbu nedokončí nebo • trápí adaptací či trvalou myšlenkou na

odchod. Často během léčby dojde jen k tomu, že se „smíří“ s

kontextem terapie a všichni máme radost, že to je výsledek terapie.

K té terapii ale pravděpodobně vůbec ještě nedošlo.

6) Detoxy jsou zaměřeny na stabilizaci intoxikace a odvykacího stavu a na delegování pacienta do dlouhodobé ústavní léčby.Detoxy nejsou programově postaveny na přípravu pacienta na návrat domů.

7) Mnoho terapeutických prvků a cílů je odkládáno až na překlad na jiné oddělení.Pacient je omezen v kontaktu s původním prostředím.

8) Léčba probíhá v komunitě – mezi dalšími 15 až 35 lidmi.

Jsou lidé, kteří v takovém společenství byli naposledy ve škole a více lidí jim působí stres.Jsou lidé, kteří potřebují velmi dlouhou dobu na uvyknutí si a na získání důvěry v nové lidi.Jsou lidi, kteří před více lidmi mluvit nebudou nikdy.

9) Společná logika fázování ústavních/rezidenčních programů je:

- v úvodu je pacient bez velkých povinností a práv v komunitě, je v určitém smyslu vnímán jako „méně-právný“.

- Časem postupuje v terapii do dalších fází, získává lepší roli, práva a povinnosti.

V pořádku, tato logika se mi líbí.Ale: Vyhovuje to všem pacientům?

Jsou toho všichni schopni?Prospěje každému úvodní regrese?

Co mi vadilo:1) Pacienti s odlišnými potřebami či možnostmi léčbu nezvládali nebo ji vůbec nezahájili.

- z části šlo o „specifické cílové skupiny“

- ale šlo i o lidi s jinými časovými možnostmi..s jinou představou o své roli..lidi nesmělé..se špatnými zkušenostmi s lidskými skupinami atd.

Možná jde také o jeden ze zdrojů falešné informace

• o nízké efektivitě léčby závislých,• o jejich nízké motivovanosti,• o vysokém procentu reverzů jako normě.

Co mi vadilo:

2) Paušálnost a schematičnost programu.Neohebnost. Nepružnost. Nepřizpůsobivost.

Každý terapeutický program nabídnutý člověku

musí být přeci výsledkem analýzy možností a potřeb.

Co mi vadilo:

3) Nevyužití potenciálu lidí (zejména terapeutů, ale i pacientů).

Kreativita a dovednosti nebyla využívána.

Omezovali jsme vlastní mozky ve prospěch psaných témat.

Základní cíl• Více prostoru pro kreativitu mozku

(terapeutů a pacientů).• Méně myšlenkových předdefinovaných

schémat.

Nabídnout péči více odpovídající pacientovým možnostem a potřebám.

Vytvořit prostor pro to, abychom vůbec tyto možnosti a potřeby zjistili..

Tedy zejména:

• Úkrok od daného časového schématu.• Úkrok od dané struktury dne a programu.• Úkrok od skupinové a komunitní terapie.• Úkrok od paušálních pravidel.• Úkrok od myšlení v medicínských pojmech.• Úkrok od běžného vymezení rolí

zdravotníků.

Terapeut Pacient

Terapeutickéaktivity Terapeutické

cíle

Denní program

Pravidla

Zodpovědnost/omezení

Individuálnost/skupina

Délka léčbyMíra kontaktu

se světem

Témata k řešení

Lidi účastnícíse terapie

Cílový stav:

Pacienti, kteří budou pokračovat na našich zavedených odděleních

Pacienti na krátkém pobytu před terapií jinde

Individuální střednědobá léčba pacientů, kterým nevyhovují naše standardní programy

1

2

3

Otevřené dveře

Pacienti 3D (= „detoxu“) se mohou volně pohybovat.

Co je pro mě nejdůležitější změnou?

Snaha týmu o vzdorování vytváření myšlenkových schémat.

Nevím, jestli nejde o úkol nadlidský..

Nepřemýšlíme v pojmech typu „specifická cílová skupina“

• Program 3D má minimální strukturu a téměř žádné definované postupy.

• Nepracuje s klasifikacemi a se zobecněními, ale zaměřuje se na jednotlivé potíže konkrétního člověka.

• K těm jednotlivým potížím nepotřebuje přiřadit předpřipravený program (protože žádný předpřipravený není).

Nepotřebujeme kategorizovat.

3 D je zásadně odlišné…

Pro pacienta téměř nic neplatí paušálně a automaticky.

– 3 D má vytvořenu škálu programů a ty nabízí pacientovi podle toho, co potřebuje nejvíc.

– Tým musí víc přemýšlet.– Tým musí víc komunikovat.

Co může být inspirativní?

Tým je vybízen nemít v myšlení limity.

Pacient je vybízen nevzdávat se kompetencí.

Pravidla a řád nikomu nechybí.

Tým sám hledá nové cesty a program dál rozvíjí.

Co může být inspirativní?Program je personálně náročnější, ale nestojí

na doktorech.

O léčbu na 3D je větší zájem.

O dlouhodobou léčbu je zájem menší.

Tým sám hledá nové cesty.

Naplněné cíle• Do klasické léčby přicházejí lépe připravení

pacienti.• Do klasické léčby přicházejí jen ti, kteří to

potřebují.• Na oddělení je více klidu, lepší atmosféra

pro TK.• Léčba je intenzivní od úvodu.• Na oddělení je +/- jen čistý komunitní

program…

• Vytvořili jsme si prostor pro léčbu pacientů s „atypickými“ potřebami:– Matka s dítětem– Pacient v komplikovaném somatickém stavu.– Hendikepovaný pacient.– Pacient s duální diagnózou.– Pacient s potřebou minimálního vytržení z

původního prostředí.– Jakýkoli outsider v komunitě.

Vytvořili jsme si prostor pro krátkodobé pobyty z různého důvodu.

• Snížili jsme vstupní práh.

A také: - Nabídli jsme lepší roli terapeutům – terapeut

není primárně agent společnosti, který má pacienta tlačit, lámat, nutit k něčemu, co sám nechce.

Zjistili jsme1) Všichni na 3D pocítili jinou náročnost práce.2) Jdeme proti přirozenému tíhnutí mozku.3) Pacienti jsou sebevědomější a více se ozývají.4) Po překladu na A, B či C mají problémy – chtějí

pokračovat v intenzivnější terapii a nechtějí pasivní roli.

5) Pacienti méně odcházejí.6) Napadají nás některé otázky, které jsme si dosud

nekladli.

Náročnější práceObecně je jednodušší: - mít danou časovou strukturu…než ji vymýšlet,- mít jasnou terapeutickou linii pro všechny pacienty…než ji

sestavovat pro každého znovu,- mít paušální pravidla…než sestavovat individuální

kontrakty,- zvládnout „najednou“ 10 lidí na skupině…než se postupně

věnovat deseti lidem individuálně,- mít stejný program pro všechny…než ho upravovat

individuálně,- odlišnosti vyloučit či nepřijmout…než se pokoušet

pokaždé odlišnostem přizpůsobit.

Pohyb proti proudu

Náš mozek dosáhl civilizačních vrcholů i díky schopnosti vytvářet a aplikovat schémata.

Dělá to vždy a všude.

A nyní, na 3D, chceme, aby tak tolik nečinil.Je to těžko uhlídatelné…

Několik tvrzení(do diskuze)

• Myšlenkové struktury, které jsme za roky vytvořili, nás možná zavedly na slepou cestu.

1

• Prvotní je způsob, jakým o pacientovi a terapii přemýšlíme.

• „Rysy“ pacienta a způsob jeho chování v terapii jsou druhotné – jsou důsledkem.

Zmizí-li ve hře na četníky a zloděje četníci, hra končí.

Několik tvrzení(do diskuze) 2

Terapeuti by mohli mít pozitivní sílu, aby i přes počáteční setrvačnost pacienta navodili novou normu vztahů.

Pacienti nepotřebují režim, bodovací systém, sankce…vysokou míru kontroly.

S pacienty se lze dohodnout.

Několik tvrzení(do diskuze) 3

Zavedení pravidel s sebou vytváří jejich porušení.Statické struktury (pravidla) nemůžou vyhovovat

dynamické struktuře (realitě, životu..) – nesoulad je nevyhnutelný.

Můžeme brát vážně, co pacienti říkají.Koneckonců je to jejich život a jejich

zodpovědnost.

Nemusíme se zlobit, že chtějí něco jiného, než terapeuti.

Několik tvrzení(do diskuze) 4

Myslím, že „režim“ vznikl v důsledku nedostatku personálu.

Je-li dost lidí, kteří se pacientům věnují, není třeba režim.

Několik tvrzení(do diskuze) 5

Ačkoli se tím často argumentuje, režim zodpovědnosti nenaučí.Zodpovědnost vyžaduje volnost a prostor pro chyby.

Paušální omezení kontaktu s původním prostředím je kontraproduktivní.

Několik tvrzení(do diskuze) 6

Mnoha lidem může uškodit.

Motivace závislého člověka ke změně není tak mizerná, jak se říká. Je docela stejná jako motivace nezávislých lidí.

S tím rozdílem, že nekomplikovaně žijící člověk nepotřebuje motivaci nijak zaměřovat a využívat.

Několik tvrzení(do diskuze) 7

• Léčba není boj.• S pacientem není zapotřebí bojovat.

• Role terapeuta může být důstojnější a veselejší.

Několik tvrzení(do diskuze) 8

Pokles sebevědomí, nárůst rezignace, sebe-ponížení při prohlubování drogové kariéry

Debakl, stres, ultimáta okolí, přijetí reality „losera“

..v téhle situaci není problém v roli „losera“ pokračovat

Zvedne-li se člověk rychle nahoru, do pasivní role už moc nechce

Postupný filtr možnostíNejprve by měl klient zkusit abstinovat sám.

Když se to nepovede, měl by to zkusit znovu..

Při opakovaném neúspěchu by mohl zkusit poradenství nebo svépomocné aktivity.

Když to nepomůže, mohl by zkusit léčbu systematickou ambulantní či stacionární

Když to opakovaně nejde nebo když je důvod ke změně prostředí, mohl by absolvovat ústavní krátkodobou intenzivní stabilizaci.

Když to opakovaně nejde nebo když jsou jin důvody, mohl by absolvovat ústavní střednědobou léčbu.

Měla by to být měkká kritéria, dostatečně pružná.

Děkuji za pozornost.