nouveaux antibiotiques anti coques gram+ jean-michel robert desc réanimation médicale...
TRANSCRIPT
NOUVEAUX ANTIBIOTIQUES
ANTI COQUES GRAM+
Jean-Michel ROBERTDESC réanimation médicale
Saint-Etienne juin 2009
INTRODUCTION
D’après DURPI 2007
50% des Staphylocoques sont méti-R
Etude REA-RAISIN 2005 (infections nosocomiales en réanimation)
INTRODUCTION
Le Staphylocoque
VANCOMYCINE
• ➚ des CMI du Staphylocoque aureus à la Vancomycine (1,5-2 mg/ml)
• ➚ des VISA (CMI Vanco > 8 ou 16 mg/ml) et hétéro-VISA (souches teico I, Vanco S mais gentamycine et rifampycine R + sous populations Vanco I) et des souches Vanco-R
• Enterocoques résistants à la Vancomycine (VRE)
• Bactéricidie modeste• Mauvaise activité sur le biofilm• Diffusion tissulaire très médiocre
• Tolérance moyenne (insuffisance rénale)
INTRODUCTION
• Oxazolidinone: Linézolide (Zyvoxid®)• Daptomycine (Cubicine®)• Tigécycline (Tigacyl®)
LINEZOLIDE (ZYVOXID®)
• Antibiotique temps dépendant• Effet post-antibiotique• Excellente biodisponibilité et diffusion tissulaire• Bonne activité sur le biofilm
• Anti coque gram + exclusif• Fixation sur le ribosome bactérien (sous unité 50S): inhibition de la synthèse protéique• Bactériostatique sur le staphylocoque• Bactéricide sur le Pneumocoque et l’Entérocoque
• Posologie unique: 600mg/12h
• Aucune adaptation de doses (poids, fonction rénale…)• AMM: infection des parties molles
pneumopathie + bactériémie ?
LINEZOLIDE (ZYVOXID®)
BOSELLI, CCM 2005
D’après F Vambeke et B Vandercam
AUC/CMI > 100
LINEZOLIDE (ZYVOXID®)
• Tolérance:- toxicité hématologique associée à une utilisation prolongée (> 15 jours): anémie et thrombopénie- toxicité neurologique (traitement > 28 jours): neuropathies irréversibles
• Intérêt:- Infection à SARM- Localisations difficiles : pneumopathie, méningite, arthrite à
SARM- Sa de sensibilité diminuée aux glycopeptides (GISA)- Infections à Entérocoques résistants à la vancomycine
(VRE)• Limite importante:
antibiotique actif uniquement sur les gram positifsAttention aux co-infections gram + / gram –
DAPTOMYCINE (CUBICINE®)
• Linopeptide cyclique• Activité sur la membrane bactérienne: destruction du gradient
trans-membranaire mort cellulaire• Spectre: rapidement bactéricide sur les bactéries gram +
uniquement– SAMS, SARM, GISA– Staphylocoques non aureus– Entérocoques, VRE
• Antibiotique concentration-dépendant• Effet post antibiotique• 1 injection quotidienne: 4mg/kg
D’après F Vambeke et B Vandercam
AUC/CMI > 400
DAPTOMYCINE (CUBICINE®)
• Indications: - infection de la peau et des parties molles- bactériémie +/- endocardites du cœur droit (6mg/kg)
Fowler, NEJM 2006
Rehm, JACC 2008
- infection à SARM sur matériel?
DAPTOMYCINE (CUBICINE®)
• Limites:– Pas d’utilisation dans les pneumopathies: interaction avec le
surfactant– Utilisation prolongée: myopathie (surveillance des CPK)
• Exposition à la Vancomycine diminue la sensibilité du SARM à la Daptomycine
CMI pour le Staphylocoque aureus corrélées à celles de la Vancomycine (Sakoulas AAC 2006)
Vanco S (≤ 2mg/l): 97% daptomycine SCMI Vanco à 4 mg/l: 20% de dapto SCMI Vanco > 4mg/l: 7% dapto
TIGECYCLINE (TIGACYL®)
• Glycylcycline dérivée de la minocycline• Action sur le ribosome bactérien: blocage de la synthèse protéique• Spectre étendu: bactériostatique sur les bactéries gram – et gram +
– SAMS, SARM, VISA, VISA– Entérocoques, VRE– BGN à l’exception de Acinétobacter et Pseudomonas aeruginosa
• Large diffusion tissulaire• Bolus de 100mg puis 50mg /12h• Concentrations maximales dans l’os, le foie, les reins, la rate
D’après F Vambeke et B Vandercam
AUC/CMI > 30
TIGECYCLINE (TIGACYL®)
• Indications:- infections intra abdominales- infection de la peau et des tissus mous
Intérêt dans les infections polymicrobiennes (gram + / gram -)alternative à Piperacilline/Tazobactam + Vancomycine
carbapénème + Vancomycine
CMI
CONCLUSION
• Vancomycine: antibiotique de référence des infections à coques gram +
Gold standart ?– Caractéristiques Pk/Pd médiocres– Echecs thérapeutiques avec les augmentations de CMI du SARM– Cas de résistance à la vancomycine sont rares mais existent
• Intérêt de l’excellente diffusion tissulaire des nouveaux anti coques gram +
méningite, endocardite, infections osseuses, pneumopathie
• Etudes de non infériorité• coût des traitements ?
DALFOPRISTINE-QUINUPRISTINE: SYNERCID®
• Bactéricide sur les coques Gram +• Posologie: 7,5 mg/Kg/8h• Indications: antibiotique de dernier recours– Pneumopathie nosocomiale– Infection de la peau et des tissus mous– Infection à Entérocoques Vanco-R