noutati in tratamentul bolii crohn

140

Upload: proctolog

Post on 22-Oct-2015

136 views

Category:

Documents


0 download

TRANSCRIPT

Jurnalul de Chirurgie, Iaşi, 2010, Vol. 6, Nr. 2 [ISSN 1584 – 9341]

I

Jurnalul de chirurgie îşi propune să devină în scurt timp o publicaţie cu impact în activitatea de cercetare chirurgicală şi de pregătire profesională continuă. Jurnalul apare ca o necesitate în condiţiile cerute de noile forme de pregătire a rezidenţilor în chirurgie şi se angajează să pună la dispoziţia tinerilor chirurgi din diverse specialităţi, cunoştinţele şi modelele de bază a pregătirii lor ca specialişti pentru noul mileniu.

Întreaga responsabilitate a opiniilor exprimate în articolele Jurnalului de chirurgie revine autorilor. Republicarea parţiala sau în întregime a articolelor se poate face numai cu menţionarea autorilor şi a Jurnalului de chirurgie. Includerea materialelor publicate pe acest site pe alte site-uri sau în cadrul unor publicaţii se poate face doar cu consimţământul autorilor. © Copyright Jurnalul de chirurgie, Iaşi, 2005-2010

Editor emeritus Robert van Hee (Belgia) Editor şef Eugen Târcoveanu Redactor şef Radu Moldovanu Secretar general de redacţie Alin Vasilescu

Redactori Dan Andronic Radu Danilă Gabriel Dimofte Liviu Lefter Cristian Lupaşcu Sorin Luncă Dragoş Pieptu Valeriu Surlin Nutu Vlad

Corector Oana Epure

Comitet ştiinţific

Alexander Beck (Ulm, Germania) Pierre Mendes da Costa (Bruxelles, Belgia) Gheorghe Ghidirim (Chişinău, Moldova) Christian Gouillat (Lyon, Franţa) Vladimir Hotineanu (Chisinau, Moldova) Lothar Kinzl (Ulm, Germania) Jan Lerut (Bruxelles, Belgia) C. Letoublon (Grenoble, Franţa) Phillipe van der Linden (Bruxelles, Belgia) John C. Lotz (Staffordshire, Marea Britanie) Iacob Marcovici (New Haven, SUA) Francoise Mornex (Lyon, Franţa) Andrew Rikkers (SUA) Michel Vix (Strasbourg, Franţa) Giancarlo Biliotti (Florenţa, Italia) Gianfranco Silecchia (Roma, Italia) Monica Acalovschi (Cluj) Nicolae Angelescu (Bucureşti) Gabriel Aprodu (Iaşi) Şerban Bancu (Tg. Mureş) Eugen Bratucu (Bucureşti) N.M. Constantinescu (Bucureşti) Silviu Constantinoiu (Bucureşti) Constantin Copotoiu (Tg. Mureş) Nicolae Danilă (Iaşi) Corneliu Dragomirescu (Bucureşti) Ştefan Georgescu (Iaşi) Cristina Cijevschi Prelipcean (Iaşi) Ioana Grigoraş (Iaşi) Avram Jecu (Timişoara) Răducu Nemeş (Craiova) Alexandru Nicodin (Timişoara) Dan Niculescu (Iaşi) Mircea Onofriescu (Iaşi) Florian Popa (Bucureşti) Irinel Popescu (Bucureşti) Doiniţa Rădulescu (Iaşi) Vasile Sârbu (Constanţa) Viorel Scripcariu (Iaşi) Liviu Vlad (Cluj Napoca) Costel Pleşa (Iaşi)

Jurnalul de Chirurgie, Iaşi, 2010, Vol. 6, Nr. 2 [ISSN 1584 – 9341]

II

Manuscrisele trebuie să îndeplinească condiţiile cerute de International Committee of Medical Journal Editors. Informaţii detaliate şi actualizate sunt disponibile la adresa http://www.icmje.org. Standard de redactare Iniţializare pagină: Format A4, margini de 2,5 cm. Titlul: Times New Roman, 14, aldin (bold), centrat, la un rând; trebuie să fie cât mai scurt şi elocvent pentru conţinutul articolului; Autorii, instituţia: Times New Roman, 12, normal, centrat, la un rând; prenumele precede numele de familie şi va fi scris în întregime numai pentru sexul feminin; trebuie precizată adresa de corespondenţă (de preferat e-mail). Rezumat în engleză minim 200 cuvinte: Times New Roman, 10, la un rând, fără aliniate şi precedat de titlul articolului scris în engleză, cu majuscule, urmat de cuvântul abstract (în paranteza, italic). La sfârşitul rezumatului se vor menţiona cu majuscule, cuvintele cheie. Textul: Times New Roman, 12, la un rând, structurat pe capitole: introducere, material şi metodă, discuţii, concluzii etc. Tabelele vor fi inserate în text şi nu vor depăşi o pagină; titlul tabelului va fi numerotat cu cifre romane: Times New Roman, 10, aldin, la un rând, deasupra tabelului; Figurile (inserate în text) vor fi menţionate în text; titlul şi legenda vor fi scrise cu Times New Roman, 10, aldin, la un rând şi vor fi numerotate cu cifre arabe. Bibliografia va fi numerotată în ordinea apariţiei în text; Times New Roman, 10, la un rând, redactată după cerinţele internaţionale - vezi http://www.nlm.nih.gov/bsd/uniform_requirements.html . Articolele multimedia: filmele şi fişierele Microsoft Power Point (cu extensia .ppt) vor fi însoţite de un rezumat consistent în engleză; dimensiunea fişierelor *.ppt < 5 Mb cu un număr de slide-uri < 50. Articolele vor fi adresate redacţiei în formă electronică (e-mail, CD, DVD, floppy) şi eventual tipărită. Articolele nu vor depăşi: - lucrări originale 15 pagini, - referate generale 20 pagini, - cazuri clinice 8 pagini, - recenzii şi noutăţi 2 pagini, - articole multimedia Power Point 5 Mb şi 50 slide-uri. Evaluarea Articolelor Articolele vor fi publicate numai după evaluarea lor de comitetul de redacţie. Procesul de evaluare constă în: - evaluarea formală a articolului (din punct de vedere al criteriilor de tehnoredactare) realizată de membrii colectivului editorial; - evaluarea calităţii informaţiei ştiinţifice realizată iniţial de membrii colectivului editorial şi apoi de membrii comitetului ştiinţific, conform unui formular standardizat. Autorii vor fi informaţi dacă articolul este acceptat sau nu spre publicare precum şi despre eventualele corecturi / completări necesare pentru a îndeplini criteriile de publicare. După ce articolul a primit avizul de publicare, va fi publicat în funcţie planul editorial (numere tematice, valoarea ştiinţifică a articolului). Autorii trebuie să informeze redacţia despre un posibil conflict de interese. Informaţii suplimentare despre conflictul de interese sunt disponibile la adresa: http://www.icmje.org/#ep.

Cuprins Jurnalul de Chirurgie, Iaşi, 2010, Vol. 6, Nr. 2 [ISSN 1584 – 9341]

III

CUPRINS

EDITORIAL CLASIC SI MODERN IN CANCERUL TIROIDIAN DIFERENŢIAT........................................97 Voichiţa Mogoş. Simona Mogoş Disciplina Endocrinologie Universitatea de Medicină şi Farmacie “Gr.T.Popa” Iaşi ARTICOLE DE SINTEZĂ ANGIOGENEZA TUMORALĂ - IMPLICAŢII ÎN TERAPIA CANCERELOR......................104 L. Miron, B. Gafton, M. Marinca Disciplina de Oncologie, Facultatea de Medicină, Universitatea de Medicină şi Farmacie „Gr. T. Popa” Iaşi TUMORILE MALIGNE ALE GLANDELOR SALIVARE..........................................................112 Violeta Trandafir, Daniela Trandafir, Eugenia Popescu Clinica de Chirurgie Orală şi Maxilo-Facială, Spitalul „Sf. Spiridon” Iaşi Facultatea de Medicină Dentară Universitatea de Medicină şi Farmacie „Gr. T. Popa” Iaşi ARTICOLE ORIGINALE ERYSIPELAS OF UPPER LIMB: A COMPLICATION OF BREAST CANCER SURGERY........................................................................................................132 Natalia Cireap (1), Diana Nariţa (2) Răzvan Ilina (1), Trăilă Nicola (1) (1) Department of Surgical Oncology (2) Department of Infectious Diseases University of Medicine and Pharmacy “Victor Babes “Timisoara EFECTUL ANTIBIOPROFILAXIEI CU CEFTAZIDIME ÎN PREVENŢIA REACŢIEI DE REJET A DIFERITELOR TIPURI DE PLASE LA HAMSTERI....................................................................................................................137 C. Truş (1), Ana-Maria Truş (2), C.Pleşa (3) (1) Clinica chirurgie I, Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă „Sf. Apostol Andrei”, Galaţi (2) Maternitatea “Buna-Vestire” Galaţi (3) Clinica I Chirurgie „I. Tănăsescu – Vl. Buţureanu” Iaşi Universitatea de Medicină si Farmacie „Gr.T.Popa” Iaşi LIGAMENTOPLASTIA IN STABILITATEA GENUNCHIULUI POST FRACTURA PLATOULUI TIBIAL.....................................................................................145 S. Ungurianu Clinica de Ortopedie Traumatologie, Spitalul Clinic de Urgență Galați Facultatea de Medicină Galați, Universitatea Dunărea de Jos Galați

Cuprins Jurnalul de Chirurgie, Iaşi, 2010, Vol. 6, Nr. 2 [ISSN 1584 – 9341]

IV

EVACUAREA GASTRICĂ A SOLIDELOR ÎNAINTE ŞI DUPĂ COLECISTECTOMIE LA PACIENŢII CU LITIAZĂ BILIARĂ VEZICULARĂ SIMPTOMATICĂ..................................................................................................150 C. Sfarti, C. Huţănaşu, Anca Trifan, Ana-Maria Sîngeap, Camelia Cojocariu, C. Stanciu Institutul de Gastroenterologie şi Hepatologie Iaşi Universitatea de Medicină şi Farmacie „Gr.T. Popa” Iaşi SPLENECTOMIA ÎN PURPURA TROMBOCITOPENICĂ IDIOPATICĂ CRONICĂ...........................................................................................................................................160 Liliana Isacianu (1), Miron Ingrid (1), G. Aprodu (2), I. Tansanu (1) (1) Clinica a-IV-a, Secţia Hemato-Oncologie, Spitalul “Sf. Maria” Iasi (2) Clinica Chirurgie Pediatrică, Spitalul “Sf. Maria” Iasi METODELE ENDOSCOPICE ŞI LAPAROSCOPICE ÎN TRATAMENTUL PANCREATITEI ACUTE SEVERE................................................................................................166 A. Ghereg Catedra Chirurgie Nr.1 “N. Anestiadi” USMF “N. Testemiţanu” Chişinău, Republica Moldova CAZURI CLINICE CHIST DERMOID DE OVAR ASOCIAT CU TUMORĂ GASTRICĂ STROMALĂ HEMORAGICĂ – REZOLVARE LAPAROSCOPICĂ........................................172 E. Târcoveanu, A. Vasilescu, C. Bradea, Felicia Crumpei, D. Ferariu Clinica I Chirurgie, „I. Tănăsescu – Vl. Buţureanu” Universitatea de Medicină şi Farmacie „Gr.T. Popa” Iaşi BOALA CROHN – AFECŢIUNE MEDICO-CHIRURGICALĂ.................................................181 Cătălina Mihai (1), Cristina Cijevschi (1), Mihaela Dranga (1), Iulia Pintilie (1), St. Georgescu (2), B. Mihai (3) (1) Institutul de Gastroenterologie şi Hepatologie (2) Clinica I Chirurgie „I. Tănăsescu-Vl. Buţureanu” (3) Centrul Clinic de Diabet, Nutriţie şi Boli Metabolice Universitatea de Medicină şi Farmacie „Gr. T. Popa” Iaşi CHISTUL HIDATIC AL FUNDULUI DE SAC DOUGLAS – LOCALIZARE PRIMARĂ RARĂ. PREZENTARE DE CAZ.....................................................189 L. Dubei (1), Nicoleta Dubei (2), V. Strat (3) (1) - Secţia Chirurgie, (2) – Secţia Medicină Internă, Spitalul Municipal „Sfinţii Dr. Cosma şi Damian” Rădăuţi (3) Clinica I Chirurgie „I. Tănăsescu-Vl. Buţureanu”, Iaşi Universitatea de Medicină şi Farmacie „Gr.T. Popa” Iaşi A RARE PANCREATIC TUMOUR................................................................................................196 N. Panda (1), M. L. Saha (2) (1) Department of Surgery, Bankura Sammilani Medical College and Hospital, Bankura, West Bengal ,India (2) Department of Surgery, IPGME&R and SSKM Hospital, Kolkata, West Bengal, India

Cuprins Jurnalul de Chirurgie, Iaşi, 2010, Vol. 6, Nr. 2 [ISSN 1584 – 9341]

V

ANATOMIE ŞI TEHNICI CHIRURGICALE OPERAŢIA HARTMANN – OPERAȚIE DE SALVARE.............................................................201 A. Vasilescu, E. Târcoveanu Clinica I Chirurgie, „I. Tănăsescu – Vl. Buţureanu” Universitatea de Medicină şi Farmacie „Gr.T. Popa” Iaşi ARTICOLE MULTIMEDIA TECHNOLOGY AND THYROID SURGERY...............................................................................211 A. Nicolosi General Surgery Department University of Cagliari, Italy ISTORIA CHIRURGIEI CONSTANTIN BOTEZ (1854 – 1909).............................................................................................227 RECENZII ŞI NOUTĂŢI CURRENT DIAGNOSIS AND TREATMENT SURGERY..........................................................228 sub red. Gerard M. Doherty. 13th Edition, Ed McGraw Hill Medical, New York 2010 FORME CLINICE PARTICULARE ALE CANCERULUI DE SÂN..........................................229 Radu Şerban Palade, Dănuţ Vasile Ed. BIC ALL, Bucureşti 2001, 116 pag, ISBN 973-571-358-6

Jurnalul de Chirurgie, Iaşi, 2010, Vol. 6, Nr. 2 [ISSN 1584 – 9341]

VI

Întreaga responsabilitate a opiniilor exprimate în articolele Jurnalului de chirurgie revine autorilor. Republicarea parţiala sau în întregime a articolelor se poate face numai cu menţionarea autorilor şi a Jurnalului de chirurgie. Includerea materialelor publicate pe acest site pe alte site-uri sau în cadrul unor publicaţii se poate face doar cu consimţământul autorilor. © Copyright Jurnalul de chirurgie, Iaşi, 2005-2010

Editorial Jurnalul de Chirurgie, Iaşi, 2010, Vol. 6, Nr. 2 [ISSN 1584 – 9341]

97

CLASIC SI MODERN IN CANCERUL TIROIDIAN DIFERENŢIAT

Voichiţa Mogoş. Simona Mogoş Disciplina Endocrinologie

Universitatea de Medicină şi Farmacie “Gr.T.Popa” Iaşi În ultimele trei decenii, proiecţia tuturor participanţilor în echipele de

management al cancererelor tiroidiene diferenţiate a suferit schimbări importante datorate creşterii semnificative a prevalenţei bolii, a modificării profilului histologic şi ameliorării evidente a metodelor de diagnostic şi terapie.

DATE DE PREVALENŢĂ Clasic, cancerul tiroidian, cel mai frecvent cancer endocrin, reprezintă 1% din

determinările maligne şi 5% dintre nodulii tiroidieni. Incidenţa cancerelor tiroidiene diferenţiate de tip papilar a crescut spectaculos în ultimele decenii datorită aplicării de rutină a unor metode fiabile de diagnostic şi, probabil, unor factori de mediu insuficient elucidaţi, care ar explica variaţiile geografice ale acestei creşteri [1]. Aplicarea screeningului pentru cancerul tiroidian în Japonia a demonstrat o incidenţă a cancerului de 12% în nodulii investigaţi citologic. Screeningul are avantajul de a surprinde leziunile de mici dimensiuni, cu prognostic bun [2].

Un studiu efectuat într-un singur centru italian, pe 4187 cazuri, pe 35 de ani (1969-2004), împărţiţi în perioade de câte 5 ani, a demonstrat o creştere a incidenţei noilor cazuri descoperite de la 1215 cazuri în prima jumătate analizată, la 2772 cazuri în cea de-a doua. În primii 5 ani ai perioadei analizate au fost diagnosticate 786 de cazuri, iar în ultimii 5 ani 1266 cazuri faţă de cele 800 prezumate statistic [3]. În Franţa s-a înregistrat o creştere a noilor cazuri de cancere tiroidiene cu 89% în 2005 faţă de 1980, asociată cu o creştere a ratei mortalităţii de 13% faţă de cea anticipată de 37% [4].

Studiul efectuat de Elisei [3] a demonstrat că profilul clinico-histologic al cancerelor tiroidiene s-a modificat semnificativ prin:

- creşterea incidenţei cancerelor papilare de la 80,5% la începutul intervalului analizat la 91%;

- reducerea cancerelor foliculare de la 19,5% la 9%; - creşterea incidenţei cancerelor cu diametrul mai mic de 1 cm de la 7,9% în prima

parte a intervalului de 35 de ani la 28,7% în a doua parte a intervalului; - reducerea incidenţei cancerelor macroinvazive de la 7% la 1,9%; - reducerea frecvenţei cancerelor cu metastaze la distanţă de la 5,4 la 2%; - reducerea frecvenţei cazurilor cu metastaze ganglionare de la 34,2% la 22,4%; - scăderea incidenţei cazurilor aflate în stadii avansate de dezvoltare conform

stadializării TNM VI, pentru stadiul III de la 10,8% la 7,4% şi a celor în stadiul IV de la 4,2% la 1,7%. Aceste date sunt legate de modificarea metodelor de analiză histologică care au

permis identificarea focarelor microscopice de cancer, introducerea variantei foliculare a cancerelor papilare şi aplicarea stadializării TNM VI [3].

În Grecia, Alivizaki [5] semnalează creşterea incidenţei cancerelor papilare, majoritatea fiind microcancere, care reprezintă 51,6% din totalul cancerelor operate.

Editorial Jurnalul de Chirurgie, Iaşi, 2010, Vol. 6, Nr. 2 [ISSN 1584 – 9341]

98

Acestea sunt mai frecvente în guşile polinodulare şi în nodulii calzi decât în nodulii solitari. Alte studii demonstrează creşterea incidenţei cancerelor tiroidiene care este determinată de creşterea incidenţei cancerelor papilare descoperite incidental care sunt asociate cu tiroidita autoimună şi adenoamele foliculare. Frecvenţa cancerelor descoperite incidental oscilează între 4,6%-12%, iar 40 % dintre ele prezintă focare bilaterale. Din acest motiv, afecţiunile susceptibile de a se asocia la cancere incidentale ar trebui să fie tratate radical de la început [6].

Iodarea sistematică a sării a modificat profilul histologic al cancerelor tiroidiene determinând creşterea incidenţei cancerelor papilare şi reducerea cancerelor foliculare, care sunt mai frecvente în zonele cu deficit iodat [6, 7].

Istoria naturală a cancerelor tiroidiene diferenţiate în perioada actuală [8] se caracterizează prin:

- creşterea semnificativă a prevalenţei; - creşterea prevalenţei cancerelor papilare, în principal a celor descoperite

incidental şi a microcancerelor; - reducerea formelor cu extensie locală sau la distanţă; - prognostic general mult mai bun al cancerelor diferenţiate, consecinţă directă a

caracteristicilor subliniate anterior. Elementele de prevalenţă şi caracteristicile clinico-patologice au determinat

reorientarea ghidurilor de management al cancerelor diferenţiate în sensul recomandării utilizării de rutină a examenului ultrasonografic al tiroidei şi întregii zone cervicale pentru metastaze ganglionare şi abordarea prin puncţie cu ac subţire a tuturor nodulilor cu diametrul >/= 1 cm şi, dacă este posibil, chiar sub aceste dimensiuni [1].

MICROCANCERELE TIROIDIENE – O NOUĂ ENTITATE? Microcancerele reprezintă 30% dintre cancerele papilare. OMS le defineşte drept

leziuni cu diametrul maxim mai mic sau egal cu 1 cm. Pe necropsii sunt decelate la 38% dintre cei examinaţi, ceea ce indică o istorie naturală favorabilă. Identificarea microcancerelor este rezultatul utilizării de rutină a ultrasonografiei cervicale şi a puncţiei cu ac subţir,e dar şi al descoperirii incidentale după intervenţii efectuate pentru alte afecţiuni [8,9]. Atitudinea terapeutică faţă de microcancere este un domeniu controversat care reflectă comportamentul imprevizibil al bolii. Rata de recurenţă este mai mică după intervenţiile radicale şi mai mare în formele multicentrice [10]. Practicienii oscilează între tiroidectomie totală sau subtotală urmată de administrarea de iod radiaoctiv (IRA) sau tiroidectomie totală fără IRA terapie, cu excepţia cazurilor cu histologie şi prognostic nefavorabil. Se evită reintervenţiile în cazurile cu leziune unifocală şi fără atingere capsulară [11]. Experinţa unui centru american bazată pe excelenta supravieţuire a microcancerelor papilare pledează pentru efectuarea unei simple lobectomii atunci când nu există metastaze la distanţă. Cu toate acestea, o treime din cazuri au metastaze la momentul diagnosticului şi peste 20 % dezvoltă recurenţe locale. Aceste forme trebuie supuse protocolului complet de mangement al cancerelor tiroidiene diferenţiate: tirodiectomie – iod radioactiv – terapie de supresie [12].

ETIOPATOGENIA CANCERELOR TIRODIENE DIFERENŢIATE Datele clasice asupra etiopatogeniei semnalează rolul iradierii externe în

dezvoltarea cancerelor tiroidiene diferenţiate şi sunt în permanenţă susţinute de noi argumente: creşterea prevalenţei în ariile adiacente centralelor nucleare [13]; apariţia cancerelor secundare, inclusiv a celor tiroidiene după iradiere pentru limfoame

Editorial Jurnalul de Chirurgie, Iaşi, 2010, Vol. 6, Nr. 2 [ISSN 1584 – 9341]

99

Hodgkin [14]. Recent, în apariţia cancerelor diferenţiate a fost implicată rezidenţa într-o zonă vulcanică (Catania – Italia) [15].

În ultimul deceniu a fost elucidată întreaga cascadă de mutaţii genetice şi produşi ai genelor mutante implicaţi în apariţia şi progresia cancerelor tiroidiene diferenţiate: rearanjamentele genei ret, mutaţia genei BRAF, modicări în lanţul proteinelor care controlează creşterea celulară - MAPK – PI3- AKT şi a receptorilor pentru diferiţii factori de creştere (VEGF, PDGF), gene şi proteine care au devenit ţinte terapeutice pentru terapii specifice, în particular inhibitori de proteinkinaze [16, 17].

Creşterea prevalenţei cancerelor tiroidiene diferenţiate semnalată în întreaga lume, ca şi creşterea prevalenţei insulino-rezistenţei şi sindromului metabolic au determinat avansarea ipotezei unei relaţii dintre cele două entităţi.

Subiecţii cu insulino-rezistenţă au un volum tiroidian mai crescut şi risc mai mare de a dezvolta noduli tiroidieni, iar frecvenţa sindromului metabolic este mai mare la cei cu cancer tiroidian [18].

DIAGNOSTICUL CANCERELOR TIROIDIENE DIFERENŢIATE Factorii de risc pentru malignitatea nodulilor tiroidieni sunt: sexul masculin,

vârsta tânără, caracterul solitar şi istoricul de cancer tirodian sau MEN 2 [19]. Diagnosticul se bazează pe ultrasonografia cervicală (tiroidă şi grupe

ganglionare, în care elementele de malignitate sunt reprezentate de neregularitatea de contur, prezenţa microcalcificărilor şi vascularizaţie intranodulară intensă în Doppler), puncţia cu ac subţire, determinarea TSH, fT4, anticorpilor antitiroidieni.

Nodulii asociaţi cu supresia TSH se consideră, în general, fără risc de malignitate. Elemente noi se profilează asupra relaţiei dintre nivelul TSH şi riscul de malignitate a nodulilor tiroidieni şi consecinţelor practice care decurg din aceasta. Există date care demonstrează că riscul de apariţie a cancerului papilar între nodulii tirodieni este direct proporţional cu nivelul TSH.

La subiecţii cu guşi nodulare şi nivel de TSH sub limita inferioară a normalului riscul existenţei unui cancer papilar este mai redus decît la cei cu TSH peste limita normală [20]. Reducerea nivelului TSH sub 0,4 mIU/l reduce riscul de cancer papilar, iar nivelul TSH poate fi un factor predictiv adjuvant pentru detectarea cancerului tirodian prin puncţie cu ac subţire [21].

Datele citate invită la reconsiderarea atitudinii faţă de nodulii tiroidieni care nu sunt operaţi, în sensul trecerii de la expectativa cu urmărire ecografică la tratamentul de supresie a TSH prin administrare de tiroxină.

Puncţia cu ac subţire rămîne elementul esenţial pentru diagnosticul malignităţii nodulilor tiroidieni şi planificarea intervenţiei. În cazurile incerte, determinarea mutaţiei genei BRAF V600E permite identificarea cancerului papilar [22].

Determinarea de rutină a calcitoninei pentru nodulii tiroidieni are două avantaje majore: permite intervenţia într-un stadiu mai puţin avansat al bolii şi orientează chirurgul către tiroidectomia totală şi disecţia ganglionilor din compartimentul central al gâtului care este abordarea minimă pentru carcinomul medular [23].

Aplicarea recentă a tomografiei cu emisie de pozitroni utilizând 18 F-fluorodeoxiglucoză (PET-FDG) detectează cu acurateţe nodulii maligni care sunt ulterior supuşi investigaţiilor citologice [24].

Editorial Jurnalul de Chirurgie, Iaşi, 2010, Vol. 6, Nr. 2 [ISSN 1584 – 9341]

100

TRATAMENTUL CANCERELOR TIROIDIENE DIFERENŢIATE Tratamentul chirurgical cu tirodectomie totală şi disecţia diferitelor

compartimente ganglionare ale regiunii cervicale reprezintă abordarea terapeutică optimă pentru majoritatea cancerelor diferenţiate, intervenţia fiind urmată de administrarea de iod radioactiv şi urmărire prin determinarea tiroglobulinei şi efectuarea scintigrafiei [1,25]. Conform Consensului European pentru Managementul Cancerului Tirodian Diferenţiat rata de complicaţii după tiroidectomia totală este de 2% pentru paralizia definitivă de recurent şi de 3% pentru hipoparatirodismul definitiv.

În ultimii ani, tiroidectomia video-asistată începe să fie din ce în ce mai mult practicată pentru cancerele diferenţiate cu risc scăzut, cu un grad de radicalitate şi complicaţii similare tiroidectomiei clasice, dar prezentând avantajele abordului minim invaziv [26].

Terapia de ablaţie este individualizată în funcţie de riscul de recurenţă locală şi diseminare metastatică apreciat după integrarea datelor furnizate de protocolul operator, histologie şi elementele de risc proprii cazurilor [1].

Terapia cu iod radioactiv în doză mare, de 100 mCi, se practică în cazurile cu risc înalt: rezecţie incompletă sau completă, dar cu risc de recurenţă important, cazurilor cu extensie extracapsulară T3 şi T4, celor cu metastaze ganglionare sau la distanţă. IRA terapia în doză de 30 mCi este indicată în cazurile cu tiroidectomie subtotală, fără metastaze ganglionare, cu vârsta sub 18 ani, stadiilor T1 sau T2, N0, M0, cu histologie nefavorabilă, papilar cu celule înalte, columnar sau sclerozant, folicular invaziv sau slab diferenţiat. Nu este necesară aplicarea IRA terapiei pentru cazurile cu risc scăzut: chirurgie completă, histologie favorabilă, leziune unifocală de până la 1 cm. absenţa extensiei extracapsulare.

Terapia de supresie cu hormoni tiroidieni se realizează prin administrarea de tiroxină la doze care să menţină nivelul seric al TSH sub 0.1 mIU/l şi se menţine timp de 3-5 ani pentru subiecţii cu boală reziduală, chiar fără documentarea prezenţei leziunii, dar cu tiroglobulină peste limita admisă pentru documentarea vindecării. La cazurile cu risc scăzut la care scintigrama de corp întreg este negativă şi nivelul tiroglobulinei sub 0,1 ng/ml, terapia de supresie poate fi înlocuită cu cea de subtituţie care să menţină nivelul seric al TSH între 0,5 şi 1 mUI/l.

Ca elemente de actualitate în urmărirea cancerelor tirodiene diferenţiate după intervenţie şi ablaţie se înscriu: aplicarea de rutină a ultrasonografiei cervicale pentru detectarea metastazelor ganglionare şi administrarea de TSH recombinant (rhTSH-Thyrogen). Thyrogenul se injectează în doză de 0,9 mg, 2 zile consecutiv, iar administrarea de iod radioactiv se efectuează în ziua următoare. Determinarea tiroglobulinei se face înainte de administrarea de iod radioactiv, dacă aceasta se face după întreruperea terapiei de supresie pentru cel puţin 3-4 săptămâni (pentru ca nivelul seric al TSH endogen să depăşească 30 mUI/ml), sau la 3 zile de la ultima doză de Thyrogen [27].

Pentru cazurile care îşi pierdeau aviditatea pentru iod radiactiv şansele detectării leziunii erau până în ultimii ani nule. Actualmente utilizarea tomografiei cu emisie de pozitroni (PET) cu 18F fluorodeoxiglucoză şi, mai ales, PET cu 68Ga DOTATOC permite identificarea leziunilor care nu captează iodul radioactiv, dar existenţa lor este prezumată în baza creşterii tiroglobulinei peste limitele de siguranţă [28]. PET/CT este rezervat cazurilor care prezintă evolutivitate biochimică (creşterea tiroglobulinei) în absenţa unor leziuni iodocaptante. Sensibilitatea metodei este de 80,7%, iar

Editorial Jurnalul de Chirurgie, Iaşi, 2010, Vol. 6, Nr. 2 [ISSN 1584 – 9341]

101

specificitatea de 88,9 %, cu înaltă acurateţe în detectarea recidivelor locale, a metastazelor ganglionare sau la distanţă [29].

Printre tratamentele paleative care se adresează metastazelor osoase se înscriu: rezecţia, iradierea externă, administrarea de bisfosfonaţi şi consolidarea prin injectarea de cement [1].

Până recent aceste forme rămâneau în afara oricărei resurse terapeutice eficiente. Identificarea mecanismelor genetice care guvernează evoluţia cancerelor tirodiene diferenţiate în stadii avansate a permis introducerea noilor terapii de “ţintire” a acestor mecanisme, care se bazează în principal pe interfererarea cu acţiunea unor gene, proteine codificate de acestea, factori de creştere şi receptori ai acestora. Terapia de “ţintire” cuprinde inhibitori ai protooncogenelor, inhibitori de angiogeneză, inhibitori ai creşterii şi stimulatori ai apoptozei. Inhibitorii protoocogenei ret, BRAF, AKT, inhibitorii receptorilor pentru factorii de creştere VEGF-R, EGF-R, PDGF-R sunt în majoritate inhibitori ai proteikinazelor şi sunt obiectul unor studii clinice în stadii avansate [16, 25]. Strategiile de „rediferenţiere” urmăresc în ansamblu restabilirea capacităţii cancerelor diferenţiate care şi-au pierdut capacitatea de captare a iodului prin reactivarea simporterului Na (+)/I (-) (NIS). Terapiile de rediferenţiere se bazează pe utilizarea acidului 13-cis retinoic [30], a inhibitorilor de diacetilază [31], a acidului valproic sau prin terapia genică – introducerea genei simporterului Na/I cu ajutorul unui vector viral [17].

CONCLUZII Prevalenţa cancerelor tiroidiene diferenţiate este în continuă creştere, majoritatea

fiind de tip papilar. Această creştere este determinată de ameliorarea metodelor de diagnostic, descoperirirea frecventă a leziunilor incidentale şi creşterii prevalenţei microcarcinoamelor.

Diagnosticul cancerelor tiroidiene diferenţiate se bazează pe ultrasonografie cervicală, puncţie cu ac subţire şi este ameliorat prin investigaţii citogenetice aplicate pe specimenele citologice.

Managementul cancerelor tiroidiene diferenţiate este în prezent bine codificat de consensuri internaţionale, se bazează pe încadrarea subiecţilor în grupe de risc în funcţie de care se practică tratament chirurgical, terapia cu iod radioactiv şi terapia de supresie cu tiroxină. Urmărirea evoluţiei se efectuează prin determinarea periodică a tirogloblinei şi efectuarea scintigrafiei întregului corp.

Pentru cazurile considerate anterior în afara resurselor terapeutice actuale există studii clinice promiţătoare care vor permite introducerea terapiei „de ţintire” a unor gene mutante, a produşilor acestor gene, a factorilor de creştere şi receptorilor acestora. Rediferenţierea cancerelor diferenţiate care şi-au pierdut afinitatea pentru iodul radioactiv va reprezenta o altă opţiune de perspectivă pentru cancerele tiroidiene în stadii avansate.

BIBLIOGRAFIE

1. Pacini F, Schlumberger M, Dralle H, Elisei R, Smit JW, Wiersinga W; European Thyroid Cancer Taskforce.European consensus for the management of patients with differentiated thyroid carcinoma of the follicular epithelium. Eur J Endocrinol. 2006; 154(6): 787-803.

2. Choi YJ, Park YL, Koh JH. Prevalence of thyroid cancer at a medical screening center: pathological features of screen-detected thyroid carcinomas. Yonsei Med J. 2008; 49(5): 748-756.

3. Elisei R, Molinaro E, Agate L, Bottici V, Masserini L, Ceccarelli C, Lippi F, Grasso L, Basolo F, Bevilacqua G, Miccoli P, Di Coscio G, Vitti P, Pacini F, Pinchera A. Are the Clinical and

Editorial Jurnalul de Chirurgie, Iaşi, 2010, Vol. 6, Nr. 2 [ISSN 1584 – 9341]

102

Pathological Features of Differentiated Thyroid Carcinoma Really Changed over the Last 35 Years? Study on 4187 Patients from a Single Italian Institution to Answer this Question. J Clin Endocrinol Metab. 2010 Feb 15. [Epub ahead of print]

4. Belot A, Grosclaude P, Bossard N, Jougla E, Benhamou E, Delafosse P, Guizard AV, Molinié F, Danzon A, Bara S, Bouvier AM, Trétarre B, Binder-Foucard F, Colonna M, Daubisse L, Hédelin G, Launoy G, Le Stang N, Maynadié M, Monnereau A, Troussard X, Faivre J, Collignon A, Janoray I, Arveux P, Buemi A, Raverdy N, Schvartz C, Bovet M, Chérié-Challine L, Estève J, Remontet L, Velten M. Cancer incidence and mortality in France over the period of 1980-2005. Rev Epidemiol Sante Publique. 2008; 56(3): 159-175.

5. Alevizaki M, Papageorgiou G, Rentziou G, Saltiki K, Marafelia P, Loukari E, Koutras DA, Dimopoulos MA. Increasing prevalence of papillary thyroid carcinoma in recent years in Greece: the majority are incidental. Thyroid. 2009; 19(7): 749-754.

6. Bradly DP, Reddy V, Prinz RA, Gattuso P. Incidental papillary carcinoma in patients treated surgically for benign thyroid diseases. Surgery. 2009; 146(6): 1099-1104.

7. Asari R, Koperek O, Scheuba C, Riss P, Kaserer K, Hoffmann M, Niederle B. Follicular thyroid carcinoma in an iodine-replete endemic goiter region: a prospectively collected, retrospectively analyzed clinical trial. Ann Surg. 2009; 249(6): 1023-1031.

8. Lin JD. Increased incidence of papillary thyroid microcarcinoma with decreased tumor size of thyroid cancer. Med Oncol. 2009 Jun 9. [Epub ahead of print]

9. Küçük NO, Tari P, Tokmak E, Aras G. Treatment for microcarcinoma of the thyroid--clinical experience. Clin Nucl Med. 2007 Apr;32(4):279-81.

10. Ross DS, Litofsky D, Ain KB, Bigos T, Brierley JD, Cooper DS, Haugen BR, Jonklaas J, Ladenson PW, Magner J, Robbins J, Skarulis MC, Steward DL, Maxon HR, Sherman SI. Recurrence after treatment of micropapillary thyroid cancer. Thyroid. 2009; 19(10): 1043-1048.

11. Pelizzo MR, Boschin IM, Toniato A, Pagetta C, Piotto A, Bernante P, Casara D, Pennelli G, Rubello D. Natural history, diagnosis, treatment and outcome of papillary thyroid microcarcinoma (PTMC): a mono-institutional 12-year experience. Nucl Med Commun. 2004; 25(6): 547-552.

12. Lin HW, Bhattacharyya N. Survival impact of treatment options for papillary microcarcinoma of the thyroid. Laryngoscope 2009; 19(10): 1983-1987.

13. Mangano JJ. Geographic variation in U.S. thyroid cancer incidence and a cluster near nuclear reactors in New Jersey, New York, and Pennsylvania. Int J Health Serv. 2009; 39(4): 643-661.

14. O'Brien MM, Donaldson SS, Balise RR, Whittemore AS, Link MP. Second malignant neoplasms in survivors of pediatric Hodgkin's lymphoma treated with low-dose radiation and chemotherapy. J Clin Oncol. 2010; 28(7): 1232-1239.

15. Pellegriti G, De Vathaire F, Scollo C, Attard M, Giordano C, Arena S, Dardanoni G, Frasca F, Malandrino P, Vermiglio F, Previtera DM, D'Azzò G, Trimarchi F, Vigneri R. Papillary thyroid cancer incidence in the volcanic area of Sicily. J Natl Cancer Inst. 2009; 101(22): 1575-1583.

16. Coelho SM, Pines Carvalho D, Waisman M. New perspective in the treatment of differentiated thyroid cancer. Arq. Bras. Endocrinol. Metab. 2007; 51(4): 612-624.

17. Al-Humadi H, Zarros AM, Al Saigh R, Liapi C. Genetic basis of gene therapy trials for thyroid cancer. Cancer Genetic Proteomics 2010; 7(1): 31-49.

18. Gursoy A. Rising thyroid cancer incidence in the world maight be related to insulin-resistance. Med. Hypotheses. 2010; 74(1), 35-36.

19. Rago T, Fiore E, Scutari M, Santini F, Di Coscio G, Romani R, Piaggi P, Ugolini C, Basolo F, Miccoli P, Pinchera A, Vitti P. Male sex, single nodularity, and young age are associated with the risk of finding a papillary thyroid cancer on fine-needle aspiration cytology in a large series of patients with nodular thyroid disease. Eur J Endocrinol. 2010; 162(4): 763-770.

20. Fiore E, Rago T, Provenzale MA, Scutari M, Ugolini C, Basolo F, Di Coscio G, Miccoli P, Grasso L, Pinchera A, Vitti P. L-thyroxine-treated patients with nodular goiter have lower serum TSH and lower frequency of papillary thyroid cancer: results of a cross-sectional study on 27 914 patients. Endocr Relat Cancer. 2010; 17(1): 231-239.

21. Baelaert K. The association between serum TSH and TSH concentration and thyroid cancer Endocr Relat Cancer. 2009; 16(4): 1065-1072.

22. Marchetti I, Lessi F, Mazzanti CM, Bertacca G, Elisei R, Coscio GD, Pinchera A, Bevilacqua G. A morpho-molecular diagnosis of papillary thyroid carcinoma: BRAF V600E detection as an important tool in preoperative evaluation of fine-needle aspirates. Thyroid. 2009;19(8): 837-842.

Editorial Jurnalul de Chirurgie, Iaşi, 2010, Vol. 6, Nr. 2 [ISSN 1584 – 9341]

103

23. Elisei R. Routine serum calcitonin measurement in the evaluation of thyroid nodules. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. 2008; 22(6): 941-953.

24. Shie P, Cardarelli R, Sprowls K, Fulda KG, Taur A. Systematic review: prevalence of malignant incidental thyroid nodules identified on fluorine 18 fluorodeoxyglucose. Nucl. Med.Commun. 2009; 30(9): 742-748.

25. Cooper DS, Doherty GM, Haugen BR, Kloos RT, Lee SL, Mandel SJ, Mazzaferri EL, McIver B, Sherman SI, Tuttle RM; American Thyroid Association Guidelines Taskforce. Management guidelines for patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer. Thyroid. 2006; 16(2): 109-142.

26. Miccoli P, Pinchera A, Materazzi G, Biagini A, Berti P, Faviana P, Molinaro E, Viola D, Elisei R. Surgical treatment of low- and intermediate-risk papillary thyroid cancer with minimally invasive video-assisted thyroidectomy. J Clin Endocrinol Metab. 2009; 94(5): 1618-1622.

27. Elisei R, Schlumberger M, Driedger A, Reiners C, Kloos RT, Sherman SI, Haugen B, Corone C, Molinaro E, Grasso L, Leboulleux S, Rachinsky I, Luster M, Lassmann M, Busaidy NL, Wahl RL, Pacini F, Cho SY, Magner J, Pinchera A, Ladenson PW. Follow-up of low-risk differentiated thyroid cancer patients who underwent radioiodine ablation of postsurgical thyroid remnants after either recombinant human thyrotropin or thyroid hormone withdrawal. J Clin Endocrinol Metab. 2009; 94(11): 4171-4179.

28. Middendorp M, Selkinski I, Happel C, Kranert WT, Grünwald F. Comparison of positron emission tomography with [18F]FDG and [68Ga]DOTATOC in recurrent differentiated thyroid cancer: preliminary data. Q J Nucl Med Mol Imaging. 2010; 54(1): 76-83.

29. Razfar A, Branstetter BF 4th, Christopoulos A, Lebeau SO, Hodak SP, Heron DE, Escott EJ, Ferris RL. Clinical usefulness of positron emission tomography-computed tomography in recurrent thyroid carcinoma. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2010; 136(2): 120-125.

30. Kim WG, Kim EY, Kim TY, Ryu JS, Hong SJ, Kim WB, Shong YK. Redifferentiation therapy with 13-cis retinoic acids in radioiodine-resistant thyroid cancer. Endocr J. 2009; 56(1): 105-112.

31. Hou P, Bojdani E, Xing M. Induction of thyroid gene expression and radioiodine uptake in thyroid cancer cells by targeting major signaling pathways. J Clin Endocrinol Metab. 2010; 95(2): 820-828.

Articole de sinteză Jurnalul de Chirurgie, Iaşi, 2010, Vol. 6, Nr. 2 [ISSN 1584 – 9341]

104

ANGIOGENEZA TUMORALĂ - IMPLICAŢII ÎN TERAPIA CANCERELOR

L. Miron, B. Gafton, M. Marinca Disciplina de Oncologie, Facultatea de Medicină,

Universitatea de Medicină şi Farmacie „Gr. T. Popa” Iaşi TUMOR ANGIOGENESIS–IMPLICATIONS IN CANCER THERAPY (Abstract): Neovascularization is a crucial component of cancer cell growth and progression. Cancer cells are dependent on blood vessels for growth and metastases. Angiogenesis is finely balanced by pro- and anti-angiogenetic factors. Under normal conditions, the balance leans toward the anti-angiogenetic phenotype. Hypoxia is the major element of the angiogenetic switch, which leads to overexpression of angiogenetic factors, mostly vascular endothelial growth factor (VEGF), favoring new vessel formation. VEGF appears to be one of the key players, and therefore current anti-angiogenetic strategies are mainly aimed at targeting the VEGF pathway. A variety of approaches to targeting VEGF and its signaling system have been developed: anti-VEGF antibodies such as bevacizumab (for metastatic colorectal, breast, lung and renal cancers) and small molecules like sunitinib (for renal cancers and gastrointestinal stromal tumors), sorafenib (for hepatocellular and renal cell carcinoma), pazopanib and motesanib (for metastatic breast cancer).

KEY WORDS: CANCER, ANGIOGENESIS, VASCULAR ENDOTHELIAL GROWTH FACTOR, TARGETED THERAPY.

Corespondenţă: Dr. Lucian Miron, Clinica de Oncologie, Spitalul „Sf. Spiridon” Iaşi, Bd. Independenţei, nr. 1, 700111, Iaşi; e-mail: [email protected]*

Cancer este termenul global pentru o varietate de boli caracterizate de

capacitatea de a induce fenotipul malign. Acesta include o serie de trăsături precum: capacitatea de proliferare necontrolată, invazia locală, capacitatea de a induce angiogeneză şi metastazarea.

Angiogeneza este procesul de formare a unei noi vascularizaţii pornind de la vascularizaţia preexistentă, proces care începe în timpul vieţii fetale susţinând creşterea ţesuturilor. În condiţii normale, angiogeneza este iniţiată în anumite procese fiziologice (ovulaţie, ciclul menstrual, sarcină, vindecarea plăgilor) sau patologice (inflamaţie, retinopatie), însă joacă un rol esenţial şi în creşterea tumorală şi metastazare. Progresul semnificativ înregistrat în ultima decadă în terapia cancerului s-a datorat şi introducerii de noi medicaţii antiangiogenetice în diferite neoplazii în stadiu metastatic (cancerul mamar, renal, colo-rectal, bronho-pulmonar).

Creşterea tumorii peste 2 mm în diametru necesită un aport sporit de oxigen şi nutrienţi, peste posibilităţile oferite de vasele existente. Când celulele tumorale sunt localizate la o distanţă mai mare de 200 µm de un capilar, există posibilitatea ca aceste celule să moară. Această teorie explică de ce, în tumorile solide de mari dimensiuni, centrul este, adesea, necrotic. Două elemente sunt distincte în procesul angiogenezei: proliferarea celulară endotelială şi supravieţuirea noilor vase.

Angiogeneza este un proces bine coordonat, balansat de factori pro- şi anti-angiogenetici. În condiţii normale, balanţa înclină spre fenotipul anti-angiogenetic [1].

* received date: 22.03.2010 accepted date: 07.04.2010

Articole de sinteză Jurnalul de Chirurgie, Iaşi, 2010, Vol. 6, Nr. 2 [ISSN 1584 – 9341]

105

Hipoxia reprezintă principalul stimul al „switch-ului” angiogenetic. HIF1α (hypoxia-inducible factor 1α) este exprimat şi degradat, în mod normal, de tumori şi, în condiţii hipoxice, această proteină este stabilizată, inducând expresia anumitor gene, inclusiv VEGF. Gena von Hippel-Lindau (VHL), responsabilă de supresia expresiei genice indusă de hipoxie, este adesea mutată în celulele tumorale. Alţi determinanţi ai neovascularizaţiei sunt: pH-ul scăzut, hipoglicemia, inflamaţia (cu producerea de ciclooxigenază-2 (COX2) şi prostaglandine). În condiţii hipoxice, tumora produce şi eliberează multipli factori de creştere (VEGF, bFGF, PDGF, TGF-β-1, PlGF, angiopoetina-2) pentru a iniţia şi regla angiogeneza. Aceşti factori interacţionează cu receptori tirozinkinazici (RTK) de pe suprafaţa a multiple celule, incluzând celulele endoteliale şi pericitele (celule din peretele vasului, distincte de celulele endoteliale şi musculare, având rol de susţinere). În majoritatea situaţiilor, mai mulţi factori de creştere se pot lega cu acelaşi RTK. Datorită acestei complexităţi, angiogeneza poate fi inhibată pe multiple căi [2].

Vascular endothelial growth factor (VEGF) şi platelet-derived growth factor (PDGF) sunt factori de creştere produşi de celulele tumorale şi joacă un rol esenţial în angiogeneză. Familia VEGF cuprinde 5 membri notaţi de la A la E. Cel mai studiat este VEGF-A, cel mai puternic stimulator al angiogenezei, inductor al proliferării celulelor endoteliale şi inhibitor al apoptozei. Acţionează, în principal, în fazele iniţiale ale angiogenezei. Familia receptorilor VEGF (VEGFR) are 3 componenţi: VEGFR-1, -2 şi -3. VEGFR-2 este receptorul predominant, implicat în proliferarea şi migrarea celulară, inducând semnale de supravieţuire a celulelor endoteliale şi a mugurilor vasculari. Blocarea VEGFR-2 induce apoptoza celulelor endoteliale. VEGFR-1 este exprimat pe celulele endoteliale, participând la generarea de semnale intracelulare pro-angiogenetice, pe macrofage, promovând inflamaţia, deci metastazarea şi pe celule tumorale, generând semnale ce stimulează supravieţuirea acestora. Rolul proinflamator al VEGFR-1 a fost incriminat şi în alte procese patologice, incluzând artrita cronică şi reumatoidă. VEGFR-3 induce semnale care stimulează proliferarea şi creşterea vaselor limfatice, ceea ce poate amplifica metastazarea ganglionară (locală) şi la distanţă. PDGFR-β induce semnale în pericite, semnale de maturare, întreţinere şi supravieţuire a vaselor create. PDGFR-β este un receptor important cu rol în iniţierea proliferării pericitelor şi în migrarea acestora spre vasele nou-formate. Pericitele contribuie la supravieţuirea celulelor endoteliale prin semnale de contact şi paracrine. Blocarea migrării pericitelor spre vasul nou-format amplifică apoptoza celulelor endoteliale, ca răspuns la blocarea căii VEGF. La modele animale, blocarea simultană a VEGFR-2 şi PDGFR-β a rezultat în regresia semnificativă a vascularizaţiei tumorale şi a dimensiunilor acestora. Inhibarea semnalelor de supravieţuire induse de VEGFR a indus blocarea creşterii tumorale. Regresia tumorală a fost observată dacă au fost blocaţi ambii receptori. Inhibarea apoptozei poate fi realizată atât extracelular cât şi intracelular. Anticorpii monoclonali se pot lega de factorul de creştere sau de domeniul extracelular al receptorului respectiv blocând interacţiunea factorului de creştere cu receptorul său. Este posibil ca diferiţi factori de creştere să acţioneze prin intermediul aceluiaşi receptor.

Inhibitorii RTK se leagă de domeniul intracelular al receptorilor, blocând transducţia semnalului. Avantajul acestora este că pot bloca transducţia semnalului indiferent de factorul de creştere cu care interacţionează receptorul [2-4].

Angiogeneza reprezintă un proces complex, multistadial, cu rol esenţial în creşterea şi metastazarea tumorilor. VEGFR joacă un rol central în proliferarea,

Articole de sinteză Jurnalul de Chirurgie, Iaşi, 2010, Vol. 6, Nr. 2 [ISSN 1584 – 9341]

106

migrarea şi supravieţuirea celulelor endoteliale. Blocarea la nivel intracelular al VEGFR-1, 2, 3 poate reprezenta o abordare eficientă în ceea ce priveşte inhibarea angiogenezei. Semnalele induse de PDGFR-β în pericite permite maturarea, menţinerea şi supravieţuirea vaselor constituite. Pe modele animale, prin blocarea PDGFR-β şi VEGFR, s-a observat regresia vascularizaţiei tumorale şi a dimensiunilor tumorii, comparativ cu inhibarea doar a VEGFR. Abordarea curentă constă în blocarea angiogenezei atât prin anticorpi monoclonali cât şi prin inhibitori de RTK [4].

Etapele angiogenezei sunt: 1. Vasodilataţia şi permeabilizarea vasculară

Angiogeneza reprezintă o serie de evenimente bine coordonate ce debutează cu vasodilataţia şi creşterea permeabilităţii vasculare, în special ca răspuns la NO. VEGF este produs în exces ca urmare a stimulării acesteia de către NO. Supraexpresia VEGF este responsabilă de permeabilizarea vasculară datorită redistribuirii moleculelor de adeziune (PECAM)-1 (platelet endothelial cell adhesion molecule) şi caderinelor VE (vasculo-endoteliale). Acest fenomen permite extravazarea proteinelor plasmatice în spaţiul extracelular şi determină formarea unei matrice necesară înmuguririi celulelor endoteliale.

2. Proliferarea endotelială şi migrarea celulelor Din moment ce calea a fost curăţată, celulele endoteliale proliferează sub forma

unei coloane care pătrunde în spaţiul extravascular. Aceşti tubi endoteliali se dezvoltă ca nişte corzi, fără lumen. Formarea lumenului este un proces încă neînţeles pe deplin. Formarea lumenului poate fi inhibată, natural, de către trombospondina-1.

3. Degradarea membranei bazale Pentru a putea migra, celulele endoteliale trebuie să piardă contactul cu celulele

suportive (pericitele) iar matricea celulară înconjurătoare trebuie lizată. Acest lucru este realizat cu ajutorul unor enzime, printre care şi metaloproteinazele (MMP). Angiopoietina-1 amplifică expresia genelor MMP-2, -3 şi -9 şi inhibă inhibitorul tisular de metaloproteinaze (TIMP-2).

4. Recrutarea de celule suportive şi fuziunea vasculară Celulele vaselor de sânge mature necesită prezenţa celulelor suportive (pericite

în vasele mici şi celule musculare netede în vasele mai mari). Acest proces stabilizează noul vas şi inhibă proliferarea endotelială; este mai puţin exprimat în angiogeneza tumorală, ceea ce explică structura anormală a vaselor şi formarea de reţele anarhice. O nouă membrană bazală este formată în jurul vaselor, pentru suport. Mecanismele fazei finale a angiogenezei, şi anume fuziunea vaselor de sânge, pentru a crea circuite închise, nu sunt de asemenea foarte clare. Unele vase de sânge nou-formate se pot termina „în deget de mănuşă” (dead ended).

Spre deosebire de vasele normale, cele tumorale sunt anormale din punct de vedere structural şi funcţional. Prezenţa celulelor endoteliale aberante şi a pericitelor anormale, care sunt slab ataşate sau chiar absente, şi prezenţa membranei bazale neregulate, contribuie la formarea unor vase dezorganizate, dilatate şi tortuoase. Ţesutul tumoral poate forma un exces de capilare cu un flux lent, uneori intermitent, care pot avea în componenţă, uneori, chiar celule tumorale. Micromediul tumoral este caracterizat de hipertensiune interstiţială datorată hiperpermeabilităţii vasculare (vasele tumorale sunt ineficiente in menţinerea gradientului dintre presiunea intravasculară şi cea interstiţială). Acest fapt, asociat compresiei vasculare dată de celulele tumorale, poate împiedica fluxul fluidelor şi macromoleculelor. Celulele tumorale devin hipoxice datorită insuficienţei aportului de oxigen, hipoxia inducând rezistenţă atât la chimio-,

Articole de sinteză Jurnalul de Chirurgie, Iaşi, 2010, Vol. 6, Nr. 2 [ISSN 1584 – 9341]

107

cât şi la radioterapie. Terapia antiangiogenetică poate normaliza vascularizaţia tumorală, permiţând un acces mai bun al oxigenului şi agenţilor antineoplazici la celulele tumorale. Acest concept al normalizării vascularizaţiei tumorale poate explica efectul sinergic al terapiei antiangiogenice şi chimioterapiei (Tabel 1). Celulele tumorale pot dezvolta mecanisme de rezistenţă la terapiile antiangiogenice [6,7]:

- Supraexpresia factorilor de proangiogenetici sau activarea unor căi alternative; - Mutaţiile p53 conferă rezistenţă la hipoxie, ceea ce amplifică instabilitatea

genică; - Celulele tumorale pot mima vasele; - Celulele endoteliale pot dobândi mutaţii.

TABEL 1

Factorii care influenţează angiogeneza [3] FACTORI PROANGIOGENETICI FACTORI ANTIANGIOGENETICI

VEGF Vascular endothelial growth factor Trombospondina bFGF Basic fibroblast growth factor Angiostatina aFGF Acidic fibroblast growth factor Endostatina PDGF Platelet-derived growth factor Ang-2 Angiopoietin-2 HGF Hepatocyte growth factor IFN-α, IFN-γ Interferon-α,- γ EGF Epidermal growth factor IL-12 Interleukin-12

TGF-α/-β Transforming growth factor α / β Fibronectina TNF-α Tumor necrosis growth factor α TIMP Tissue inhibitors of

metalloproteinase PGF Placental growth factor PAI-1 Plasminogen activating

inhibitor 1 Ang-1 Angiopoietina-1 Acidul retinoic IL-8 Interleukina-8 Dopamina

Angiogeneza este un exemplu ce ilustrează perfect progresele substanţiale

terapeutice rezultate din înţelegerea cunoştinţelor fundamentale despre cancer. Descoperirea căilor de transmitere a semnalelor de creştere şi neovascularizaţie, şi a reglării acestora, a permis dezvoltarea unor agenţi antiangiogenici precum: bevacizumab, sorafenib, sunitinib. Conceptul de normalizare a vascularizaţiei ilustrează faptul că medicina rămâne, încă, o disciplină empirică şi că, chiar şi cele mai simpliste ipoteze pot conduce la dezvoltarea de terapii eficiente.

Un scenariu mai coerent al „cascadei angiogenezei” include mai multe secvenţe. Celulele hipoxice sau ţesuturile lezate produc şi eliberează factori de creştere angiogenici (proteine) care difuzează în ţesuturile de vecinătate. Factorii de creştere angiogenici (ex. VEGF) se leagă de receptorii endoteliali localizaţi pe celulele endoteliale sau de vasele de sânge preexistente în vecinătate. Odată ce factorii proangiogenetici se leagă de receptorii lor, celulele endoteliale devin activate. Semnalele sunt transmise de la suprafaţa celulei endoteliale la nucleu. Maşinăria celulei endoteliale începe să sintetizeze noi molecule, inclusiv enzime. Enzimele dizolvă mici orificii în membrana bazală a tuturor vaselor de sânge de vecinătate. Celulele endoteliale încep să se dividă (proliferează) şi migrează prin fantele create în membrana bazală a vaselor existente spre ţesutul tumoral. Moleculele specializate numite molecule de adeziune (CAM) sau integrinele (avb3, avb5) servesc ca şi crampoane pe care se dezvoltă mugurii vasculari care sunt împinşi înainte. Alte enzime (MMP) sunt produse local şi dizolvă ţesuturile din faţa mugurilor vasculari pe care aceştia se acomodează. Pe măsură ce vasele se extind, ţesutul este remodelat în jurul vaselor. Celulele endoteliale

Articole de sinteză Jurnalul de Chirurgie, Iaşi, 2010, Vol. 6, Nr. 2 [ISSN 1584 – 9341]

108

sub formă de muguri sunt remodelate pentru a forma un tub vascular de sânge. Tubii vasculari individuali se conectează la ansele vasculare. În final, vasele de sânge nou-formate sunt stabilizate de celulele musculare specializate (celule musculare netede, pericitele) care oferă un suport structural. Începe curgerea sanguină prin vase [8,9].

IMPLICAŢII TERAPEUTICE ALE INHIBITORILOR ANGIOGENEZEI Semnalele induse de PDGFR-β în pericite permite maturarea, menţinerea şi

supravieţuirea vaselor constituite. În prezent, sunt disponibile medicaţii ce blochează funcţia VEGFR şi PDGFR, iar efectele clinice sugerează că aceşti receptori reprezintă ţinte terapeutice importante. Progresele în domeniul biologiei au permis caracterizarea mecanismelor moleculare ale angiogenezei. VEGF, deci apare ca unul dintre jucătorii cheie ai angiogenezei, motiv pentru care strategiile actuale anti-angiogenice au urmărit blocarea căii de semnal VEGF-dependentă.

Anticorpii anti-VEGF Bevacizumab (Avastin®) leagă factorul de creştere endotelial vascular blocând

interacţiunea cu receptorii de la suprafaţa celulelor endoteliale. Este astfel inhibată proliferarea celulelor endoteliale şi formarea de vase noi, respectiv creşterea tumorală şi metastazarea. Se utilizează în tratamentul carcinoame de colon, rect metastatice, sân şi cancerele bronho-pulmonare. Dozele recomandate sunt de 5 mg/kg i.v. la fiecare două săptămâni (în cancerul de colon metastatic), 10 mg/kg (în cancerele bronho-pulmonare), sau 15 mg/kg (în cancerul mamar). Efectele secundare includ: perforaţia gastrică cu potenţial fatal (4%), amânarea procesului de vindecare a plăgilor, dehiscenţe anastomotice (rar). Administrarea se face la cel puţin 28 de zile după o intervenţie chirurgicală majoră. De asemenea, chirurgia ulterioară trebuie să ţină cont de rata de acumulare (2,8) şi timpul de înjumătăţire (20 zile) al anticorpului. În cancerele bronho-pulmonare non-microcelulare poate apărea hemoptizia severă, în unele cazuri fatală, mai ales în carcinoamele scuamoase. Se recomandă monitorizarea tensiunii arteriale la fiecare 2-3 săptămâni, datorită riscului de hipertensiune arterială, şi de asemenea monitorizarea proteinuriei. Indicaţii: cancer mamar stadiu IV, în linia I de tratament; cancer bronho-pulmonar non-microcelular avansat, inoperabil, metastazat sau recurent, în linia I de tratament; cancer colo-rectal metastazat, în linia I şi a II-a de tratament; cancer renal metastazat, în linia I de tratament [1,10-13].

Molecule mici, inhibitori tirozinkinazici Sunitinib (Sutent®) este un inhibitor oral de tirozinkinaze multiple (VEGFR1-3,

PDGFR alfa şi beta, c-Kit, Flt-3, CSF-1R, Ret), determinând blocarea proliferării celulare şi angiogenezei. Se recomandă în tratamentul de linia I-a la pacienţii cu cancere renale metastatice şi la pacienţii cu tumori gastro-intestinale stromale (GIST) cu progresie sau intoleranţă la imatinib. Doza: 50 mg p.o. zilnic timp de 4 săptămâni urmată de o pauză de 2 săptămâni adaptări ale dozei în funcţie de tolerabilitate (±12,5 mg/zi) [1,2,11].

Sorafenib (Nexavar®) inhibă ţinte multiple tirozin- şi serin/treoninkinazice din celulele şi vasele tumorale (VEGFR2-3, PDGFR-ß, Raf-1 (c-Raf), Ret, CSF-1R), determinând o descreştere a proliferării celulare şi a angiogenezei. Sorafenib prelungeşte supravieţuirea şi intervalul liber de boală la pacienţii cu carcinom renal trataţi în prima linie cu sunitinib, şi este activ în GIST c-Kit pozitive, rezistente la imatinib. Doza utilizată: 400 mg p.o. zilnic înainte de masă, sau după o masă cu conţinut moderat de lipide. Creşte riscul sângerării, prelungind timpul de protrombină la pacienţii care folosesc warfarină. Indicaţii: carcinom hepato-celular (CHC) clasa Child-

Articole de sinteză Jurnalul de Chirurgie, Iaşi, 2010, Vol. 6, Nr. 2 [ISSN 1584 – 9341]

109

Pugh A/B, local avansat/metastazat, carcinom renal avansat şi/sau metastatic. Efecte secundare: hematologice – limfopenia (comună), anemia, neutropenia, trombocitopenia (ocazionale); evenimente hemoragice frecvente, dar rar ameninţătoare de viaţă; digestive – diaree, greaţă, vărsături, anorexie, constipaţie; creşteri ale amilazei, lipazei şi transaminazelor; pancreatita (rar); cutaneo-mucoase – sindromul mână-picior (30%) şi alopecia (27%), pruritul (ocazional); alte – hipertensiune arterială, fatigabilitate, neuropatie senzitivă, hipofosfatemie [10-13].

Vatalanib (PTK787/ZK 222584) este un inhibitor tirozinkinazic selectiv oral al VEGF-1, -2 şi -3, iar în concentraţii mari inhibă de asemenea alte tirozinkinaze precum PDGFR şi Kit. Joacă un rol în tratamentul cancerului de colon metastatic în asociaţie cu chimioterapia de linia I (ex. FOLFOX4), şi prezintă activitate şi în GIST rezistente la imatinib [12].

Vandetanib (Zactima®, ZD6474) este un inhibitor oral ce ţinteşte căile inhibitorii dependente de VEGFR , EGFR şi RET, de care depinde proliferarea celulară şi supravieţuirea. Determină rezultate încurajatoare (ameliorează intervalul fără progresia bolii) în tratamentul cancerelor bronho-pulmonare non-microcelulare avansate, în doze de 100-300 mg /zi [12-14].

Dasatinib (Sprycel®) este un inhibitor RTK cu ţintă multiplă afectând kinazele BCR-ABL (se leagă atât de domeniul activ cât şi cel inactiv), familia SRC, c-KIT, EPHA2, şi PDGFR-ß; este aprobat în tratamentul fazei accelerate şi al celei blastice rezistente/intolerante la terapie a leucemiei mieloide cronice (LMC), în leucemia limfoblastică (LAL) cu cromozon Ph1+ şi este, posibil, activ în GIST. Toxicitatea constă, frecvent, în mielosupresie, retenţie lichidiană/edeme, greţuri, vărsături, diaree, durere abdominală, cefalee, hemoragie, durere toracică, aritmie, astenie, pirexie, rash, prurit, mucozită, constipaţie, mialgie, dispnee, tuse, infecţie şi neuropatie; ocazional pot surveni insuficienţă cardiacă congestivă, pericardită lichidiană, edem pulmonar, ascită, neutropenie febrilă, tulburări electrolitice, creşterea transaminazelor, rareori prelungirea intervalului QT sau creşterea bilirubinei [10,11,14].

Pazopanib (Tykerb®) este o moleculă mică ce inhibă selectiv VEGFR-1, -2 şi -3, c-kit şi PDGFR, ceea ce determină inhibarea angiogenezei în tumorile care supraexprimă aceşti receptori. Pazopanib este indicat în tratamentul cancerului renal metastatic rezistent la tratamentul cu alte citokine şi cancerul ovarian rezistent la chimioterapia cu săruri de platină. Efectele adverse cele mai frecvente sunt: diareea, astenia, modificarea culorii părului, greţuri şi hipertensiune, şi de asemenea sindrom mână-picior (10%), rash cutanat (12%), hemoragie (9%) şi mucozită (5%) [14,15].

Tivozanib este un inhibitor a VEGF în curs de studiu în cancerele renale metastazate[12].

Axitinib (AG-013736) este un inhibitor disponibil oral potent a tirozinkinazei VEGF ca şi a PDGFR şi KIT, care a demonstrat activitate la pacienţii cu cancere renale metastatice refractare la terapia cu citokine, precum şi în cancerele tiroidiene avansate, pancreatice, bronho-pulmonare non-microcelulare şi mamare [12,13].

Cediranib (AZD2171) este o moleculă mică cu rol inhibitor a trei receptori VEGF, cu efecte de normalizare a vascularizaţiei în glioblastoamele recidivate; a demonstrat rezultate încurajatoare şi în cancerele bronho-pulmonare microcelulare (small cell) şi în cele colo-rectale metastatice, în asociaţie cu chimioterapia (FOLFOX) [1,10].

Motesanib este o moleculă mică care acţionează ca inhibitor de VEGF-1, -2 şi 3, PDGF şi receptorul factorului de creştere a celulei stem. Este o moleculă în curs de

Articole de sinteză Jurnalul de Chirurgie, Iaşi, 2010, Vol. 6, Nr. 2 [ISSN 1584 – 9341]

110

studiu (fază II) în asociaţie cu paclitaxel şi bevacizumab la pacientele cu cancer mamar metastatic [2,13].

Talidomida (Thalomid®) este un agent cu proprietăţi angiogenice şi imunomodulatorii, aprobat în tratamentul mielomului multiplu refractar, carcinomului renal cu celule clare metastatic şi glioamelor maligne; utilizat şi în tratamentul caşexiei datorită proprietăţilor moderate anabolizante şi de stimulare a apetitului. Riscul (istoric) de teratogenicitate reclamă monitorizarea atentă a tratamentului; astenia, toxicitatea neurologică sunt cele mai importante efecte secundare, în timp ce rash-ul, mielosupresia şi cefalea sunt puţin frecvente.

A doua generaţie de agenţi imunomodulatori includ lenalidomid, aprobat în tratamentul sindromului mielodisplazic cu deleţia 5q-, a mielomului multiplu, şi altor malignităţi limfoide cu celule B (leucemia mieloidă cronică), şi pomalidomid. Mecanismele de acţiune antitumorală rămân vag cunoscute. Este posibil ca activitatea antitumorală a lenalidomid să fie mediată prin activarea unor căi proapoptotice şi inhibarea unor citokine cu rol cheie în supravieţuire precum TNF-α, IL-6, IL-8 şi VEGF, citokine care favorizează supravieţuirea, proliferarea şi rezistenţa celulelor tumorale la tratament [7-9,15].

CONCLUZII Angiogeneza reprezintă un proces complex, multistadial, cu rol esenţial în

creşterea şi metastazarea tumorilor. Receptorul factorului de creştere a celulei endoteliale (VEGFR) joacă un rol central în proliferarea, migrarea şi supravieţuirea celulelor endoteliale. Blocarea la nivel intracelular al VEGFR-1, 2, 3 poate reprezenta o abordare eficientă în ceea ce priveşte inhibarea angiogenezei.

Angiogeneza este un exemplu perfect asupra modului în care cercetarea fundamentală şi-a transferat rezultatele în practica clinică ilustrând modul în care aceasta a contribuit la substanţiale achiziţii terapeutice. Cunoaşterea mecanismelor angiogenezei tumorale, inclusiv a căilor de semnal şi reglarea acestora a condus la descoperirea a numeroşi agenţi terapeutici antiangiogenetici activi, dintre care numeroşi cu administrare orală. În prezent, ţintirea terapeutică a angiogenezei a devenit o realitate clinică accesibilă pentru un număr din ce în ce mai mare de pacienţi.

BIBLIOGRAFIE

1. Kerbel RS, Ellis LM. Angiogenesis. In: DeVita VT Jr, Lawrence TS, Rosenberg SA, DePinho RA, Weinberg RA, eds. DeVita, Hellman, and Rosenberg’s Cancer - Principles and Practice of Oncology. Philadelphia, 8th edition, Wolter Kluwer/Lippincott Williams& Wilkins, 2008: p. 103-118.

2. McDonnell K, Wellstein A. Cancer metastasis. In: Chang AE, ed. Oncology - An Evidence-Based Approach. New York, Springer, 2006: p. 244-72.

3. Fayette J, Sonia JC. Angiogenesis. In: Melstedt H, Schrijvers D, Bakaloukos D, Greil R, eds. European Society for Medical Oncology Handbook of Principles of Translational Research. Informa Healthcare 2007: p. 81-88.

4. Giaccia AJ, Erler JT. The cellular microenvironment and metastases. In: Abeloff MD, Armitage JO, Niederhuber JE, Kastan MB, McKenna WG, eds. Abeloff’s Clinical Oncology. 4th edition, Philadelphia, Churchill Livingstone Elsevier, 2008: p. 33-48.

5. Miron L. Invazia şi metastazarea. In: Miron L, ed. Oncologie generală. Bacău, Editura Egal, 2000: p. 78-92.

6. Kumar V. Neoplasia - Metastasis. In: Kumar V, Abbas AK, Fausto N, eds. Robbins and Cotran’s Pathologic Basis of Disease. Philadelphia, 7th edition, Elsevier Saunders, 2005: p. 279-281.

7. Bisset D. Molecular cancer biology. In: Cassidy J, Bisset D, Spence AJR, Payene M, eds. Oxford Handbook of Oncology. USA, 2nd edition, Oxford University Press, 2009: p. 3-15.

Articole de sinteză Jurnalul de Chirurgie, Iaşi, 2010, Vol. 6, Nr. 2 [ISSN 1584 – 9341]

111

8. Khokha R, Voura E, Hill RP. Tumor progression and metastasis: cellular, molecular, and microenvironment factors. In. Tannock IF, Hill RP, Bristow RG, Harrington L, eds. The Basic Science of Oncology. New York, 4th edition, McGraw-Hill Medical Publishing Division, 2005: p. 205-230.

9. Jouanneau J. Adhesion, motilite et migration cellulaires. In: Lacave R, Larsen CJ, Robert J, eds. Cancerologie fondamentale. Paris, John Libbey Eurotext, 2005: p. 53-60.

10. Stephens FO, Aigner KR. Basics of Oncology. Berlin-Heidelberg, Springer-Verlag 2009: p. 3-16.

11. Schultz W. Invasion and metastasis. In: Schultz AW, ed. Molecular Biology of Human Cancers – An Advanced Student’s Textbook, Berlin-Heidelberg, Springer-Verlag, 2007: p. 193-218.

12. Pecolino L. Metastasis. In: Pecolino L, ed. Molecular Biology of Cancer - Mechanisms, Targets and Therapeutics. USA, Oxford University Press, 2005: p. 157-180.

13. Ruddon RW. Cancer Biology. 4th edition. USA, Oxford University Press, 2007: p. 207-256. 14. Weber GF. Angiogenesis. In: Weber GF, ed. Molecular Mechanisms of Cancer. Berlin-

Heidelberg, Springer-Verlag, 2007: p. 369-388. 15. Cernea VI. Celula tumorală şi fenotipul malign. In: Nagy N, ed. Principii de cancerologie

generală. Cluj-Napoca, Ed. Medicală Universitară Iuliu Haţeganu, 2007: p. 37-47.

Articole de sinteză Jurnalul de Chirurgie, Iaşi, 2010, Vol. 6, Nr. 2 [ISSN 1584 – 9341]

112

TUMORILE MALIGNE ALE GLANDELOR SALIVARE

Violeta Trandafir, Daniela Trandafir, Eugenia Popescu Clinica de Chirurgie Orală şi Maxilo-Facială, Spitalul „Sf. Spiridon” Iaşi

Facultatea de Medicină Dentară Universitatea de Medicină şi Farmacie „Gr. T. Popa” Iaşi

MALIGNANT SALIVARY GLAND TUMORS (Abstract): Malignant salivary gland tumors make up 6% of all head and neck tumors. Several types of cancer can develop in these glands. Only malignant tumors of the salivary glands are discussed in this paper. The diagnosis and treatment of salivary gland malignancies remain complex, with challenging problems for maxillo-facial surgeon. Scientists have found few risk factors that make a person more likely to develop salivary gland cancer. Salivary gland cancer is uncommon, and there is no widely recommended screening schedule for this cancer. CT scanning or MRI is useful for determining the extent of large tumors, for evaluating extraglandular extension, for determining the actual depth of parotid tumors, and for discovering other tumors in one gland or in the controlateral gland. Fine-needle aspiration biopsy (FNAB) is a valuable diagnostic adjunct in evaluation of head and neck masses but its role in evaluation of salivary gland tumors is controversial. There are also discussed some histologic findings about mucoepidermoid carcinoma, adenoid cystic carcinoma, acinic cell carcinoma, carcinoma ex-pleomorphic adenoma, squamous cell carcinoma and adenocarcinoma developed in salivary glands. Carefully planned and executed surgical excision is the primary treatment for all malignant tumors of the salivary glands. The principles of surgery vary with the site of origin. The extent of surgery is based on the size of the tumor, local extension and neck metastases. Staging of malignant salivary gland tumors is important for predicting prognosis and for accurate comparison of treatment results. KEY WORDS: MALIGNANT TUMORS, PAROTID GLAND, SUBMANDIBULAR GLAND Corespondenţă: Asistent universitar Dr. Violeta Trandafir, Clinica de Chirurgie Orală şi Maxilo-Facială Iaşi, Spitalul „Sf. Spiridon”, Bulevardul Independenţei nr. 1, 700111; e-mail: [email protected]*

INTRODUCERE Tumorile maligne dezvoltate în glandele salivare sunt relativ rare, dar prezintă o

largă varietate de subtipuri histologice (carcinom mucoepidermoid, adenoidchistic, cu celule acinoase, ex-adenom pleomorf, cu celule scuamoase, adenocarcinom). Deşi de-a lungul anilor s-au făcut numeroase progrese în studiul diverselor grupuri de tumori, diagnosticul şi tratamentul neoplasmelor glandelor salivare ridică încă probleme complexe şi incitante pentru chirurgul maxilo-facial.

Dintre tumorile capului şi gâtului, aproximativ 6% sunt tumori ale glandelor salivare [1]. În Statele Unite ale Americii, incidenţa tumorilor glandelor salivare (în ansamblul lor) este de 1,5 cazuri la 100000 locuitori, iar decesele estimate anual sunt 700 (0,4%ooo de bărbaţi, respectiv 0,2%ooo de femei).

Pacienţii cu leziuni maligne ale glandelor salivare depăşesc adesea vârsta de 60 ani și sunt distribuite egal între sexe.

* received date: 10.02.2010 accepted date: 01.04.2010

Articole de sinteză Jurnalul de Chirurgie, Iaşi, 2010, Vol. 6, Nr. 2 [ISSN 1584 – 9341]

113

Glandele salivare sunt împărţite în două grupe: glande salivare mari şi glande salivare minore. Glandele salivare mari sunt reprezentate de trei perechi de glande: parotide, glande submandibulare şi glande sublinguale. Dintre toate tumorile glandelor salivare, 80% se dezvoltă în parotide, 10-15% apar în glandele submandibulare iar restul se pot regăsi în glandele salivare sublinguale sau cele minore (Tabel 1).

TABEL 1 Incidența tipurilor histologice a tumorilor glandelor parotide și submandibulare

Tumori frecvente ale glandelor parotide Tip histopatologic Incidenţă Adenom pleomorf 59%

Carcinom mucoepidermoid 7,9% Tumoră warthin 7,3%

Carcinom ex-adenom pleomorf 4,4% Carcinom cu celule acinoase 3,5%

Carcinom adenoidchistic 3,1% Carcinom cu celule scuamoase 2%

Tumori frecvente ale glandelor submandibulare Tip histopatologic Incidenţă Adenom pleomorf 36%

Carcinom adenoidchistic 25% Carcinom mucoepidermoid 12%

Carcinom ex-adenom pleomorf 10% Adenocarcinom 7%

Carcinom cu celule scuamoase 7% Carcinom cu celule acinoase 1%

Cele mai multe studii au raportat că aproximativ 80% dintre tumorile de parotidă

sunt benigne iar jumătate dintre tumorile glandelor submandibulare şi cele mai multe dintre tumorile glandelor sublinguale şi ale glandelor salivare minore sunt maligne.

Tumorile glandelor salivare sunt rare la copii. Cele mai multe dintre ele sunt benigne (65%) – hemangioame, adenoame pleomorfe – tumorile maligne ale glandelor salivare reprezentând la această vârstă aproximativ 35%. Carcinomul mucoepidermoid este cea mai comună tumoră malignă de glandă salivară la copii.

Etapele diagnosticului şi tratamentului adecvat pentru tumorile glandelor salivare necesită cunoaşterea etiologiei şi a comportamentului biologic al fiecărui tip de tumoră.

ETIOLOGIE Etiologia tumorilor maligne ale glandelor salivare nu este încă pe deplin

cunoscută. Sunt discutate două teorii: teoria „bicelulară” şi teoria „multicelulară”. Teoria „bicelulară” susţine că dezvoltarea tumorilor se face pe seama unui tip celular dintre cele două tipuri de celule stem nediferenţiate: stocul de celule ale ductelor excretorii sau stocul de celule ale ductelor intercalate. Celulele stem excretorii sunt la originea carcinoamelor cu celule scuamoase şi a carcinoamelor mucoepidermoide în timp ce, celulele stem intercalate dau naştere carcinoamelor adenoidchistice, adenocarcinoamelor sau carcinoamelor cu celule acinoase. Teoria „multicelulară” susţine că fiecare tip de tumoră se asociază cu o celulă cu diferenţiere specifică, având originea în unitatea glandulară salivară. Carcinoamele cu celule scuamoase se dezvoltă din celulele ductelor excretorii, adenoamele pleomorfe îşi au originea în celulele ductelor intercalate, oncocitoamele se formează din celulele ductelor striate iar

Articole de sinteză Jurnalul de Chirurgie, Iaşi, 2010, Vol. 6, Nr. 2 [ISSN 1584 – 9341]

114

carcinoamele cu celule acinoase se dezvoltă din celulele acinare. Studii recente sugerează că teoria „bicelulară” a celulelor stem pare să constituie fundamentul etiologiei tumorilor glandelor salivare, explicând mai logic de ce tumori precum adenomul pleomorf sau tumora Warthin conţin tipuri celulare distincte multiple.

Radioterapia în doze mici a fost asociată cu dezvoltarea tumorilor parotidiene la 15-20 ani după tratament. Incidenţa carcinoamelor mucoepidermoide şi a carcinoamelor cu celule scuamoase ale glandelor salivare este mai mare după radioterapie.

Fumatul şi consumul de alcool, factori incriminaţi (în general) în apariţia carcinoamelor cu celule scuamoase din ariile capului şi gâtului, nu s-au dovedit a juca un rol determinant în dezvoltarea cancerelor glandelor salivare. Câteva studii din anii ’90 au remarcat o relaţie cauzală între expunerea ocupaţională la praful de siliciu şi nitrozamine şi apariţia cancerelor glandelor salivare.

FIZIOPATOLOGIE Ca în majoritatea cancerelor, mecanismul molecular al genezei tumorilor

maligne ale glandelor salivare este incomplet descifrat. Sunt implicate mai multe căi şi oncogene, inclusiv oncogene relaţionate cu alte cancere umane. Dintre oncogenele asociate tumorilor maligne ale glandelor salivare, se citează: p53, Bcl-2, PI3K/Akt, MDM2 şi ras.

Mutaţia genei p53 a fost găsită deopotrivă în tumorile benigne şi maligne ale glandelor salivare, existând şi studii care au evidenţiat că mutaţia menţionată este corelată cu o rată mai înaltă a recidivei tumorale. Mutaţia H-ras se întâlnește în multe dintre carcinoamele mucoepidermoide şi adenocarcinoamele glandelor salivare [2].

Studiile privind neovascularizaţia tumorilor maligne salivare au decelat factori care cresc angiogeneza şi sunt importanţi în progresia tumorală. Factorul de creştere a endoteliului vascular (VEGF) este „exprimat” de mai mult de jumătate dintre carcinoamele glandelor salivare şi este corelat cu stadiul clinic al bolii, recidivele şi metastazele tumorale dar şi cu supravieţuirea [1].

Translocaţia cromozomială t(11;19)(q21;p13) a fost identificată în aproximativ 70% dintre cazurile de carcinoame mucoepidermoide ale glandelor salivare. Această translocaţie creează „proteina de fuziune” MECT1-MAML2, care este exprimată de către toate tipurile de celule din carcinomul mucoepidermoid, atunci când translocaţia este prezentă. Tumorile având această „proteină de fuziune” par să fie mai puţin agresive decât cele care nu o au. Pacienţii cu carcinoame mucoepidermoide ale glandelor salivare (pozitivi pentru „proteina de fuziune”) au o supravieţuire medie mai mare şi rate mai scăzute de recidive locale sau metastaze la distanţă [3].

CD 117 sau c-kit este un receptor al tirozinkinazei care a fost decelat în carcinoamele adenoidchistice, carcinoamele mioepiteliale şi carcinoamele limfoepitelioma-like ale glandelor salivare. Expresia genei CD 117 poate realiza diferenţierea între carcinomul adenoidchistic şi adenocarcinomul polimorf slab diferenţiat, actualmente fiind studiate mici molecule inhibitoare ale acestui receptor, pentru rolul potenţial terapeutic.

Alte tumori maligne ale glandelor salivare sunt asociate cu supraexpresia beta-cateninei, conducând la un semnal Wnt anormal. Carcinomul adenoidchistic cu mutaţii în CTNNB1 (gena b-cateninei) şi AXIN1 (proteina 1 inhibitoare axială) a fost semnalat ca fiind cancerul care se dezvoltă conform acestui model. Agenţii promotori ai metilării sunt cunoscuţi pentru dezvoltarea tumorilor prin inactivarea genelor de supresie tumorală. Mutaţiile care cauzează hipermetilarea şi controlul slab pentru 14-3-3ό, o

Articole de sinteză Jurnalul de Chirurgie, Iaşi, 2010, Vol. 6, Nr. 2 [ISSN 1584 – 9341]

115

genă ţintă pentru p53 în lanţul celular Gap2/mitoză (G2/M), au fost decelate ca fiind de mare amploare în carcinomul adenoidchistic. Metilarea genelor care controlează apoptoza şi repararea ADN-ului celular a fost de asemenea regăsită în carcinomul adenoidchistic, în special în tumorile bine diferenţiate.

Deleţiile cromozomale au fost evidenţiate ca fiind cauze importante ale mutaţiilor şi implicit ale genezei tumorale în unele cancere ale glandelor salivare. Pierderea alelei braţului cromozomal 19q a fost frecvent raportată în asociere cu tumora de tip carcinom adenoidchistic. Pe de altă parte, carcinoamele mucoepidermoide s-au remarcat prin deleţia braţelor cromozomale 2q, 5p, 12p şi 16q în peste 50% din cazuri.

Numeroase alte gene au fost investigate în cadrul genezei tumorale a cancerelor glandelor salivare. Spre exemplu, factorul de creştere a hepatocitelor, o proteină care realizează morfogeneza şi dispersia celulelor epiteliale, a fost găsit crescut în cazurile carcinoamelor adenoidchistice diseminate şi invazive. Expresia antigenului nuclear de proliferare celulară (PCNA) a fost decelată în două dintre cele mai comune cancere ale glandelor salivare – carcinomul mucoepidermoid şi carcinomul adenoidchistic – mai ales când punctul de plecare a fost în glandele submandibulare. Mai amintim că, la şoarecii transgenici, supraexpresia factorului de creştere a fibroblastelor (8b) a condus la apariţia tumorilor maligne ale glandelor salivare.

Cele mai recente cercetări în domeniul cancerelor glandelor salivare se focalizează asupra factorilor care controlează invazia şi diseminarea tumorală. Metaloproteinaza-1 matriceală, tenascina-C şi beta-6 integrina au fost asociate cu invazia tisulară a tumorilor maligne. În carcinoamele adenoidchistice, imunoreactivitatea crescută pentru factorul de creştere nervoasă sau tirozinkinaza A a fost corelată cu invazia perineurală [4].

ASPECTE CLINICE Istoricul bolii poate fi extrem de important în investigarea pacienţilor cu tumori

maligne ale glandelor salivare. Diagnosticul diferenţial este dificil și se face cu o mare varietate de procese patologice, inclusiv infecţii, boli autoimune. În general, o masă tumorală care se palpează parotidian este considerată o tumoră adevărată în timp ce, mărirea de volum a glandei submandibulare este mai degrabă secundară unei inflamţii cronice şi litiazei salivare. Aspectele asupra cărora trebuie insistat în aflarea evoluţiei bolii se focalizează spre: localizarea masei tumorale, rata de creştere a formaţiunii, modificări ale mărimei în legătură cu prânzurile alimentare, parezele sau paraliziile faciale, asimetria feţei, durerea asociată.

Mulţi dintre pacienţii cu tumori maligne ale glandelor salivare se prezintă pentru o masă tumorală cu o creştere lentă în volum, nedureroasă, localizată pe topografia glandelor salivare. O masă tumorală discretă dezvoltată într-o parotidă aparent normală este cea mai frecventă situaţie pentru o tumoră parotidiană. Multe dintre tumorile parotidiene sunt localizate în polul inferior al glandei. Paralizia de facial sau alte deficite neurologice asociate unei mase tumorale pe o glandă salivară indică un aspect de malignitate. Neoplasmele glandei submandibulare apar adesea ca o mărire de volum a glandei respective, în timp ce tumorile glandelor sublinguale se prezintă ca tumori pline palpabile la nivelul planşeului bucal. Semnificaţia unei mase tumorale dureroase la nivelul glandelor salivare nu este întotdeauna edificatoare, durerea fiind un simptom asociat atât în cazul tumorilor benigne cât şi maligne. Durerea se poate datora supuraţiei sau hemoragiei în interiorul unei mase tumorale dar poate fi explicată şi prin infiltraţia unei tumori maligne în ţesuturile adiacente.

Articole de sinteză Jurnalul de Chirurgie, Iaşi, 2010, Vol. 6, Nr. 2 [ISSN 1584 – 9341]

116

De menţionat că, tumorile glandelor salivare minore prezintă aspecte clinice variate, în funcţie de locul de origine [5]. Cele mai multe neoplasme ale glandelor salivare minore sunt reperate ca mase tumorale nedureroase localizate la nivelul palatului sau planşeului bucal. Neoplasmele glandelor salivare laringiene pot produce obstrucţia căilor aeriene, disfagie sau disfonie (răguşeală). Tumorile glandelor salivare minore ale cavităţilor nazale sau sinusurilor paranazale se pot manifesta prin obstrucţie nazală sau simptomatologie de sinuzită. Protruzia unei mase tumorale la nivelul pereţilor laterali ai faringelui cu disfagie şi disfonie consecutive trebuie să ridice suspiciunea unui neoplasm al spaţiului parafaringeal.

Examenul clinic al maselor tumorale dezvoltate la nivelul glandelor salivare este parte componentă a examenului tuturor regiunilor capului şi gâtului. Se notează mărimea tumorii, mobilitatea ei, extensia către ţesuturile vecine, fixarea la ţesuturile adiacente, sensibilitatea la palpare. În cazul tumorilor dezvoltate pe lobul profund al glandei parotide, pentru a decela extensia către spaţiul parafaringeal, se procedează la palparea bimanuală a pereţilor laterali ai faringelui. Palparea bimanuală se indică de asemenea pentru examinarea maselor tumorale ale glandelor submandibulare şi sublinguale, pentru a verifica extensia şi fixarea la ţesuturile vecine.

O atenţie deosebită trebuie acordată tegumentelor şi mucoaselor acoperitoare, care drenează în ariile limfatice parotidiene sau submandibulare. Metastazele regionale ale unor cancere de piele sau ale mucoasei orale se pot prezenta sub forma unor mase tumorale localizate în glandele salivare. De asemenea, trebuie examinaţi foarte atent nodulii limfatici cervicali care pot conţine metastaze ale unor tumori maligne primare localizate în glandele salivare.

Examenul clinic nu trebuie să omită evaluarea minuţioasă a nervului facial, pentru a identifica o pareză sau paralizie în teritoriul acestui nerv. Paralizia nervului facial indică de obicei o leziune malignă a glandei parotide, cu infiltrare tumorală a nervului.

EXPLORĂRI IMAGISTICE Computer-tomografia (CT) / Imagistica prin rezonanţă magnetică (IRM) Studiile imagistice ale glandelor salivare nu sunt de obicei necesare pentru

evaluarea unor tumori mici dezvoltate la nivelul glandei parotide sau submandibulare. CT sau IRM sunt utile pentru determinarea extensiei tumorilor de mari dimensiuni, pentru a preciza profunzimea evoluţiei unei tumori parotidiene sau pentru a decela o altă tumoră prezentă în glanda salivară respectivă sau în cea controlaterală. În plus, aceste două metode performante de investigaţie imagistică se dovedesc a fi folositoare pentru deosebirea unei tumori a lobului profund parotidian de o tumoră a spaţiului parafaringeal precum şi pentru evaluarea ganglionilor limfatici cervicali, în privinţa metastazelor.

CT sau IRM pot fi utilizate şi pentru a emite predicţia unei tumori maligne atunci când examenul clinic a decelat margini imprecise ale tumorii unei glande salivare. Dintre cele două metode, explorarea prin rezonanţă magnetică este mai bună pentru scopul enunţat. Totuşi, nu există diferenţe notabile privind specificitatea şi sensibilitatea între cele două metode, referitor la precizarea localizării tumorii sau a mărimii infiltraţiei tumorale la nivelul glandelor parotide.

În general, tumorile dezvoltate în glandele salivare minore sunt dificil de examinat şi evaluat, astfel încât utilizarea preoperatorie a explorărilor CT sau IRM este importantă pentru determinarea extinderii tumorale, care nu poate fi apreciată doar

Articole de sinteză Jurnalul de Chirurgie, Iaşi, 2010, Vol. 6, Nr. 2 [ISSN 1584 – 9341]

117

clinic. Aceste rezultate sunt în particular valoroase pentru tumorile maligne localizate la nivelul sinusurilor paranazale, unde extensia către baza craniului sau intracraniană poate modifica rezecabilitatea tumorilor respective.

Biopsia cu ac fin ghidată CT poate fi efectuată pentru a evalua tumorile dificil de examinat, cum ar fi cele ale spaţiului parafaringeal [6,7].

În cazul tumorilor de mici dimensiuni ale glandelor parotide, fără vreo simptomatologie clinică a interesării nervului facial, nu se apelează (de obicei) la studii imagistice pre-operatorii.

Imagistica în dinamică prin rezonanţă magnetică folosind gadolinium ca mediu de contrast este practicată pentru a face diferenţierea dintre un adenom pleomorf sau o tumoră Warthin şi respectiv o tumoră malignă a glandei salivare. Oricum, subliniem că explorarea imagistică prin rezonanţă magnetică poate doar sugera un diagnostic, diagnosticul definitiv necesitând obligatoriu examen histopatologic.

Ultrasonografia (US) Noile tehnologii, care oferă imagini armonioase şi de înaltă rezoluţie, pot aduce

informaţii despre localizarea, omogenitatea sau heterogenitatea tumorii salivare, forma, vascularizaţia şi marginile ei, ecografiile fiind practicabile pentru ariile periauriculare, orale sau submandibulare. US poate preciza tipul tumoral [8]. Cu ajutorul noilor medii de contrast, această explorare imagistică poate aprecia preoperator vascularizaţia tumorală. De asemenea, poate ghida biopsia-aspiraţie cu ac fin, pentru a creşte şansele obţinerii unui specimen tumoral reprezentativ. De menţionat că ecografia poate de asemenea ghida sistemele de biopsie automate, înregistrând o sensibilitate de 75%, specificitate de 96,6% şi acurateţe de 91,9%.

Imagistica nucleară Scanarea tomografică prin emisie de pozitroni folosind 18F fluorodeoxyglucoză

poate fi utilizată pentru planificarea tratamentului cancerelor glandelor salivare prin decelarea metastazelor ganglionare limfatice (care necesită evidare cervicală) sau prin decelarea metastazelor la distanţă (care nu se însoţesc de obicei de modificări în testele sanguine de rutină). Această explorare este cu mult mai utilă atunci când este combinată cu examenul CT.

PROCEDURI DIAGNOSTICE Biopsia-aspiraţie cu ac fin Biopsia-aspiraţie cu ac fin este o metodă diagnostică adjuvantă valoroasă pentru

evaluarea unei mase tumorale localizată în regiunile capului şi gâtului. Dar rolul său în evaluarea tumorilor glandelor salivare este controversat. Sensibilitatea generală a acestei proceduri în deosebirea unei tumori benigne de glandă salivară faţă de una malignă este de aproximativ 95%, iar specificitatea este de 98%. Valoarea ei predictivă pozitivă este de 84% iar cea negativă este aproximativ 77%. Dacă rezultatul indică predominanţa limfocitelor, este necesară în continuare investigarea unui eventual limfom. Chiar dacă rezultatul este negativ, nu trebuie subestimat raţionamentul clinic care a suspectat o tumoră malignă de glandă salivară.

Cei mai mulţi experţi sunt în general de părere că biopsia-aspiraţie cu ac fin este utilă în evaluarea unor mase tumorale submandibulare. Relativ puţine mase tumorale din triunghiul submandibular reprezintă tumori primare ale glandei submandibulare. Cele mai multe astfel de tumori se datorează unor boli inflamatorii sau neoplaziilor care implică ganglionii limfatici din această regiune. De aceea, biopsia-aspiraţie cu ac fin este utilă pentru diferenţierea acestor posibilităţi şi pentru dirijarea terapiei.

Articole de sinteză Jurnalul de Chirurgie, Iaşi, 2010, Vol. 6, Nr. 2 [ISSN 1584 – 9341]

118

Valoarea efectuării de rutină a biopsiei-aspiraţie cu ac fin este mai puţin clarificată. Autorii care susţin importanţa obţinerii preoperatorii a unui diagnostic histologic aduc în discuţie următoarele argumente: 1) cunoaşterea tipului histologic poate fi utilă pentru pregătirea preoperatorie a pacientului în vederea unei intervenţii mai extinse, reclamată de tumorile cu grad ridicat de malignitate; 2) unele cauze non-tumorale ale maselor parotidiene pot fi excluse fără intervenţie chirurgicală; 3) studiile recente privind biopsia-aspiraţie cu ac fin pentru tumorile parotidiene au raportat o acurateţe de 94-97%, o sensibilitate de 83-84% şi o specificitate de 96-100%. Valorile predicţiilor pozitive şi negative pentru malignitate în cazul tumorilor parotidiene sunt de 84,6% şi respectiv 96,4%.

Biopsia-aspiraţie cu ac fin pentru tumorile Warthin poate avea rezultate fals-pozitive, conducând la non-diagnosticarea unor tumori mai periculoase cum ar fi carcinomul cu celule acinoase. Rezultatele biopsiei-aspiraţie cu ac fin au relevat de asemenea o rată mai mare a parotiditelor la pacienţii cu tumoră Warthin, datorită susceptibilităţii la infarctizare şi inflamaţie. Complicaţiile biopsiei-aspiraţie cu ac fin constau din nediagnosticarea bolii dar şi modificări tisulare restante şi decelate după excizia chirurgicală, care pot interfera cu evaluarea histologică (inclusiv traiectul acului de biopsie şi infarctizarea) [10].

Flow-citometria În cazurile de tumori ale glandelor salivare, valoarea citometriei (numărarea şi

măsurarea celulelor sanguine) în secreţia salivară constă în sprijinul histopatologiei prin decelarea posibilelor tumori maligne. Flow-citometria s-a dovedit a fi utilă şi în evaluarea prognosticului în cazurile carcinoamelor adenoidchistice, prin determinarea numărului de cromozomi din ADN-ul celulelor tumorale [11]. Această informaţie pare a fi corelată cu prognosticul general şi supravieţuirea fără boală pe termen lung. Un studiu recent afirmă că, determinarea aneuploidiei versus diploidie prin flow-citometrie este asociată cu aprecierea gradului carcinoamelor mucoepidermoide, raportând aneuploidia în 89% dintre tumorile de înaltă malignitate iar diploidia în 88% dintre tumorile de joasă malignitate.

CARACTERISTICI HISTOLOGICE În glandele salivare se pot dezvolta variate tumori maligne. Un diagnostic

histopatologic de acurateţe este esenţial pentru un tratament raţional al pacienţilor cu astfel de cancere.

Carcinomul mucoepidermoid Carcinomul mucoepidermoid este cea mai comună tumoră malignă apărută în

glanda parotidă şi respectiv al doilea situat dintre cele mai comune cancere ale glandei submandibulare, după carcinomul adenoidchistic. El reprezintă aproximativ 8% dintre toate tumorile parotidiene. Carcinoamele mucoepidermoide sunt împărţite în gradele de malignitate: redus, intermediar şi înalt. După cum arată şi numele, aceste tumori conţin două tipuri celulare: mucoase şi epidermoide. Gradul tumorii este determinat de proporţia relativă dintre cele două tipuri de celule. Tumorile de joasă malignitate au o preponderenţă mai mare a celulelor mucoase faţă de cele epidermoide. Carcinoamele mucoepidermoide de înaltă malignitate au o rată mai mare a celulelor epidermoide, putând fi asemănătoare cu tipul histologic de carcinoame cu celule scuamoase.

La examenul macroscopic, tumorile de joasă malignitate sunt de obicei de dimensiuni mici şi parţial încapsulate. Uneori pot avea şi câteva componente chistice.

Articole de sinteză Jurnalul de Chirurgie, Iaşi, 2010, Vol. 6, Nr. 2 [ISSN 1584 – 9341]

119

Tumorile de înaltă malignitate au de regulă dimensiuni mai mari şi sunt mai infiltrative. Adesea nu li se poate decela o capsulă, sunt mai solide, cu o coloraţie gri-albicioasă.

La examenul microscopic, tumorile de joasă malignitate conţin insule de celule mucoide separate prin benzi de celule epidermoide. Celulele mucoase sunt transparente şi au nuclei mici. Componentele epidermoide amintesc de carcinomul cu celule scuamoase. Carcinoamele mucoepidermoide de înaltă malignitate sunt aproape în întregime compuse din cuiburi de celule epidermoide maligne. Sunt prezente (sau nu) câteva celule mucoase, dar la coloraţiile speciale sunt evidenţiate celulele cu mucus. Acestea diferenţiază carcinoamele mucoepidermoide de înaltă malignitate de carcinoamele cu celule scuamoase.

Comportamentul biologic al carcinoamelor mucoepidermoide este dependent de gradul tumoral. Leziunile de joasă malignitate sunt non-agresive, iar tratamentul adecvat va conduce la un prognostic bun. Leziunile de înaltă malignitate sunt mult mai agresive, cu rate înalte de metastazare în ganglionii limfatici regionali.

Carcinomul adenoidchistic Este a doua tumoră malignă importantă a glandelor salivare, reprezentând 6%

dintre toate tumorile glandelor salivare. Este cel mai comun cancer al glandei submandibulare şi apare de obicei ca o masă tumorală nedureroasă, cu creştere lentă. Metastazarea în ganglionii limfatici regionali nu este comună, dar metastazele la distanţă (de obicei în plămâni) sunt mai frecvente. Carcinomul adenoidchistic este unic prin aceea că supravieţuirea la 5 ani este de 65%, în timp ce supravieţuirea la 15 ani este doar 12%. Datorită creşterii lente a acestei tumori, pacienţii pot fi identificaţi fără boală chiar şi la 10 ani (sau mai mult) după tratamentul iniţial, şi abia ulterior dezvoltă metastazele la distanţă. Recidiva locală este de asemenea obişnuită. Tendinţa acestei tumori de a creşte de-a lungul planurilor perinervoase sau perivasculare, adesea cu intermitenţă, explică rata scăzută de succes a tratamentului.

Macroscopic, carcinomul adenoidchistic este de obicei monolobular şi neîncapsulat. Are o coloraţie gri-roz şi infiltrează ţesutul normal înconjurător. Microscopic, tumora este alcătuită din elemente epiteliale bazaloide care formează structuri cilindrice. După arhitectura generală, tumorile sunt clasificate în trei tipuri: cribriform, tubular şi solid. Modelul cribriform are aspectul clasic de „şvaiţer” cu o substanţă mucinoasă, bazofilică umplând spaţiile chistice. În modelul tubular, celulele sunt aranjate sub forma unor mici ducte şi tuburi, cu spaţii chistice mai puţin evidente. Tipul solid se caracterizează prin insule de celule neoplazice şi câteva spaţii chistice. Orice tumoră poate conţine toate cele trei modele, dar comună pentru toate tipurile este tendinţa la invazia perineurală. Extensia perinervoasă explică dificultatea eradicării carcinomului adenoidchistic, în detrimentul exciziei largi.

Carcinomul cu celule acinoase Este o tumoră de joasă malignitate, reprezentând 1% dintre toate tumorile

glandelor salivare. Majoritatea se dezvoltă în glanda parotidă (95%), iar restul apar în principal în glanda submandibulară. Tumorile sunt formate din celule seroase, explicând localizarea preferenţială în glandele parotide. Macroscopic, sunt încapsulate, ferme, cu o coloraţie gri-albicioasă. Microscopic, se remarcă lobuli alcătuiţi din celule rotunde, cu citoplasmă abundentă, aranjate sub formă de cuiburi. De regulă, celulele seamănă cu celulele acinare seroase ale glandei parotide, dar pot avea şi citoplasma transparentă.

Carcinomul ex-adenom pleomorf Se referă la un carcinom epitelial care se dezvoltă dintr-un adenom pleomorf

pre-existent. Această tumoră conţine doar elemente epiteliale maligne. Caracteristica

Articole de sinteză Jurnalul de Chirurgie, Iaşi, 2010, Vol. 6, Nr. 2 [ISSN 1584 – 9341]

120

contrastează cu tumora mixtă malignă, care este un cancer ce conţine atât elemente epiteliale cât şi elemente mezenchimal-like. Tumora mixtă malignă nu are nicio legătură cu adenomul pleomorf.

Carcinomul ex-adenom pleomorf reprezintă aproximativ 2-4% dintre toate tumorile maligne ale glandelor salivare. Degenerarea malignă a unui adenom pleomorf poate apare rareori, dar rata creşte odată cu vechimea evoluţiei tumorii benigne (de regulă, peste 10 ani). Caracteristica clinică este creşterea rapidă, cu debut brutal a unei tumori care anterior a prezentat o creştere lentă de-a lungul anilor.

Macroscopic, tumora apare fermă, neîncapsulată, nodulară, cu arii de necroză centrală şi hemoragie. Microscopic, diagnosticul se bazează elementele maligne care infiltrează o masă tumorală ce prezintă trăsăturile histologice ale unui adenom pleomorf. Componenta malignă poate apărea ca un adenocarcinom, carcinom cu celule scuamoase sau carcinom nediferenţiat. Carcinomul ex-adenom pleomorf are un comportament biologic agresiv şi prognostic nefavorabil. Metastazele regionale şi la distanţă sunt obişnuite.

Carcinomul cu celule scuamoase Este o tumoră rar întâlnită. Diagnosticul diferenţial trebuie să excludă un

carcinom mucoepidermoid de înaltă malignitate, care poate apare asemănător cu un carcinom cu celule scuamoase, un carcinom cu celule scuamoase al pielii sau al mucoasei tractului respirator superior, cu metastază regională în glandele salivare. După eliminarea acestor posibilităţi, adevăratele carcinoame primare cu celule scuamoase reprezintă 0,3-1,5% dintre tumorile glandelor salivare. Ca şi în cazurile altor carcinoame cu celule scuamoase localizate la nivelul segmentelor cap-gât, recidivele locale şi regionale apar frecvent.

Adenocarcinomul Global sunt tumori rare, reprezentând aproximativ 2-3% dintre tumorile

glandelor salivare. Unii histopatologi le împart în două grupe: de joasă malignitate respectiv de înaltă malignitate, deşi toate au un comportament biologic agresiv. Conform unor recente cercetări, pot fi efectuate câteva studii de imunohistochimie pe specimene de ţesut obţinute prin biopsie sau secţiuni tumorale, care să contribuie la identificarea acestor subtipuri histopatologice. Coloraţia AgNOR („silver nucleolar organizer region”) poate diferenţia leziunile benigne sau inflamatorii de cele maligne, însă nu poate distinge tipurile histologice sau gradding-ul tumoral [12].

Coloraţia imunohistochimică pentru pRb sau p130, „un membru” al familiei Rb de gene supresoare tumorale, a fost direct corelată cu un grad de înaltă malignitate a cancerelor salivare. Absenţa imunocoloraţiei pentru p63 în celulele mioepiteliale a fost asociată cu malignitatea şi pierderea diferenţierii. Această tehnică poate fi folosită pentru identificarea celulelor maligne, în diferenţierea adenoamelor pleomorfe de carcinoamele ex-adenoame pleomorfe.

Imunohistochimia pentru expresia mucinei poate diferenţia carcinomul mucoepidermoid de carcinomul cu celule scuamoase. Un studiu recent a notat expresia MUC5AC în cazurile carcinoamelor mucoepidermoide şi respectiv expresia MUC3 în cazurile adenocarcinoamelor [13].

Adenocarcinomul polimorf de joasă malignitate Este o tumoră nedureroasă care poate fi confundată cu carcinomul

adenoidchistic. Anterior a fost denumită carcinomul lobular, adenocarcinomul trabecular sau carcinomul ductelor terminale. Are predilecţie pentru invazia perinervoasă şi este o tumoră predominant întâlnită la glandele salivare minore. Rata de

Articole de sinteză Jurnalul de Chirurgie, Iaşi, 2010, Vol. 6, Nr. 2 [ISSN 1584 – 9341]

121

metastazare cervicală este scăzută (4-12%) iar iradierea postoperatorie nu pare să îmbunătăţească supravieţuirea. Prognosticul este foarte bun, cu o supravieţuire la 10 ani de peste 90%.

Carcinomul ductelor salivare Carcinomul ductelor salivare este o tumoră agresivă rară, care se dezvoltă de

obicei în glanda parotidă. Reprezintă 1-3% dintre toate tumorile maligne ale glandelor salivare şi afectează predominant bărbaţii în a şaptea decadă de viaţă. Are o rată crescută de metastazare cervicală, mai mult de 50% dintre pacienţi prezentând metastaze ganglionare limfatice la momentul diagnosticării. Prognosticul este rezervat, cu o rată de supravieţuire la 5 ani estimată la 42% pentru stadiul I al bolii şi respectiv 23% pentru stadiul IV. Tratamentul actual recomandat este parotidectomia totală versus parotidectomia radicală şi evidarea laterocervicală ipsilaterală. Eficienţa radioterapiei postoperatorii este incertă. Totuşi, având în vedere prognosticul nefavorabil al acestei tumori, cei mai mulţi pacienţi primesc radioterapie adjuvantă. Rolul chimioterapiei în această boală nu este cunoscut [14].

 

STADIALIZAREA Stadializarea AJCC (American Joint Committee for Cancer) a tumorilor maligne

ale glandelor salivare majore este redată în (Tabel 2).

TABEL 2 Stadializarea AJCC a tumorilor maligne ale glandelor salivare majore

STADIALIZARE TNM

TUMORA PRIMARĂ (T) STADIUL I

T1N0M0 T0 - Nu se evidenţiază tumora primară

T1 - Tumoră mai mică sau egală cu 2cm în cel mai mare diametru al său, fără extensie extraparenchimatoasă

STADIUL II T2N0M0

T2 - Tumoră mai mare de 2 cm dar mai mică de 4 cm în cel mai mare diametru al său, fără extensie parenchimatoasă

T3 - Tumoră de peste 4 cm şi/sau tumoră cu extensie extraparenchimatoasă T4a - Tumora invadează tegumentul, mandibula, conductul auditiv şi/sau nervul facial T4b - Tumora invadează baza craniului şi/sau apofizele pterigoide şi/sau artera carotidă

STADIUL III T1N1M0 T2N1M0 T3N1M0

GANGLIONI LIMFATICI RAGIONALI (N) N0 - Fără metastaze ganglionare regionale

N1 - Metastază într-un singur ganglion limfatic ipsilateral, mai mic sau egal cu 3 cm în cel mai mare diametru al său

N2 - Metastaze într-un singur ganglion limfatic ipsilateral, între 3 şi 6 cm în cel mai mare diametru, sau multipli ganglioni limfatici ipsilaterali, niciunul mai mare de 6 cm în cel mai mare diametru, sau ganglioni limfatici bilaterali sau controlaterali, niciunul mai

mare de 6 cm N2a - Metastază într-un singur ganglion limfatic ipsilateral, mai mare de 3 cm dar nu

mai mare de 6 cm în cel mai mare diametru al său

STADIUL IVA T4aN0M0 T4aN1M0 T1N2M0 T2N2M0 T3N2M0 T4aN2M0

N2b - Metastaze în mai mulţi ganglioni limfatici ipsilaterali, niciunul mai mare de 6 cm în cel mai mare diametru

N2c - Metastaze în ganglioni limfatici bilaterali sau controlaterali, niciunul mai mare de 6 cm

STADIUL IVB T4b Orice N M0 Orice T N3 M0

N3 - Metastază într-un ganglion limfatic, mai mare de 6 cm în cel mai mare diametru METASTAZE LA DISTANŢĂ (M)

M0 - Fără metastaze la distanţă M1 - Metastaze la distanţă

STADIUL IVC Orice T Orice N M1

Articole de sinteză Jurnalul de Chirurgie, Iaşi, 2010, Vol. 6, Nr. 2 [ISSN 1584 – 9341]

122

TRATAMENT Chimioterapia În general, tumorile maligne ale glandelor salivare răspund slab la chimioterapie,

iar chimioterapia adjuvantă este obişnuit indicată doar ca tratament paliativ. Agenţii chimioterapici conţinând doxorubicin şi platinum sunt cel mai frecvent utilizaţi, componentul platinum inducând apoptoza iar componentul doxorubicin realizând blocarea celulelor tumorale. De asemenea, combinaţiile dintre medicamentele ce conţin platinum şi mitoxantrona sau vinorelbina sunt eficiente în controlul recidivelor tumorilor maligne ale glandelor salivare [15]. O nouă formă a 5-fluorouracilului denumită fluoropirimidina, care creşte activitatea împotriva celulelor maligne (având mai puţine efecte secundare gastrointestinale) s-a dovedit a fi eficientă împotriva cancerelor salivare, potenţând efectele radioterapiei prin creşterea apoptozei.

Trialuri clinice recente folosind agenţi antimicrotubulari cu sau fără radioterapie concomitentă au demonstrat rezultate încurajatoare. De exemplu, utilizarea cisplatinumului în combinaţie cu un medicament antimicrotubular (docetaxel) şi radioterapie a concluzionat foarte bune rezultate în carcinoamele avansate ale glandelor salivare. De asemenea, folosirea doar a paclitaxelului (Taxol), un alt medicament antimicrotubular, a dovedit un efect moderat împotriva carcinoamelor mucoepidermoide şi a adenocarcinoamelor dar, din păcate, nu s-a notat niciun efect benefic asupra carcinoamelor adenoidchistice [16].

Actualmente, aşa numiţii „agenţi biologici ţintiţi” precum trastuzumab, imatinib şi cetuximab sunt în curs de evaluare [1].

Radioterapia Radioterapia nu este deocamdată considerată a fi „standardul” după extirparea

chirurgicală a tumorilor maligne ale glandelor salivare [17-20]. Totuşi, se utilizează ca monoterapie pentru respectivele cancere considerate a fi inoperabile. Multe studii au încercat o cuantificare a utilizării postoperatorii a radioterapiei. Pentru tumorile maligne ale glandelor salivare stadializate ca T1 sau T2 s-a notat o creştere a supravieţuirii fără boală la 5 ani postoperator de la 70% la 92%, în cazul efectuării radioterapiei postoperatorii. Un alt studiu a investigat efectul radioterapiei post-extirpare chirurgicală în cazul carcinoamelor ex-adenoame pleomorfe şi a concluzionat o creştere a controlului tumoral la 5 ani postoperator de 26% (respectiv de la 49 la 75%). Totuşi, mai sunt necesare studii controlate randomizate prospective pentru a confirma utilitatea radioterapiei postoperatorii.

Pe de altă parte, noile tehnologii pentru iradierea postoperatorie în cazurile tumorilor maligne ale glandelor salivare s-au remarcat a fi foarte eficiente. Acestea includ: radiochirurgia stereotaxică cu raze gamma şi brahiterapia (capsule radioactive sunt plasate în interiorul sau în preajma tumorii, eliberând o doză mare de radioactivitate către tumoră în timp ce este limitată expunerea la iradiere a ţesuturilor sănătoase din vecinătate). Capsulele cu iod radioactiv (iodine-125) s-au demonstrat a fi tratamentul eficient pentru tumorile maligne ale glandelor salivare de la nivelul bolţii palatine sau vălului palatin incomplet extirpate sau nefavorabile din punct de vedere histopatologic. Tratamentul cu raze gamma după terapia cu neutroni este util atunci când riscul de recidivă locală este ridicat.

Rapoarte recente au mai demonstrat că, radioterapia bazată pe neutroni poate fi mai eficientă decât radioterapia bazată pe fotoni, pentru tratamentul tumorilor maligne extinse ale glandelor salivare, asigurând un excelent control microscopic local şi regional al bolii [19]. Această terapie a dovedit de asemenea un bun control tumoral

Articole de sinteză Jurnalul de Chirurgie, Iaşi, 2010, Vol. 6, Nr. 2 [ISSN 1584 – 9341]

123

local cât şi rate de supravieţuire semnificative la pacienţii cu recidive ale adenoamelor pleomorfe care nu pot fi extirpate. În cazul carcinomului adenoidchistic recidivat, avansat sau extirpat cu margini pozitive, terapia cu neutroni poate aduce un control local al tumorii mai bun decât terapia bazată pe fotoni, dar nu poate îmbunătăţi supravieţuirea datorită numărului mare de metastaze care prevalează în stadiile avansate. Doze de aproximativ 60 Gy (1 Gy=100 rad) sunt necesare pentru tumorile aflate în stadiul III sau IV care invadează oasele, nervii sau ganglionii limfatici. Dacă tumora este complet nerezecabilă, se impun doze de iradiere de cca 66 Gy.

Tratamentul chirurgical Tratamentul de primă intenţie pentru toate tumorile maligne primare ale

glandelor salivare este extirparea chirurgicală, atent planificată şi executată. Principiile chirurgicale pot varia după locaţia de origine a tumorii maligne salivare respective [21].

Parotidectomia superficială cu identificarea şi disecţia nervului facial este intervenţia minimală care se practică pentru diagnosticul şi tratamentul maselor tumorale parotidiene. Nu se recomandă efectuarea unei biopsii incizionale sau a enucleerii pentru tumorile parotidiene. În funcţie de caracteristicile specifice ale tumorii maligne salivare identificate după extirparea ei chirurgicală, tratamentul chirurgical este adesea combinat cu radioterapia postoperatorie. Amploarea intervenţiei chirurgicale depinde de mărimea tumorii, extensia locală şi metastazele cervicale. Dacă nervul facial nu este direct afectat, va fi conservat în timpul disecţiei. Radioterapia se recomandă pentru toate tumorile mici şi de joasă malignitate ale glandelor salivare.

Diagnosticul histopatologic al maselor tumorale parotidiene rămâne adesea necunoscut preoperator. De aceea, procedura minimală care trebuie practicată pentru o tumoră parotidiană este parotidectomia superficială, cu identificarea şi conservarea nervului facial. Trecerea de la enucleere, care era o procedură populară înainte de 1950, la parotidectomia superficială ca intervenţie minimală pentru tumorile parotidiene, a scăzut considerabil rata de recurenţă atât pentru tumorile benigne cât şi pentru cele maligne. Pentru tumorile benigne, parotidectomia superficială este curativă. Conform standardelor actuale, enucleerea şi biopsia incizională nu trebuie niciodată practicate în cazul unei tumori parotidiene.

Examenul histopatologic extemporaneu poate determina intraoperator dacă leziunea este benignă sau malignă [22,23]. Dacă diagnosticul histopatologic extemporaneu sugerează malignitate, se adoptă în continuare o conduită specială. Nervul facial nu trebuie sacrificat în cazul tumorilor benigne salivare. În funcţie de clasificarea histologică şi stadiul clinic, s-a pus la punct în ultima vreme o schemă utilă de management pentru tumorile maligne ale glandelor parotide. Se identifică în acest sens patru grupe tumorale. Grupa 1 include tumorile T1 şi T2 de joasă malignitate (de exemplu, carcinomul mucoepidermoid de joasă malignitate sau carcinomul cu celule acinoase). Pentru aceste tumori, se recomandă parotidectomia (superficială sau totală) cu o margine adecvată de ţesut sănătos şi cu păstrarea nervului facial. Intraoperator, se inspectează primul eşalon de ganglioni limfatici cervicali regionali iar nodulii consideraţi suspecţi se dirijează pentru evaluarea histopatologică extemporanee. Dacă extirparea acestor tumori se face complet, fără ruperea tumorii şi fără a evidenţia metastaze cervicale, nu se procedează la radioterapie postoperatorie. Grupa 2 include tumorile T1 şi T2 cu aspecte de înaltă malignitate (de exemplu, carcinomul mucoepidermoid de înaltă malignitate, carcinomul adenoidchistic, carcinomul cu celule scuamoase, adenocarcinomul, carcinomul ex-adenom pleomorf). Pentru aceste categorii de tumori maligne se recomandă parotidectomia totală, inclusiv primul eşalon de

Articole de sinteză Jurnalul de Chirurgie, Iaşi, 2010, Vol. 6, Nr. 2 [ISSN 1584 – 9341]

124

ganglioni limfatici regionali. Ulterior se va practica evidarea cervicală (evidarea cervicală radicală modificată sau evidarea cervicală selectivă), dacă la examenul extemporaneu se confirmă pozitivitatea limfonodulilor superiori sau dacă aceştia sunt clinic palpabili. Nervul facial va fi conservat dacă nu este infiltrat direct de către tumoră. În caz contrar, nervul facial este secţionat urmărind ca examenul extemporaneu să indice margini libere de tumoră. Reconstrucţia se va efectua imediat printr-un transplant de trunchi nervos. Postoperator, se va efectua radioterapie pentru regiunea parotidiană şi cervicală. Grupa 3 include oricare tumoră T3, oricare N+ şi oricare recidivă tumorală care nu este cuprinsă în grupul 4. Tumorile cuprinse în această grupă necesită (în general) parotidectomie radicală cu sacrificarea nervului facial, pentru a obţine suficiente „margini libere de tumoră”. Se efectuează imediat examenul extemporaneu pentru specimenul de nerv facial recoltat şi, după caz, se poate continua excizia nervoasă până când se obţin marginile libere de tumoră. Nervul facial este imediat reconstruit folosind un transplant de trunchi nervos. Dacă ganglionii limfatici sunt evaluaţi ca pozitivi pentru metastaze, se va efectua în continuare evidarea cervicală iar patul tumoral parotidian şi aria cervicală vor fi tratate şi prin radioterapie postoperatorie [24,25]. Grupa 4 include tumorile T4. Se efecuează extirparea directă, în funcţie de mărimea şi localizarea tumorii. Este necesară parotidectomia totală cu extirparea structurilor implicate (de exemplu, nervul facial, mandibula, vârful mastoidei, tegumentul adiacent), pentru a putea obţine „marginile libere de tumoră”. Pentru a realiza o plastie de maximă funcţionalitate se efectuează reconstrucţia complexă, inclusiv transferul tisular liber. Se impune, de asemenea, evidarea cervicală pentru ganglionii limfatici pozitivi pentru metastazele tumorale şi se administrează radioterapie postoperatorie.

Efectuarea de rutină a biopsiei-aspiraţie cu ac fin (FNAB) pentru o masă tumorală submandibulară este utilă în ideea excluderii unui proces inflamator al glandei submandibulare (care nu necesită intervenţie chirurgicală) cât şi a excluderii unei metastaze submandibulare, care va fi tratată în funcţie de tumora malignă primară.

Tumorile benigne ale glandei submandibulare reclamă extirparea completă a glandei. În cazul tumorilor maligne cu aceeaşi localizare, se va efectua fie doar extirparea completă a glandei fie o intervenţie mai extensivă, în funcţie de factorii tumorali specifici. Tumorile maligne ale glandelor salivare submandibulare pot fi tratate după principii asemănătoare celor aplicate pentru glandele parotide cu leziuni maligne. În cazul tumorilor de joasă malignitate (grupa 1), este suficientă disecţia triunghiului submandibular, fară secţionarea nervilor cranieni implicaţi anatomic. Pentru tumorile maligne ale glandelor submandibulare încadrate în grupa 2, va fi necesară o disecţie mai largă a triunghiului submandibular, pentru a obţine „marginile libere de tumoră”. Se recomandă examenul extemporaneu pentru neurilema externă a nervilor cranieni din vecinătatea masei tumorale, acest rezultat influenţând mărimea exciziei chirurgicale care se efectuează în continuare. Dacă ganglionii cervicali sunt clinic pozitivi pentru metastaze tumorale, se practică evidarea cervicală. Se efectuează şi radioterapie postoperatorie. În cazurile cancerelor glandelor submandibulare încadrate în grupa 3, pentru a obţine margini libere de tumoră se vor sacrifica, de regulă, nervii lingual şi hipoglos. Se apelează şi la evidarea cervicală radicală modificată sau selectivă şi se practică, de asemenea, radioterapia postoperatorie. Tumorile maligne ale glandelor submandibulare din grupa 4 necesită extirpare chirurgicală largă, corespunzător cu extensia tumorală. Aceasta poate include mandibula, planşeul bucal, limba, tegumentul

Articole de sinteză Jurnalul de Chirurgie, Iaşi, 2010, Vol. 6, Nr. 2 [ISSN 1584 – 9341]

125

acoperitor şi nervii cranieni adiacenţi, solicitând în continuare reconstrucţia adecvată. Pentru aceste tumori se adaugă obligatoriu evidarea cervicală precum şi radioterapia.

COMPLICAŢII POSTOPERATORII Leziunile nervului facial Aceasta este o complicaţie postoperatorie imediată, care poate fi tranzitorie sau

permanentă [26,27]. Chirurgul trebuie să se asigure la finalul intervenţiei de parotidectomie că nu există vreun ram nervos facial lezat. Dacă sunt dubii în acest sens, se indică o re-explorare a nervului şi plastia imediată a ramurilor lezate. Dacă nervul este integru, pacientul va fi monitorizat pe durata convalescenţei. Utilizarea steroizilor în aceste circumstanţe este controversată, dar poate oferi o marjă de siguranţă. Acest beneficiu s-ar putea explica prin proximitatea strânsă a nervului cu tumora malignă parotidiană, condiţiile inflamatorii locale fiind asociate cu disfuncţia nervoasă post-chirurgicală.

Pentru închiderea incompletă a fantei palpebrale, se iniţiază un program de îngrijire care constă în utilizarea colirurilor lubrifiante şi a unguentelor oftalmice care să prevină keratopatia. Aplicarea unei benzi textile care să menţină pleoapele închise pe durata nopţii poate fi utilă. Consultarea unui oftalmolog este indicată pentru monitorizarea vederii. Dacă secţionarea nervului facial este necesară, atunci inserarea unei plăcuţe din aur la nivelul pleoapei superioare poate fi de folos în prevenirea keratopatiei postoperatorii.

Hematoamele Hemostaza minuţioasă previne această complicaţie, dar uneori formarea

hematoamelor obligă să se realizeze repetarea explorării de control. Chistul salivar sau fistula salivară Este o complicaţie relativ comună după o intervenţie chirurgicală parotidiană.

Poate fi tratată prin aspiraţie şi pansament compresiv. Lichidul recoltat trebuie trimis pentru testarea amilazelor, care confirmă diagnosticul de sialocel (chist salivar). Medicaţia anticolinergică, cum ar fi glicopyrrolatul, poate reduce fluxul salivar iar toxina botulinică de tip A a dovedit anterior efect favorabil, fără a cauza complicaţii precum pareza de nerv facial. Actualmente, toxina botulinică de tip A este în curs de investigare ca opţiune terapeutică pentru fistula salivară [28]. Rezultatele preliminare după o singură administrare de toxină într-un ţesut glandular parotidian restant, indică o remisiune completă a fistulei. Nu au fost raportate complicaţii de tipul parezelor de nerv facial.

Sindromul Frey sau sudoraţia gustativă Este cea mai comună complicaţie pe termen lung a chirurgiei glandei parotide.

Apare ca rezultat al reinervării autonome parasimpatice neadecvate a glandelor sudoripare din tegumentul regiunii parotidiene. În timpul prânzurilor, pacientul acuză transpiraţie şi înroşire la nivelul tegumentului regiunii parotideo-maseterine. Această complicaţie nu este, de regulă, problematică. Dacă simptomele sunt semnificative, se va lua în considerare tratamentul cu glicopyrrolat sau scopolamină topică. Au mai fost propuse variate măsuri pentru a preveni această complicaţie: grefa dermică, grefa de ţesut adipos, aplicarea de AlloDerm, disecţia sub sistemul musculoaponevrotic superficial (SMAS) inclusiv lamboul fascial temporoparietal, menţinerea unui lambou gros tegumentar sau folosirea lamboului sternocleidomastoidian. Recent, toxina botulinică de tip A a fost utilizată cu succes în tratamentul sindromului Frey, iar la

Articole de sinteză Jurnalul de Chirurgie, Iaşi, 2010, Vol. 6, Nr. 2 [ISSN 1584 – 9341]

126

pacienţii care devin imunorezistenţi la tipul A, tipul F al aceleiaşi toxine ar putea avea efectul benefic scontat.

Pierderea simţului auzului Această complicaţie a fost de curând recunoscută ca fiind o deficienţă posibilă

pe termen lung cauzată de radioterapia efectuată pentru tumorile maligne ale glandelor parotide. Studiile vizând efectele iradierii asupra auzului au decelat că pacienţii la care structurile urechii sunt cuprinse în câmpul de iradiere au o şansă de 30-40% de a pierde din auzul la nivelul urechii respective a cca 10 dB la sunete mai mari sau egale cu 4 kHz. Un alt studiu a relevat că pacienţii care au primit doze de iradiere mai mari au şanse direct proporţionale mai mari de pierdere a auzului (până la 15 dB la 4-8 kHz). De aceea, se recomandă evitarea unor doze de iradiere mai mari de 50 Gy la nivelul cohleei [29].

REZULTATE ŞI PROGNOSTIC Înţelegerea factorilor care influenţează supravieţuirea permite chirurgilor să

dezvolte un plan de tratament raţional şi cu bune rezultate. Stadializarea tumorilor maligne ale glandelor salivare este importantă pentru

descrierea prognosticului şi pentru comparaţia de acurateţe a rezultatelor tratamentului. Acest sistem de stadializare a fost stabilit pe baza unor analize retrospective a

literaturii publicate. El include mărimea tumorii, extensia locală a tumorii, metastazele ganglionare limfatice cervicale şi metastazele la distanţă. Această metodă de stadializare s-a dovedit a fi corelată cu supravieţuirea. Rata de supravieţuire relativă la 5 ani este de 85% pentru tumorile maligne ale glandelor salivare diagnosticate şi tratate în stadiul I, 66% pentru tumorile din stadiul II, 53% pentru tumorile din stadiul III, 32% pentru tumorile din stadiul IV.

Corelarea diagnosticului histologic cu comportamentul biologic al tumorilor maligne ale glandelor salivare nu este surprinzătoare. Din acest considerent, împărţirea tumorilor în două categorii (de joasă respectiv de înaltă malignitate) se remarcă a fi utilă. Tumorile de joasă malignitate includ: carcinoamele cu celule acinoase şi carcinoamele mucoepidermoide de joasă malignitate. Tumorile de înaltă malignitate cuprind: carcinoamele adenoidchistice, carcinoamele ex-adenoame pleomorfe, carcinoamele cu celule scuamoase şi adenocarcinoamele. Tumorile de joasă malignitate înregistrează rate de supravieţuire la 10 ani de 80-95%, în timp ce ratele de supravieţuire la 10 ani pentru tumorile de înaltă malignitate sunt de 25-50% [30].

Diagnosticul histopatologic este adesea necunoscut la momentul intervenţiei chirurgicale iniţiale, iar stabilirea gradingului tumoral nu se poate face în urma examenului histopatologic extemporaneu. Totuşi, s-a constatat că un examen histopatologic extemporaneu are o acurateţe de 92,3%, o sensibilitate de 62,5% şi o specificitate de 100%. De aceea, informaţiile histologice în cazul tumorilor maligne ale glandelor salivare nu sunt în mod obişnuit disponibile preoperator. Diagnosticul histopatologic şi gradingul tumoral trebuie însă luate în considerare întrucât pot influenţa deciziile referitoare la extensia extirpării chirurgicale, tipul evidării cervicale sau necesitatea radioterapiei adjuvante.

Mai multe studii actuale care au investigat mecanismele celulare şi modificările din diferite carcinoame ale glandelor salivare au condus la identificarea factorilor de prognostic la nivel infrastructural. Ki-67, un antigen nuclear care măsoară capacitatea proliferativă a unui cancer, a fost anterior utilizat pentru a determina agresivitatea unei astfel de tumori. Studiul cancerelor de glande salivare corelat cu urmărirea pe o

Articole de sinteză Jurnalul de Chirurgie, Iaşi, 2010, Vol. 6, Nr. 2 [ISSN 1584 – 9341]

127

perioadă de 5 ani a acestor pacienţi, a relevat niveluri ridicate ale Ki-67 la nivelul tumorilor, în strânsă legătură cu prognosticul sever [31-33]. Alţi markeri ai proteinelor ce induc proliferarea celulară, decelaţi în fazele mitozei de sinteză a ADN-ului celular (faza S), SKP2 şi ciclina A, au fost corelaţi cu o creştere a Ki-67 şi cu un prognostic slab în ce priveşte supravieţuirea fără boală în cazurile carcinoamelor mucoepidermoide ale glandelor salivare [34].

Studiul proteinelor asociate cu diseminarea locală şi la distanţă a celulelor tumorale maligne decelează şi alţi potenţiali markeri pentru prognostic [35-37]. Imunohistochimia tumorilor maligne ale glandelor salivare (incluzând carcinomul mucoepidermoid, adenocarcinomul, carcinomul cu celule scuamoase, carcinomul cu celule acinoase) a decelat că expresia heparinazei şi a endo-beta-D-glucuronidazei a fost corelată negativ cu supravieţuirea.

În carcinomul mucoepidermoid, imunocoloraţia pentru expresia mucinei poate evidenţia câteva informaţii despre prognostic. Cancerele cu o expresie crescută MUC1 au dovedit o progresie tumorală crescută şi un prognostic nefavorabil, în timp ce expresia crescută a MUC4 demonstrează o progresie tumorală încetinită, şi respectiv o supravieţuire mai bună [13].

Apariţia metastazelor în ganglionii limfatici regionali este relaţionată cu histopatologia şi mărimea tumorii primare. Cele mai mari rate de metastazare limfatică apar în cazurile carcinoamelor mucoepidermoide de înaltă malignitate (44% dintre cazuri), carcinoamelor cu celule scuamoase (36% dintre cazuri), adenocarcinoamelor (26% dintre cazuri), carcinoamelor nediferenţiate (23% dintre cazuri) şi carcinoamelor ex-adenoame pleomorfe (21% dintre cazuri). Carcinomul mucoepidermoid de înaltă malignitate şi carcinomul cu celule scuamoase au rate înalte de metastazare limfonodulară ocultă (16% respectiv 40%).

Evidarea cervicală este efectuată de obicei pentru ganglionii limfatici clinic pozitivi pentru metastaze, varianta electivă fiind totuşi controversată. Totuşi, studii recente au demonstrat că, la pacienţii fără evidare cervicală electivă, ratele de recidivă sunt mai mari iar rata de supravieţuire fără boală este semnificativ mai scăzută. Biopsia ganglionului limfatic santinelă trebuie să fie luată din primul eşalon de limfonoduli, care sunt evidenţiaţi în timpul parotidectomiei (atunci când aceştia apar ca fiind suspecţi) tratamentul chirurgical în continuare depinzând de rezultatul histopatologic al ganglionului recoltat. Limfoscintigrafia poate fi utilizată intraoperator pentru a identifica ganglionii limfatici „santinelă”[38]. Evidarea cervicală în cazurile N0 poate fi adecvată pentru pacienţii cu o mare probabilitate de metastaze cervicale oculte (de exemplu, în cazurile carcinoamelor mucoepidermoide de înaltă malignitate, carcinoamelor cu celule scuamoase sau tumorilor mai mari de 4 cm) şi cu un risc crescut de diseminare limfatică.

Semnificaţia durerii ca simptom al maselor tumorale ale glandelor salivare nu este foarte clară, întrucât atât tumorile benigne cât şi cele maligne pot cauza durere. Oricum, printre pacienţii care sunt cunoscuţi cu un cancer al glandelor salivare, cei care au raportat durerea au avut o rată de supravieţuire la 5 ani mai scăzută (35% versus 68% pentru cei fără durere). Astfel, deşi durerea nu reprezintă un criteriu pentru malignitate, are o semnificaţie prognostică redusă pentru pacienţii cu cancere şi se datorează invaziei tumorale a unui nerv.

Tumorile parotidiene asociate cu paralizia de facial sunt aproape universal maligne, şi acest aspect semnează prognosticul nefavorabil. Într-o revizuire a 1029 cazuri de cancere parotidiene, Eneroth şi Hamberger (1974) au găsit 14% dintre acestea

Articole de sinteză Jurnalul de Chirurgie, Iaşi, 2010, Vol. 6, Nr. 2 [ISSN 1584 – 9341]

128

ca fiind asociate cu paralizia de facial. Rata de supravieţuire la 5 ani a acestora a fost de 9%. În 2004, Terhaard şi colaboratorii au studiat 324 de pacienţi cu carcinoame parotidiene şi au concluzionat că disfuncţia nervului facial este un factor de risc independent pentru supravieţuirea fără boală [39]. Cei cu funcţia normală a nervului facial au avut şanse de supravieţuire de 69%, comparativ cu 37% la cei cu disfuncţie nervoasă parţială şi 13% la cei cu funcţia complet alterată.

În ce priveşte metastazele la distanţă, ele semnalează clar un prognostic nefavorabil. Terhaard şi colaboratorii au găsit o corelaţie independentă între metastazele la distanţă, stadiile T şi N, sexul masculin, invazia perinervoasă, tipul histologic şi interesarea tegumentului [39]. Tumorile maligne parotidiene conduc la metastaze la distanţă în 21% dintre cazuri. Rata metastazării la distanţă printre tumorile de înaltă malignitate este de 32%. Pentru carcinoamele adenoidchistice, rata metastazelor la distanţă este de aproximativ 50%. Cele mai comune locaţii ale metastazelor de la distanţă sunt: plămânul şi oasele. Deşi pacienţii cu metastaze de la carcinoamele adenoidchistice pot apare peste 10 ani de la boala iniţială, datorită creşterii lente a acestor tumori, supravieţuirea cu boala metastatică este totuşi scurtă. Aceiaşi autori olandezi menţionaţi mai sus au raportat o rată de supravieţuire de 68%±7% pentru pacienţii cu carcinoame adenoidchistice şi metastaze la distanţă în primul an de supravieţuire şi 32%±7% după 5 ani. Pentru pacienţii cu carcinoame cu celule acinoase şi metastaze la distanţă, rata de supravieţuire la 1 an este de 80%±13% iar la 5 ani este de 30%±14%.

VIITOR ŞI CONTROVERSE Managementul optim al nervului facial în cazurile tumorilor maligne parotidiene

care invadează nervul este deocamdată incert. Atunci când nervul facial este în mod clar neinvadat tumoral, el trebuie conservat iar în cazurile în care nervul facial este nefuncţional şi invadat de tumoră, secţionarea nervului este atitudinea cea mai susţinută de majoritatea autorilor. Când nervul este secţionat, trebuie reconstruit printr-un transplant de trunchi nervos, utilizând un nerv senzitiv cervical sau nervul sural. Statusul marginilor nervului facial nu pare să afecteze prognosticul funcţional al transplantului nervos [39].

În cazurile în care nervul facial este invadat macroscopic sau microscopic de către tumora malignă salivară dar este încă funcţional, datele referitoare la conduita de urmat nu sunt prea bine argumentate. Într-un studiu, supravieţuirea la 5 ani pentru neoplasmele tratate prin extirparea tumorii cu păstrarea nervului a fost de 52%, în timp ce tumorile tratate prin parotidectomie cu sacrificarea nervului au înregistrat o supravieţuire de 43% [40].

Un alt studiu a raportat o supravieţuire la 10 ani de 74% în cazul conservării nervului şi respectiv 45% în cazul sacrificării nervoase [40]. Datele acestui studiu retrospectiv sugerează că secţionarea nervului nu oferă un beneficiu semnificativ al supravieţuirii. Alte studii au demonstrat un beneficiu pentru supravieţuire atunci când rezecţia nervului s-a efectuat pentru a obţine „marginile libere de tumoră”. Într-un studiu pe 183 de pacienţi cu carcinoame adenoidchistice, supravieţuirea la 10 ani a fost de 46,8% în cazurile conservării nervului şi 58,8% în cazurile sacrificării lui. De asemenea, controlul local după 10 ani la pacienţii cu carcinoame adenoidchistice a fost de 70% pentru situaţiile cu nervul păstrat şi 60% pentru cele cu nervul sacrificat [41]. Un alt studiu efectuat la pacienţii cu carcinoame adenoidchistice a raportat o supravieţuire la 15 ani de 37% (când nervul a fost conservat) şi 60% (când nervul a fost

Articole de sinteză Jurnalul de Chirurgie, Iaşi, 2010, Vol. 6, Nr. 2 [ISSN 1584 – 9341]

129

sacrificat) [42]. Aşadar, datele sunt conflictuale referitor la importanţa efectuării rezecţiei nervului facial pentru îmbunătăţirea supravieţuirii. Morbiditatea semnificativă a paraliziei de nerv facial trebuie atent cântărită împotriva oricărui posibil beneficiu oncologic.

Odată cu descifrarea unora dintre mecanismele moleculare din celulele canceroase s-a iniţiat dezvoltarea unor medicamente noi care „ţintesc” specific modificările celulelor maligne. Terapia „ţintită” funcţionează diferit faţă de chimioterapia clasică, medicamentele utilizate având mai puţine efecte adverse [43]. Terapia ţintită a înregistrat până în prezent câteva succese în tratamentul cancerelor cu alte localizări. De aceea, nu poate fi deocamdată considerată ca fiind foarte eficientă în tratamentul tumorilor maligne ale glandelor salivare, multe trialuri clinice fiind încă în desfăşurare.

CONCLUZII Tumorile maligne care se pot dezvolta în glandele salivare sunt relativ rare, dar

există o mare varietate de subtipuri histologice care se comportă din punct de vedere biologic diferit.

Succesul în diagnosticarea şi tratamentul pacienţilor cu neoplazii ale glandelor salivare este asigurat prin cunoaşterea anatomiei glandelor salivare, a etiologiei tumorale precum şi a comportamentului biologic al fiecărui tip de tumoră malignă.

Cancerele glandelor salivare sunt mai puţin frecvente şi, de aceea, nu există un program de screening recomandat pe scară largă în vederea diagnosticării lor cât mai precoce, dar controlul glandelor salivare pentru decelarea eventuală a unei mase nodulare este adesea o parte de rutină a examenului clinic general sau a examenului clinic stomatologic.

Chiar dacă studiile imagistice ale glandelor salivare nu sunt de obicei necesare pentru evaluarea unor tumori de mici dimensiuni localizate în glandele parotide sau submandibulare, valoarea scanărilor computer-tomografice sau prin rezonanţă magnetică este apreciată pentru determinarea extinderilor tumorilor voluminoase, a interesării structurilor profunde şi a identificării adenopatiilor regionale.

Tratamentul chirurgical este de primă intenţie pentru tumorile maligne ale glandelor salivare. Progresele înregistrate în tehnicile chirurgicale permit chirurgilor maxilo-faciali să extirpe tumori maligne ale glandelor salivare extinse chiar până la baza craniului şi să realizeze totodată reconstrucţii sofisticate care să îmbunătăţească calitatea vieţii pacienţilor după tratament.

Noile tehnici de radioterapie permit ţintirea mai precisă a fasciculelor de raze (radioterapia cu neutroni, radioterapia conformală tridimensională, radioterapia cu intensitate modulată).

Noile medicamente utilizate în chimioterapia tumorilor maligne ale glandelor salivare (Gemcitabina, Capecitabina, Oxaliplatinul) sunt deocamdată testate în trialuri clinice, reprezentând o opţiune de tratament pentru stadiile avansate ale acestor cancere.

Agenţii medicamentoşi din terapia „ţintită” (cu mai puţine efecte adverse decât chimioterapicele clasice) sunt de asemenea investigaţi în prezent în trialuri clinice, pentru verificarea eficacităţii în tratamentul cancerelor glandelor salivare.

BIBLIOGRAFIE

1. Stenner M, Klussmann JP. Current update on established and novel biomarkers in salivary gland carcinoma pathology and the molecular pathways involved. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2009; 266(3): 333-341.

Articole de sinteză Jurnalul de Chirurgie, Iaşi, 2010, Vol. 6, Nr. 2 [ISSN 1584 – 9341]

130

2. Elledge R. Current concepts in research related to oncogenes implicated in salivary gland tumourigenesis: a review of the literature. Oral Dis. 2009; 15(4): 249-254.

3. Cheuk W, Chan JK. Advances in salivary gland pathology. Histopathology. 2007; 51(1): 1-20. 4. Westernoff TH, Jordan RC, Regezi JA, Ramos DM, Schmidt BL. Beta-6 Integrin, tenascin-C,

and MMP-1 expression in salivary gland neoplasms. Oral Oncol. 2005; 41(2): 170-174. 5. Yih WY, Kratochvil FJ, Stewart JC. Intraoral minor salivary gland neoplasms: review of 213

cases. J Oral Maxillofac Surg. 2005; 63(6): 805-810. 6. Bajaj Y, Singh S, Cozens N, Sharp J. Critical clinical appraisal of the role of ultrasound guided

fine needle aspiration cytology in the management of parotid tumours. J Laryngol Otol. 2005; 119(4): 289-292.

7. Taki S, Yamamoto T, Kawai A, Terahata S, Kinuya K, Tonami H. Sonographically guided core biopsy of the salivary gland masses: safety and efficacy. Clin Imaging. 2005; 29(3): 189-194.

8. Yuan WH, Hsu HC, Chou YH, Hsueh HC, Tseng TK, Tiu CM. Gray-scale and color Doppler ultrasonographic features of pleomorphic adenoma and Warthin's tumor in major salivary glands. Clin Imaging.2009; 33(5): 348-353.

9. Balakrishnan K, Castling B, McMahon J, Imrie J, Feeley KM, Parker AJ, Bull PD, Johnston A. Fine needle aspiration cytology in the management of a parotid mass: a two centre retrospective study. Surgeon. 2005; 3(2): 67-72.

10. Rau AR, Kini H, Pai RR. Tissue effects of fine needle aspiration on salivary gland tumours. Indian J Pathol Microbiol. 2006; 49(2): 226-228.

11. Driemel O, Maier H, Kraft K, Haase S, Hemmer J. Flow cytometric DNA ploidy in salivary gland tumours. Oncol Rep. 2005; 13(1): 161-165.

12. Adeyemi BF, Kolude BM, Akang EE, Lawoyin JO. A study of the utility of silver nucleolar organizer regions in categorization and prognosis of salivary gland tumors. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2006; 102(4): 513-520.

13. Lee JH, Lee JH, Kim A, Kim I, Chae YS. Unique expression of MUC3, MUC5AC and cytokeratins in salivary gland carcinomas. Pathol Int. 2005; 55(7): 386-390.

14. Jaehne M, Roeser K, Jaekel T, Schepers JD, Albert N, Loning T. Clinical and immunohistologic typing of salivary duct carcinoma: a report of 50 cases. Cancer. 2005; 103(12): 2526-2533.

15. Airoldi M, Pedani F, Succo G, Gabriele AM, Ragona R, Marchionatti S, Bumma C. Phase II randomized trial comparing vinorelbine versus vinorelbine plus cisplatin in patients with recurrent salivary gland malignancies. Cancer. 2001; 91(3): 541-547.

16. Gilbert J, Li Y, Pinto HA, Jennings T, Kies MS, Silverman P, Forastiere AA. Phase II trial of taxol in salivary gland malignancies (E1394): a trial of the Eastern Cooperative Oncology Group. Head Neck. 2006; 28(3): 197-204.

17. Terhaard CH, Lubsen H, Rasch CR, Levendag PC, Kaanders HH, Tjho-Heslinga RE, van Den Ende PL, Burlage F; Dutch Head and Neck Oncology Cooperative Group. The role of radiotherapy in the treatment of malignant salivary gland tumors. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2005; 61(1): 103-111.

18. Mendenhall WM, Morris CG, Amdur RJ, Werning JW, Villaret DB. Radiotherapy alone or combined with surgery for salivary gland carcinoma. Cancer. 2005; 103(12): 2544-2550.

19. Brackrock S, Krull A, Roser K, Schwarz R, Riethdorf L, Alberti W. Neutron therapy, prognostic factors and dedifferentiation of adenoid cystic carcinomas (ACC) of salivary glands. Anticancer Res. 2005; 25(2B): 1321-1326.

20. Chen AM, Garcia J, Bucci MK, Quivey JM, Eisele DW. The role of postoperative radiation therapy in carcinoma ex pleomorphic adenoma of the parotid gland. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2007; 67(1): 138-143.

21. Magnano M, Gervasio CF, Cravero L, Machetta G, Lerda W, Beltramo G, Orecchia R, Ragona R, Bussi M. Treatment of malignant neoplasms of the parotid gland. Otolaryngol Head Neck Surg. 1999; 121(5): 627-632.

22. Arabi Mianroodi AA, Sigston EA, Vallance NA. Frozen section for parotid surgery: should it become routine? ANZ J Surg. 2006; 76(8): 736-739.

23. Aversa S, Ondolo C, Bollito E, Fadda G, Conticello S. Preoperative cytology in the management of parotid neoplasms. Am J Otolaryngol. 2006; 27(2): 96-100.

24. Zbaren P, Schupbach J, Nuyens M, Stauffer E. Elective neck dissection versus observation in primary parotid carcinoma. Otolaryngol Head Neck Surg. 2005; 132(3): 387-391.

25. Bell RB, Dierks EJ, Homer L, Potter BE. Management and outcome of patients with malignant salivary gland tumors. J Oral Maxillofac Surg. 2005; 63(7): 917-928.

Articole de sinteză Jurnalul de Chirurgie, Iaşi, 2010, Vol. 6, Nr. 2 [ISSN 1584 – 9341]

131

26. Gaillard C, Perie S, Susini B, St Guily JL. Facial nerve dysfunction after parotidectomy: the role of local factors. Laryngoscope. 2005; 115(2): 287-291.

27. Wax MK, Kaylie DM. Does a positive neural margin affect outcome in facial nerve grafting? Head Neck. 2007; 29(6): 546-549.

28. Marchese-Ragona R, Marioni G, Restivo DA, Staffieri A. The role of botulinum toxin in postparotidectomy fistula treatment. A technical note. Am J Otolaryngol. 2006; 27(3): 221-224.

29. van der Putten L, de Bree R, Plukker JT, Langendijk JA, Smits C, Burlage FR, Leemans CR. Permanent unilateral hearing loss after radiotherapy for parotid gland tumors. Head Neck. 2006; 28(10): 902-908.

30. Wang L, Sun M, Jiang Y, Yang L, Lei D, Lu C, Zhao Y, Zhang P, Yang Y, Li J. Nerve growth factor and tyrosine kinase A in human salivary adenoid cystic carcinoma: expression patterns and effects on in vitro invasive behavior. J Oral Maxillofac Surg. 2006; 64(4): 636-641.

31. Alves FA, Pires FR, De Almeida OP, Lopes MA, Kowalski LP. PCNA, Ki-67 and p53 expressions in submandibular salivary gland tumours. Int J Oral Maxillofac Surg. 2004; 33(6): 593-597.

32. Van Heerden WF, Raubenheimer EJ, Dreyer L. The role of DNA ploidy and Ki-67 in the grading of mucoepidermoid carcinomas. Anticancer Res. 2005; 25(3c): 2589-2592.

33. Luukkaa H, Klemi P, Leivo I, Vahlberg T, Grenman R. Prognostic significance of Ki-67 and p53 as tumor markers in salivary gland malignancies in Finland: an evaluation of 212 cases. Acta Oncol. 2006; 45(6): 669-675.

34. Handra-Luca A, Ruhin B, Lesty C, Fouret P. P27, SKP2, and extra-cellular signal-related kinase signalling in human salivary gland mucoepidermoid carcinoma. Oral Oncol. 2006; 42(10): 1005-1010.

35. Russo G, Zamparelli A, Howard CM, Minimo C, Bellan C, Carillo G, Califano L, Leoncini L, Giordano A, Claudio PP. Expression of cell cycle-regulated proteins pRB2/p130, p107, E2F4, p27, and pCNA in salivary gland tumors: prognostic and diagnostic implications. Clin Cancer Res. 2005; 11(9): 3265-3273.

36. Li J, El-Naggar A, Mao L. Promoter methylation of p16INK4a, RASSF1A, and DAPK is frequent in salivary adenoid cystic carcinoma. Cancer. 2005; 104(4): 771-776.

37. Genelhu MC, Gobbi H, Soares FA, Campos AH, Ribeiro CA, Cassali GD. Immunohistochemical expression of p63 in pleomorphic adenomas and carcinomas ex-pleomorphic adenomas of salivary glands. Oral Oncol. 2006; 42(2): 154-160.

38. Stárek I, Koranda P, Zboøil V, Mrzena L. Sentinel lymph node biopsy in parotid gland carcinoma. Clin Nucl Med. 2006; 31(4): 203-204.

39. Terhaard CH, Lubsen H, Van der Tweel I, Hilgers FJ, Eijkenboom WM, Marres HA, Tjho-Heslinga RE, de Jong JM, Roodenburg JL; Dutch Head and Neck Oncology Cooperative Group. Salivary gland carcinoma: independent prognostic factors for locoregional control, distant metastases, and overall survival: results of the Dutch head and neck oncology cooperative group. Head Neck. 2004; 26(8): 681-692.

40. Renehan AG, Gleave EN, Slevin NJ, McGurk M. Clinico-pathological and treatment-related factors influencing survival in parotid cancer. Br J Cancer. 1999; 80(8): 1296-1300.

41. Iseli TA, Karnell LH, Preston TW, Graham SM, Funk GF, Buatti JM, Gupta AK, Robinson RA, Hoffman HT. Facial nerve sacrifice and radiotherapy in parotid adenoid cystic carcinoma. Laryngoscope. 2008; 118(10): 1781-1786.

42. Casler JD, Conley JJ. Surgical management of adenoid cystic carcinoma in the parotid gland. Otolaryngol Head Neck Surg. 1992; 106(4): 332-338.

43. Mehra R, Cohen RB. New agents in the treatment for malignancies of the salivary and thyroid glands. Hematol Oncol Clin North Am. 2008; 22(6): 1279-1295.

Articole originale Jurnalul de Chirurgie, Iaşi, 2010, Vol. 6, Nr. 2 [ISSN 1584 – 9341]

132

ERYSIPELAS OF UPPER LIMB: A COMPLICATION OF BREAST CANCER SURGERY

Natalia Cireap1, Diana Nariţa2 Răzvan Ilina1, Trăilă Nicola¹

1 Department of Surgical Oncology 2 Department of Infectious Diseases

University of Medicine and Pharmacy “Victor Babes “Timisoara

ERYSIPELAS OF UPPER LIMB: A COMPLICATION OF BREAST CANCER SURGERY (ABSTRACT): Erysipelas of upper limb is a well-known complication following breast cancer therapy, but few cases are reported in the literature. We undertook a 5-year retrospective study at the Department I of Infectious Diseases. For each patient we recorded the age, past medical history, clinical findings, laboratory parameters, treatment, outcome and recommended prophylaxis. From 145 erysipelas identified, 12 cases were erysipelas of upper limb. All patients had a breast surgery and lymphadectomy. The erysipelas appeared with an average of 5.5 years after cancer treatment. Associated pathology: obesity (5 cases), diabetes (6 cases) and thrombophlebitis (1 case). Lymphedema was noticed in 9 patients and the site of involvement was the homolateral upper limb of the treated breast. The diagnosis of erysipelas was essentially clinical. The clinical aspect was an inflammatory plaque with raised edges in 7 cases, blisters, cellulitis and purpura in one case, respectively. The portal of entry was not found in 6 cases. Laboratory parameters: increased leucocytes with predominance of neutrophils (4); normal white count (5) and leucopenia (3); the erythrocyte sedimentation rate and fibrinogen elevated in 5 cases; CRP levels elevated in 8 cases. The most commonly used antibiotic was penicillin G intravenous route of administration. The outcome was favorable for all the patients. At discharge, prophylactic treatment was recommended for all the patients. In three of our patient, despite the prophylaxis, recurrences occurred with a frequency of 3-6 episodes in 5 years. All these patients displayed an immune suppressive status with decreased CD4+.

KEY WORDS: ERYSIPELAS OF UPPER LIMB, GROUP A STREPTOCOCCI, HYPODERMAL INFECTION, BREAST CANCER

Correspondence: Razvan Ilina MD, Department of Surgical Oncology, University of Medicine and Pharmacy “Victor Babes “Timisoara, [email protected]*

INTRODUCTION Breast cancer is the most common malignancy in women worldwide and it is

estimated that one woman in nine will develop a breast cancer during her period of life. It accounts for about 25 per cent of all female malignancies and the proportion is higher in women in developed countries [1]. Erysipelas of upper limb is a well-known complication following breast cancer therapy, but few cases are reported in the literature. Erysipelas is a bacterial hypodermal bacterial infection, usually associated with group A streptococci, that affects the dermis and dermal lymphatics. Malignancy and local impairment of venous and lymphatic circulation are reported to be predisposing factors [2].

In this context, in order to contribute to the improvement of the life quality of these women treated for breast cancer, we attempted to underline the major risk factors

* received date: 15.11.2009 accepted date: 12.04.2010

Articole originale Jurnalul de Chirurgie, Iaşi, 2010, Vol. 6, Nr. 2 [ISSN 1584 – 9341]

133

together with the epidemiological, clinical and evolutive characteristics of erysipelas of the upper limb, using a retrospective analysis.

PATIENTS AND METHODS We undertook a 5-year retrospective study, between January 1999 until

December 2004 at the Department I of Infectious Diseases at “Victor Babes” Hospital of Timisoara. The clinical data were collected from the files of the hospitalized patients. The informed consent was obtained from each patient and only the patients that were found and agreed with the study were included.

For each patient we recorded the age, past medical history, clinical findings, laboratory parameters, treatment and duration of hospitalization, outcome and recommended prophylaxis.

RESULTS From a total of 145 erysipelas identified in these 5-years retrospective study, 13

cases were erysipelas of upper limb, and with one exception, one man of 48 years old that suffered an infected posttraumatic lesion of the forehand, all the rest of 12 cases were erysipelas of upper limb following treatment for breast cancer. We will refer at these 12 cases.

The age of our patients ranged between 54 and 72 years with a mean age of 63. All patients had a breast surgery and lymphadectomy. Seven patients had chemotherapy and 10 had radiotherapy. The erysipelas appeared with an average of 5.5 years after cancer treatment (three years to twenty) and was recurrent despite prophylaxis in 3 (25%) cases.

History of obesity was found in 5 cases (41%), diabetes and arterial hypertension in 6 patients (50%). Lymphedema was noticed in 9 patients (75%).

The site of involvement was the homolateral upper limb of the treated breast with involvement of forearm in 5 cases (41%), forearm and hand in one case (8%), arm in five cases (41%), arm and axilla in one case (8%).

The duration of erysipelas at the time of presentation was 1 to 5 days with an average of two days.

The diagnosis of erysipelas was essentially clinical: a fever of acute onset with a sharply demarcated, warm, indurate and painful erythema. The first sign were fever and shivering in 9 patients (75%). The clinical aspect was an inflammatory plaque complicated with raised edge in 7 cases (58%), blisters in one case (8%), cellulitis in one case (8%) and purpura in one case (8%).

The portal of entry was not known or found in 6 cases (50%). It was present in the rest of six cases: interdigital tinea, paronychia, fungal infections of the nails (two cases), infected eczema and posttraumatic wound.

Laboratory abnormalities included: increased blood cell count with predominance of segmented neutrophils in 4 cases (33%), ranged 11000 – 16000/ml; normal white count, ranged between 5000 – 7000/ml in 5 cases (42%) and leucopenia in 3 cases (25%); the erythrocyte sedimentation rate was elevated (40 – 140 mm/h) in 5 cases (42%). C-reactive protein levels (CRP) was elevated in 8 cases (66%), and fibrinogen was elevated (6-11g/l) in 5 cases (42%).

The mean duration of hospitalization was 7 days, ranged between 5 to 15 days and the outcome was favorable for all the patients.

Articole originale Jurnalul de Chirurgie, Iaşi, 2010, Vol. 6, Nr. 2 [ISSN 1584 – 9341]

134

The most commonly used antibiotic was penicillin G in intravenous route of administration. The dose ranged between 6 to 8 millions UI. Once the patients became afebrile and had a marked improvement the route of administration was changed to oral (phenoxymethilpenicillin). Anticoagulant treatment (heparin or fraxiparine followed by acenocumarol) was associated in 5 cases (41%), cases complicated with thrombophlebitis or obese patients with modified coagulation parameters. Other used antibiotics were penicillin G associated with gentamycin, ceftriaxone (2g/d, i.v.), Claforan (2g/d, i.v.), amoxicillin-clavulanic acid (oral route), claritromicin (oral route). At discharge for all the patients prophylactic treatment was recommended. The prophilaxis included especially benzathin-benzylpenicillin or phenoxymethylpenicillin.

In three of our patient, despite the prophylaxis, recurrences occurred with a frequency of 5 episodes in 4 years in one patient, 4 episodes in 5 years and respectively 3 episodes in 4 years in another patient. All these patients were immune suppressed – they had leucopenia ranged between 1800 – 2300 leukocytes/ml and CD4+ between 400 and 650/mm3. In one of these patients was associated pyelonephritis, another one had polyarthritis reumatoida treated with corticosteroids and one was diabetic, obese, hypertensive and had thrombophlebitis.

DISCUSSIONS AND CONCLUSIONS Erysipelas is a well-known complication following mastectomy and

radiotherapy for breast cancer, however, few cases are reported in literature. The lymphatic circulation is affected by radiotherapy, mastectomy and lymph-node dissection for invasive breast cancer favoring the obstruction and the progressive destruction of lymphatic communications. The lymphedema appeared to play an important role in the occurrence of erysipelas in our patients [3,4].

This lymphedema occurs several years after mastectomy or radiotherapy in 14-28% of cases and is sometimes revealed by the occurrence of erysipelas, such as the case of one patient in our study. The risk of lymphedema correlates with the use of postoperative radiotherapy and the number of lymph nodes removed [5].

Lymphostasis results in edema associated with the retention oh high-molecular weight protein in the interstitial compartment. Tissue involved in lymphostasis appears susceptible to infections, which in turn can worsen the lymphatic dysfunction [6]. Lymphedema following lymph-node dissection for invasive breast cancers is common and its impact on long-term quality of life in survivors of early-stage breast cancer should not be underestimated. Once lymphedema is established, the affected arm is subject to erysipelas developing from minor infections such as paronychia, folliculitis, interdigital space infections, infected posttraumatic wounds, etc. Such infections would not be significant in the normal arm [7]. In our study the portal of entry was not identified at the time of examination in 6 cases (50% of cases).

Many studies have defined risk factors of lymphedema. Number of axillary nodes removed and radiotherapy especially on axillary nodes are the main risk factors. Others factors have been described such as type of surgery (mastectomy/tumorectomy), overweight at time of cancer, weight gain after surgery, skin puncture, reduction of physical activity. Risk of lymphedema and its complications (cellulitis, psychological and aesthetic discomfort) may be reduce by improvement in radiotherapy methods, sentinel lymph node biopsy, weight control, maintain of level physical activity after treatment and avoidance of skin puncture on ipsilateral arm [8].

Articole originale Jurnalul de Chirurgie, Iaşi, 2010, Vol. 6, Nr. 2 [ISSN 1584 – 9341]

135

Other factors that may play a role in developing infection in area of lymphedema include venous stasis, diabetes, obesity, treatment with corticosteroids and immune suppression [9,10].

The diagnosis of erysipelas is essentially clinical: fever of acute onset with an inflammatory plaque, sharply demarcated, indurate and painful. Our cases presented raised edge in 58% of cases and some cases were complicated with blisters, purpura and trhrombophlebitis.

Penicillin G is the treatment of choice because group A beta-hemolytic Streptococcus is sensitive; intravenous injection is advised for the acute phase of the disease. Following the acute phase, penicillin may be given by oral route. Other antibiotics that can be used are cephalosporin, amoxicillin-clavulanic acid, claritromicin (in patients allergic at penicillin) or combinations of antibiotics (for example, penicillin or cephalosporin + fluoroquinolone or aminoglicoside) when cellulitis or a plurietiology is suspected. For patients with associated thrombophlebitis, obese patients or patients with altered coagulation parameters, the anticoagulant treatment should be recommended. The outcome is generally favorable [11,12].

In addition to antibiotics, scrupulous personal hygiene may be beneficial because group-A Streptococci may colonize unbroken skin. Local fungal infection of the skin or nails which may serve as a portal of entry should be eradicated.

Prevention of lymphedema is often possible; unnecessary irradiation should be avoided. Postoperative early arm motion, isometric exercises, measured compression sleeves, diuretic therapy and frequent massage would be helpful to improve patient`s life conditions [6,13].

The major late complication of this erysipelas is more lymphedema, which favors recurrence of infection with further damage to lymphatic channels and thus perpetuate a vicious circle. For these reasons antibiotic prophylaxis is recommended for each patient. Despite the prophylaxis frequent recurrences occur especially in immune suppressed patients [14,15].

In conclusion, in 5-years study in the First Department of Infectious Diseases at “Dr.Victor Babes” Hospital in Timisoara in all the patients, with one exception, the upper limb erysipelas was a complication following the treatment for breast cancer. Under antibiotic therapy, the outcome was favorable in all our patients. The major risk factors were lymphedema, venous stasis, diabetes, obesity, treatment with corticosteroids and immune suppression. All the patients that had recurrent erysipelas despite the prophilaxis had an immune suppressive status demonstrated by leucopenia and the decreased number of CD4+ lymphocytes.

REFERENCES

1. American Cancer Society. Breast Cancer Facts & Figures 2005-2006, Atlanta, Georgia, USA, 2005: p. 1-32

2. Ben Salah H, Siala W, Maaloul I, Bouzid F, Frikha M, Daoud J. Erysipelas after breast cancer treatment. Tunis Med, 2002, 80(8): 465-468.

3. Masmoudi A, Maaloul I, Turki H, Elloumi Y, Marrekchi S, Bouassida S, Ben Jemaa M, Zahaf A. Erysipelas after breast cancer treatment (26 cases). Dermatology Online Journal. 2005, 11(3): 12.

4. Brewer VH, Hahn KA, Rohrbach BW, Bell JL, Baddour LM. Risk factor analysis for breast cellulitis complicating breast conservation therapy. Clin Infect Dis. 2000, 31(3): 654-659.

5. Herd-Smith A, Russo A, Muraca MG, Del Turco MR, Cardona G. Prognostic factors for lymphedema after primary treatment of breast carcinoma. Cancer. 2001, 92(7): 1783-1787.

6. Sakorafas GH, Peros G, Cataliotti L, Vlastos G. Lymphedema following axillary lymph node dissection for breast cancer. Surg Oncol. 2006, 15(3): 153-165.

Articole originale Jurnalul de Chirurgie, Iaşi, 2010, Vol. 6, Nr. 2 [ISSN 1584 – 9341]

136

7. Voogd AC, Ververs JM, Vingerhoets AJ, Roumen RM, Coebergh JW, Crommelin MA. Lymphoedema and reduced shoulder function as indicators of quality of life after axillary lymph node dissection for invasive breast cancer. Br J Surg. 2003, 90(1): 76-81.

8. Arrault M, Vignes S. Risk factors for developing upper limb lymphedema after breast cancer treatment. Bull Cancer. 2006, 93(10): 1001-1006.

9. Vaillant L, Gironet N. Infectious complications of lymphedema. Rev Med Interne. 2002, 23(Suppl 3): 403-407.

10. El Saghir NS, Otrock ZK, Bizri AR, Uwaydah MM, Oghlakian GO. Erysipelas of the upper extremity following locoregional therapy for breast cancer. Breast. 2005, 14(5): 347-351.

11. Lazzarini l, Conti E, Tositti G, de LallaF. Erysipelas and cellulitis:clinical and microbiological spectrum in an Italian tertiary care hospital. J Infect. 2005, 51(5): 383-389.

12. Leclerc S, Teixeira A, Mahé E, Descamps V, Crickx B, Chosidow O. Recurrent erysipelas: 47 cases. Dermatology. 2007; 214(1): 52-57.

13. Sjoblom AC, Eriksson B, Jorup-Ronstrom C, Karkkonen K, Lindqvist M. Antibiotic prophylaxis in recurrent erysipelas. Infection. 1993, 21(6): 390-393.

14. Vignes S, Dupuy A. Recurrence of lymphoedema-associated cellulitis (erysipelas) under prophylactic antibiotherapy: a retrospective cohort study. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2006, 20(7): 818-822.

15. Koster JB, Kullberg BJ, van der Meer JW. Recurrent erysipelas despite antibiotic prophylaxis: an analysis from case studies. Neth J Med. 2007, 65(3): 89-94.

Articole originale Jurnalul de Chirurgie, Iaşi, 2010, Vol. 6, Nr. 2 [ISSN 1584 – 9341]

137

EFECTUL ANTIBIOPROFILAXIEI CU CEFTAZIDIME ÎN PREVENŢIA REACŢIEI DE REJET A DIFERITELOR TIPURI DE

PLASE LA HAMSTERI

C. Truş1, Ana-Maria Truş2, C.Pleşa3

1. Clinica chirurgie I, Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă „Sf. Apostol Andrei”, Galaţi 2. Maternitatea “Buna-Vestire” Galaţi

3. Clinica I Chirurgie „I. Tănăsescu – Vl. Buţureanu” Iaşi Universitatea de Medicină si Farmacie „Gr.T.Popa” Iaşi

EFFECT OF ANTIBIOPROFILAXY WITH CEFTAZIDIME IN PREVENTING REJECTION REACTIONS OF DIFFERENT TYPES OF MESH IN HAMSTERS (Abstract): Aims this paper is to clarify the role antibioprofilaxy flash with third-generation cephalosporin - ceftazidime, in preventing the rejection response to heavyweight mesh, respectively lightweight mesh, contaminated accidentally during proceedings. A practical aim is to answer the question: which prosthesis is more resistant and better tolerated in terms of risk of infectious complications? Fear of infection (on account of which are also made many of the so-called “rejection response”), led surgeons to refrain from the use of bio-materials for the cure of groin hernia, long time. Currently there is a tendency to overuse the mesh in the surgical treatment of various defects parietal, contrary to initial reluctance, which is based on understanding the biomechanical role of the prosthesis and its interaction with tissues. But accidental infections with commensally germs have not dropped, despite obvious progress on asepsia and antisepsia, namely ease of obtaining with modern substances and technology. Choosing a particular type of mesh is based on various considerations, in which the cost is important, but certainly among the criteria should also be included the mesh resistance to infections with opportunistic commensally bacteria. KEYS WORDS : ANTIBIOPROFILAXY, REJECTION RESPONSE, INFECTED MESH, COMMENSAL BACTERIA.

Corespondenţă: Dr. CONSTANTIN TRUŞ, Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă „Sf. Apostol Andrei”, Galati, Romania, e-mail: [email protected]*.

INTRODUCERE:

De la introducerea plaselor pentru hernie în 1959 de către Usher [1], principalul interes al chirurgilor s-a îndreptat spre aspectele tehnice, în scopul optimizării rezultatelor chirurgiei herniare, tipul de plasă părând a avea un impact minim asupra hernioplastiei. Plasele erau privite ca inerte biologic.

Trendul s-a schimbat la începutul şi mijlocul anilor ’90 concomitent cu creşterea numărului de complicaţii după utilizarea plaselor „grele” pentru hernioplastie. Astăzi, complicaţii minore, cum ar fi: seroamele, disconfortul şi reducerea mobilităţii abdominale sunt acceptate ca frecvente, fiind întâlnite la aproximativ jumătate din pacienţi. Complicaţii serioase, cum ar fi: recurenţa, durere cronică persistentă şi infecţiile, sunt rare, dar uneori forţează chirurgul să extirpe plasa. Aceste complicaţii

* received date: 10.12.2009 accepted date: 15.02.2010

Articole originale Jurnalul de Chirurgie, Iaşi, 2010, Vol. 6, Nr. 2 [ISSN 1584 – 9341]

138

sunt cele care au condus la examinarea în detaliu a rolului plasei în chirurgia herniară şi la investigarea efectului antibioprofilaxiei asupra biocompatibilităţii diferitelor tipuri de plase [2].

MATERIAL ŞI METODĂ Studiul cuprinde analiza unui lot de 72 de hamsteri, cărora li s-au implantat în

condiţii de laborator, cu respectarea regulilor de asepsie şi antisepsie, după anestezierea adecvată, plase chirurgicale de două tipuri (grele şi uşoare) subcutanat.

Lotul de analiză a fost împărţit în 9 loturi a câte 8 hamsteri după cum urmează: - lotul I: a fost considerat lot martor, asupra acestuia neintervenindu-se; - lotul II: hamsterilor li s-au montat în condiţii de strictă sterilitate, plase grele cu

pori mici, într-un buzunăraş, sub piele, „contaminată” cu Mediul I (tip „fluid thioglycolate medium”);

- lotul III: hamsterilor li s-au montat în condiţii de strictă sterilitate, plase grele cu pori mici, într-un buzunăraş, sub piele, la nivelul abdomenului;

- lotul IV: hamsterilor li s-au montat plase grele cu pori mici - realizându-se totodată o infectare a acestora cu un mixt de stafilococi coagulazo - pozitivi coagulazo negativi, în mediu lichid;

- lotul V: conţine hamsteri cu plasă grea, cu pori mici, montată subcutanat, infectată, şi cu antibioprofilaxie de tip „flash”, prin administrarea a două doze: preoperator şi la o oră după terminarea intervenţiei;

- lotul VI: hamsterilor li s-au montat în condiţii de strictă sterilitate, plase uşoare cu pori mari, într-un buzunăraş, sub piele, „contaminată” cu Mediul I (tip „fluid thioglycolate medium”);

- lotul VII: hamsterilor li s-au montat în condiţii de strictă sterilitate, plase uşoare cu pori mari, într-un buzunăraş, sub piele, la nivelul abdomenului;

- lotul VIII: hamsterilor li s-au montat plasă uşoară cu pori mici - au fost montate realizându-se totodată o infectare a acestora cu un mixt de stafilococi coagulazo - pozitivi şi coagulazo negativi, în mediu lichid;

- lotul IX: conţine hamsteri cu plasă uşoară, cu pori mari, montată subcutanat, infectată, şi cu antibioprofilaxie de tip „flash” realizată în aceiaşi manieră. Studiul s-a realizat în perioada 15 octombrie – 15 noiembrie 2009 în cadrul

Laboratorului de Fiziologie al Facultăţii de Medicină, din Universitatea „Dunărea de Jos”, Galaţi, folosind facilităţi al Spitalului „Sfântul Apostol Andrei”, Galaţi.

Hamsterii au fost anesteziaţi prin administrarea de ketamină în doză de 40 mg/kg intraperitoneal. Fiecare hamster a fost cântărit înaintea procedurii, dozajul sus menţionat obţinându-se prin diluţii succesive, substanţa fiind administrată intraperitoneal cu ajutorul seringilor de 1 ml, de insulină. Consecutiv administrării dozelor s-a obţinut o analgezie a jumătăţii inferioare a corpurilor hamsterilor cu menţinerea stării de conştienţă şi a respiraţiei, aceştia revenindu-şi spontan din anestezie după circa 30-40 min de la administrare.

Procedura chirurgicală a fost realizată în condiţii de sterilitate, folosindu-se instrumentar steril pentru fiecare hamster. Incizia tegumentară a fost realizată la nivelul abdomenului lateral, realizându-se decolarea pielii de ţesutul celular subcutanat, şi crearea unui „buzunăraş” în care a fost introdusă plasa; apoi plasa a fost contaminată cu un amestec de 0,1 ml/microbian, pielea fiind suturată cu Prolene 4.0.

Articole originale Jurnalul de Chirurgie, Iaşi, 2010, Vol. 6, Nr. 2 [ISSN 1584 – 9341]

139

Contaminarea hamsterilor s-a realizat cu un amestec de stafilococus aureus şi stafilococus epidermidis, în doză de 0,1 ml de amestec bacterian pe Mediul I (tip „fluid thioglycolate medium”).

Determinarea cantitativă din amestecul utilizat a arătat o contaminare de peste 100.000 de unităţi formatoare de colonii (UFC) pe mililitru de amestec microbian.

Germenii au fost aleşi din multitudinea de germeni habituali prezenţi pe mâinile chirurgilor. Selecţia germenilor utilizaţi pentru contaminare a fost aleatorie, pornind de la prezumţia unei eventuale contaminări reziduale a mâinilor chirurgilor, după procedura de spălare chirurgicală. Antibioprofilaxia s-a realizat prin administrarea a două doze succesive de ceftazidim (Fortum, Glaxo Wellcome) cu 20 de minute înainte de procedură şi la 1 oră după terminarea intervenţiei. Doza a fost de 100 mg/kg corp, administrat intramuscular.

Subiecţii experimentului au fost urmăriţi din punct de vedere al existenţei unei supuraţii la plaga operatorie şi al supravieţuirii post-procedură, din punct de vedere al rejetului plasei vizibil macroscopic, şi al eventualei persistenţe a infecţiei. Subiecţii experimentului din lotul respectiv fiind împărţiţi în mod aleatoriu în două subloturi: primii fiind eutanasiaţi după 14 zile, iar restul după 28 de zile de la inocularea plasei. Materialul biologic, recoltat în condiţii de sterilitate, a fost trimis Laboratorului de Microbiologie, pentru identificarea eventualilor germeni reziduali.

Eutanasierea s-a realizat prin supradoză de ketamină administrată intraperitoneal.

REZULTATE Din totalul de 72 de hamsteri utilizaţi ca subiecţi în cadrul experimentului s-au

înregistrat 8 decese şi 7 cazuri de rejet plasă vizibil macroscopic, după cum urmează: - lotul I - lot martor: 0 decese, 0 rejet plasă; - lotul II - plasă grea cu pori mici „contaminată” cu Mediul I: 0 decese, 0 rejet

plasă; - lotul III - plasă grea cu pori mici: 1 deces (în ziua a VII-a de la intervenţie), 0

rejet; - lotul IV - plasă grea cu pori mici infectată: 3 decese (în zilele V, VII şi VIII), 3

rejet plasă; - lotul V - plasă grea, cu pori mici infectată cu antibioprofilaxie: 1 deces (ziua a

VI-a), 2 rejet plasă; - lotul VI: plasă uşoară cu pori mari „contaminată” cu Mediul I: 0 decese, 0 rejet

plasă; - lotul VII - plasă uşoară cu pori mari: 0 decese, 0 rejet plasă; - lotul VIII - plasă uşoară cu pori mici infectată: 2 decese (zilele VI şi VII), 1 rejet

plasă; - lotul IX - plasă uşoară, cu pori mari infectată cu antibioprofilaxie: 1 deces (ziua

a VI-a), 1 rejet plasă. În ceea ce priveşte termenul de rejet utilizat în cadrul studiului, trebuie spus că s-

au manifestat diferite grade ale acestuia, începând din partea finală a fazei inflamatorii acute, până spre partea finală a fazei de cicatrizare.

Unii subiecţi au înregistrat modificări minime de tip rejet, cu dehiscenţa plăgii şi lipsă de încorporare tisulară a plasei (Fig.1), evidenţiată macroscopic, în timp ce la alţii, rejetul s-a manifestat prin expulsia plasei ce a fost ulterior recuperată din habitat.

Articole originale Jurnalul de Chirurgie, Iaşi, 2010, Vol. 6, Nr. 2 [ISSN 1584 – 9341]

140

S-au recoltat piesele histologice conţinând plasa şi ţesutul adiacent, mostre fiind trimise la examen bacteriologic şi la examen histologic.

Probele recoltate au fost incubate 24 ore la 370C pe Mediul I pentru îmbogăţirea

conţinutului microbian, după care s-a realizat însămânţarea pe mediu de geloză-sânge, pentru identificarea cocilor şi pe mediul MacConkey II Agar pentru identificarea bacililor; după alte 24 ore de incubare la 370C s-a realizat identificarea propriu-zisă, în baza caracterelor specifice de cultură.

S-au obţinut următoarele rezultate : - lotul I: nu s-au dezvoltat germeni; - lotul II: nu s-au dezvoltat germeni; - lotul III: nu s-au dezvoltat germeni; - lotul IV: 1 mostră hamster decedat – infecţie stafilococ auriu; 2 mostre hamsteri

decedaţi – infecţie stafilococ epidermidis; 2 mostre - infecţie stafilococ auriu; 1 mostră – infecţie stafilococ auriu + epidermidis; 1 mostră – infecţie stafilococ auriu; la cei 3 hamsteri, care au rejetat plasa, nu s-au dezvoltat germeni.

- lotul V: 1 mostră hamster decedat – infecţie stafilococ auriu + epidermidis; 5 mostre – infecţie cu stafilococ auriu; la cei 2 hamsteri, care au rejetat plasa, nu s-au dezvoltat germeni.

- lotul VI: nu s-au dezvoltat germeni; - lotul VII: nu s-au dezvoltat germeni; - lotul VIII: 2 mostre hamsteri decedaţi – infecţie stafilococ auriu + epidermidis; 5

mostre - infecţie cu stafilococ auriu; la 1 hamster, care a rejetat plasa, nu s-au dezvoltat germeni.

- lotul IX: 1 mostră hamster decedat – infecţie stafilococ auriu + epidermidis; 3 mostre – infecţie stafilococ auriu; la 3 hamsteri nu s-au dezvoltat germeni. la 1 hamster, care a rejetat plasa, nu s-au dezvoltat germeni. Datele furnizate de laboratorul de microbiologie în urma cultivării fragmentelor

tisulare, ne arată că odată infectată plasa, antibioprofilaxia nu are efect de sterilizare a plaselor infectate, influenţează supravieţuirea la distanţă şi reacţia de rejet, dar nu conduce la sterilizarea infecţiei (Fig.2A).

Fig. 1 Rejet parţial de plasă, lipsă de încorporare tisulară

Articole originale Jurnalul de Chirurgie, Iaşi, 2010, Vol. 6, Nr. 2 [ISSN 1584 – 9341]

141

Antibioprofilaxia de tip „flash” cu Ceftazidime a condus la creşterea supravieţuirii la hamsterii la care s-a montat plasă grea infectată într-un procent semnificativ. De asemenea a fost influenţată semnificativ şi reacţia de rejet, incidenţa acesteia scăzând în urma antibioprofilaxiei (Fig.2B), dar totodată scăzând şi numărul rejeturilor totale de plasă.

Din analiza datelor de mai sus putem afirma că antibioprofilaxia influenţează

într-un sens pozitiv supravieţuirea, prin scăderea numărului de decese, dar nu previne apariţia reacţiei de rejet, fapt ce confirmă cercetările lui Yerdel şi Taylor [3,4].

Remarcăm o strânsă legătură între incidenţa deceselor hamsterilor cărora li s-a montat plasă uşoară infectată cu un mixt de stafilococi coagulazo - pozitivi coagulazo negativi, în mediu lichid, şi hamsterii cărora li s-a montat plasă infectată, dar cu antibioprofilaxie de tip „flash”, antibioprofilaxia conducând la scăderea numărului deceselor (Fig. 3A).

Numărul rejeturilor de plasă la hamsterii cărora li s-a montat plasă uşoară cu

pori mari, infectată cu un mixt de stafilococi coagulazo - pozitivi şi coagulazo negativi, în mediu lichid, şi cel al hamsterilor cu plasă infectată, dar cu antibioprofilaxie de tip „flash” este egal, acest lucru semnificând că antibioprofilaxia nu a influenţat rejeturile de plasă (Fig. 3B), rezultate comparabile cu cele din literatură [5,6].

37,5%

12,5%

100%

0 2 4 6 8

DECESE: Lot IV vs. Lot V

Lot IV Lot V Total hamsteri în lot

37,5%

25%

100%

0 2 4 6 8

REJETURI: Lot IV vs. Lot V

Lot IV Lot V Total hamsteri în lot

Fig. 2 Raportul deceselor (A) şi rejeturilor (B) în loturile cu plasă grea, infectată, cu şi fără antibioprofilaxie

A B

25.00%

12.50%

100%

0.00% 20.00% 40.00% 60.00% 80.00% 100.00%

DECESE: Lot VIII vs. Lot IX

Lot VIII Lot IX Total hamsteri în lot

12.50%

12.50%

100%

0.00% 20.00% 40.00% 60.00% 80.00% 100.00%

REJETURI: Lot VIII vs. Lot IX

Lot VIII Lot IX Total hamsteri în lot

Fig. 3 Raportul deceselor (A) şi rejeturilor (B) în loturile cu plasă uşoară, infectată, cu şi fără antibioprofilaxie

A B

Articole originale Jurnalul de Chirurgie, Iaşi, 2010, Vol. 6, Nr. 2 [ISSN 1584 – 9341]

142

Histologic s-a constatat - la hamsterii cărora li s-a montat atât plasă cu pori mari, cât şi plasă cu pori mici - rolul antibioticului de reducere a intensităţii inflamaţiei. Elementele celulare inflamatorii fiind semnificativ reduse în cazul utilizării antibioticului. (Fig. 4 A,B,C,D).

DISCUŢII Infecţia este a treia complicaţie majoră în hernioplastie după recidivă şi durere

cronică. Riscul apariţiei unei infecţii a plasei este legat de contaminarea acesteia, reacţia inflamatorie pe care aceasta o induce, de capacitarea imunitară a organismului şi de comportamentul bacteriilor. Toate corpurile străine induc o liză tisulară prin inflamaţia ce o provoacă, favorizând acţiunea bacteriilor. Mai mult, leucocitele pierd din capacitatea lor bactericidă, când vin în contact cu proteza. Bacteriile măsoară circa 1 micron în diametru, în timp ce celulele polimorfonucleare – 100-150 microni [7,8]. Plasele microporoase permit trecerea bacteriilor, dar nu şi a tuturor formelor leucocitare. Nici o proteză existentă actualmente pe piaţă nu poate rezista la o infecţie activă şi, deci, ea nu poate fi utilizată în mediu septic. În toate cazurile, infecţia unei proteze survine precoce deoarece o plasă colonizată de ţesut cicatriceal nu este accesibilă bacteriilor [9].

Proteza provoacă o intensă reacţie inflamatorie ce duce ulterior la formarea unei fibroze de buna calitate, asigurând în felul acesta o bună soliditate parietală [10].

Caracteristica unei bune proteze a fost dată mult timp în urmă de Cumberland şi Scales: chimic inertă, să nu provoace reacţii alergice şi inflamatorii, noncancerigenă,

A B

C D

Fig. 4 Examen histologic al plaselor infectate cu sau fără antibioprofilaxie A. Plasă infectată, cu antibioprofilaxie – inflamaţie minimă, coloraţie HE, 40x B. Plasă infectată, cu antibioprofilaxie – inflamaţie minimă, în lumină polarizată, 40x C. Plasă infectată, fără antibioprofilaxie – inflamaţie masivă, coloraţie HE, 40x D. Plasă infectată, fără antibioprofilaxie – inflamaţie masivă, coloraţie HE, 200x

Articole originale Jurnalul de Chirurgie, Iaşi, 2010, Vol. 6, Nr. 2 [ISSN 1584 – 9341]

143

capabilă să reziste contracţiilor mecanice, sterilizabilă, fără alteraţie de structură fizică în mediu biologic, uşor fabricabilă.

Plasele cu structură micro sau macroporoasă au integrare tisulară diferită [11]. Rolul unei proteze neresorbabile nu este de a substitui peretele, ci mai curând de a contribui la reconstrucţia sa.

Ţesutul reacţionează la existenţa plasei prin declanşarea reacţiei inflamatorii. În focarul inflamator se desfăşoară acţiunile coordonate ale mai multor elemente: celule locale, endoteliul vascular, mediatori plasmatici, leucocite. Inflamaţia acută este răspunsul imediat la un agent agresor, de relativ scurtă durată: ore sau zile [12,13].

Inflamaţia este urmată de reparaţia tisulară, fenomen care începe încă din timpul desfăşurării reacţiei inflamatorii. Cele două procese sunt distincte, dar strâns legate, desfăşurându-se într-o succesiune bine stabilită: reparaţia urmează inflamaţiei.

Prin reparaţie tisulară celulele pierdute, distruse sau lezate în focarul inflamator, sunt înlocuite cu celule vitale, uneori prin regenerarea parenchimului nativ sau, de cele mai multe ori, prin înlocuirea lor cu fibroblaşti şi formare de ţesut fibros cicatriceal.

CONCLUZII Antibioprofilaxia de tip „flash” conduce la scăderea numărului deceselor

consecutive infecţiei plasei, dar nu o sterilizează, prin urmare, nu poate înlocui grija intraoperatorie a chirurgului privind regulile de asepsie şi antisepsie.

Asocierea infecţiei accidentale în timpul procedurii de montare a plasei grele cu pori mici conduce la un risc crescut de rejet şi decese. De aici rezultă necesitatea evitării cu orice preţ a contaminării accidentale a plasei grele în timpul procedurii ca principală modalitate de reducere a reacţiei de rejet.

BIBLIOGRAFIE 1. Usher FC, Cogan JE, Lowry TI. A new technique for the repair of inguinal and incisional

hernias. Arch Surg. 1960; 81: 187-194. 2. Schug-Pass C, Lippert H, Köckerling F. Mesh fixation with fibrin glue (Tissucol/Tisseel(R)) in

hernia repair dependent on the mesh structure-is there an optimum fibrin-mesh combination?-Investigations on a biomechanical model. Langenbecks Arch Surg. 2009 Jan 31. [Epub ahead of print].

3. Yerdel MA, Akin EB, Dolalan S, Turkcapar AG, Pehlivan M, Gecim IE, Kuterdem E. Effect of single dose prophylactic ampicilline and salbectum on wound infection after tension free inguinal hernia repair with a poly propylene mesh. Ann Surg 2001; 233(1): 26-33.

4. Taylor EW, Duffy K. Surgical site infection after groin hernia repair. Br J Surg. 2004; 91(1): 105-111.

5. Junge K, Binnebösel M, Rosch R, Otto J, Kämmer D, Schumpelick V, Klinge U. Impact of proinflammatory cytokine knockout on mesh integration. J Invest Surg. 2009; 22(4): 256-262.

6. Kusachi S, Sumiyama Y, Nagao J, Arima Y, Yoshida Y, Tanaka H, Nakamura Y, Saida Y, Watanabe M, Watanabe R, Sato J. Prophylactic antibiotics given within 24 hours of surgery, compared with antibiotics given for 72 hours perioperatively, increased the rate of methicillin-resistant Staphylococcus aureus isolated from surgical site infections. J Infect Chemother. 2008; 14(1): 44-50.

7. Serbetci K, Kulacoglu H, Devay AO, Hasirci N. Effects of resterilization on mechanical properties of polypropylene meshes. Am J Surg. 2007; 194(3): 375-379.

8. Bellón JM. Role of the new lightweight prostheses in improving hernia repair. Cir Esp. 2009; 85(5): 268-73.

9. Videhult P, Magnusson J, Thorell A. Low wound infection risk when using surgical meshes in incarcerated inguinal hernia. Meta-analysis of seven prospective studies with 311 patients, Lakartidningen. 2009; 106(36): 2218-2220.

Articole originale Jurnalul de Chirurgie, Iaşi, 2010, Vol. 6, Nr. 2 [ISSN 1584 – 9341]

144

10. Praveen S, Rohaizak M. Local antibiotics are equivalent to intravenous antibiotics in the prevention of superficial wound infection in inguinal hernioplasty. Asian J Surg. 2009; 32(1): 59-63.

11. Jain SK, Jayant M, Norbu C. The role of antibiotic prophylaxis in mesh repair of primary inguinal hernias using prolene hernia system: a randomized prospective double-blind control trial. Ann Surg. 2008; 247(2): 395-396

12. Aufenacker T, Simons M. Prophylactic antibiotics for mesh inguinal hernioplasty: a meta-analysis. Ann Surg. 2007; 245(3): 392-396.

13. Sanabria A, Domínguez LC, Valdivieso E, Gómez G. Prophylactic antibiotics for mesh inguinal hernioplasty: a meta-analysis. Cir Esp. 2007; 81(6): 324-329.

Articole originale Jurnalul de Chirurgie, Iaşi, 2010, Vol. 6, Nr. 2 [ISSN 1584 – 9341]

145

LIGAMENTOPLASTIA IN STABILITATEA GENUNCHIULUI POST FRACTURA PLATOULUI TIBIAL

S. Ungurianu Clinica de Ortopedie Traumatologie, Spitalul Clinic de Urgență Galați

Facultatea de Medicină Galați, Universitatea Dunărea de Jos Galați

LIGAMENTOPLASTY IN THE STABILITY KNEE AUT THE TIBIAL PROXIMAL THIRD FRACTURES (Abstract): The present paper aims at presenting a correct therapeutic behavior in treating the tibial proximal third fractures with the purpose of achieving a stable, painless, mobile, correctly anatomically reduced articulation, to minimize the risk of posttraumatic arthrosis. Methods: In the Clinic of Orthopedics of the Emergency Clinical Hospital of Galati, during the last 5 years (2005 – 2009) were hospitalized 11231 patients presenting different fractures, out of which 210 patients displayed a tibial proximal third fracture with or without intra-articulary line, which represent 1,87% of the total hospitalized fractures. Results: 55 cases (26,19%) were treated orthopedically either by reduction and gypsum apparatus or extension and gypsum apparatus, and 155 cases were underwent surgery. Out of 155 cases, 4 cases were worked out by using osteosynthesis with external fixing device (2,57%) and the other 151 cases were operated either by closed reduction and percussive osteosynthesis with grooved screws 21 cases – 13,61% or by open reduction and osteosynthesis involving different materials (screws, plates of the blade type, L or T type of plates) – these representing 130 cases – 86,39%. There should be noticed that out of the total of orthopedically operated fractures (55 cases), 71% of the patients displayed a satisfactory result regarding the pain, 85% displayed over 90 degrees mobility and 68% did not have post-traumatic laxity (37 cases). Out of the post-traumatic laxity cases, 18 cases -32%, 5 patients underwent another surgery applying an external ligamentoplasty. The measurement of the axles shows the reconstruction of the anatomical axles in 57% of the cases. The x-rays focused on the knee display the persistence of a distortion of the tibial plates in 80% of the cases and a femuropatelary arthrosis in 52% of the cases. The surgical treatment has shown a better recovery rate taking into account the SOFCOT quotation. Out of the total of 155 operated cases, only 18 needed to be re-operated, 5 by correctional and greffone hipbone and 13 by external ligamentoplasty. Conclusions: The treatment is either orthopedically or surgically depending on the place of the fracture; the assisted percussive surgery of arthroscopy is the most indicated; the percussive osteosynthesis or with open reduction must be solid and worked out as anatomically as possible; the ligamentary lesions must be recognized but they are rarely integrated in the initial surgical programme; the remaking of the anatomical axles is essential; the avoidance of the complex abords (double abord). KEY WORDS: TIBIAL PLATES, CRUCIATE LIGAMENTS, BLADE PLATES, MOBILITY, BLEEDING REDUCTION.

Corespondență: Șef de lucrări Dr. Sorin Ungurianu, Clinica de Ortopedie Traumatologie, Spitalul Clinic de Urgență Galați, Facultatea de Medicină, Universitatea Dunărea de Jos Galați, tel. 0722521014, e-mail: [email protected]*.

INTRODUCERE Cercetarea leziunilor ligamentare ce apar într-o fracturặ de platou tibial, trebuie

să fie grevat de două tipuri de etiologii: fie leziuni ligamentare induse de fractură, fie leziuni ligamentare induse de mecanism.

* received date: 10.01.2010 accepted date: 12.04.2010

Articole originale Jurnalul de Chirurgie, Iaşi, 2010, Vol. 6, Nr. 2 [ISSN 1584 – 9341]

146

Ca regulặ generalặ, leziunile ligamentare induse de fracturặ altereazặ într-o mai micặ mặsurặ prognosticul decật leziunile ligamentare induse chiar prin mecanism.

Postel, Mazas si La Caffiniere au arặtat frecvența leziunilor ligamentare asociate fracturilor postero-interne [1].

Vom relua propunerea lui Duparc și Ficat în articolul lor original din 1960: „extremitatea superioarặ a tibiei apare deci ca un bloc fragil de țesut spongios plasat într-un echilibru precar ca urmare a lặrgirii sale şi a oblicitaţii sale între nicovala diafizară şi ciocanul femural. La aceastặ predispoziție structuralặ se adaugặ condiţiile statice deosebite ale genunchiului, simpla juxtapoziţie de suprafețe incongruente. Genunchiul osos va avea rol de sprijin şi de stabilitate, care îi este cuvenit dacă n-ar avea pentru siguranța sa aceastặ bogație de mijloace de unire şi de alunecare, reflecție a unei fiziologii complexe” [citat de 2].

MATERIAL ȘI METODĂ În clinica de ortopedie a Spitalului Clinic de Urgenţặ Galati in perioada 2005 –

2009 au fost internaţi 11231 pacienti cu diverse fracturi din care 210 cu fracturi de treime superioarặ tibie (1,87%).

Din cele 210 fracturi de treime superioarặ, 55 cazuri (26,19%) au fost tratate ortopedic și 155 cazuri (73,81%) tratate chirurgical: în 4 cazuri (2,57%) s-a practicat osteosintezặ cu fixator extern, în 21 cazuri (13,61%) percutan cu şuruburi canelate iar în 130 cazuri (86,39%) prin reducere deschisặ și osteosinteză cu diverse materiale.

REZULTATE Tratamentul chirurgical pentru fracturile de platou tibial aplicat în clinica noastră

(Fig.1), a fost adaptat tipului de fractură conform clasificării Schatzker [5]. Astfel din 34 cazuri (21,94%) de fracturi de tip I, la 17 dintre acestea (50%) s-a

practicat osteosinteză percutană cu şuruburi canelate, iar în celelalte 17 cazuri (50%), osteosinteză deschisă cu şuruburi şi şaibe.

La fracturile de tip II reprezentând 38 cazuri (24,52%%), s-a practicat osteosinteză dupa reducere sângerândă cu şuruburi şi şaibe în 18 cazuri (47,37%), în timp ce în celelalte 20 cazuri (52,63%) s-a practicat osteosinteză cu placă in L.

Tipul III de fractură, reprezentat de 18 cazuri (11,61%), a fost tratat în principal prin reducere şi osteosinteză cu şuruburi şi şaibe în 15 cazuri (83,33%), restul de 3 cazuri (16,67%) beneficiind de reducere şi osteosinteză cu placă şi şuruburi.

Fracturile încadrate în tipul IV, 18 cazuri (7,74%) au fost tratate chirurgical cu şuruburi şi şaibe prin osteosinteză percutan sau cu focar deschis.

Pentru tipul V de fractură de platou tibial reprezentate de 25 de cazuri (16,13%) s-a încercat în funcţie de deplasarea şi mărimea fragmentelor osoase rezultate din fractură, un tratament diferit: la 4 cazuri (16%) s-a practicat reducere pe extensie transcalcaneană 5-7 zile urmată de osteosinteză percutană cu şuruburi canelate, iar la celelalte 21 de cazuri (84%) s-a mers pe reducerea sângerândă şi osteosinteză cu placă în L sau T.

În 4 cazuri (14,28) din cele 28 de cazuri (18,06%) de tip VI, am practicat osteosinteză prin fixator extern in timp ce restul de 24 cazuri (85,72%) au fost reduse şi fixate cu lamă placă şi plăci în L sau T.

Din totalul de 55 cazuri tratate ortopedic (reducere şi aparat ghipsat sau extensie şi aparat ghipsat), 32%, adică 18 pacienţi, au prezentat la consolidarea fracturii o instabilitate ligamentară. Treisprezece pacienţi şi-au îmbunătăţit recuperarea şi au redus

Articole originale Jurnalul de Chirurgie, Iaşi, 2010, Vol. 6, Nr. 2 [ISSN 1584 – 9341]

147

instabilitatea prin folosirea de orteze moi sau genunchiere armate lateral, iar 5 pacienţi au fost operaţi practicându-se ligamentoplastie externă tip Elison.

Dintre pacienţii trataţi chirurgical (155 cazuri), 43 pacienţi (28%) au prezentat o instabilitate ligamentară post reducere şi osteosinteză. La 5 pacienţi s-a practicat osteotomie de corecţie cu grefon osos iliac iar la 13 pacienţi s-a stabilizat genunchiul prin ligamentoplastie externă. Din cei 5 pacienti la care s-a corectat axa prin grefon osos, 2 pacienti au prezentat în continuare laxitate și a trebuit refacerea stabilizặrii genunchiului prin ligamentoplastie Elison.

DISCUȚII ȘI CONCLUZII Aplicarea cinematicii şi a stabilitặtii genunchiului la condiționarea

vulnerabilității platourilor permite explicarea leziunilor platourilor tibiale [3]. În caz de solicitare în valgus-rotație externặ, platoul tibial intern se deplaseazặ în

fațặ, aceastặ deplasare va fi frậnata de punerea în tensiune a ligamentului încrucişat anterior, dar daca acesta se destinde sau se rupe, platoul intern se va subluxa înainte.

Astfel, platoul tibial intern s-ar putea fractura în partea sa medie şi posterioarặ şi va trebui sặ se cerceteze sistematic o leziune a formaţiilor interne şi a ligamentului încrucişat anterior. În caz de solicitare în varus-rotație internặ, platoul tibial intern se subluxează în spate şi punctul de unghi postero-intern care este foarte solid va putea împiedica aceastặ subluxaţie, ajutatặ de ligamentul încrucişat posterior. Acest mecanism, explicặ raritatea solicitặrilor de acest tip şi raritatea fracturilor anterioare ale platoului tibial intern.

Solicitặrile în valgus-rotație externặ antreneazặ o deplasare în spate a platoului tibial extern ceea ce explicặ marea frecventặ a leziunilor platoului tibial extern în partea sa medie şi anterioarặ. Aceastặ acțiune fiind limitatặ de punctul de unghi postero-extern şi ligamentul încrucişat posterior, va trebui sặ se cerceteze sistematic acest tip de leziune în cazul fracturii de platou tibial extern.

În caz de solicitare în varus-rotație internặ, platoul tibial extern se subluxeazặ în faţặ şi partea sa medie şi posterioarặ va fi mai expusặ. Subluxaţia va fi cu atật mai

OSTEOSINTEZA PERCUTANA

OSTEOSINTEZA DESCHISA CU SURUBURI SI SAIBE

OSTEOSINTEZA CU PLACA IN L

OSTEOSINTEZA CU PLACA SI SURUBURI

OSTEOSINTEZA CU SURUBURI CANELATE

OSTEOSINTEZA CU PLACA IN L SAU T

OSTEOSINTEZA PRIN FIXATOR EXTERN

TIP 1 TIP 2 TIP 3 TIP 4 TIP 5 TIP 6

17 18

17

18 15

20 3

4

21 24

4

Fig. 1 Repartiția pe tipuri de fracturi a intervențiilor chirurgicale practicate.

Articole originale Jurnalul de Chirurgie, Iaşi, 2010, Vol. 6, Nr. 2 [ISSN 1584 – 9341]

148

importantặ cu cật ligamentul încrucişat anterior va fi lezat la rândul său, dar acest mecanism este contra naturii şi aceste leziuni sunt rare [2].

Plecậnd de la fiziologia acestor mecanisme de producere, de la forma particularặ a treimii proximale de tibie (extremitatea superioara a tibiei este voluminoasặ şi se prezintặ sub aspectul unui trunchi de piramidặ inversat, turtit de sus în jos şi etalat transversal, şi care la nivelul metafizei pierde o laturặ devenind pe secțiune un trunchi de con) şi de la faptul cặ dacặ platoul tibial este inclinat din fațặ în spate şi de sus în jos, dupặ un unghi de înclinare mai mare de 15º dupa Duparc (ceea ce duce la un dezechilibru posterior mare), putem afirma că stabilitatea genunchiului post operator este datặ numai de integritatea ligamentelor încrucişate [4].

Din cele 18 cazuri operate, de fracturi de platou tibial intern, la unul singur s-a practicat în acelaşi timp operator, dupa reducere şi fixare cu şuruburi, reinsertia ligamentului încrucişat posterior “over the top” (Fig. 2). De remarcat cặ acest pacient, postoperator, nu a avut nevoie de imobilizare, nu a prezentat laxitate, iar sprijinul total a fost posibil la 6 sapt., cu recuperare perfectặ. Este prima data cand s-a incercat in Romania refacerea ligamentelor încrucişate concomitent cu reducerea şi osteosinteza fracturii de platou tibial intern.

Fracturile de platou tibial sunt o urgenţă terapeutică căci evoluţia acestor fracturi

către consolidare este extrem de rapidă. Singurele fracturi care nu respectă această regulă, sunt fracturile epifizometafizare sau fracturile bituberozitare foarte deplasate. Tratamentul este ortopedic sau chirurgical adaptat tipului de fractură după clasificarea Schatzker [5].

Trebuie evitate imobilizările prelungite pasive şi reeducarea trebuie să înceapă din ziua următoare fracturii. În fracturile de platou tibial chirurgia percutană asistată de artroscopie este cea mai indicată [6].

Fig. 2 Fractură de platou tibial intern, reducere şi fixare cu şuruburi

Articole originale Jurnalul de Chirurgie, Iaşi, 2010, Vol. 6, Nr. 2 [ISSN 1584 – 9341]

149

Osteosinteza percutană sau cu focar deschis trebuie să fie solidă şi cât mai anatomic rezolvată pentru un bun rezultat, iar leziunile ligamentare trebuie recunoscute dar sunt rar integrate în programul de tratament chirurgical iniţial. Esenţial este refacerea suprafeţelor articulare precum şi a axelor segmentului în special al unghiului de închidere anteroposterior pentru evitarea recurvatumului, cu evitarea abordurilor complexe (dublu abord) ce pot duce la necroză tisulară, osoasă sau sepsis.

BIBLIOGRAFIE

1. Dejour H, Chambat P, Caton J, Melere G. Les fractures des plateaux tibieau avec lesion ligamentaire, Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot. 1981; 67(6): 593 598.

2. Trojani CH, Lemaire M, Jacquot N, De Peretti F, Boileau P. Lésions ménisco-ligamentaires associées. In: Fontaine C, Vannineuse A. eds. Fractures du genou, Springer-Verlag, Paris, France, 2005; p. 369-378.

3. Arnoczky SP, Warren RF. Anatomy of the cruciate ligaments. In: Feagin JA. The crucial ligaments, Edinburgh, Churchill, Livingstone, 1988; p. 179

4. Krettek C, Gerich FT, Miclau TH. A minimally invasive medial approach for proximal tibia. Injury, 2001; 32(suppl. 1): 4-13.

5. Schatzker J, Mc Broom R, Bruce D. The tibial plateau fracture. The Toronto experience 1968 – 1975. Clin Orthop Relat Res. 1979; 138: 94-104.

6. Boisrenoult P, Bricteux S, Beaufils P, Hardy P.Screws versus screw-plate fixation of type 2 Schatzker fractures of the lateral tibial plateau. Cadaver biomechanical study. Arthroscopy French Society. Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot. 2000; 86(7): 707-711.

Articole originale Jurnalul de Chirurgie, Iaşi, 2010, Vol. 6, Nr. 2 [ISSN 1584 – 9341]

150

EVACUAREA GASTRICĂ A SOLIDELOR ÎNAINTE ŞI DUPĂ COLECISTECTOMIE LA PACIENŢII CU LITIAZĂ BILIARĂ

VEZICULARĂ SIMPTOMATICĂ

C. Sfarti, C. Huţănaşu, Anca Trifan, Ana-Maria Sîngeap, Camelia Cojocariu, C. Stanciu Institutul de Gastroenterologie şi Hepatologie Iaşi

Universitatea de Medicină şi Farmacie „Gr.T. Popa” Iaşi

GASTRIC EMPTYING OF SOLIDS BEFORE AND AFTER CHOLECYSTECTOMY FOR CHOLELITHIASIS (Abstract). Background: Dyspepsia is a common complaint in patients diagnosed with biliary gallstones and also in those with delayed gastric emptying. There are few studies who evaluated the correlation between gastric emptying and gallstone disease. Our aim was to assess gastric emptying time of solids in patients with cholelithiasis and to determine its correlation with dyspeptic symptoms before and after cholecystectomy. Methods. A prospective study was conducted on 43 patients selected according to appropriate inclusion and exclusion criteria and the data were compared with those from 40 healthy volunteers (control). Gastric emptying time of solids was determined before and three months after cholecystectomy by 13C-octanoic acid breathe test (13C-OBT). The gastric emptying coefficient and gastric emptying half-time of solids were determined and the results obtained before and after surgery were compared in the same patient and with the control values. In addition, the effects of surgery on dyspeptic symptoms were assessed by questionnaire. Results. Delayed gastric emptying of solids was not affected by surgery: it was identified in 8 (18.6%) patients before surgery and had persisted in 7 (16.3%) after cholecystectomy. In patients with biliary gallstones, gastric emptying was significantly slower than in healthy volunteers (p<0.05). Overall, dyspeptic symptoms improved significantly after surgery (p<0.05), but in the subgroup of patients with delayed gastric emptying of solids there was no significant improvement of symptoms. Conclusion. In symptomatic patients, gallstones are associated with delayed gastric emptying of solids and cholecystectomy induces a significant improvement in patients’ symptoms but has no effect on gastric emptying.

KEY WORDS: CHOLECYSTECTOMY, DYSPEPTIC SYMPTOMS, GASTRIC EMPTYING, 13C-OBT

Corespondenţă: Dr. Cătălin Sfarti, Institutul de Gatroenterologie şi Hepatologie Iaşi, Bd. Independenţei, nr.1, 700111, Iaşi, Romania; e-mail: [email protected]*

INTRODUCERE Litiaza biliară veziculară este o afecţiune frecventă în populaţie, cu o prevalenţă

cuprinsă între 5-20%, cu o afectare predominantă a sexului feminin, fiind binecunoscută sintagma „celor 4 F” (female, fat, forty, fertile, uneori fiind adăugat şi un al cincilea F - fair). Este de remarcat că din punct de vedere epidemiologic, mare parte din aceste criterii sunt valabile şi la pacienţii cu dispepsie funcţională care afectează de asemenea mai frecvent sexul feminin, în perioada fertilă, în jurul vârstei de 40 de ani şi mai des rasa caucaziană (fair). Simptomele litiazei biliare veziculare nu sunt întotdeauna specifice (colica biliară) şi, de multe ori, pacientele diagnosticate ecografic cu litiază biliară veziculară au acuze similare cu cele din dispepsia funcţională sau gastropareză: arsuri/dureri în etajul abdominal superior, plenitudine postprandială, saţietate precoce, meteorism abdominal, greţuri şi vărsături. În acest context, este foarte dificil de identificat clinic dacă simptomatologia digestivă este determinată de litiaza biliară sau

* received date: 08.12.2009 accepted date: 13.04.2010

Articole originale Jurnalul de Chirurgie, Iaşi, 2010, Vol. 6, Nr. 2 [ISSN 1584 – 9341]

151

de o altă patologie abdominală [1-5]. Din acest motiv, se întâmplă frecvent în practica medicală ca proba terapeutică (colecistectomia) să fie metoda prin care se stabileşte dacă simptomatologia dispeptică este determinată de litiaza biliară veziculară sau nu. Există numeroase studii care au urmărit acest aspect şi care au demonstrat că la aproximativ 30% din pacienţi simptomele (în special durerea abdominală) au persistat postoperator [6-8]. Chiar dacă intervenţia chirurgicală reuşeşte să elimine simptomele în circa 70% din cazuri, pentru restul pacienţilor colecistectomia este un risc suplimentar, întârzie identificarea cauzei reale a acuzelor şi determină costuri suplimentare inutile în sistemul sanitar. Cazurile care rămân simptomatice postoperator sunt încadrate în termenul larg de sindrom postcolecistectomie, fără a fi decelată o etiologie certă.

Având în vedere că tulburările motorii gastrice (în special evacuarea gastrică întârziată) pot determina simptome similare cu cele ale litiazei biliare veziculare şi au o prevalenţă ridicată în acelaşi subgrup de pacienţi, am considerat că este utilă evaluarea evacuării gastrice a solidelor la pacienţii diagnosticaţi cu litiază biliară veziculară şi cu indicaţie chirurgicală electivă.

Scopurile studiului au fost de a evalua evacuarea gastrică a solidelor prin testul respirator cu 13C-acid octanoic (13C-OBT), preoperator şi postoperator, la pacienţii cu simptome dispeptice, diagnosticaţi cu litiază biliară veziculară şi de a aprecia dacă o parte din simptomele restante post-colecistectomie se datorează unor tulburări motorii gastrice.

MATERIAL ŞI METODĂ Am evaluat prospectiv toţi pacienţii diagnosticaţi în Institut cu litiază biliară

veziculară şi simptome dispeptice care au fost dirijaţi către serviciul chirurgical pentru colecistectomie laparoscopică în perioada Septembrie 2007-Septembrie 2009. Pacienţii au semnat consimţământul informat şi apoi au fost incluşi în studiu 43 de cazuri care au îndeplinit criteriile de includere. Acestea au fost: vârsta 18-75 de ani, litiază biliară veziculară simptomatică, necomplicată, endoscopie digestivă superioară normală, absenţa intervenţiilor chirurgicale digestive anterioare (cu excepţia apendicectomiei), absenţa unui istoric de boli sistemice, diabet zaharat, afecţiuni neurologice sau psihiatrice, afecţiuni maligne, boli hepatice semnificative care ar putea interfera cu metabolizarea substratului, sindroame de malabsorbţie intestinală, afecţiuni respiratorii cronice (BPOC, fibroză pulmonară) şi absenţa utilizării de medicamente cu efect asupra motilităţi digestive în ultimele 4 săptămâni.

TABEL 1

Date demografice ale pacienţilor şi ale lotului de control Grupul de studiu a fost format din 34 de femei şi 9 bărbaţi, cu vârsta medie de

47,5 ± 14,7 ani şi indicele de masă corporală (IMC) mediu de 27 ± 4,3 Kg/m2. Ca lot de control, au fost utilizaţi 40 de voluntari sănătoşi (studenţi şi personal medical) cu următoarea structură: vârsta medie 34,3 ± 16 ani, 17 bărbaţi, 23 femei, şi IMC mediu = 23,8 ± 3,6 Kg/m2 (Tabel I).

Pacienţi (n=43) Control (n=40) Sex (Bărbaţi/Femei) 9/34 17/23 Vârsta medie (ani) 47,5 ± 14,7 34,3 ± 16 IMC mediu (Kg/m2) 27 ± 4,3 23,8 ± 3,6 Helicobacter pylori (%) 53,5% 52,5%

Articole originale Jurnalul de Chirurgie, Iaşi, 2010, Vol. 6, Nr. 2 [ISSN 1584 – 9341]

152

Evaluarea pacienţilor a constat în anamneză, examen clinic, completarea unui chestionar de simptome dispeptice, ecografie abdominală (pentru diagnosticul sau confirmarea litiazei biliare veziculare), endoscopie digestivă superioară (pentru excluderea altor afecţiuni care ar putea determina o simptomatologie similară), determinarea statusului infecţiei cu Helicobacter pylori (H. pylori) prin testul respirator cu 13C-uree şi efectuarea testului respirator de evaluare a evacuării gastrice cu acid octanoic marcat cu 13C.

Chestionarul de simptome dispeptice a evaluat şase simptome, gradate de la 0 (absent) la 3 (sever): plenitudine postprandială, saţietate precoce, meteorism, greţuri, vărsături alimentare şi disconfort epigastric. Scorul maxim posibil a fost de 18. Pacienţii au completat chestionarul de trei ori în timpul studiului: la vizita de screening, în timpul vizitei de bază şi la vizita de control.

Toţi pacienţii au efectuat în cadrul studiului 3 vizite: vizita de screening (V0), vizita de bază (V1) şi vizita de control (V2).

Vizita de screening pentru participarea în studiu a avut loc cu 1-2 zile înaintea vizitei de bază. În timpul screening-ului, fiecare participant a fost evaluat clinic subiectiv şi obiectiv, a completat chestionarul de simptome dispeptice şi a efectuat ecografia abdominală, testul respirator cu 13C-uree determinarea statusului infecţiei cu H. pylori şi endoscopia digestivă superioară.

Vizita de bază a constat în efectuarea 13C-OBT pentru evaluarea evacuării gastrice a solidelor şi completarea chestionarului de simptome concomitent cu efectuarea testului.

Vizita de control s-a efectuat la 3 luni postoperator şi a avut o structură similară cu vizita de bază, cuprinzând 13C-OBT pentru evaluarea evacuării gastrice a solidelor şi completarea chestionarului de simptome.

Testul respirator a fost realizat utilizând metoda standardizată anterior în numeroase studii, cu adaptarea acesteia la recomandările producătorului spectrofotometrului în infraroşu IRIS (Wagner-Analyzen Technik, Bremen, Germania) [9-18]. Testele respiratorii de evaluare a evacuării gastrice utilizează prânzuri marcate cu izotopi non-radioactivi (13C) şi reprezintă o metodă indirectă de măsurare a golirii gastrice. Substratul marcat cu 13C este evacuat din stomac, absorbit rapid în duoden, metabolizat de ficat şi eliminat prin respiraţie sub formă de 13CO2. Aceste teste au unele avantaje semnificative în raport cu medicina nucleară (care încă este considerată „standard de aur”): sunt neinvazive, nu iradiază, sunt uşor de efectuat (nu necesită personal supraspecializat), au un preţ mai redus, pacientul poate fi situat în altă locaţie în raport cu sistemul de spectrometrie (lărgeşte aria de utilizare) şi pot fi efectuate la gravide şi copii. Sensibilitatea şi specificitatea metodei pentru evaluarea golirii gastrice sunt foarte bune, ajungând la valori de peste 90%.

Modelul IRIS aflat în dotarea IGH are 16 porturi de aspiraţie, ceea ce permite evaluarea unui pacient într-un singur timp. S-au efectuat 13 determinări: una martor şi 12 postprandiale la interval de 15-30 minute, pe o perioadă totală de 240 de minute conform recomandărilor producătorului sistemului. Prânzul de test a constat în 2 felii de pâine albă cu 1 ou tip omletă (în cuptorul cu microunde) marcat cu 100 mg de 13C octanoat de sodiu. Pacienţii au consumat 100 ml de apă în timpul prânzului de test. Conţinutul caloric a fost de 250 Kcal, iar compoziţia a fost reprezentată de 42% carbohidraţi, 18% proteine şi 40% lipide. Prânzul a fost consumat de pacient în maxim 10 minute.

Articole originale Jurnalul de Chirurgie, Iaşi, 2010, Vol. 6, Nr. 2 [ISSN 1584 – 9341]

153

Parametrii monitorizaţi au fost timpul de înjumătăţire (T1/2) şi coeficientul de evacuare gastrică (GEC) care au fost calculaţi automat de către sistem conform formulelor recomandate de producător.

Valorile de referinţă au fost cele recomandate de producător: T1/2=135 min şi GEC=3,1.

La fiecare dintre cele 13 determinări ale testului respirator, subiecţii au completat şi chestionarul de simptome dispeptice pentru a corela prezenţa/absenţa acuzelor cu rata de evacuare gastrică a solidelor.

Analiza testului respirator La momentul actual, pentru determinarea parametrilor evacuării gastrice a

solidelor prin 13C-OBT se utilizează doza procentuală (DPC) excretată la timpul t după consumarea mesei de test.

Pentru o scală mai convenabilă de calcul, frecvent se multiplică DPC cu 1000 şi se măsoară în. kDPC t = (DOBxCO2PRxRSx13/10Xdoza)x1000*.

*DOB – diferenţa măsurată a raportului 13CO2/12CO2 între o probă respiratorie la un timp

postprandial şi timpul de referinţă (martor) preprandial; CO2PR – producţia de CO2 a fost calculată utilizând ecuaţiile lui Schofield [19] care includ vârsta, sexul, înălţimea şi greutatea pacientului; RS - raportul 13CO2/

12CO2 în referinţa standard (Pee Dee belemnite) pentru aceste măsurători, RS=0,0112372; 13 este masa atomică a 13C, iar 10 este o constantă de conversie a unităţilor Regresia non-liniară utilizând softul IRIS GE2.DEM (Wagner Analysen

Technik) permite calcularea GEC (o măsură a gradientului iniţial al evacuării gastrice) şi T1/2 (timpul în care rata de evacuare gastrică atinge viteza maximă după ingestia prânzului de test).

Analiza statistică Datele au fost exprimate în termeni de valori medii (valoare medie ± deviaţie

standard) şi exprimări procentuale. Prelucrarea statistică a fost realizată prin intermediul programului Microsoft Excel 2007. Diferenţele semnificative dintre valorile medii au fost investigate cu ajutorul testelor t Student şi χ2, iar asocierile dintre diferiţi parametri, cu ajutorul testului de corelaţie Pearson.

REZULTATE Toţi pacienţii şi subiecţii incluşi în studiu au completat fără probleme testele de

evacuare gastrică, aspect care confirmă complianţa crescută a pacienţilor pentru metodele neinvazive şi neradioactive de evaluare a motilităţii digestive.

Evacuarea gastrică întârziată a solidelor a fost decelată la 8 (18,6%) pacienţi preoperator şi la 7 (16,3%) cazuri postoperator, fără a atinge o diferenţă semnificativă statistic, ceea ce demonstrează că intervenţia chirurgicală (colecistectomia) nu influenţează rata de evacuare gastrică a solidelor.

Lotul de studiu a fost disproporţionat din punct de vedere al sexului pacienţilor, conform cu distribuţia patologiei în populaţia generală (raportul femei/bărbaţi este de 2,5/1) fiind format din 9 (20,9%) bărbaţi şi 34 (79,1%) femei ceea face dificile comparaţiile statistice din acest punct de vedere. Datele obţinute au evidenţiat preoperator la bărbaţii studiaţi un T1/2 mediu = 110,7 ± 23,8 min şi un GEC mediu de 3,5 ± 0,3; un singur (11,1%) pacient cu evacuare gastrică întârziată, iar postoperator T1/2 mediu = 108,6 ± 20,3 min şi un GEC mediu de 3,6 ± 0,3 acelaşi pacient având tulburări de evacuare gastrică şi postoperator (simptomatologia sa a rămas relativ neschimbată postoperator). La femei preoperator T1/2 mediu a fost de 119,7 ± 28,4 min, iar GEC mediu de 3,4 ± 0,5, cu şapte (20,6%) paciente prezentând evacuare gastrică

Articole originale Jurnalul de Chirurgie, Iaşi, 2010, Vol. 6, Nr. 2 [ISSN 1584 – 9341]

154

întârziată a solidelor. Postoperator, valorile au fost foarte apropiate cu un T1/2 mediu = 119,3 ± 28,1 min şi un GEC mediu de 3,5 ± 0,4, (doar 6 (17,6%) cazuri au avut evacuare gastrică întârziată postoperator), ceea ce demonstrează că litiaza biliară şi intervenţia chirurgicală nu influenţează rata de evacuare gastrică. Mai mult, aceste date dovedesc încă o dată reproductibilitatea ridicată a acestei metode. Nu au fost diferenţe semnificative statistic a parametrilor de evacuare gastrică a solidelor (T1/2 şi GEC) nici în comparaţia bărbaţi vs. femei şi nici preoperator vs. postoperator.

Testul respirator cu 13C-uree a identificat 23 (53,5%) pacienţi Hp pozitivi în lotul cu litiază biliară şi 21 (52,5%) în lotul de control.

Dintre cei 14 pacienţi cu simptome postoperatorii restante, 6 (42,8%) au fost H. pylori pozitivi preoperator, comparativ cu cei asimptomatici postoperator care au avut 8 (57,2%) cazuri cu infecţie H. pylori preoperator (p>0,05), ceea ce demonstrează că infecţia cu H. pylori la pacienţii cu litiază biliară veziculară nu este un factor predictiv pentru remiterea sau persistenţa simptomatologiei postoperator.

Dintre cei 8 pacienţi cu evacuare gastrică întârziată preoperator, 7 (87,5%) au fost pozitivi pentru H. pylori, comparativ 15 (42,8%) infectaţi în lotul cu evacuare gastrică normală. Acest aspect ar sugera un posibil rol al H. pylori în evacuarea gastrică întârziată a solidelor, dar numărul de pacienţi cu evacuare gastrică întârziată este prea mic pentru o analiză statistică corectă şi, mai mult, celelalte studii efectuate în cadrul lucrării de doctorat prin aceeaşi metodă, pe loturi semnificativ mai mari au infirmat rolul H. pylori în evacuarea gastrică.

IMC mediu în lotul de studiu a fost de 27 ± 4,3 Kg/m2 comparativ cu lotul de control cu un IMC mediu de 23,8 ± 3,6 Kg/m2, diferenţă semnificativă statistic (p<0,05), confirmând rolul obezităţii în apariţia litiazei biliare. În lotul de studiu, IMC mediu la pacienţii cu evacuare gastrică întârziată a fost de 28,4 ± 4,4 Kg/m2 comparativ cu grupul cu evacuare gastrică normală unde IMC mediu a fost 26,7 ± 4,3 Kg/m2, fără a atinge un prag de semnificaţie statistică. De asemenea, IMC nu a fost un factor de predicţie nici pentru dispariţia sau persistenţa simptomelor postoperator.

Ca parametru independent de corelaţie în testul Pearson a fost considerată şi vârsta pacienţilor, dar nu s-a obţinut corelaţie semnificativă nici cu rata de evacuare gastrică, nici cu persistenţa acuzelor postoperator.

Tipul de intervenţie chirurgicală nu a putut fi calculat statistic ca şi factor independent de predicţie, deoarece marea majoritate cazurilor a fost reprezentată de laparoscopie, 41 pacienţi (95,4%) şi numai 2 cazuri (4,6%) au fost convertite în laparotomie.

Evacuarea gastrică la grupul cu litiază biliară veziculară a fost semnificativ întârziată în raport cu lotul de control - GECLBV=3,4 comparativ cu GECcontrol=3,7 (p<0,05) şi T1/2LBV=117,8 ± 27,4 min vs T1/2control=109,7 (p=0,07) (fig. 1). De asemenea IMC mediu (27Kg/m2) şi vârsta (47,5 ani) au fost semnificativ mai mari la lotul de pacienţi decât la subiecţii sănătoşi (IMC mediu=23 Kg/m2 şi vîrsta medie=22 ani), dar acest aspect a fost influenţat de alegerea lotului de voluntari format din studenţi la medicină.

Toţi pacienţii au fost simptomatici preoperator, cea mai frecventă acuză fiind durerea abdominală superioară la 39 (90,7%) din cazuri, urmată de greţuri la 34 (79,1%), meteorism abdominal la 31 (72,1%), plenitudine postprandială la 27 (62,8%), saţietate precoce la 22 (51,2%) şi vărsături la 18 (41,9%) pacienţi (tabel 2). Scorul mediu al simptomelor preoperator a fost de 1,25.

Articole originale Jurnalul de Chirurgie, Iaşi, 2010, Vol. 6, Nr. 2 [ISSN 1584 – 9341]

155

Postoperator, la 3 luni, doar 14 pacienţi au rămas simptomatici, simptomul dominant fiind meteorismul abdominal la 10 (23,2%), apoi greţurile la 9 (20,9%), plenitudine la 6 (13,9%), saţietate şi dureri la 5 (11,6%), vărsături la 3 (6,9%) (tabel 3). Scorul mediu al simptomelor a scăzut la 0,24 comparativ cu 1,25 preoperator (p<0,05). Toate simptomele acuzate de pacienţi au scăzut postoperator semnificativ comparativ cu acuzele preoperatorii (p<0,05), cea mai semnificativă ameliorare fiind observată în cazul durerii abdominale.

TABEL 2

Prevalenţa preoperatorie a simptomelor dispeptice la pacienţii cu litiază biliară veziculară

Simptom Absent (0) Uşor (1) Moderat (2) Sever (3) Greaţă 9 9 15 10 Saţietate precoce 21 13 7 2 Meteorism 12 15 8 8 Plenitudine postprandială

16 13 11 3

Durere abdominală 4 6 15 18 Vărsături 25 8 6 4

TABEL 3

Prevalenţa postoperatorie a simptomelor dispeptice la pacienţii colecistectomizaţi

Simptom Absent (0) Uşor (1) Moderat (2) Sever (3) Greaţă 34 4 2 3 Saţietate precoce 38 4 1 0 Meteorism 33 5 3 2 Plenitudine postprandială

37 2 4 0

Durere abdominală 38 2 3 0 Vărsături 40 2 1 0

Analiza simptomelor pe cele două loturi: fără evacuare gastrică întârziată şi cu

evacuare gastrică întârziată este complet diferită. Dacă în lotul cu evacuare gastrică normală, toate simptomele se ameliorează semnificativ postoperator (Fig. 1).

Fig. 1 Evoluţia simptomelor dispeptice la pacienţii cu evacuare gastrică normală (preoperator vs. postoperator)

Articole originale Jurnalul de Chirurgie, Iaşi, 2010, Vol. 6, Nr. 2 [ISSN 1584 – 9341]

156

În lotul cu evacuare gastrică întârziată, niciunul din simptomele dispeptice nu

prezintă o ameliorare semnificativă postoperator (Fig. 2), lipsa semnificației statistice putându-se datora și lotului mic de subiecți. Acest lucru ar sugera că simptomele care nu prezintă ameliorare sunt determinate de tulburările de evacuare gastrică şi nu de litiaza biliară veziculară, dar sunt necesare studii cu loturi semnificativ mai mari de pacienţi pentru ameliorarea analizei statistice.

DISCUŢII Litiaza biliară veziculară simptomatică este o afecţiune frecventă în populaţie

care are ca tratament de elecţie colecistectomia laparoscopică. Totuşi, există un procent semnificativ de cazuri 20-30% care nu prezintă ameliorare simptomatică semnificativă postoperator [1,2]. Acest subgrup este inclus în termenul generic de sindrom postcolecistectomie pentru care au fost formulate o multitudine de ipoteze fiziopatologice, fără a se identifica o etiologie clară [1-7]. În contextul în care aceşti pacienţi acuză simptome dispeptice similare cu cele acuzate de cazurile cu gastropareză, există supoziţii că simptomatologia preoperatorie nu a fost determinată de litiaza biliară, ci de evacuarea gastrică întârziată.

Studiul nostru a urmărit determinarea evacuării gastrice a solidelor la pacienţii cu litiază biliară veziculară simptomatică şi a încercat să identifice dacă există o corelaţie între tulburările de evacuare gastrică a solidelor şi simptomatologia restantă postoperator.

Evacuarea gastrică întârziată a solidelor a fost depistată la 8 (18,6%) pacienţi preoperator şi a persistat la 7 (16,3%) cazuri postoperator, fără diferenţe semnificative statistic, date care sunt în concordanţă cu o parte din studiile anterioare [20], dar în discordanţă cu datele obţinute de Riezo şi colab. [21] şi de Ibrarullah şi colab. [22] care au evidenţiat o normalizare a timpului de tranzit gastric al solidelor postoperator.

Fig. 2 Evoluţia simptomelor dispeptice la pacienţii cu evacuare gastrică întârziată (preoperator vs. postoperator)

Articole originale Jurnalul de Chirurgie, Iaşi, 2010, Vol. 6, Nr. 2 [ISSN 1584 – 9341]

157

Evacuarea gastrică la grupul cu litiază biliară veziculară a fost semnificativ întârziată în raport cu lotul de control (p<0,05). Din cauza numărului relativ redus de cazuri, acest aspect poate fi interpretat în două moduri: fie litiaza biliară veziculară influenţează rata de evacuare gastrică a solidelor, dar există puţine studii similare care să confirme acest aspect [21,22], fie selecţia lotului de pacienţi a fost influenţată de prezenţa simptomatologiei de tip dispeptic ceea ce a determinat şi includerea unui subgrup cu gastropareză (care ar fi fost de fapt cauza reală a simptomelor) şi cu litiază biliară veziculară descoperită incidental, dar confirmarea acestor supoziţii necesită cercetări ulterioare pe loturi mai mari de subiecţi.

Au fost evaluaţi ca şi posibili parametri independenţi de predicţie a persistenţei simptomatologiei postoperator şi a tulburărilor de evacuare gastrică a solidelor sexul, vârsta şi IMC-ul pacienţilor, dar nu s-au identificat corelaţii semnificative statistic.

Statusul H. pylori a fost evaluat preoperator şi postoperator, fără a se decela o corelaţie cu simptomatologia. În legătură cu evacuarea gastrică, numărul de cazuri cu tulburări de evacuare [8] este prea mic pentru o analiză statistică de calitate şi necesită evaluări ulterioare, mai ales că majoritatea cercetărilor anterioare nu evidenţiază o corelaţie între aceşti parametri [23-29].

La nivelul întregului grup de studiu, s-a observat o ameliorare semnificativă a tuturor simptomelor postoperator, aspect care este în concordanţă cu datele din literatură. Un aspect foarte interesant de remarcat este că în cadrul acestui lot, s-au identificat două subgrupuri cu comportament distinct în relaţie cu simptomatologia pre şi postoperatorie. Astfel, subgrupul cu evacuare gastrică normală a solidelor a prezentat o ameliorare net semnificativă a tuturor simptomelor după intervenţia chirurgicală, în timp ce în subgrupul cu tulburări de evacuare gastrică a solidelor nu s-a identificat o ameliorare simptomatică semnificativă postoperator.

Aceste date reprezintă un subiect interesant pentru studii ulterioare, deoarece identificarea unui subgrup de pacienţi cu litiază biliară veziculară care nu ar beneficia simptomatic postoperator ar reduce numărul intervenţiilor chirurgicale inutile şi, implicit costurile medicale şi riscurile perioperatorii.

CONCLUZII Evaluarea evacuării gastrice utilizând 13C-OBT este o tehnică neinvazivă, fără

radiaţii, uşor de efectuat şi care poate decela tulburările de evacuare gastrică la pacienţii cu litiază biliară veziculară simptomatică semnificativ mai frecvente comparativ cu voluntarii sănătoşi.

Identificarea unui subgrup de pacienţi cu evacuare gastrică întârziată a solidelor la care rata de persistenţă a simptomatologiei postoperatorie este foarte ridicată reprezintă un subiect de cercetare interesant pentru studiile ulterioare din domeniu.

BIBLIOGRAFIE

1. Kraag N, Thijs C, Knipschild P. Dyspepsia - how noisy are gallstones? A meta-analysis of epidemiologic studies of biliary pain, dyspeptic symptoms, and food intolerance. Scand J Gastroenterol 1995; 30(5): 411-421.

2. Berger MY, van der Velden JJ, Lijmer JG, de Kort H, Prins A, Bohnen AM. Abdominal symptoms: do they predict gallstones? A systematic review. Scand J Gastroenterol 2000; 35(1): 70-76.

3. Thijs C, Knipschild P. Abdominal symptoms and food intolerance related to gallstones. J Clin Gastroenterol 1998; 27(3): 223-231.

4. Glambek I, Arnesjo B, Soreide O. Correlation between gallstones and abdominal symptoms in a random population. Results from a screening study. Scand J Gastroenterol 1989; 24(3): 277-281.

Articole originale Jurnalul de Chirurgie, Iaşi, 2010, Vol. 6, Nr. 2 [ISSN 1584 – 9341]

158

5. Talley NJ, McNeil D, Piper DW. Discriminant value of dyspeptic symptoms: a study of the clinical presentation of 221 patients with dyspepsia of unknown cause, peptic ulceration, and cholelithiasis. Gut 1987; 28(1): 40-46.

6. Gui GP, Cheruvu CV, West N, Sivaniah K, Fiennes AG. Is cholecystectomy effective treatment for symptomatic gallstones? Clinical outcome after long-term follow-up. Ann R Coll Surg Engl 1998; 80(1): 25-32.

7. Fenster LF, Lonborg R, Thirlby RC, Traverso LW. What symptoms does cholecystectomy cure? Insights from an outcomes measurement project and review of the literature. Am J Surg 1995; 169(5): 533-538.

8. Weinert CR, Arnett D, Jacobs D Jr, Kane RL. Relationship between persistence of abdominal symptoms and successful outcome after cholecystectomy. Arch Intern Med 2000; 160(7): 989-995.

9. Ghoos YF, Maes BD, Geypens BJ, Mys G, Hiele MI, Rutgeerts PJ, Vantrappen G. Measurement of gastric emptying rate of solids by means of a carbon-labeled octanoic acid breath test. Gastroenterology 1993; 104(6): 1640-1647.

10. Schadewaldt P, Schommartz B, Wienrich G, Brosicke H, Piolot R, Ziegler D. Application of isotope-selective nondispersive infrared spectrometry (IRIS) for evaluation of [13C]octanoic acid gastric-emptying breath tests: comparison with isotope ratio-mass spectrometry (IRMS). Clin Chem 1997; 43(3): 518-522.

11. Jonderko K, Kasicka-Jonderko A, Syrkiewicz-Trepiak D, Blonska-Fajfrowska B. Feasibility of a breath test with a substrate of natural 13C-abundance and isotope-selective non-dispersive infrared spectrometry: a preliminary study. J Gastroenterol Hepatol 2005; 20(8): 1228-1234.

12. Peracchi M, Gebbia C, Ogliari C, Fraquelli M, Vigano R, Baldassarri A, Bianchi PA, Conte D. Influence of caloric intake on gastric emptying of solids assessed by 13C-octanoic acid breath test. Scand J Gastroenterol 2000; 35(8): 814-818.

13. Cappello G, Malatesta MG, Ferri A, Ciccaglione AF, Toracchio S, Grossi L, Marzio L. Gastric emptying of a solid-liquid meal measured with 13C octanoic acid breath test and real-time ultrasonography: a comparative study. Am J Gastroenterol 2000; 95(11): 3097-3100.

14. Chen CP, Chen CY, Lu CL, Chang FY, Lee SD, Chu LS, Liu RS, Wu HC. Infrared spectrometry based 13C-octanoic acid breath test in measuring human solid gastric emptying. J Gastroenterol Hepatol 2003; 18(1): 41-46.

15. Le Blanc-Louvry I, Savoye G, Maillot C, Denis P, Ducrotte P. An impaired accommodation of the proximal stomach to a meal is associated with symptoms after distal gastrectomy. Am J Gastroenterol 2003; 98(12): 2642-2647.

16. Yamamoto T, Ishii T, Sanaka M, Osanai Y, Kawakami T, Anjiki H, Hattori K, Saitoh M, Kuyama Y. Modified 13C-octanoate breath test and impact of sampling points. J Clin Gastroenterol 2004; 38(8): 669-670.

17. Sutton DG, Bahr A, Preston T, Christley RM, Love S, Roussel AJ. Validation of the [13C]octanoic acid breath test for measurement of equine gastric emptying rate of solids using radioscintigraphy. Equine Vet J 2003; 35(1): 27–33.

18. Szarka LA, Camilleri M, Vella A, Burton D, Baxter K, Simonson J, Zinsmeister AR. A stable isotope breath test with a standard meal for abnormal gastric emptying of solids in the clinic and in research. Clin Gastroenterol Hepatol 2008; 6(6): 635–643.

19. Schofield WN. Predicting basal metabolic rate, new standards and review of previous work. Human Nutrition: Clinical Nutrition 1985; 39 (suppl 1): 5-41.

20. Vignolo MC, Savassi-Rocha PR, Coelho LG, Soares MP, Cardoso-Júnior A, Barbosa TF, Ramos FV, Alves TR, Barbosa GM, Pinto DC, Resende Cde C, Boechat Lde C, de Almeida AM. Gastric emptying before and after cholecystectomy in patients with cholecystolithiasis. Hepatogastroenterology. 2008; 55(84): 850-854.

21. Riezzo G, Chiloiro M, Pezzolla F, Lorusso D. Effects of Cholecystectomy on Gastric Emptying and Myoelectrical Activity in Man. Archives Of Physiology And Biochemistry 1997; 105(6): 545–551.

22. Ibrarullah M, Mittal RB, Aagrawal KD, Das KB, Kaushik PS. Gastric emptying in patients with gallstone disease with or without dyspepsia: effect of cholecystectomy. ANZ Journal of Surgery 2008; 64(4): 247-250.

23. Wang YR, Fisher RS, Parkman HP. Gastroparesis-related hospitalizations in the United States: trends, characteristics, and outcomes, 1995–2004. Am J Gastroenterol 2007; 103(2): 313–322.

Articole originale Jurnalul de Chirurgie, Iaşi, 2010, Vol. 6, Nr. 2 [ISSN 1584 – 9341]

159

24. Talley NJ, Locke GR 3rd, Lahr BD, Zinsmeister AR, Tougas G, Ligozio G, Rojavin MA, Tack J. Functional dyspepsia, delayed gastric emptying, and impaired quality of life. Gut 2006; 55(7): 933–939.

25. Annese V, Bassotti G, Caruso N, De Cosmo S, Gabbrielli A, Modoni S, Frusciante V, Andriulli A. Gastrointestinal motor dysfunction, symptoms and neuropathy in noninsulin-dependent (type 2) diabetes mellitus. J Clin Gastroenterol 1999; 29(2): 171–177.

26. Jones KL, Horowitz M, Wishart J, Maddox AF, Harding PE, Chatterton B. Relationship between gastric emptying, intragastric meal distribution and blood glucose concentrations in diabetes mellitus. J Nucl Med 1995; 36(12): 2220–2228.

27. De Block CE, De Leeuw IH, Pelckmans PA, Callens D, Máday E, Van Gaal LF. Delayed Gastric Emptying and Gastric Autoimmunity in Type 1 Diabetes. Diabetes Care 2002; 25(5): 912-917.

28. Samsom M, Vermeijden JR, Smout AJ, Van Doorn E, Roelofs J, Van Dam PS, Martens EP, Eelkman-Rooda SJ, Van Berge-Henegouwen GP. Prevalence of delayed gastric emptying in diabetic patients and relationship to dyspeptic symptoms: a prospective study in unselected diabetic patients. Diabetes Care 2003; 26(11): 3116-3122.

29. Jones KL, Russo A, Stevens JE, Wishart JM, Berry MK, Horowitz M. Predictors of delayed gastric emptying in diabetes. Diabetes Care 2001; 24(7): 1264-1269.

Articole originale Jurnalul de Chirurgie, Iaşi, 2010, Vol. 6, Nr. 2 [ISSN 1584 – 9341]

160

SPLENECTOMIA ÎN PURPURA TROMBOCITOPENICĂ IDIOPATICĂ CRONICĂ

Liliana Isacianu1, Miron Ingrid1, G. Aprodu2, I. Tansanu1 1. Clinica a-IV-a, Secţia Hemato-Oncologie, Spitalul “Sf. Maria” Iasi

2. Clinica Chirurgie Pediatrică, Spitalul “Sf. Maria” Iasi

SPLENECTOMY IN CHRONIC IDIOPATHIC THROMBOCYTOPENIC PURPURA (Abstract): Aim: Statement on the purpose of the study: to evaluate the particularities of onset of disease and results of multimodal treatment in childhood with Idiopathic Thrombocytopenic Purpura (ITP). Methods: We performed a retroprospective study in the Emergency Childhood Hospital “ St. Mary” Iasi, during 1990 to 2007 on 169 children with ITP, with age between 0 and 18 years. This period was divided in two groups: retrospective - I group (1990-1999) and prospective II group (2000-2007). It was analysed 6 parameters: sex, age, number of thrombocytes ( from hospitalize), response to corticotherapy and Immunoglobuline, number of thrombocytes before splenectomy , number of thrombocytes after splenectomy. There were used descriptive and inferential statistical methods (comparison tests – t Student and one- way Anova for unrelated scores, correlations, logistical regression). Results: the probability of relapse increased at non compliant patients opposite to those with a good compliance and decreased at corticosensitive children unlike corticoresistent. Conclusions: Splenectomy has positive effect in children with ITP, especially the long-term treatment with corticosteroids leads to complications. The age, the economic conditions are a important factors in evolution of disease. KEY WORDS: CORTICOTHERAPY, IDIOPATHIC THROMBOCYTOPENIC PURPURA, SPLENECTOMY. Corespondenţă: Dr. Liliana Isacianu, Clinica a-IV-a, Spitalul Clinic de Urgenţă pentru Copii “Sf. Maria” Iasi, Str. Vasile Lupu nr.62; e-mail: [email protected]*

INTRODUCERE Purpura trombocitopenică idiopatică (PTI) cronică este în mod arbritar definită

ca fiind o perisistenţă a trombocitopeniei mediate peste 6 luni de la diagnostic. PTI cronică este o boală autoimună în care anticorpii antitrombocitari întreţin

distrucţia continuă a trombocitelor. Proteinele membranare de la suprafaţa trombocitului devin antigenice, stimulând astfel sistemul imun în producerea de anticorpi şi în distrucţia lor primară prin fagocitoză. Cel mai important sediu de distrucţie al trombocitelor este la nivel splenic. La copil, splenectomia are indicaţii foarte precise, ce depind de lipsa de răspuns inadecvat la terapie timp de 6 luni, cât şi de vârsta peste 5 ani. Indicaţia şi momentul splenectomiei la copil cu PTI cronică sunt influenţate de doi factori [1]: remisiunea spontană, care poate să apară la 1/3 din copiii care nu au prezentat remisiune completă la 6 luni de la diagnostic şi riscul infecţiilor severe post splenectomie în special sub vârsta de 5 ani.

* received date: 08.06.2009 accepted date: 07.04.2010

Articole originale Jurnalul de Chirurgie, Iaşi, 2010, Vol. 6, Nr. 2 [ISSN 1584 – 9341]

161

MATERIAL ŞI METODĂ Am efectuat un studiu clinic retroprospectiv în Departamentul de Hemato-

Oncopediatrie al Spitalului Clinic Universitar de Pediatrie „Sf. Maria” Iaşi, în perioada 1990-2007, pe care i-am împărţit în 2 loturi: lotul I retrospectiv : 8 cazuri (ianuarie 1990 – decembrie 1999); lotul II prospectiv: 22 cazuri (ianuarie 2000 – decembrie 2007).

Studiul este de tip analitic, descriptiv şi retrospectiv. Prelucrarea statistică a fost realizată prin intermediul programului S.P.S.S. 13.0.

Criterii de includere au fost datele anamnestice referitoare la istoricul bolii şi antecedente heredocolaterale şi următorii parametri clinico-biologici:

- nr. de plachete ( parametru biologic principal) - gravitatea simptomatologiei hemoragice ( “ + ‘ usoara, “ ++ “ medie, “ +++ “

grava) - tipul sângerarii : sângerari cutanate ( petesii, echimoze), sângerari mucoase,

sângerari viscerale ( retiniene, intracraniene, gastrointestinale, meno-metroragii) - parametrii biologici complementari: leucocite, eozinofile, aspectul

medulogramei, variaţiile hemoglobinei, teste imunologice clasice, control biologic pentru anticorpi antinucleari, celule lupice, anticorpi anti VHC, anticorpi anti HBs, anticorpi anti HIV, investigaţii ecografice şi scintigrafice înaintea momentului de splenectomie. La pacienţii splenectomizaţi au fost analizaţi vârsta şi numărul trombocitelor în

momentul diagnosticului, tratamentul înainte de splenectomie, vârsta şi numărul de trombocite în momentul splenectomiei, prezenta splinelor accesorii intraoperator şi scintigrafia splenică, evoluţia trombocitelor postoperator şi complicaţiile postoperatorii.

REZULTATE Dacă în Lotul I au fost internaţi cu diagnosticul de PTI cronică un număr de 8

pacienţi, 4 de sex masculin şi 4 de sex feminin, în Lotul II numărul cazurilor diagnosticate a fost în creştere (22 pacienţi) cu un raport între sexe favorabil celui masculin 1,75/1 (14 băieţi şi 8 fete).

În lotul I media vârstei pacienţilor este de 103 luni (8 ani şi 6 luni), cu o mediană de 97 de luni (8 ani şi o lună). Vârsta cea mai mică la internare a fost de 36 luni (3 ani), iar vârsta maximă de 156 luni (13 ani).

În privinţa lotului II, se observă că media vârstei la care aceştia au fost diagnosticaţi cu PTI este de 125,8 luni (10 ani şi 4 luni ), cu mediana de 124,5 luni (10 ani şi 3 luni). Vârsta minimă de internare a fost mai mică de 40 luni (3 ani şi 3 luni), iar maximul vârstei avute la internare este de 208 luni (17 ani şi 3 luni).

Din datele prezentate mai sus se observă creşterea vârstei pacienţilor diagnosticaţi la internare cu PTI cronică în perioada ianuarie 2000 – decembrie 2007.

Purpura cutanată izolată sau asociată cu hemoragii ale mucoaselor şi/sau viscerelor a fost constant întâlnită, în momentul internărilor pentru controlul clinico-biologic în vederea răspunsului la tratament (după cele 6 luni de corticoterapie) (Fig. 1).

Din cei 22 de pacienţi, ce reprezintă lotul II de studiu pe perioada de studiu ianuarie 2000-decembrie 2007,10 au prezentat echimoze,7 au avut epistaxis,3 gingivoragii, 2 hematurii microscopice,un pacient cu bule hemoragice bucale si 3 pacienţi cu peteşii (Fig. 2).

Articole originale Jurnalul de Chirurgie, Iaşi, 2010, Vol. 6, Nr. 2 [ISSN 1584 – 9341]

162

Tratamentul medicamentos aplicat la pacientii cu PTI cronică este reprezentat mai jos. Se observă că, 6 pacienti au primit Metilprednisolon, iar 2 cazuri au primit Prednison (Fig. 3).

Doar unul dintre pacienţii care au primit Metil-prednisolon, a primit şi Imunoglobuline intravenos, aşa cum recomandă unii autori [2,3].

Se observă că 9 pacienţi au primit Metil-prednisolon, 5 cazuri au primit Prednison şi 8 cazuri au primit Dexametazona, (Fig. 4). Cei 8 pacienţi care au primit Dexametazonă nu au înregistrat creşteri ale trombocitelor motiv pentru care s-a administrat imunoglobuline intravenos, ulterior ducând la creşterea acestora(pe o perioadă scurtă de timp).

Trei pacienti care au primit Metil-prednisolon au primit şi AntiD realizandu-se o

creştere a nivelului de trombocite la o valoare normală dar nu s-au înregistrat şi o menţinere la un nivel normal a trombocitelor, iar starea generală s-a agravat, aşa cum este descris şi în literatură [4].

4

13 2

02

0

1

2

3

4

echimoze bule hemoragice epistaxis gingivoragii hematuriemicroscopica

petesii

S1

Fig. 1 Distribuţia elementelor purpurice la internare (lot I)

101

73 2 3

0

2

4

6

8

10

echimoze bule hemoragice epistaxis gingivoragii hematuriemicroscopica

petesii

S1

Fig. 2 Distribuţia elementelor purpurice la internare (lot II)

2

6

1 00

1

2

3

4

5

6

prednison metilprednisolon imunoglobuline antiD

Fig. 3 Tratamentul administrat pacienţilor (lot I)

Articole originale Jurnalul de Chirurgie, Iaşi, 2010, Vol. 6, Nr. 2 [ISSN 1584 – 9341]

163

Pentru eşantionul de subiecţi internaţi cu PTI cronic în perioada ianuarie 1990–

decembrie 1999 nu se pot realiza nici un fel de legături între tratamentul urmat şi numărul de trombocite la internare, la 3 luni, la 6 luni, la un an şi la 3 zile după splenectomie.

Se observă din tabel (Tabel 1) că, pentru toate corelaţiile între variabile pragul de semnificaţie p este mai mare de 0,05. Acest lucru se poate datora şi faptului că numărul de subiecţi folosit în cercetare este foarte mic.

Se observă că între cele două metode medicale folosite – tratament

medicamentos şi splenectomie există o legătură pozitivă şi uşor peste medie ca putere, luând în considerare efectele acestora prin numărul de trombocite la un an de tratament şi numărul de trombocite la trei zile după splenectomie.

Factorul de corelaţie Pearson între cele două metode este r = 0,598, iar pragul de semnificaţie statstică p este mai mic de 0,01.

Tabel 1

Corelaţii între numărul de trombocite la internare, la 3 luni, 6 luni, la un an după tratament şi la 3 zile după splenectomie(lot I)

5

98 8

3

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

prednison metilprednisolon dexametazona imunoglobuline antiD

Fig. 4 Tratamentul administrat pacienţilor (lot II)

1 ,174 ,213 -,452 -,114

,680 ,612 ,261 ,788

8 8 8 8 8

,174 1 ,408 -,289 ,218

,680 ,315 ,488 ,604

8 8 8 8 8

,213 ,408 1 -,354 ,267

,612 ,315 ,390 ,522

8 8 8 8 8

-,452 -,289 -,354 1 ,189

,261 ,488 ,390 ,654

8 8 8 8 8

-,114 ,218 ,267 ,189 1

,788 ,604 ,522 ,654

8 8 8 8 8

CorelaţiiPearson

Semnif.statistică

N

CorelaţiiPearson

Semnif.statistică

N

CorelaţiiPearson

Semnif.statistică

N

CorelaţiiPearson

Semnif.statistică

N

CorelaţiiPearson

Semnif.statistică

N

tromb. la inetrnare

tromb. la 3 luni

tromb. la 6 luni

tromb. un an

tromb. la 3 zile dupachirurgie

tromb. lainternare

tromb. la3 luni

tromb. la6 luni

tromb.un an

tromb. la3 ziledupa

chirurgie

Articole originale Jurnalul de Chirurgie, Iaşi, 2010, Vol. 6, Nr. 2 [ISSN 1584 – 9341]

164

Se observă în tabelul 2, cele mai puternice legături se pot realiza între numărul de trombocite la un an de tratament şi numărul de trombocite la trei zile după splenectomie.

Corelaţiile dintre cele două metode medicale sunt puternic pozitive (r = 0,598 ) şi există diferenţe semnificative statistic cu privire la rezultatele lor (p = 0,004).

Tabel 2

Corelaţii între numărul de trombocite la internare, la 3 luni, 6 luni, la un an după tratament şi la 3 zile după splenectomie(lot II)

DISCUŢII Purpura trombocitopenică idiopatică cronică este o afecţiune cae se

caracterizează prin persistenţa numărului scăzut de trombocite. Simptomele clinice constau din vărsături, peteşii, sângerări ale mucoaei, menoragii şi hemoragie intracraniană. Splenectomia la copii este indicată în cazul în care PTI cronică persistă mai mult de un an sau nu răspunde la tratamentul cu steroizi [1,4].

În literatura de specialitate se găsesc multe studii despre efectuarea splenectomiei la copil sau nu. Un astfel de studiu s-a desfăşurat în 57 de instituţii din 25 de ţări, fiind diagnosticaţi 153 de pacienţi cu PTI şi din care 134 au fost splenectomizaţi (studiul s-a desfăşurat pe 5 ani). Media anilor la care s-a efectuat splenectomia a fost de 11,8 ani (2,7-20,7 luni), iar mediana postsplenectomie a fost de 2 ani. Răspunsul imediat postsplenectomie s-a înregistrat în 113 cazuri, iar 80% din ei nu ar prezentat recăderi în următorii patru ani [5].

Un alt studiu a arătat eficacitatea splenectomiei în cazul copiilor cu PTI cronic. În acest studiu au fost înregistraţi 38 de pacienţi (21 fete şi 17 băieţi); vârsta

1 ,170 ,004 -,422 -,378

,448 ,987 ,057 ,083

22 22 22 21 22

,170 1 ,322 -,165 -,187

,448 ,144 ,474 ,405

22 22 22 21 22

,004 ,322 1 ,025 -,008

,987 ,144 ,913 ,971

22 22 22 21 22

-,422 -,165 ,025 1 ,598**

,057 ,474 ,913 ,004

21 21 21 21 21

-,378 -,187 -,008 ,598** 1

,083 ,405 ,971 ,004

22 22 22 21 22

CorelaţiiPearson

Semnif.statistică

N

CorelaţiiPearson

Semnif.statistică

N

CorelaţiiPearson

Semnif.statistică

N

CorelaţiiPearson

Semnif.statistică

N

CorelaţiiPearson

Semnif.statistică

N

tromb. la internare

tromb. la 3 luni

tromb. la 6 luni

tromb. un an

tromb. la 3 zile dupachirurgie

tromb. lainternare

tromb.la 3luni

tromb.la 6luni

tromb.un an

tromb. la 3zile dupachirurgie

Correlation is significant at the 0.01 level (2-tailed).**.

Articole originale Jurnalul de Chirurgie, Iaşi, 2010, Vol. 6, Nr. 2 [ISSN 1584 – 9341]

165

diagnosticului a variat de la 6 luni la 16,4 ani (media-9 ani), iar vârsta splenectomiei a variat între 3,6-16,4 ani( media-11,8 ani). Nu am înregistrat nici un deces şi nicio complicaţie post splenectomie. În urma acestui studiu desfăşurat pe o perioadă de 20 de ani cercetătorii au constatat: 29 de pacienţi au avut un număr normal de trombocite, 4 cazuri au avut valoarea trombocitelor cuprinse între 50000-150000/mmc, iar 2 cazuri au prezentat valori scăzute ale trombocitelor sub 50000/mmc [6].

CONCLUZII Splenectomia are efect pozitiv la copii cu PTI, mai ales că tratamentul de lungă

durată cu corticoizi conduce la apariţia complicaţiilor. Mediul din care provin subiecţii, vârsta, cât şi gradul de dezvoltare socio-economic au o influenţă semnificativă în evoluţia PTI cronic şi mai ales în recăderi.

BIBLIOGRAFIE

1. Kahn MJ, McCrae KR. Splenectomy in Immune Thrombocytopenic Purpura: Recent Controversies and Long-term Outcomes. Curr Hematol Rep 2004; 3(5): 317-323.

2. Holt D, Brown J, Terrill K, Goldsby R, Meyers LR, Heximer J, Nordfors B, Slayton BW. Response to Intravenous Immunoglobulin Predicts Splenectomy Response in Children With Immune Thrombocytopenic Purpura. Pediatrics 2003; 111(1): 87-90.

3. Hemmila MR, Foley DS, Castle VP, Hirschl RB. The response to splenectomy in pediatric patients with idiopathic thrombocytopenic purpura who fail high-dose intravenous immune globulin. J. Pediatr. Surg. 2000; 35(6): 967 –971.

4. Longhurst HJ, O'Grady C, Evans G. Anti-D immunoglobulin treatment for thrombocytopenia associated with primary antibody deficiency. J Clin Pathol 2002; 55(1): 64-66.

5. Mantadakis E, Buchanan G. Elective Splenectomy in Children With Idiopathic Thrombocytopenic Purpura, Journal of Pediatric Hematology/Oncologyl 2000; 22(2): 148-153.

6. Kahne T; Blanchette V; Buchanan GR; Ramenghi U; Donato H; Tamminga RY; Rischewski J; BerchtoldW;ImbachPIntercontinental Childhood ITP Study Group Splenectomy in children with idiopathic thrombocytopenic purpura: A prospective study of 134 children from the Intercontinental Childhood ITP Study Group.- Pediatr Blood Cancer 2007; 49(6): 829-834.

Articole originale Jurnalul de Chirurgie, Iaşi, 2010, Vol. 6, Nr. 2 [ISSN 1584 – 9341]

166

METODELE ENDOSCOPICE ŞI LAPAROSCOPICE ÎN TRATAMENTUL PANCREATITEI ACUTE SEVERE

A. Ghereg Catedra Chirurgie Nr.1 “N. Anestiadi”

USMF “N. Testemiţanu” Chişinău, Republica Moldova

THE ENDOSCOPIC AND LAPAROSCOPIC METHODS OF TREATMENTOF SEVERE ACUTE PANCREATITIS (SAP) (Abstract): Acute pancreatitis is a common disease most frequently caused by excess alcohol ingestion and gallstone disease. Diagnosis is usually based on characteristic symptoms, elevated serum pancreatic enzymes and imagistic (ultrasonography, CT). Some patients will develop severe disease associated with organ failure. These patients are at risk to develop complications: pancreatic necrosis, fluid collections, pseudocysts, peritonitis. Validated scoring systems can help predict the severity of pancreatitis. Treatment of acute pancreatitis involves supportive care. Endoscopy, including ERCP and EUS, and/or cholecystectomy may be indicated in the appropriate clinical setting. The aim of this study was to compare the effectivness of two strategy – endoscopic and traditional in treatment of severe acute pancreatitis (SAP). We present our experience in treatment of 620 patients with SAP. The patients were devided in two groups – 373 patients treated with endoscopic methods and another 247 treated with classical methods. Endoscopic methods permit to decrease the morbidity and mortality in comparison with classical methods.

KEY WORDS: ACUTE SEVERE PANCREATITIS, ENDOSCOPIC AND LAPAROSCOPIC TREATMENT

Corespondență: Dr. A. Ghereg, Catedra Chirurgie Nr.1 “N. Anestiadi”, USMF ”N. Testemiţanu” Chişinău, R. Moldova, e-mail:[email protected]*

INTRODUCERE Problema tratamentului pancreatitei acute (PA) este dificilă atât din punct de

vedere al diagnosticului cât şi a tacticii chirurgicale datorită morbidităţii şi mortalităţii crescute [1-4].

În ultimii ani se observă o tendinţă de creştere a incidenţei pancreatitei acute față de colecistita acută.

Raportul cost – eficienţă în cazul formelor severe de pancreatită acută reprezintă o problemă financiară semnificativă, iar rezultatele nu sunt spectaculoase.

Indicațiile de tratament au evoluat de la intervenție chirurgicală în urgență cu o mortalitate de peste 50–70% la tratament conservator sau minim invaziv cu o scădere a mortalităţii sub 30%.

MATERIAL ŞI METODĂ Am efectuat un studiu retrospectiv în perioada 01.01.1986 - 31.12.2008 când

4416 pacienţi cu diagnosticul de pancreatită acută au fost trataţi în clinicile chirurgicale ale Centrului Naţional Ştiinţifico-Practic de Medicină de Urgenţă şi în secţiile chirurgicale ale unităţilor sanitare municipale. Dintre ei, 620 pacienţi (14,13%) au fost cu pancreatită acută severă (PAS) au necesitat tratament chirurgical.

* received date: 08.10.2009 accepted date: 14.04.2010

Articole originale Jurnalul de Chirurgie, Iaşi, 2010, Vol. 6, Nr. 2 [ISSN 1584 – 9341]

167

Aceştia din urmă au fost repartizaţi în două loturi: lot I – 373 pacienţi (59,8%) în care s-au folosit metode laparo-endoscopice; lot II – 247 pacienţi (39,8 %) (lotul martor) trataţi prin metode clasice.

REZULTATE În lotul endoscopic raportul femei/bărbaţi a fost de 1/1.2, iar în lotul martor de

1/1.8 (Tabel 1). Nu s-a stabilit o diferenţă semnificativă statistic între loturile de studiu în funcţie de vîrsta pacienţiilor (p > 0.05).

Conform datelor obţinute în lotul martor cu PAS au predominat pacienţii de vârstă tânără şi medie (21-60 ani), în timp ce în lotul endoscopic majoritari au fost pacienții cu vârsta cuprinsă între 61-80 ani, grup care a beneficiat de intervenţii laparo-endoscopice. Majoritatea pacienţilor care au fost trataţi minim invaziv au avut și tare asociate grave (Tabel 2).

TABEL 1

Caracteristica pacienţilor cu pancreatită acută severă (PAS) după sex Lotul endoscopic (n=373) Lotul martor (n =247) Femei 176 (42,2%) 87 (35,2%)

Bărbaţi 197 (52,8%) 160 (64,8%)

TABEL 2

Structura pacienţilor trataţi cu PAS în funcţie de vârstă Lotul endoscopic (n=373) Lotul martor (n=247)

Vârsta(ani) Abs P±ES% Abs P±ES%

t p

Pînă la 20 9 2,4±5,1 1 0,4±6,3 0,2 p>0.05 21-30 34 9,1±4,9 33 13,4±5,9 0,6 p>0.05 31-40 84 22,5±4,6 64 25,9±5,5 0,5 p>0.05 41-50 71 19,0±4,7 66 26,7±5,4 1,1 p>0.05 51-60 63 16,9±4,7 48 19,4±5,7 0,3 p>0.05 61-70 65 17,4±4,7 23 9,3±6,1 1,1 p>0.05 71-80 34 9,1±4,9 11 4,5±6,3 0,6 p>0.05

După 81 13 3,5±5,1 1 0,4±6,3 0,4 p>0.05

Statistic loturile de studiu au fost omogene. Diagnosticul de PAS în ambele

loturi a fost stabilit prin metode imagistice, laparo-endoscopice şi combinate (Tabel 3).

TABEL 3 Metodele de diagnostic în PAS

Metodă Grupul endoscopic (n=373) Grupul martor (n=247)

Ecografie abdominală 292 (78,3%) 208 (84,2%) CT 37 (9,9%) 13 (5,3%) EGDS cu examenul PDM 223 (59,8%) 41 (16,6%) Manometrie bilio-pancreatică 35 (8%) - CPRE 217 (58,2%) - Laparoscopie 239 (64,1%) 32 (12,9%) Fistulocolecistocolangiografie 49 (13,1%) 15 (6,1%) Bursoomentoscopie 18 (4,8%) -

Diagnosticul clinic incert a impus laparoscopie exploratorie, diagnosticul

preoperator fiind de: ulcer perforat în 26 cazuri, apendicita acută în 2 cazuri, pseudochist pancreatic rupt în 5 cazuri și ocluzie intestinală în 2 cazuri.

Articole originale Jurnalul de Chirurgie, Iaşi, 2010, Vol. 6, Nr. 2 [ISSN 1584 – 9341]

168

După ce, laparoscopia a stabilit diagnosticul de PAS, s-au efectuat diferite gesturi terapeutice.

Confirmarea diagnosticului de PAS s-a bazat pe: sindrom clinic sugestiv, creşterea semnificativă a enzimelor pancreatice în ser şi/sau urină, explorări imagistice, laparoscopice şi endoscopice.

Din punct de vedere etiologic pacienţii cu PAS au fost repartizaţi conform datelor din tabelul 4.

S-au stabilit diferenţe semnificativ statistic între cele două loturi de studiu în funcţie de etiologia PAS. În lotul endoscopic etiologia biliară a fost de 2,2 ori mai frecventă decât în lotul martor, iar cea non-biliară de 1,8 ori mai rară (p<0.001).

TABEL 4

Formele etiologice ale PAS Lotul endoscopic (n=373) Lotul martor (n=247)

Etiologie Abs P±ES% Abs P±ES%

t p

Biliară 222 59,5±3,3 67 27,1±5,4 5,1 p<0,001 Non-biliară 151 40,5±3,9 180 72,9±3,3 6,4 p<0,001

Datorită particularităţilor anatomice, obstacolul principal pentru eliminarea

sucului pancreatic se plasează în regiunea papilei duodenale mari (PDM). Aceasta impune aplicarea duodenoscopiei (DS) cu examinarea minuţioasă a

PDM, complectată cu manometrie bilio-pancreatică (M) şi în unele cazuri colangiopancreatografie retrogradă endoscopică (CPRE).

Tratamentul miniminvaziv cu aplicarea metodelor endoscopice şi laparoscopice este divers şi diferă de la caz la caz (Tabel 5).

TABEL 5

Metodele endoscopice, laparoscopice şi combinate de tratament ale PAS Metodele endoscopice de tratament Numărul pacienţilor (n=373)

STE unică metodă de tratament 82 (21,9%) STE – etapa I + intervenţii LS 35 (9,4%) – 1 deces cu flegmon

retroperitoneal LS + STE – etapa II 47 (12,6%) Drenj Wirsung extern 15 (4,02%) Drenaj biliar extern 21 (5,6%) Coledocolitotomie 33 (8,8%) Wirsungolitotomie 6 (1,6%) Drenarea endoscopică transgastrică şi transduodenală a chisturilor şi abceselor parapancreatice

12 (3,22%)

Necrozectomia endoscopică pancreatică endoluminală 2 (0,54%) Colecistectomie laparoscopică la etapa I 30 (8,0%) Colecistectomie cu drenarea CBP la I etapă 19 (5,1%) Drenarea laparoscopică a cavităţii abdominale 191 (51,2%) Reintervenție laparoscopică cu drenaj 12 (3,2%) Lavajul cavităţii abdominale (dializă peritoneală) 184 (49,3%) Canularea ligamentului rotund al ficatului 62 (16,6%) Colecistostomia laparoscopică 89 (23,9%) Drenajul bursei omentale 28 (7,5%) Necrectomia pancreatică, retroperitoneală prin abord laparoscopic sau cu asistenţă laparoscopică

4 (1,9%)

Metode clasice după manevre endoscopice 45 (12,3%) Colecistectomie clasică 44 (12,03%) Colecistectomia clasică + CDA 1 (0,27%)

Articole originale Jurnalul de Chirurgie, Iaşi, 2010, Vol. 6, Nr. 2 [ISSN 1584 – 9341]

169

Peritonita generalizată în PAS este complicaţia cea mai gravă şi cel mai des

întâlnită la 139 bolnavi (37,2%) în lotul endoscopic şi la 42 bolnavi (17%) în lotul martor.

Următoarea complicaţie ca frecvenţă în lotul endoscopic a fost colangita acută, evidenţiată la 104 pacienţi (27,9%). În lotul martor pe locul secund a fost peripancreatita extensivă la 49 (19,8%) pacienţi.

Este semnificativ, că în ambele loturi destul de frecvent a apărut insuficienţa multiplă de organe în 33 cazuri (8,8%) în lotul endoscopic şi în 30 cazuri (12,1%) în lotul martor (Tabel 6).

În total au decedat 111 pacienţi. Mortalitatea generală la pacienţii cu PAS a fost 17,9%. În lotul endoscopic au decedat 32 pacienţi (8,58%), iar în lotul martor 79 pacienţi (31,98%) (Tabel 7).

TABEL 6

Complicaţiile pancreatitei acute severe Complicaţii Lotul endoscopic (n=373) Lotul martor (n=247)

Peritonită purulentă generalizată 139 (37,2%) 42 (17%) Flegmon retroperitoneal 36 (9,6%) 65 (26,3%) Omentobursită 11 (2,94%) 14 (5,6%) Icter mecanic 102 (19,03% ) 3 (1,2%) Decompensare hepatică parenchimatoasă 2 (0,53%) 2 (0,8%)

Colangită acută 104 (27,9%) 2 (0,8%) Şoc endotoxic 8 (2,14%) 13 (5,3%) CID 1 (0,26%) 1 (0,4%) Abces intraabdominal 1 (0,26%) 4 (1,6%) Necroza mezocolonului 3 (0,8%) 1 ( 0,4 % ) Pseudochist pancreatic supurat 6 (1,6%) 2 (0,8%) Pseudochist pancreatic necomplicat 7 (1,9%) 11 (4,45%) Trombembolism pulmonar 1 (0,26%) 3 (1,2%) Insuficienţă multiorganică 33 (8,8%) 30 (12,1%)

TABEL 7 Cauzele de deces în loturile studiate

Cauze deces Lotul endoscopic (n=32) Lotul martor (n=79)

Insuficienţă multiorganică 14 (43,7%) 29 (36,7%) Şoc pancreatogen 5 (15,6%) 9 (11,3%) Complicaţii septice 5 (15,6%) 3 (3,7%) Peritonită purulentă generalizată 3 (9,3%) 1 (1,26%) Insuficienţă pulmonară 6 (20%) 2 (2,52%) Trombembolism pulmonară 1 (3,1%) 3 (3,7%) Hemoragie difuză 2 (6,25%) 5 (6,3%) Insuficienţă cardiacă acută - 1 (1,26%) Pericardită - 1 (1,26%)

Infarct splenic - 1 (1,26%) Necroză hepatică - 1 (1,26%) CID - 1 (1,26%) Cauză nedeterminată - 1 (1,26%)

Articole originale Jurnalul de Chirurgie, Iaşi, 2010, Vol. 6, Nr. 2 [ISSN 1584 – 9341]

170

DISCUŢII Tratamentul laparoscopic (LS) al PAS este indicat după confirmarea ecografică

a colecţiilor lichidiene [11-14]. În timpul LS se va efectua: aspiraţia conţinutului, lavajul abdominal cu 4 litri ser fiziologic.

La sfârşitul LS cavitatea abdominală se va drena cu cel puţin 5 tuburi. Postoperator lavajul cu câte 2 litri de ser fiziologic de 3 ori/zi fracţionat sau continuu.

În cazul pancreatitei acute biliare (PAB) se va efectua colecistostomie laparoscopică cu extracţia calculilor sau colecistostomie transparietohepatică [15].

În cazul colecistitei litiazice gangrenoase efectuăm colecistectomie laparoscopică (CELS) urmată de STE după 24 ore. În cazul colecţiilor pancreatice se va efectua omentobursoscopia urmată de bursoomentostomie cu aplicarea a două drenuri pentru lavaj local, iar la nevoie necrectomie în faza a treia.

În cazul peritonitei biliare efectuăm colecistectomie, cu drenajul CBP urmată de STE după 24 ore [16].

Efecturea necrectomiei laparoscopice la 9 - 15 zile după regresia fenomenelor pancreatitei acute prin mezoul colonului sau prin acces gastrocolic, permit înlăturarea deplină a focarelor şi a sechestrelor din regiunea capului, corpului şi parţial al cozii pancreasului, spaţiilor retroperitoneale, retrocolice şi pararenale [17].

Pancreatita acută rămâne una dintre problemele majore în chirurgia abdominală modernă. Diagnosticul și conduita terapeutică rămân încă controversate.

Cauzele deceselor în loturile analizate au fost: insuficienţa multiorganică - 45,5% în lot I şi 52,24% în lotul II; peritonita generalizată - 63,6% în lot I şi 54,24% în lotul II. Şocul endotoxic a cauzat moartea a 4 pacienţi (12,1% ) în lotul endoscopic şi 10 pacienţi (17%) în lotul martor, care a dus la insuficienţa multiorganică încă din primele ore de la internare. Dintre cei 92 pacienţi decedaţi, 27 (29,35%) au fost operaţi clasic, dintre care în 9 cazuri (9,8%) intervenţia s-a datorat erorilor de diagnostic (ulcer perforat – 7 cazuri, hernie strangulată – 2 cazuri).

Metodele laparo-endoscopice au permis diagnosticarea mai precoce a pancreatitei acute, diferenţierea de alte patologii ale sindromului de abdomen acut, iar gama largă de procedee şi tehnici miniinvazive a micşorat letalitatea de la 31,5% în tratamentul clasic până la 8,6% în cel endoscopic. În 5 cazuri din lotul I (1,35%) cu pancreatită hemoragică, datorită ineficienţei tratamentului endoscopic, s-a recurs la metodele clasice de tratament.

CONCLUZII Mecanismul pancreatitei acute se declanşează datorită apariţiei hipertensiunii

ductale (ductul Wirsung) de obicei în regiunea papilară. Tratamentul endoscopic este indicat în primele 6-12 ore şi permite micşorarea

presiunii intraductale. Sfincterectomia endoscopică este eficientă în primele 24 ore de la debutul

pancreatitei acute biliare. Rezolvarea endoscopică în urgenţă amânată a colecţiilor pancreatice şi

peripancreatice pe cale transgastrică, transduodenală şi abordul transpapilar sunt recomandate în fazele tardive.

Tratamentul laparoscopic este indicat în cazul incertitudinii diagnostice, în peritonita generalizată, colecistita gangrenoasă, icterul mecanic, colangită.

Colecistectomia laparoscopică dacă e necesară în urgență va fi asociată cu drenajul CBP.

Articole originale Jurnalul de Chirurgie, Iaşi, 2010, Vol. 6, Nr. 2 [ISSN 1584 – 9341]

171

Intervenţiile laparoscopice pentru rezolvarea pancreatitei acute severe necrotico-purulente şi a complicaţiilor va cuprinde drenarea colecţiilor, necrectomia laparoscopică pancreatică şi peripancreatică efectuată după 2 săptămâni de la debut.

BIBLIOGRAFIE

1. Baker S. Diagnosis and management of acute pancreatitis. Crit Care Resusc. 2004; 6(1): 17-27. 2. Fernandez-Cruz L, Cezar-Borges G, Lopez-Boado M, Orduna D, Navarro S. Minimaly invasive

surgery of the pancreas in progress. Langenbecks Arch Surg. 2005; 390(4) : 342-354. 3. Roseano M, Lovadina S, Calligaris L, Ursic I, Cuviello A, Liguori G. The multidisciplinary

management of acute pancreatitis: a review of 244 cases. Ann Ital Chir. 2004; 75(4) : 443-453. 4. Isaji S, Takada T, Kawarada Y, Hirata K, Mayumi T, Yoshida M, Sekimoto M, Hirota M,

Kimura Y, Takeda K, Koizumi M, Otsuki M, Matsuno S; JPN. JPN Guidelines for the management of acute pancreatitis: surgical management. J Hepatobiliary Pancreat Surg. 2006; 13(1): 48-55.

5. Ammori BJ. Pancreatic Surgery in the Laparoscopic Era. JOP 2003; 4(6): 187-192. 6. Adamson GD, Cuschieri A. Laparoscopic infracolic necrosectomy for infected pancreatic

necrosis. Surg.Endosc. 2003; 17(10): 1675. 7. Aljarabah M, Ammori BJ. Laparoscopic and endoscopic approaches for drainage of pancreatic

pseudocysts: a sistemic review of published series. Surg Endosc. 2007; 21(11): 1936-1944. 8. Charnley RM, Lochan R, Gray H, O”Sullivan CB, Scott J, Oppong KE. Endoscopic

necrosectomy as primary therapy in the management of infected pancreatic necrosis. Endoscopy 2006; 38(9): 925-928.

9. Bradley EL 3rd, Howard TJ, van Sonnenberg E, Fotoohi M. Intervention in Necrotizing Pancreatitis: An Evidence-based Review of Surgical and Percutaneous Alternatives. J Gastrointest Surg. 2008; 12(4): 634-639.

10. Cushieri A. Pancreatic necrosis: pathogenesis and endoscopic management. Semin Laparosc Surg. 2002 , 9(1): 54-63.

11. Ammori BJ. Laparoscopic transgastric pancreatic necrosectomy for infected pancreatic necrosis. Surg Endosc. 2002; 16(9): 1362.

12. Ballesta Lopez C, Ruggiero R, Poves I, Bettonica C, Procacini E, Iervolino E. Laparoscopy in acute biliary pancreatitis. Panminerva Med. 2001; 43(4): 227-228.

13. Zhu JF, Fan XH, Zhang XH. Laparoscopic treatment of severe acute pancreatitis. Surg Endosc. 2001; 15(10): 1239-1241.

14. Zhou ZG, Zheng YC, Shu Y, Hu WM, Tian BL, Li QS Zhang ZD. Laparoscopic management of severe acute pancreatitis. Pancreas, 2003, 27(3) : 46-50.

15. Shimuzu S, Tanaka M, Konomi H, Mizumoto K, Yamaguchi K. Laparoscopic pancreatic surgery: curent indications and surgical results. Surg Endosc. 2004, 18(3): 402-406.

16. Palanivelu C, Senthilkumar K, Madhankumar MV, Rajan PS, Shetty AR, Jani K, Rangarajan MV, Maheshkumaar GS. Management of pancreatic pseudocyst in the era of laparoscopic surgery – experience from a tertiary centre. Surg Endosc. 2007, 21(12): 2262-2267.

17. Fernández-Cruz L, Cesar-Borges G, López-Boado MA, Orduña D, Navarro S. Minimally invasive surgery of the pancreas in progress. Langenbecks Arch Surg. 2005; 390(4): 342-354.

Cazuri clinice Jurnalul de Chirurgie, Iaşi, 2010, Vol. 6, Nr. 2 [ISSN 1584 – 9341]

172

CHIST DERMOID DE OVAR ASOCIAT CU TUMORĂ GASTRICĂ STROMALĂ HEMORAGICĂ – REZOLVARE LAPAROSCOPICĂ

E. Târcoveanu, A. Vasilescu, C. Bradea, Felicia Crumpei, D. Ferariu Clinica I Chirurgie, „I. Tănăsescu – Vl. Buţureanu” Universitatea de Medicină şi Farmacie „Gr.T. Popa” Iaşi

DERMOID OVARIAN CYST ASSOCIATED WITH HEMORRHAGIC GASTRIC STROMAL TUMOUR – LAPAROSCOPIC APPROACH (ABSTRACT): Introduction: Gastrointestinal stromal tumors (GISTs) represent the most common non-epithelial (mesenchymal) tumor of the digestive tract, originate in an intestinal pacemaker cell (Cajal’s cell) and express cell/surface kit (CD117). The most frecquent sites of the GISTs are the stomach. It may be associated with other diseases, and especially, with other epithelial tumors. Case report: We present a case of a 60 old years female, who presented in emergency in First Surgical Clinic Iasi with gastrointestinal bleeding, melaena. Preoperative diagnosis after medical hemostasis was a gastric tumor, 7 cm in diameter, located a posterior wall of gastric body associated with a left dermoid ovarian cyst. We performed a laparoscopic removal of ovarian tumor and wedge resection for gastric tumor. A definitive diagnosis for gastric GIST was established after surgery. Immunehistochemistry and histopathological exam revealed of the gastric tumor was positive a c-Kit and CD 34 with low risk after Fletcher scale. The postoperative course was unneventfull and was discharged 5 days after operation. The combination of a bleeding gastric GIST with dermoid cyst of the ovary, both resolved in the same session by laparoscopic approach not reported in the literature. Conclusion: Laparoscopic resection of gastric stromal tumor and dermoid ovarian cyst is feasible and may become standard treatment with comparable results with open approach but with minimally invasive approach advantages.

KEY WORDS: GASTRIC STROMAL TUMOR (GIST) ASSOCIATE WITH DERMOID OVARIAN CYST; LAPAROSCOPIC SURGERY

Corespondenţă: Prof. Dr. Eugen Târcoveanu, Clinica I Chirurgie, Spitalul „Sf. Spiridon” Iaşi, Bd. Independenţei, nr. 1, 700111, Iaşi, România; telefon/fax: +40(0)232218272; e-mail: [email protected] *

INTRODUCERE Tumorile gastrointestinale stromale sunt cele mai frecvente tumori

mezenchimale primare ale tractului digestiv. Ele se dezvoltă din celulele interstiţiale Cajal şi exprimă receptorul membranar KIT/CD117 – markerul imunhistochimic al tumorii [1]. Localizarea cea mai frecventă este la nivelul stomacului (47-60%), urmată în ordinea frecvenţei de intestin subţire, colon, esofag, rect şi, rareori, în afara tubului digestiv (mare epiploon, mezenter, retroperitoneu). Tumorile stromale gastrointestinale se pot asocia cu alte afecţiuni, în diagnosticul şi tratamentul cărora sunt descoperite incidental şi, mai ales, cu alte tumori epiteliale [2].

Abordul laparoscopic a fost încurajat de rezultatele fezabile obținute în tratamentul minim invaziv al tumorilor benigne gastrice.

Într-un lot de 23 tumori stromale gastrointestinale operate în Clinica I Chirurgie în perioada 2004-2010, din care 11 gastrice, am întâlnit un singur caz de asocierea a

* received date: 28.03.2010 accepted date: 15.04.2010

Cazuri clinice Jurnalul de Chirurgie, Iaşi, 2010, Vol. 6, Nr. 2 [ISSN 1584 – 9341]

173

unui GIST gastric hemoragic cu chist dermoid de ovar, ambele fiind rezolvate laparoscopic în aceeaşi şedinţă operatorie.

Particularităţile evolutive, diagnostice şi terapeutice ne-au determinat să-l prezentăm, această asociere nefiind semnalată în literatură.

PREZENTARE CAZ Bolnava N.V., în vârstă de 60 de ani, s-a internat în ianuarie 2010 într-o clinică

chirurgicală, cu hemoragie digestivă superioară (melenă), anemie secundară. Endoscopia digestivă superioară suspicionează un neoplasm de corp gastric faţă posterioară hemoragic. Sub tratament medical (transfuzii, hemostatice, inhibitori de pompă de protoni) se asigură hemostaza. Bolnava refuză intervenţia chirurgicală şi, după o săptămână, prezintă melenă, transpiraţii, astenie, paloare, tahicardie, motive care o determină să se interneze în clinica noastră. La internare, bolnava prezenta stare generală influenţată. Obiectiv, talia este de 164 cm şi greutate 50 kg. Prezintă tegumente palide, puls 100 b/minut, TA 110/60 mmHg, abdomen suplu, uşor sensibil în epigastru. La tuşeul rectal se constată melenă veche, hemoroizi interni şi externi. Endoscopia digestivă arată pe faţa posterioară a peretelui gastric, în apropierea marii curburi, o formaţiune dezvoltată din peretele gastric, care proemină uşor în lumen, acoperită de mucoasă, cu ulceraţie centrală de 1,5 cm, care nu sângerează în momentul examinării.

Ecografia evidenţiază o formaţiune hipoecogenă, de 6 cm, bine conturată,

dezvoltată în peretele gastric (Fig. 1A). Totodată, examenul ecografic mai descoperă paravezical stâng o formaţiune cu ecogenitate mixtă, aparţinând ovarului stâng (Fig. 1B). La tranzitul baritat esogastric se descrie la nivelul corpului gastric, pe faţa posterioară, o formaţiune vegetantă de 6 cm, cu o ulceraţie centrală de 1-2 cm, care reţine bariul (Fig. 2A). Radiografia abdominală simplă arată calcificări paravezicale stângi (Fig. 2B). Examenul de laborator decelează Hb 7,9g/dL, Ht 24%, RA 30 mmol/L, proteine totale 58g/L.

După corectarea parţială a anemiei şi hipoproteinemiei, cu suspiciunea de tumoare gastrică stromală şi chist dermoid de ovar, se intervine, sub anestezie generală cu IOT, prin abord laparoscopic cu poziţionarea trocarului optic subombilical.

Fig. 1 Ecografie abdomino-pelvină A. Paravezical stâng pe topografia ovarului stâng, o formațiune cu ecogenitate mixtă B. Formaţiune hipoecogenă, de 6 cm, bine delimitată, dezvoltată în peretele gastric

A B

Cazuri clinice Jurnalul de Chirurgie, Iaşi, 2010, Vol. 6, Nr. 2 [ISSN 1584 – 9341]

174

Explorarea laparoscopică evidenţiază ficat de aspect normal, ficat cu faţa anterioară normală, uter de dimensiuni normale, cu o formaţiune chistică de 7 cm, cu perete neted, dezvoltată pe ovarul stâng. Se introduce un trocar de 11 mm în FID şi unul de 5 mm în FIS şi cu ajutorul pensei de LigaSure se practică anexectomie stângă şi se garează tumora ovariană subhepatic, introdusă într-o pungă de plastic. Se retrag trocarele de lucru şi se închid orificiile de trocar. Se poziţionează bolnava în anti-Trendelenburg la 30º şi se introduc alte două trocare, de 11 m în flancul stâng şi de 10 mm în hipocondrul drept.

Se abordează apoi faţa posterioară a stomacului secţionând ligamentul gastro-

colic cu pensa de LigaSure până aproape de fornix şi se evidenţiază, pe peretele posterior al corpului gastric, în vecinătatea marii curburi, formaţiunea parietală cu diametrul de 6-7 cm. Se introduce în stomac o sondă Fauchet. Se aplică un stapler vascular EndoGIA pe faţa posterioară şi anterioară a stomacului, la 2 cm de periferia tumorii, se agrafează şi se secţionează. Schimbând 7 încărcătoare se practică wedge resection a marii curburi păstrând lumenul stomacului la jumătate. Tranşa de agrafaj nu sângeră, iar soluţia de albastru de metilen introdusă intragastric nu se exteriorizează. Specimenul gastric rezecat se introduce în pungă de plastic şi se extrage printr-o incizie de 4 cm la nivelul orificiului de trocar din flancul stâng. Chistul de ovar este extras în pungă prin acelaşi orificiu. Chistul conţine un lichid gălbui grăsos, are un perete fără vegetaţii, pe alocuri calcificat şi fire de păr. Specimenul gastric are limită de siguranţă oncologică între 2 şi 6 cm, prezintă o ulceraţie de 1-2 cm, iar pe secţiune are aspect de tumoră încapsulată, cartilaginoasă, alb-gălbuie, fără focare de necroză. Se drenează în vecinătatea anastomozei şi se închid orificiile de trocar (vezi filmul).

Evoluţia postoperatorie a fost simplă. Tranzitul cu Gastrografin efectuat a 4-a zi postoperator nu vizualizează traiecte fistuloase şi bolnava se externează.

Examenul anatomopatologic arată o tumoră stromală cu grad redus de malignitate, cu index mitotic sub 5 pe câmp. Coloraţia HE arată că tumora se dezvoltă în submucoasă, cu proliferare fasciculată, cu pleiomorfism scăzut. Reacţia Ki67 este

Fig. 2 Explorări radiologice A. Tranzit baritat: pe fața anterioară a corpului gastric pe porțiunea verticală o formațiune

vegetantă bine delimitată cu diametrul de 10/5 cm cu ulcerație centrală de 2 cm. B. Radiografie abdominală pe gol: calcificări paravezical stâng.

A B

Cazuri clinice Jurnalul de Chirurgie, Iaşi, 2010, Vol. 6, Nr. 2 [ISSN 1584 – 9341]

175

pozitivă în rarii nuclei, reacţia CD34 este pozitivă în tumoră şi endotelii vasculare, reacţia CD117 este pozitivă în tumoră şi negativă în submucoasă, reacţia h-caldesmon este pozitivă în tumoră şi pozitivă în musculara mucoasei şi reacţia S100 este negativă în tumoră şi pozitivă în plexul submucos (Fig. 3). Tumora chistică de ovar are aspect histopatologic de chist dermoid.

A B

C D

D E

Fig. 3 Examen anatomopatologic și imunhistochimic A. nodul tumoral in submucoasa (HE, ob. x 4); B. reacţia Ki67 este pozitivă în rarii nuclei, C. reacţia CD34 este pozitivă în tumoră şi endotelii vasculare; D. reacţia S100 este negativă în tumoră şi pozitivă în plexul submucos; E. reacţia CD117 este pozitivă în tumoră şi negativă în submucoasă, F. reacţia h-caldesmon este pozitivă în tumoră şi în musculara mucoasei.

Cazuri clinice Jurnalul de Chirurgie, Iaşi, 2010, Vol. 6, Nr. 2 [ISSN 1584 – 9341]

176

Controlată la o lună postoperator, bolnava are câştig ponderal de 5 kg, probe biologice în limite normale, iar examenul ecografic nu suspectează nicio recidivă.

DISCUȚII Termenul de tumoră gastrointestinal stromală (TGIS) a fost introdus pentru

prima dată de Mazur and Clark în 1983 pentru a defini neoplasmele nonepiteliale de tip epitelioid cu grade diferite de diferențiere ce se pot dezvolta la orice nivel al tubului digestive [3]. CD 34 a fost cel mai reproductibil marker pentru GISTs, el fiind pozitiv în 60-70% din cazuri[4]. Originea în celulele Cajal a fost demonstrată independent de Kindblom și Hirota în 1998 [5,6], care au descoperit și că majoritatea TGIS sunt pozitive imunhistochimic la c-KIT (CD 117). În dezvoltarea TGIS sunt implicate în majoritatea cazurilor următoarele două mecanisme: mutațiile genei receptorului de tirozin kinază KIT și mutații ale genei receptorului factorului de creștere derivat din plachete (PDGFRA - platelet-derived growth factor receptor) [7,8]. În studiile de până acum nu s-a demonstrat o corelare între cele 2 mutatii [9]. Din punct de vedere al evoluției spre malignitate, TGIS au fost clasificate de Fletcher în 4 categorii: risc foarte scăzut, risc scăzut, risc intermediar și risc înalt de malignitate, utilizând ca parametri: mărimea tumorii și indexul mitotic (Tabel I) [10].

Tabel I

Clasificarea agresivității TGIS după Fletcher et al. Mărimea tumorii Indice mitotic/50 câmpuri

risc foarte scăzut < 2 cm < 5 risc scăzut 2-5 cm < 5

< 5 cm 6-10 risc intermediar

5-10 cm < 5 > 10 cm oricare oricare > 10 risc înalt

> 5 > 5 TGIS se pot asocia cu alte afecțiuni, dintre care neurofibromatoza este cel mai

frecvent întâlnită [11,12]. Triada Carney care a fost descrisă pentru prima data în 1977, constă în asocierea de 3 ttipuri de tumori: tumori stromale gastrointestinale (TGIS), paragangliom extra-adrenal și condrom pulmonar. TGIS din triada Carney prezintă aspecte particulare cum ar fi predilecția către femei, pacienți tineri, predominanța celulelor epitelioide, leziuni multifocale, interesare frecventă limfoganglionară, recidive precoce și comportament tumoral imprevizibil [13,14].

De asemenea tumorile stromale gastrointestinale se pot asocia și cu alte tumori maligne epiteliale [15]. În cazul nostru tumora stromală gastrică s-a asociat cu un chist dermoid de ovar care s-a rezolvat în aceeaşi şedinţă operatorie.

TGIS gastrice sunt cele mai frecvente (50-75%) și chiar dacă sunt de mari dimensiuni au mai mult o evoluţie locoregională şi prognostic mai bun spre deosebire de GISTurile intestinului subţire care au o evoluţie mai agresivă. Majoritatea mutațiilor sunt pe exonul 11 și sunt asociate cu un prognostic mai bun comparativ cu alte mutații pe exonul 9, 13 sau mutațiile wild KIT [8].

Principala manifestare a TGIS gastrice o reprezintă HDS cu anemie secundară (40-65%) însă simptomele variază cu localizarea tumorii. Alt simptom frecvent întâlnit este durerea abdominală difuză, nesistematizată. TGIS asimptomatice sunt descoperite incidental la ecografie, endoscopie sau intervenții chirurgicale efectuate pentru alte

Cazuri clinice Jurnalul de Chirurgie, Iaşi, 2010, Vol. 6, Nr. 2 [ISSN 1584 – 9341]

177

afecțiuni [16]. Metastazele dacă sunt prezente se întâlnesc mai frecvent în ficat, peritoneu sau plămân.

Majoritatea pacientilor cu TGIS aparţin decadei 5-6 de viață, rar sunt diagnosticați pacienți sub 40 ani. Nu a fost demonstrata nici o relatie cu sexul, rasa, etnia, ocupatia si nici o distributie geografica specifica.

Pentru diagnosticul TGIS gastrice sunt utile endoscopia digestivă superioară, ecoendoscopia şi CT [17]. Endoscopia decelează protruzia peretelui gastric, acoperită de mucoasă intactă care poate avea semne de ulceraţie şi sângerare. Ultrasonografia endoscopica poate evidentia o masă hipoecogenă bine conturată în prelungirea muscularei proprii [18]. Asocierea CT cu ecoendoscopie este cea mai eficientă [19]. Aspectele CT sunt de tumori exofitice sau intramurale gastrice, bine circumscrise, heterogene și care pot prezenta necroză centrală [20].

Diagnosticul diferențial al TGIS se face cu alte tumori mezenchimale, neural sau endocrine cum ar fi: leiomioamele, leiomiosarcoamele, schwanoamele, lipoamele, tumorile carcinoide, fibroame.

Tratamentul TGIS în stadii rezecabile este chirurgical cu urmărire imagistică postoperator. Obiectivul primar al intervenției este ridicarea leziunii cu margini de rezecție în ţesutul sănătos gastric. Limfadenectomia extinsă nu este necesară. În ultimii ani, abordul laparoscopic este din ce în ce mai folosit mai ales în tumorile cu indice mitotic scăzut, dar tehnica nu este încă standardizată. Utile pentru localizarea tumorii, mai ales cele de dimensiuni mici sunt colorarea endoscopică preoperatorie, ecografia laparoscopică intraoperatorie şi EDS intraoperatorie prin care se vizualizează controlul hemostazei şi închiderea adecvată a stomacului [21].

Pentru leziunile anterioare gastrice majoritatea autorilor preferă wedge resection pentru tumori < 4 cm [22,23] sau excizia locală pentru tumori mici, pediculate. Pentru leziunile posterioare accesul la tumoră se face prin ligamentul gastrocolic sau transgastric prin gastrotomie anterioară. Excizia endoscopică nu este recomandată datorită riscului de perforaţie [24].

În funcţie de topografia tumorii A. Privette descrie trei tipuri de intervenţii în funcţie de localizarea tumorii [25].

În tumorile situate la nivelul fundusului şi corp gastric în apropierea marii curburi (tip 1) intervenţiile constau în wedge or sleeve resection endoscopic asistate. În cazul în care există suspiciunea că rezecţia nu este R0, se pot preleva biopsii endoscopice intraoperator.

Pentru leziunile tip 2 situate prepiloric şi antral se recomandă wedge resection sau gastrectomie distala laparoscopica, hand assisted or open. Rezecţia gastrică laparoscopică poate fi practicată şi pentru tumorile mari de peste 10 cm, iar staplerul trebuie orientat longitudinal pentru a evita stenozele [26]. Ablatia laparoscopica transgastrica este utilizată pentru tumorile situate pe faţa posterioară sau pentru tumorile tip 3 situate pe mica curbură, lângă joncţiunea esogastrică [27].

Pentru tumorile de tip 3 majoritatea autorilor preferă conversia după explorarea laparoscopică și rezecții limitate („cut and sew”) în scopul de a prezerva integritatea joncțiunii gastro-esofagiene. Pentru tumorile mari situate lângă joncţiunea esogastrică se recomandă gastrectomie proximală prin abord clasic sau tratament neoadjuvant cu imatinib mesilat pentru downstaging şi reevaluare a rezecabilităţii [28,29].

Recent, prin tehnica SILAS (single incision laparoscopic access surgery) au fost excizate TGIS gastrice localizate pe peretele anterior sau pe marea curbură gastrică [30].

Cazuri clinice Jurnalul de Chirurgie, Iaşi, 2010, Vol. 6, Nr. 2 [ISSN 1584 – 9341]

178

Cele mai frecvente cauze de conversie sunt imposibilitatea localizării tumorii și posibilul potențial malign estimat pe baza dimensiunilor, în timpul explorării laparoscopice. Majoritatea studiilor raportează rezultate excelente după laparoscopie: timp operator scurt (78.3-180 min), rată de conversie scăzută (0-23.3%), spitalizare scurtă (5-7 zile), rată mică de complicații (2.9-25.0%) și pierderi mici de sânge intraoperator (0-196 ml) [31,32]. Rata de recidivă după abordul laparoscopic este comparabilă cu abordul clasic, variind după diferite studii între 4,3 și 30% [32].

Chirurgia rămâne cel mai bun tratament pentru TGIS. Dacă tumorile cu risc scăzut necesită doar urmărire imagistică postoperatorie, în cele cu risc mare se recomandă tratament adjuvant cu Imatinib mesilat, inhibitor al protein-tirozin kinazei, Glivec® (Europe/Australia), Gleevec® (USA) – Novartis. Glivecul este folosit şi în alte afecţiuni: leucemia mieloidă cronică, leucemia eozinofilică cronică, leucemia limfoblastică acută Ph+ (LLA), bolile mielodisplazice sau mieloproliferative, dermatofibrosarcomul protuberant [33]. Pentru tumorile nerezecabile, cu țesut tumoral rezidual, metastatice sau recidivate se recomandă tratament neoadjuvant cu Imatinib şi reevaluare a rezecabilităţii. Rata de răspuns la Glivec este de 80-90% corelată cu statusul mutațiilor genei c-KIT [34]. Pe lângă imatinib, în tratamentul TGIS refractare la tratament, mai sunt utilizate şi alte medicamente: dasatinib (inhibitor dual al kinazei SRC/ABL), IPI-504 (inhibitor al proteinei de șoc 90), SU11248 (inhibitor kinazic), sunitinib (inhibitor multikinazic ce blochează factorul de creștere al endoteliului vascular (VEGFR), factorul de creștere derivat din plachete (PDGFR) alpha, beta, c-Kit, și alți receptori.) [35]. Sunitinib este utilizat astăzi ca a doua linie de tratament. El prezintă însă efecte secundare majore, din care cel mai grav este cardiotoxicitatea [36]. Eficacitatea lui este maximă la pacienții cu mutațiile genei c-Kit pe exonul 9 [37,38]. Pentru tumorile nerezecabile şi metastatice refractare la tratamentul de linia a doua se folosesc ca a treia linie de tratament sorafenib, vatalinib sau nilotinib [39].

CONCLUZII Suspiciunea de TGIS gastrică este posibilă astăzi în stadii precoce prin metode

imagistice performante care investigheaza cauza unei hemoragii digestive. TGIS gastrice se pot asocia cu alte afecțiuni, descoperite pre sau intraoperator și se pot trata în aceași ședință operatorie.

TGIS gastrice localizate la distanta de cardia si pilor, pe peretele anterior sau chiar pe curburi pot fi rezecate laparoscopic in conditii de siguranță oncologică.

Rezecția laparoscopică este fezabilă și tinde să devină tratamentul standard cu rezultate comparabile abordului open dar cu avantajele abordului minim invaziv.

BIBLIOGRAFIE

1. Miron L, Marinca M, Clement D. Tumorile gastrointestinale stromale – date actuale. Jurnalul de chirurgie, Iasi, 2006; 2(2): 156-162.

2. Popescu I, Andrei S. Gastrointestinal stromal tumors. Chirurgia. 2008; 103(2): 155-170. 3. Mazur MT, Clark HB. Gastric stromal tumors. Reappraisal of histogenesis. Am J Surg Pathol.

1983; 7(6): 507-519. 4. Laurini JA, Carter JE.Gastrointestinal stromal tumors: a review of the literature. Arch Pathol Lab

Med. 2010; 134(1): 134-141. 5. Kindblom LG, Remotti HE, Aldenborg F, Meis-Kindblom JM. Gastrointestinal pacemaker cell

tumor (GIPACT): gastrointestinal stromal tumors show phenotypic characteristics of the interstitial cells of Cajal. Am J Pathol 1998; 152(5): 1259–1269.

Cazuri clinice Jurnalul de Chirurgie, Iaşi, 2010, Vol. 6, Nr. 2 [ISSN 1584 – 9341]

179

6. Hirota S, Isozaki K, Moriyama Y, Hashimoto K, Nishida T, Ishiguro S, Kawano K, Hanada M,

Kurata A, Takeda M, Muhammad Tunio G, Matsuzawa Y, Kanakura Y, Shinomura Y, Kitamura Y. Gain-offunction mutations of c-kit in human gastrointestinal stromal tumors. Science 1998; 279(5350): 577–580.

7. Andersson J, Bümming P, Meis-Kindblom JM, Sihto H, Nupponen N, Joensuu H, Odén A, Gustavsson B, Kindblom LG, Nilsson B. Gastrointestinal stromal tumors with KIT exon 11 deletions are associated with poor prognosis. Gastroenterology. 2006; 130(6): 1573-1581.

8. Miettinen M, Sobin LH, Lasota J. Gastrointestinal stromal tumors of the stomach: a clinicopathologic, immunohistochemical, and molecular genetic study of 1765 cases with long-term follow-up. Am J Surg Pathol 2005; 29(1): 52–68.

9. Wasag B, Debiec-Rychter M, Pauwels P, Stul M, Vranckx H, Oosterom AV, Hagemeijer A, Sciot R. Differential expression of KIT/PDGFRA mutant isoforms in epithelioid and mixed variants of gastrointestinal stromal tumors depends predominantly on the tumor site. Mod Pathol. 2004; 17(8): 889-894.

10. Fletcher CD, Berman JJ, Corless C, Gorstein F, Lasota J, Longley BJ, Miettinen M, O’Leary TJ, Remotti H, Rubin BP, Shmookler B, Sobin LH, Weiss SW. Diagnosis of gastrointestinal stromal tumors: a consensus approach. Hum Pathol 2002; 33(5): 459– 465.

11. Girtler MT, De Zordo T, Romagnoli C. Sonographic findings in a patient with neurofibromatosis type 1 and a gastrointestinal stromal tumor. J Clin Ultrasound. 2010 Jan 20. [Epub ahead of print].

12. Maertens O, Prenen H, Debiec-Rychter M, Wozniak A, Sciot R, Pauwels P, De Wever I, Vermeesch JR, de Raedt T, De Paepe A, Speleman F, van Oosterom A, Messiaen L, Legius E. Molecular pathogenesis of multiple gastrointestinal stromal tumors in NF1 patients. Hum Mol Genet. 2006; 15(6): 1015-1023.

13. Neagu Ş, Zărnescu N O, Costea R, Stamatoiu A, Badea V, Dumitrescu C, Grădinaru S, Sajin M, Ardeleanu C, Pelmuş M. Gastric Stromal Tumors – Clinical and Histopathological Analysis of Four Cases. Chirurgia. 2003; 98(5): 443-451.

14. Zhang L, Smyrk TC, Young WF Jr, Stratakis CA, Carney JA. Gastric stromal tumors in Carney triad are different clinically, pathologically, and behaviorally from sporadic gastric gastrointestinal stromal tumors: findings in 104 cases. Am J Surg Pathol. 2010; 34(1): 53-64.

15. Firat O, Yazici P, Makay O, Aydin A, Tuncyurek M, Ersin S, Guler A. Co-existence of gastrointestinal stromal tumors with malign epithelial tumors: a report of two cases. Acta Chir Belg 2009; 109(5): 629-632.

16. Beltran MA, Pujado B, Méndez PE, Gonzáles FJ, Margulis DI, Contreras MA, Cruces KS. Gastric Gastrointestinal Stromal Tumor (GIST) Incidentally Found and Resected During Laparoscopic Sleeve Gastrectomy. Obes Surg. 2009 Oct 18. [Epub ahead of print]

17. Singh A, Chatterjee P, Pai MC, Chacko RT. Gastrointestinal stromal tumours: a clinico-radiologic review from a single centre in South India. J Med Imaging Radiat Oncol. 2009; 53(6): 522-529.

18. Szukics B, Wagner A. Diagnostic endoscopy and endoscopic ultrasonography of gastrointestinal stromal tumors. Radiologe. 2009; 49(12): 1117-1121.

19. Palazzo L, Landi B, Cellier C, Cuillerier E, Roseau G, Barbier JP. Endosonographic features predictive of benign and malignant gastrointestinal stromal cell tumours. Gut. 2000; 46(1): 88-92.

20. Lee CM, Chen HC, Leung TK, Chen YY. Gastrointestinal stromal tumor: Computed tomographic features. World J Gastroenterol. 2004; 10(16): 2417-2418.

21. Matthews BD, Walsh RM, Kercher KW, Sing RF, Pratt BL, Answini GA, Heniford BT. Laparoscopic vs open resection of gastric stromal tumors. Surg Endosc. 2002; 16(5): 803-807.

22. Otani Y, Furukawa T, Yoshida M, Saikawa Y, Wada N, Ueda M, Kubota T, Mukai M, Kameyama K, Sugino Y, Kumai K, Kitajima M. Operative indications for relatively small (2–5 cm) gastrointestinal stromal tumor of the stomach based on analysis of 60 operated cases. Surgery. 2006; 139(4): 484–492.

23. Iwahashi M, Takifuji K, Ojima T, Nakamura M, Nakamori M, Nakatani Y, Ueda K, Ishida K, Naka T, Ono K, Yamaue H. Surgical management of small gastrointestinal stromal tumors of the stomach. World J Surg 2006; 30(1): 28–35.

24. Basso N, Silecchia G. Laparoscopic treatment of gastric stromal tumors. Surg Endosc. 2000; 14(6): 524-526.

Cazuri clinice Jurnalul de Chirurgie, Iaşi, 2010, Vol. 6, Nr. 2 [ISSN 1584 – 9341]

180

25. Privette A, McCahill L, Borrazzo E, Single RM, Zubarik R. Laparoscopic approaches to

resection of suspected gastric gastrointestinal stromal tumors based on tumor location. Surg Endosc. 2008; 22(2): 487-494.

26. Gervaz P; Huber O; Morel P. Surgical management of gastrointestinal stromal tumours. Br J Surg. 2009; 96(6): 567-578.

27. Bédard EL, Mamazza J, Schlachta CM, Poulin EC. Laparoscopic resection of gastrointestinal stromal tumors—not all tumors are created equal. Surg Endosc. 2006; 20(3): 500–503.

28. Cavaliere D, Vagliasindi A, Mura G, Framarini M, Giorgetti G, Solfrini G, Tauceri F, Padovani F, Milandri C, Dubini A, Ridolfi L, Ricci E, Verdecchia GM. Downstaging of a gastric GIST by neoadjuvant imatinib and endoscopic assisted laparoscopic resection. Eur J Surg Oncol. 2007; 33(8):1044-1046.

29. de Vos tot Nederveen Cappel RJ, van Hillegersberg R, Rodenhuis S, Peterse JL, van Coevorden F. Downstaging of an advanced gastrointestinal stromal tumor by neoadjuvant imatinib. Dig Surg. 2004; 21(1): 77-79.

30. Sasaki A, Koeda K, Obuchi T, Nakajima J, Nishizuka S, Terashima M, Wakabayashi G. Tailored laparoscopic resection for suspected gastric gastrointestinal stromal tumors. Surgery. 2009 Dec 11. [Epub ahead of print]

31. Mochizuki Y, Kodera Y, Fujiwara M, Ito S, Yamamura Y, Sawaki A, Yamao K, Kato T. Laparoscopic wedge resection for gastrointestinal stromal tumors of the stomach: initial experience. Surg Today 2006; 36(4): 341-347.

32. Hindmarsh A, Koo B, Lewis MP, Rhodes M. Laparoscopic resection of gastric gastrointestinal tumors. Surg Endosc. 2005; 19(8): 1109–1112.

33. Prenen H, Cools J, Mentens N, Folens C, Sciot R, Schöffski P, Van Oosterom A, Marynen P, Debiec-Rychter M. Efficacy of the kinase inhibitor SU11248 against gastrointestinal stromal tumor mutants refractory to imatinib mesylate. Clin Cancer Res. 2006; 12(8): 2622-2627.

34. Kong M, Wang YL, Xu LJ, Teng XD. Gastrointestinal stromal tumor of small intestine associated with lymph node metastasis: a report of 2 cases with review of literatures. Zhonghua Bing Li Xue Za Zhi. 2009; 38(9): 617-620.

35. Heng DY, Kollmannsberger C. Sunitinib. Recent Results Cancer Res. 2010; 184: 71-82. 36. Pisters PW, Patel SR.Gastrointestinal stromal tumors: Current management. J Surg Oncol. 2010

Jan 8. [Epub ahead of print] 37. Heinrich MC, Maki RG, Corless CL, Antonescu CR, Harlow A, Griffith D, Town A, McKinley

A, Ou WB, Fletcher JA, Fletcher CD, Huang X, Cohen DP, Baum CM, Demetri GD.Primary and secondary kinase genotypes correlate with the biological and clinical activity of sunitinib in imatinib-resistant gastrointestinal stromal tumor. J Clin Oncol. 2008; 26(33): 5352-5359.

38. Sleijfer S, Wiemer E, Verweij J. Drug Insight: gastrointestinal stromal tumors (GIST)--the solid tumor model for cancer-specific treatment. Nat Clin Pract Oncol. 2008; 5(2): 102-111.

39. Ploner F, Zacherl J, Wrba F, Längle F, Bareck E, Eisterer W, Kühr T, Schima W, Häfner M, Brodowicz T. Gastrointestinal stromal tumors: Recommendations on diagnosis, therapy and follow-up care in Austria. Wien Klin Wochenschr. 2009; 121(23-24): 780-790.

Cazuri clinice Jurnalul de Chirurgie, Iaşi, 2010, Vol. 6, Nr. 2 [ISSN 1584 – 9341]

181

BOALA CROHN – AFECŢIUNE MEDICO-CHIRURGICALĂ

Cătălina Mihai1, Cristina Cijevschi1, Mihaela Dranga1, Iulia Pintilie1, St. Georgescu2, B. Mihai3 1. Institutul de Gastroenterologie şi Hepatologie

2. Clinica I Chirurgie „I. Tănăsescu-Vl. Buţureanu” 3. Centrul Clinic de Diabet, Nutriţie şi Boli Metabolice

Universitatea de Medicină şi Farmacie „Gr. T. Popa” Iaşi

CROHN'S DISEASE – A MEDICAL AND SURGICAL ILLNESS (Abstract): The transmural inflammation characteristic of Crohn's disease predisposes patients to the formation of fistulas and stenosis. Fistulas and stenosis are important problems in Crohn's disease, due to the great morbidity and mortality associated with these complications. This article presents the case of a young patient with Cohn's disease complicating with fistula, stenosis, and abdominal masses. There are also some theoretical data about diagnosis (classifications, imagistic investigations) and best treatment options (immunomodulators, biologics, antibiotics, surgical treatment) in patients with fistulising and stenotic Cohn's disease. Particular focus is given to external and perianal fistulas, for which diagnosis and treatment are well established. The novel-class of antibody-based therapy called „the biologics” plays an increasing role in difficult to treat patients with Crohn's disease. This case illustrates the importance of interdisciplinary approach (medical and surgical) in patients with complicated Crohn's disease. KEY WORDS: CROHN'S DISEASE, FISTULA, STENOSIS. Corespondenţă: Dr. Cătălina Mihai, Institutul de Gastroenterologie şi Hepatologie Iaşi, str. Independenţei, nr. 1, 700111*

INTRODUCERE Boala Crohn (BC) este o afecţiune inflamatorie cronică idiopatică ce poate

interesa segmentar şi discontinuu orice segment al tractului digestiv, localizându-se cel mai frecvent la nivelul valvei ileo-cecale. Procesul inflamator are caracter transmural, se poate extinde până la nivelul seroasei şi a structurilor pericolice, ducând la formarea de abcese, stenoze şi fistule. În cazurile complicate managementul bolii este adesea dificil, implicând o bună cooperare între gastroenterolog, chirurg şi nutriţionist. În ultimii ani constatăm o creştere semnificativă a incidenţei şi prevalenţei acestei afecţiuni şi în România (în concordanţă cu tendinţele epidemiologice europene) [1], cu apariţia unor cazuri complexe, dificil de tratat, aşa cum este şi pacientul ce va fi prezentat.

PREZENTARE DE CAZ Pacientul VC, în vârstă de 28 de ani, s-a internat pentru prima dată în noiembrie

2008 pentru scaune diareice (8-12/zi), dureri în flancul şi fosa iliacă stângă, febră, frisoane, scădere ponderală (15 kg în 4 ani), fistulă perianală. Este nefumător, nu consumă alcool şi nu are antecedente heredo-colaterale semnificative. Pacientul a fost diagnosticat în 2006 cu boală Crohn (colonoscopic, histologic şi prin clismă baritată), cu stenoză sigmoidiană şi afectarea colonului stâng. A urmat corticoterapie per os cu evoluţie favorabilă. La introducerea imunsupresorului (azatioprină) a prezentat greţuri,

* received date: 08.11.2009 accepted date: 12.04.2010

Cazuri clinice Jurnalul de Chirurgie, Iaşi, 2010, Vol. 6, Nr. 2 [ISSN 1584 – 9341]

182

vărsături, dureri abdominale, astfel încât la acel moment, medicul curant a decis utilizarea derivaţilor de 5 aminosalicilic (salazopirină – 2g/zi) ca tratament de întreţinere. Evoluţia a fost favorabilă (remisiune), până în august 2008 când au reapărut diareea, febra şi o fistulă perianală. S-a decis tratament cu Budesonid 9 mg/zi şi Metronidazol 1cp x 3/zi, cu o ameliorare pasageră, în noiembrie internându-se în Institutul de Gastroenterologie şi Hepatologie Iaşi.

La internare pacientul prezenta o stare generală alterată, era febril, palid, cu un indice de masă corporală de 17 kg/m2, tahicardic (100/min.), cu împăstare la palpare în flancul stâng şi o fistulă perianală. Datele de laborator au arătat anemie de tip hipocrom microcitar (Hb = 8,5 g/dl, Ht = 33%), leucocitoză cu neutrofilie (GA = 15810/mm3) şi un important sindrom inflamator (VSH = 78 mm/1h, trombocite = 674 000/mm3, fibrinogen = 720 g/l, proteina C reactivă = 62 mg%). Restul constantelor biologice (probe hepatice, uree, creatinină, glicemie, electroliţi) au fost în limite normale.

Practic ne aflăm în faţa unui pacient tânăr cu BC severă, complicată cu stenoză, fistulă perianală şi probabil abcese, la care conduita diagnostică şi mai ales terapeutică este extrem de dificilă. Pentru început principala întrebare a fost ce investigaţii ar fi necesare pentru a defini exact caracterul bolii, pentru a o încadra ca grad de activitate şi formă clinică.

Deoarece pacientul nu avea nici o documentaţie privind aspectul colonoscopic şi examenul histopatologic din 2006 şi dat fiind faptul că, în ciuda tabloului clinic sugestiv pentru BC (diaree, febră, fistule, stenoză), afectarea unică rectosigmoidiană este neobişnuită pentru această afecţiune, am decis repetarea examenului colonoscopic. Colonoscopia a arătat prezenţa leziunilor începând cu 2-3 cm de marginea anală: ulceraţii întinse, serpinginoase, cu tendinţă la confluare, pe fond de mucoasă hiperemică, separate de insule de mucoasă normală (Fig. 1A); la 15 cm de de marginea anală stenoză strânsă ce nu a putut fi depăşită cu endoscopul (Fig. 1B). Examenul histopatologic a relevat mucoasă colică cu numeroase ulceraţii profunde, pline cu ţesut de granulaţie, bogat infiltrat inflamator polimorf (limfocite, plasmocite, dar şi neutrofile), arii de necroză, distorsiunea criptelor. Nu s-au identificat granuloame şi nici modificări tumorale în fragmentele examinate.

Fig. 1 Colonoscopie A. Ulceraţii întinse, serpinginoase, cu tendinţă la confluare, pe fond de mucoasă

hiperemică - aspect sugestiv pentru BC B. Aspect de stenoză la 15 cm de marginea anală

A B

Cazuri clinice Jurnalul de Chirurgie, Iaşi, 2010, Vol. 6, Nr. 2 [ISSN 1584 – 9341]

183

Pentru aprecierea extensiei colonice a bolii am optat pentru irigografie, cea mai accesibilă şi ieftină dintre investigaţiile imagistice. Clisma baritată a confirmat prezenţa stenozei rectosigmoidiene, întinsă pe aproximativ 10 cm, identificând şi un traiect fistulos la nivelul joncţiunii rectosigmoidiene (Fig 2A). Pentru bilanţul extensiei la nivelul tubului digestiv s-a efectuat endoscopie digestivă superioară – care nu a decelat nici o leziune la nivelul tractului digestiv superior. Cea mai performantă metodă de diagnostic a BC localizate la nivelul intestinului subţire este videocapsula (superioară atât examenului radiologic, cât şi enteroscopiei) [2]. Dat fiind prezenţa stenozei sigmoidiene şi lipsa disponibilităţii unei capsule de patenţă (biodegradabilă) nu am considerat oportună utilizarea capsulei endoscopice la acest pacient.

Pacientul prezentat are atât manifestări perianale, cât şi zonă de stenoză, cu

fistule şi presupuse abcese intraabdominale. Computer tomografia abdomino-pelvină a confirmat prezenţa stenozei pe o lungime de 12 cm, cu îngroşarea peretelui recto-sigmoidian peste 10 mm, cu multiple fistule oarbe ce se deschid în grăsimea perirectală, un abces perianal, adenopatii perirectale şi o masă inflamatorie cu dimensiuni 80/56 mm, perirectală cu extensie pelvi-subperitoneală, ce înglobează ureterul drept (Fig. 2B). Aşadar diagnosticul este de bolă Crohn stenozantă şi fistulizantă fază activă.

Severitatea bolii este apreciată pe baza unui scor: Crohn’s Disease Activity Index (CDAI) (Tabel 1).

TABEL 1 Indexul de activitate al BC

Variabilă Scor Nr. scaunelor moi pe zi, timp de 7 zile X 2 Durerea abdominală (0 - absentă, 1 - uşoară, 2 - moderată, 3 - severă) X 6 Starea generală (0 - bună, 4 - sever alterată) X 6 Numărul complicaţiilor (artrite,uveite, afectare cutanată – eritem nodos sau mucoasă, stomatită aftoasă, fisuri, fistule, abcese anale, febră peste 370C peste o săptămână)

X 30

Utilizarea opiaceelor antidiareice (0 - nu, 1 - da) X 4 Prezenţa maselor abdominale (0 - absentă, 2 - posibilă, 5 - definită) X 10 Hematocritul (diferenţa faţă de valorile standard) X 6 Procentul deviaţiei greutăţii corporale faţă de standard X 1

Fig. 2 Explorări imagistice A. Clismă baritată – stenoză şi traiect fistulos la nivelul joncţiunii recto-sigmoidiene

B. Computer-tomografie: fistule, masă inflamatorie abdomino-pelvină

A B

Cazuri clinice Jurnalul de Chirurgie, Iaşi, 2010, Vol. 6, Nr. 2 [ISSN 1584 – 9341]

184

BC poate fi în remisiune (CDAI<150), cu activitate moderată (CDAI între 200

şi 450), sau cu activitate severă (CDAI>600) [3]. La pacientul nostru scorul CDAI este 7 x 10 x 2 3 x 6 4 x 6 3 x 30 5 x 10 20 x 6 68 (greutate ideală 80 kg, greutate reală 55 kg) = 510, ceea ce denotă o afecţiune severă. Scorul CDAI este utilizat pentru BC luminală. Pentru a cuantifica leziunile perianale se foloseşte PCDAI (Perianal Crohn Disease Activity Index (Tabel 2) [4].

TABEL 2

Perianal Crohn's Disease Activity Index (PCDAI) Categorii afectate de fistule Manifestări

Eliminare

1. fără drenare 2. eliminare minimă de mucus 3. eliminare moderată de mucus sau puroi 4. eliminare abundentă 5. eliminare de materii fecale

Durere/limitarea activităţii

1. fără restricţii de activitate 2. discomfort redus, fără restricţii 3. discomfort moderat, restricţii uşoare 4. discomfort marcat, limitarea marcată a activităţii 5. durere severă, limitare severă

Restricţii privind activitatea sexuală

1. fără restricţii 2. restricţie uşoară 3. limitare moderată 4. limitare marcată 5. imposibilitatea desfăşurării activităţii sexuale

Tipul leziunii perianale

1. fără leziuni perianale/ “skin tags” 2. fisuri anale 3. < 3 fistule perianale 4. > 3 fistule perianale 5. ulceraţii ale sfincterului anal / fistule

Gradul de indurare

1. fără indurare 2. indurare minimă 3. indurare moderată 4. indurare substanţială 5. abces fluctuent

Conform acestui scor pacientul prezentat are o severitate medie a afecţiunii

perianale, scor 13 (3 3 2 3 2). Formele clinico-evolutive de BC sunt: forma inflamatorie non-penetrantă, non-stenozantă, forma stenozantă şi forma fistulizantă. Cea mai acceptată clasificare a BC este cea prezentată la Congresul Mondial de Gastroenterologie de la Viena, în 1998, care ia în calcul vârsta la momentul diagnosticului, localizarea şi comportamentul bolii (Tabel 3) [5].

Tabel III

Clasificarea Viena a BC

Vârsta în momentul diagnosticului A1 < 40 ani A2 > 40 ani

Localizare

L1 ileon terminal L2 colon L3 ileon şi colon L4 tract digestiv superior

Comportament B1 nonstenozant, nonpenetrant B2 stenozant B3 penetrant

Cazuri clinice Jurnalul de Chirurgie, Iaşi, 2010, Vol. 6, Nr. 2 [ISSN 1584 – 9341]

185

Pacientul prezentat, conform clasificării Viena este A1L2B2-3. În ceea ce priveşte tratamentul am luat în calcul mai multe posibilităţi [6-8]. În

cazul formelor severe, complicate de BC se recomandă oprirea alimentaţiei orale şi nutriţie parenterală. Derivaţii 5-aminosalicilic nu sunt utili în tratamentul de atac al BC, ci doar ca tratament de menţinere în forme uşoare de boală. Corticoterapia este utilă în inducerea remisiunii în formele severe de boală. Corticosteroizii pot fi administraţi fie parenteral, fie per os. Utilizarea pe termen lung este limitată de prezenţa efectelor secundare. Budesonidul are mai puţine efecte secundare sistemice (se metabolizează la primul pasaj hepatic), dar este util doar în formele cu localizare predominenet ileală. Imunsupresivele (azatioprina sau derivatul său 6 – mercaptopurina) şi-au dovedit eficacitatea ca tratament de menţinere în formele severe de boală, chiar şi în formele fistulizante. Antibioticele se folosesc în tratamentul formelor moderate de BC, în cazul leziunilor perianale, a abceselor şi fistulelor, pentru profilaxia recidivelor postoperatorii. Se utilizează metronidazolul, 10-20 mg/kgc/zi, singur sau în asociere cu fluorochinolone (Ciprofloxacin 1g/zi). Infliximabul (anticorpi monoclonali anti TNFα himerici) are următoarele indicaţii: BC severă refractară la tratament convenţional (corticoterapie, imunsupresive) şi BC fistulizantă. Doza de inducţie este de 5 mg/kgc/zi administrată la 0, 2, 6 săptămâni. Prezenţa abceselor abdominale – cu risc de sepsis cu punct de plecare digestiv - reprezintă o contraindicaţie pentru tratamentul cu infliximab.

Practic, un pacient cu BC complicată cu fistule şi abcese, cu zonă de stenoză strânsă are indicaţie de tratament chirurgical (drenajul abceselor şi fistulelor, rezecţia segmentară a zonei de stenoză). În condiţiile pacientului nostru o astfel de abordare chirurgicală ar fi fost extrem de invazivă, cu rezecţii intestinale întinse şi ureterotomie dreaptă. De aceea am optat pentru o soluţie de “compromis” temporară cu crearea unei colostome proximal de stenoză.

Postoperator starea pacientului s-a îmbunătăţit considerabil, au dispărut durerile, diareea, febra, s-a înregistrat închiderea fistulei perianale, creştere în greutate. Pacientul a urmat tratament cu prednison 60 mg/zi scăzând progresiv cu 5 mg/săptămână plus metronidazol 1 g/zi. Va fi ulterior reevaluat clinic, biologic şi imagistic (computer tomografie sau rezonanţă magnetică) şi, în funcţie de evoluţie, se va stabili conduita terapeutică ulterioară. Dat fiind intoleranţa la azatioprină am putea încerca fie derivatul acesteia 6 mercaptopurină, fie metotrexat. Dacă tabloul va fi dominat de fistule, cu dispariţia maselor abdominale se va pune în balanţă efectul favorabil antiinflamator şi de închidere a fistulelor vs riscul complicaţiilor septice şi se va opta pentru terapie biologică (Infliximab). În cazul lipsei de ameliorare a statusului inflamator, a fistulelor şi abceselor, având în vedere şi stenoza întinsă (care nu se pretează la dilatare colonoscopică) vom opta pentru intervenţie chirurgicală radicală.

DISCUŢII BC fistulizantă Riscul de formare a fistulelor la un pacient cu BC variază între 20 şi 40% în

funcţie de tipul de pacient (centre de referinţă vs pacienţi nespitalizaţi) şi de localizarea bolii (12% în caz de atingere ileală, 15% în caz de boală ileo-colonică, ajungând la 92% în caz de pancolită cu interesare rectală [9]. Fistulele pot fi entero-enterale (se manifestă prin durere, febră, diaree, masă abdominală palpabilă), entero-cutanate, entero-vezicale (infecţii urinare, piurie), entero-vaginale (secreţie fecaloidă, dispareunie). Cele mai frecvente sunt fistulele perianale.

Cazuri clinice Jurnalul de Chirurgie, Iaşi, 2010, Vol. 6, Nr. 2 [ISSN 1584 – 9341]

186

Din punct de vedere chirurgical o clasificare anatomică detaliată a fistulelor perianale este cea a lui Park [10]:

A. superficială, între sfincterul anal intern şi extern B. intersfincterică, traversează planul intersfincteric şi se deschide în regiunea

perianală C. transsfincterică, înconjură o parte din planul intersfincteric şi se deschide la

nivelul fesei D. suprasfincterică, înconjură întreg aparatul sfincterian şi penetrează muşchiul

ridicător anal înainte de a se deschide la nivelul pielii E. extrasfincterică, se extinde de la un orificiu intern la nivelul tractului digestiv,

înconjură aparatul sfincterian, penetrează ridicătorul anal şi se deschide la nivelul fesei. Majoritatea chirurgilor preferă însă o clasificare mai simplă – anatomică: înaltă

(desupra liniei dentate) şi joasă (sub linia dentată) sau clinică: fistulă simplă (fistulă joasă, cu un singur orificiu de deschidere, fără durere sau fluctuaţie, fără fistulă recto-vaginală, strictură sau inflamaţie rectală) şi complexă (fistulă înaltă, cu multiple deschideri, inflamaţie rectosigmoidiană activă) [11].

Principalele procedure diagnostice în cazul fistuleleor perianale sunt: examinarea sub anestezie, rezonanţa magnetică pelvină şi ecografia endorectală. Fiecare metodă are o acurateţe de aproximativ 90%, iar combinarea a două dintre aceste metode creşte acurateţea diagnosticului la 100% [12].

În ceea ce priveşte terapia în BC complicată cu fistule perianale, consensul Societăţii Europene de Boală Inflamatorie (ECCO) recomandă ca primă linie terapeutică antibioticele şi azatioprina/6 mercaptopurina în combinaţie cu tratamentul chirurgical [12]. O a doua linie de tratament este constituită din agenţii biologici (eficacitatea lor a fost demonstrată nu numai pe serii necontrolate de pacienţi, ci şi în cazul unor studii randomizate, controlate: ACCENT II a urmărit eficacitatea infliximabului ca tratament de menţinere, CHARM şi ACCESS eficacitatea adalimubabului [13-15]. Injecţiile locale cu infliximab au dus la închiderea fistulelor la aproximativ 2/3 din pacienţi [16]. Tacrolimusul, metotrexatul şi ciclosporina reprezintă alternative viabile [17]. În cazuri grave colostomia poate restaura rapid calitatea vieţii pacientului.

Tratamentul chirurgical al fistulelor perianale constă în: fistulotomie/fistulectomie (fistule joase, necomplicate), plasarea unui seton non-resorbabil (fistule complexe, cu inflamaţie activă), injectarea de fibrin-glue, plasarea unui “petic” în cazul fistulelor recto-vaginale şi, ca ultime soluţii, colostomia sau proctocolectomia [18].

BC stenozantă Au fost identificaţi multipli factori de risc în cazul apariţiei stenozelor în BC:

localizarea ileală, numărul crescut de recăderi, fumatul, mutaţiile CARD15/NOD2, anticorpii ASCA pozitivi, creşterea expresiei metaloproteazelor [19-21].

Din punct de vedere clinic este importantă diferenţierea stenozelor inflamatorii (semne clinice şi biologice de inflamaţie) de cele fibroase, non-distensibile.

Investigaţiile imagistice pentru evidenţierea stenozelor la nivelul intestinului subţire sunt: tranzitul baritat, enteroclisma (tehnica clasică radiologică, computer tomografie sau rezonanţă magnetică) şi, în mâini experimentate, chiar ultrasonografia. Videocapsula este limitată ca utilizare din cauza riscului de retenţie [22]. Toate stenozele abordabile colonoscopic trebuie biopsiate pentru excluderea malignităţii.

Cazuri clinice Jurnalul de Chirurgie, Iaşi, 2010, Vol. 6, Nr. 2 [ISSN 1584 – 9341]

187

Opţiunile terapeutice sunt [23]: 1. Infliximab - clasic, se considera că infliximabul ar înrăutăţi stenozele

preexistente. O metaanaliză recentă a demonstrat că utilizarea infliximabului nu creşte probabilitatea apariţiei stenozelor [6].

2. Rezecţia chirurgicală este tratamentul cel mai des utilizat. 3. Stricturoplastia este utilă la pacienţii cu stenoze întinse, cu rezecţii largi în

antecedente, care au risc de sindrom de intestin scurt. 4. Dilatarea endoscopică cu balon, pentru stenozele accesibile endoscopic, are

avantajul invazivităţii reduse şi prezervării lungimii intestinului. Studiile din literatură arată o rată de success imediat de 90%, rezultatele pe termen lung variind între 41% şi 72% [24-26].

CONCLUZII Cazul prezentat, împreună cu cele câteva date teoretice privind BC stenozantă şi

fistulizantă, ilustrează faptul că managementul unui astfel de pacient este unul dificil; iar o bună colaborare între gastroenterolog şi chirurg creează premisele succesului terapeutic.

BIBLIOGRAFIE

1. Loftus EV. Clinical epidemiology of inflammatory bowel disease: incidence, prevalence and environmental influences. Gastroenterology 2004; 126(6): 1518-1532.

2. Hara AK, Leighton JA, Heigh RI, Sharma VK, Silva AC, De Petris G, Hentz JG, Fleischer DE. Crohn disease of the small bowel: preliminary comparision among CT enterography, capsule endoscopy, small-bowel follow-through,and ileoscopy. Radiology 2006; 238(1): 128-134.

3. Travis SP, Stange EF, Lémann M, Oresland T, Chowers Y, Forbes A, D'Haens G, Kitis G, Cortot A, Prantera C, Marteau P, Colombel JF, Gionchetti P, Bouhnik Y, Tiret E, Kroesen J, Starlinger M, Mortensen NJ; European Crohn's and Colitis Organisation. European evidence based consensus on the diagnosis and management of Crohn's disease: current management. Gut 2006; 55, suppl 1: i16-35.

4. Pikarsky AJ, Gervaz P, Wexner SD. Perianal Crohn's disease: a new scoring system to evaluate and predict outcome of surgical intervention. Arch Surg 2002; 137(7): 774-777.

5. Gasche C, Scholmerich J, Brynskov J, D'Haens G, Hanauer SB, Irvine EJ, Jewell DP, Rachmilewitz D, Sachar DB, Sandborn WJ, Sutherland LR. A simple classification of Crohn's disease disease: report of the Working Party for the World Congress of Gastroenterology, Vienna 1998. Inflamm Bowel Dis 2000; 6(1): 8-15.

6. Lichtenstein GR, Hanauer SB, Sandborn WJ; Practice Parameters Committee of American College of Gastroenterology. Management of Crohn's disease in adults. Am J of Gastroenterol 2009; 104(2): 465-483.

7. Aberra FN, Lichtenstein GR. Review article: monitoring of immunomodulators in inflammatory bowel disease. Aliment Pharmacol Ther 2005; 21(4): 307-319.

8. Clark M, Colombel JF, Feagan BC, Fedorak RN, Hanauer SB, Kamm MA, Mayer L, Regueiro C, Rutgeerts P, Sandborn WJ, Sands BE, Schreiber S, Targan S, Travis S, Vermeire S. American gastroenterological association consensus development conference on the use of biologics in the treatment of inflammatory bowel disease. Gastroenterology 2007; 133(1): 312-339.

9. Schwartz DA, Loftus EV Jr, Tremaine WJ, Panaccione R, Harmsen WS, Zinsmeister AR, Sandborn WJ. The natural history of fistulizing Crohn's disease in Olmsted County, Minnesota. Gastroenterology 2002; 122(4): 875-80.

10. Parks AG, Gordon PH, Hardcastle JD. A classification of fistula-in-ano. Br J Surg 1976; 63(1): 1-12.

11. Vucelic B. Fistulizing Crohn's disease. 4th Congress of ECCO, Hamburg 2009: 86-99. 12. Caprilli R, Gassull MA, Escher JC, Moser G, Munkholm P, Forbes A, Hommes DW, Lochs H,

Angelucci E, Cocco A, Vucelic B, Hildebrand H, Kolacek S, Riis L, Lukas M, de Franchis R, Hamilton M, Jantschek G, Michetti P, O'Morain C, Anwar MM, Freitas JL, Mouzas IA, Baert F, Mitchell R, Hawkey CJ; European Crohn's and Colitis Organisation. European evidence based

Cazuri clinice Jurnalul de Chirurgie, Iaşi, 2010, Vol. 6, Nr. 2 [ISSN 1584 – 9341]

188

consensus on the diagnosis and management of Crohn's disease: special situations. Gut 2006; 55 suppl 1: i36-58.

13. Sandborn WJ, Fazio VW, Feagan BG, Hanauer SB. American Gastroenterological Association Clinical Practice Committee. AGA technical review on perianal Crohn's disease. Gastroenterology 2003; 125 (5): 1508-1530.

14. Siegel CA, Hur C, Korzenik JR, Gazelle GS, Sands BE. Risks and benefits of infliximab for the treatment of Crohn's disease. Clin Gastroenterol Hepatol 2006; 4(8): 1017-1024.

15. Colombel JF, Sandborn WJ, Rutgeerts P, Enns R, Hanauer SB, Panaccione R, Schreiber S, Byczkowski D, Li J, Kent JD, Pollack PF. Adalimubab for maintenance of clinical response and remission in patients with Crohn disease: the CHARM trial. Gastroenterology 2007; 132(1): 52-65.

16. Poggioli G, Laureti S, Pierangeli F, Rizzello F, Ugolini F, Gionchetti P, Campieri M. Local injection of infliximab for the treatment of perianal Crohn's disease. Disease of the Colon and Rectum, 2005; 48(4): 768-774.

17. Rutgeerts P. Review article: treatment of perianal fistulizing Crohn's disease. Aliment Pharmacol Ther 2004; 20 Suppl 4: 106-110.

18. McLeod RS. Surgery for inflammatory bowel disease. Dig Dis 2003; 21(2): 168-179. 19. Michetti P. Stenotic disease. 4th Congress of ECCO, Hamburg 2009: 100-105. 20. Lichtenstein GR, Olson A, Travers S, Diamond RH, Chen DM, Pritchard ML, Feagan BG,

Cohen RD, Salzberg BA, Hanauer SB, Sandborn WJ. Factors associated with the development of intestinal strictures or obstructions in patients with Crohn's disease. Am J Gastroenterol 2006; 101(5): 1030-1038.

21. Bernstein CN, Rawsthorne P, Chang M, Blanchard JF A population-based case control study of potential risk factors in IBD. Am J Gastroenterol 2006; 101(5): 993-1002.

22. Spada C, Shah SK, Riccioni ME, Spera G, Marchese M, Iacopini F, Familiari P, Costamagna G. Video capsule endoscopy in patients with known or suspected small bowel stricture previously tested with the dissolving patency capsule. J Clin Gastroenterol 2007; 41(6): 576-582.

23. Froehlich F, Juillerat P, Mottet C, Pittet V, Felley C, Vader JP, Gonvers JJ, Michetti P. Fibrostenotic Crohn's disease. Digestion 2007; 76(2): 113-115.

24. Couckuyt H, Gevers AM, Coremans G. Efficacy and safety of hydrostatic balloon dilatation of ileocolonic Crohn's strictures: a prospective longterm analysis. Gut 1995; 36(4): 577-580.

25. Morini S, Hassan C, Lorenzetti R, Zullo A, Cerro P, Winn S, Giustini M, Taggi F. Long term outcome of endoscopic pneumatic dilatation in Crohn's disease. Dig Liver Dis 2003; 35(12): 893-897.

26. Ajlouni Y, Iser JH, Gibson PR. Endoscopic balloon dilatation of intestinal strictures in Crohn's disease: safe alternative to surgery. J Gastroenterol Hepatol 2007; 22(4): 486-490.

Cazuri clinice Jurnalul de Chirurgie, Iaşi, 2010, Vol. 6, Nr. 2 [ISSN 1584 – 9341]

189

CHISTUL HIDATIC AL FUNDULUI DE SAC DOUGLAS –LOCALIZARE PRIMARĂ RARĂ. PREZENTARE DE CAZ.

L. Dubei¹, Nicoleta Dubei², V. Strat3 1 - Secţia Chirurgie, 2 – Secţia Medicină Internă,

Spitalul Municipal „Sfinţii Dr. Cosma şi Damian” Rădăuţi 3. Clinica I Chirurgie „I. Tănăsescu-Vl. Buţureanu”, Iaşi Universitatea de Medicină şi Farmacie „Gr.T. Popa” Iaşi

THE PERITONEAL HYDATIC CYST – THE RARE PRIMARY LOCALISATION. CASE REPORT (Abstract): Primary peritoneal localisation of hydatic cyst is exceptional, because the first filter is the liver, the second is the lung and disemination is realised by haematogen way. Another particular situation is the breaking of univesicular hydatic cyst with migration of intact proligera and inseminations of Douglas peritoneum. In this last case is a not true primitive peritoneal localisation. We present a case of a 30 years old patient who comes to physician for hypogastric pains, polakiuria, disuria, rectal tenesma and “pencil-like” stools. Physical examination revealed an abdominal tumor in the hipogastrum and extrinsic compression of rectum superior at the rectal tact. An abdominal ultrasound scan showed a large cystic mass in the pelvis and bilateral ureterohidronefrosis. We realized an open intervention and found and resolved a hydatic cyst of Douglas recessus. The optimal approach – laparoscopic - was not possible because of technical conditions and the desire of patient.

KEY WORDS: PERITONEAL HYDATIC CYST, ALBENDAZOLUM, SUBTOTAL PERICHISTECTOMY, MINIMALLY INVAZIVE APPROACH.

Corespondenţă: Dr. Liviu Dubei, Secţia Chirurgie, Spitalul Municipal „Sfinţii Dr. Cosma şi Damian” Rădăuţi. *

INTRODUCERE Hidatidoza peritoneală primară este rară în patologia chirurgicală [1,2]. Cel mai

frecvent apare secundar unei localizări hepatice sau splenice prin fisurarea chistului şi migrarea scolecşilor, cu localizare la nivelul peritoneului, realizând „micul ciclu echinococic” [3]. Localizarea primară peritoneală a chistului hidatic este excepţională, primele două filtre fiind ficatul şi plămânul [2,4-7].

PREZENTARE DE CAZ Prezentăm cazul unui bărbat în vârstă de 30 de ani, din mediul rural, fără

ocupaţie, care s-a prezentat la cabinetul de medicină internă din ambulatorul spitalului pentru dureri hipogastrice, polachiurie, disurie, tenesme rectale, scaune „în vârf de creion”. Antecedentele heredocolaterale şi personale sunt fără importanţă clinică. Simptomatologia a debutat în urmă cu 2 luni şi s-a accentuat în ultimile 2 săptămâni, motiv pentru care a solicitat consult medical.

La examenul clinic s-a constatat un abdomen uşor meteorizat, dureros spontan şi la palparea hipogastrului, unde s-a constatat o formaţiune tumorală de consistenţă crescută, bine delimitată, fixă. Ficatul şi splina sunt nepalpabile, iar tranzitul intestinal

* received date: 01.12.2009 accepted date: 14.04.2010

Cazuri clinice Jurnalul de Chirurgie, Iaşi, 2010, Vol. 6, Nr. 2 [ISSN 1584 – 9341]

190

mult încetinit. La examenul digital rectal s-au decelat hemoroizi interni gradul III, ampulă rectală puternic comprimată extrinsec, colabată, fără posibilitate de destindere şi care nu permite avansarea degetului pentru explorarea rectului mijlociu. La palparea bimanuală recto-abdominală formaţiunea tumorală are consistenţă elastică, un diametru de aproximativ 13-14 cm şi este fixă pelvin la tentativa de mobilizare. Examenul general pe aparate a evidenţiat tegumente şi mucoase palide, o uşoară tahicardie sinusală, în rest nimic patologic.

Analizele de laborator la internare relevă: VSH = 4mm/1 oră, Hb = 12,16 g/dl, Ht = 40%, L = 6400/mm³ (E = 5%), Tr. = 210.000/mm³, bilirubina totală, transaminazele, ureea şi creatinina normale. Ecografia abdominală a pus în evidenţă o formaţiune chistică cu conţinut transsonic, contur net, bine delimitată, situată în pelvis, de cca. 12 cm şi ureterohidronefroză bilaterală grad I-II (Fig.1); ficat şi căi biliare normale, absenţa lichidului în cavitatea peritoneală. Examenul ecografic a fost repetat după evacuarea vezicii urinare cu sondă urinară pentru a exclude un glob vezical, aspectul formaţiunii chistice fiind acelaşi. Radioscopia toracică nu a evidenţiat leziuni pulmonare. Având în vedere fenomenele compresive pe rect şi vezica urinară cu apariţia ureterohidronefrozei, intervenţia chirurgicală a fost de indicaţie absolută oricare ar fi fost natura chistului. Suspiciunea diagnostică preoperatorie a fost chist hidatic al fundului de sac Douglas, care a fost confirmată ulterior.

S-a intervenit chirurgical, sub anestezie generală, şi la explorarea cavităţii

peritoneale s-a observat o formaţiune tumorală de consistenţă chistică cu dimensiuni de 13-14 cm, care exercita compresiune importantă pe vezica urinară şi rect, fără alte leziuni chistice în cavitatea peritoneală (Fig. 2A). S-a procedat la izolarea cavităţii peritoneale cu câmpuri izolatoare, inundarea câmpului operator cu apă oxigenată 10%, inactivarea chistului cu apă oxigenată 10%, evacuarea conţinutului chistic, perichistotomie minimă, extragerea proligerei, controlul intrachistic, perichistectomie subtotală (aproximativ 75-80%), intervenţia terminându-se cu instituirea drenajului intracavitar cu 2 tuburi (Fig. 2B,C). Evoluţia postoperatorie a fost bună: tranzitul s-a reluat a doua zi, mobilizarea s-a făcut după 24 de ore, aportul alimentar a fost permis după 24 de ore, iar externarea s-a realizat după 8 zile cu o stare generală foarte bună şi normal din punct de vedere clinic.

Fig. 1 Aspectul ecografic al chistului hidatic

Cazuri clinice Jurnalul de Chirurgie, Iaşi, 2010, Vol. 6, Nr. 2 [ISSN 1584 – 9341]

191

DISCUŢII Chistul hidatic peritoneal este o localizare rară a acestei parazitoze, cel mai

frecvent fiind o complicaţie a unui chist hidatic hepatic sau splenic rupt [6]. Ca afectare primară, este excepţional, şi se produce prin diseminarea pe cale arterială a parazitului [2, 3, 5, 7]. O situaţie cu totul particulară este fisurarea unui chist hidatic univezicular cu migrarea integrală a proligerei intacte şi însămânţare la nivelul fundului de sac Douglas. În acest ultim caz este vorba de o falsă localizare primitivă peritoneală evenimentele fiziopatologice derulându-se foarte probabil după următoarea secvenţă: chist hidatic hepatic univezicular → fisura chistului → migrarea proligerei în cavitatea peritoneală → vindecarea cavităţii chistice primare cu cicatrice → dezvoltarea de sine stătătoare a proligerei migrate → transformarea în chist hidatic peritoneal. În cazul chisturilor hidatice multiveziculare această teorie nu este valabilă datorită multiplelor vezicule fiice care determină echinococoza peritoneală masivă afectare extrem de severă. Fisura chistului determină şi manifestări alergice extreme, lichidul hidatic fiind foarte imunogen putând determina chiar şoc anafilactic neresuscitabil [8]. Aşadar, falsa localizare primară în cazul chistului hidatic peritoneal multivezicular nu există acesta fiind de la început primar sau secundar.

Fig. 2 Chist hidatic intraperitoneal – aspecte intraoperatorii A. Exteriorizarea chistului prin incizia de laparotomie B. Extragerea proligerei C. Explorarea cavităţii restante după perichistectomie parţială

Cazuri clinice Jurnalul de Chirurgie, Iaşi, 2010, Vol. 6, Nr. 2 [ISSN 1584 – 9341]

192

Cazul pe care-l prezentăm este unul particular, localizarea hidatică peritoneală fiind primară în mod cert (absenţa altor chisturi şi a cicatricilor la nivelul altor organe intraperitoneale). Până în momentul de faţă am întâlnit 3 cazuri de chist hidatic primar peritoneal, 2 univeziculare şi 1 multivezicular (tentat laparoscopic, ulterior convertit). Pacientul s-a adresat medicului pentru dureri hipogastrice, disurie, polakiurie şi importante fenomene de compresiune pe vezica urinară şi rect. Dimensiunea mare a chistului este o situaţie aparte. Prin localizarea chistului şi datorită faptul că este univezicular, ecografic s-a impus diagnosticul diferenţial cu globul vezical, certitudinea unei formaţiuni chistice fiind dată de menţinerea aspectului ecografic după evacuarea vezicii prin sondaj vezical şi examen clinic şi ecografic după evacuare. Examenul clinic a fost cel care a stabilit diagnosticul de chist într-o măsură foarte mare, explorările paraclinice venind să confirme supoziţia diagnostică de chist hidatic. Hemoleucograma şi formula leucocitară a evidenţiat creşterea eozinofilelor (>5%) care au fost argumente pe baza cărora s-a emis ipoteza de chist hidatic peritoneal. Pentru certitudinea diagnosticului în perioada preoperatorie ar fi fost utile testul Elisa (nu s-a putut efectua din motive tehnice) şi examenul CT, dar având în vedere necesitatea intervenţiei chirurgicale, acestea nu s-au mai efectuat.

Se ştie că aportul examenului clinic în diagnosticul chistului hidatic este mic deoarece simptomatologia acestei afecţiuni este săracă, diagnosticul fiind apanajul imagisticii. Explorările imagistice (ultrasonografia, computer-tomografia) şi cele imunologice (ELISA, RIA, imunoelectroforeza) sunt cele care stabilesc diagnosticul şi ulterior se pune indicaţia operatorie [9]. Această localizare, cum este în cazul pacientului pe care îl prezentăm, este printre puţinele localizări în care supoziţia diagnostică de chist hidatic a fost suspicionată cu o mare probabilitate. De aceea în faţa oricărui bolnav cu orice fel de simptomatologie se impune efectuarea unui tuşeu rectal. În cazul femeilor se impune diagnosticul diferenţial cu afecţiunile chistice de ovar.

În cazul prezentat un examen superficial ar fi putut conduce la o serie de greşeli diagnostice şi aici ne referim la interpretarea simptomatologiei urinare ca o banală infecţie urinară joasă, litiază vezicală, adenom de prostată, prostatită acută sau cronică; de asemenea simptomatologia digestivă ne-ar fi putut conduce la ipoteza unui neoplasm rectal eroare extrem de gravă (în care algoritmul de diagnostic şi tratament este altul) sau la privirea superficială a simptomatologiei şi interpretarea acesteia ca o criză hemoroidală (care de altfel este şi foarte frecventă în populaţia generală).

În faţa unui chist hidatic indiferent de localizare, tratamentul este unul foarte bine etapizat cu mici variaţii de la caz la caz dar care nu modifică tehnica chirurgicală şi conduita terapeutică ulterioară. După timpul de explorare intraperitoneală, timpul următor, şi care este unul dintre cei mai importanţi, este inactivarea conţinutului hidatic. Aici trebuie amintit faptul că din ce în ce mai mulţi chirurgi evacuează conţinutul hidatic şi ulterior realizează inactivarea acestuia. Este o modalitate pe care eu personal am practicat-o de 2 ori şi care permite introducerea substanţelor scolicide în cantitate mai mare în condiţii de mai mare securitate. Acesta este un timp esenţial, de eficacitatea sa depinzând succesul acestei intervenţii. Indiferent dacă inactivarea se realizează înainte sau după evacuarea chistului ea este obligatorie riscul de contaminare intraoperatorie fiind mare. Printre agenţii scolicizi cei mai utilizaţi se numără serul clorurat hiperton, apa oxigenată, cetrimida, betadina. Riscul de hipernatremie în cazul folosirii serului clorurat este mare şi din acest motiv îl folosesc rar fiind necesară monitorizarea permanentă a sodiului seric [10]. În cazul de faţă am folosit apă oxigenată

Cazuri clinice Jurnalul de Chirurgie, Iaşi, 2010, Vol. 6, Nr. 2 [ISSN 1584 – 9341]

193

10% care s-a dovedit foarte eficace. Timpul de aşteptare pentru inactivare a fost de 3 minute.

În ceea ce priveşte tehnica de inactivare, am folosit trei seringi de 20 ml: una cu 20 ml de apă oxigenată, alta cu 5 ml de apă oxigenată în care am aspirat conţinut hidatic pentru a permite introducerea apei în chist, iar cea de-a treia seringă de 20 ml goală introdusă în chist a permis controlul presiunii intrachistice evitând explozia acestuia prin creşterea tensiunii în peretele chistic datorită efervescenţei soluţiei de peroxid. De asemenea câmpul operator a fost izolat foarte bine cu câmpuri textile umectate abundent în apă oxigenată având rolul de împiedicare a diseminării lichidului hidatic în cavitatea peritoneală.

După evacuarea conţinutului hidatic s-a practicat o chistotomie de 2 cm prin care s-a realizat extragerea proligerei. Am efectuat controlul digital al interiorului chistic, după care am practicat perichistectomie parţială (aproximativ 75-80%), intervenţia finalizându-se cu instituirea drenajului cavităţii reziduale deşi sunt autori care susţin faptul că acesta creşte rata complicaţiilor postoperatorii.

Cazul de faţă s-ar fi pretat foarte bine la intervenţia chirurgicală laparoscopică fiind un caz ideal pentru acest tip de intervenţie – chist univezicular [11-16]. Disponibilităţile tehnice ale spitalului nu au permis acest abord, iar pacientul a refuzat deplasarea într-un alt spital pentru efectuarea acestei intervenţii prin abord minim invaziv. Pentru ca acest caz să poată fi rezolvat laparoscopic ar fi fost necesară o canulă de aspirator de 10 mm prin care să se poată aspira proligera sau un morselator laparoscopic.

De asemenea, pentru ca acest gest să se poată realiza laparoscopic ar fi fost necesară administrarea în perioada preoperatorie timp de 3 luni a albendazolului în doze de 10-15 mg/kg/zi în două prize sau cel puţin 7-10 zile a aceleaşi doze urmând ca în perioada postoperatorie să continue administrarea sa până la 1-3 luni [13-15]. În prezent sunt din ce în ce mai mulţi chirurgi care administrează albendazol doar o lună de zile cu urmărirea titrului anticorpilor anti-Echinococcus, ulterior prelungind terapia în funcţie de acesta [18]. Este o conduită logică care ar trebui adoptată de toţi medicii. Albendazolul este un produs uşor de manevrat, are absorbţie digestivă bună, iar metabolitul său activ albendazol-sulfoxid ajunge repede la nivel tisular şi în interiorul chistului, iar după aproximativ 5 zile (în funcţie de doză) atinge nivelul maxim al concentraţiei. Înaintea interevenţiei chirurgicale se începe tratamentul paraziticid cu urmărirea ambulatorie a transaminazelor (cel mai frecvent efect secundar fiind hepatocitoliza); dacă transaminazele serice cresc la valori de peste 2 ori normalul, tratamentul se opreşte până la normalizarea acestora după care se reintroduce în doze mai mici. Primele efecte vizibile asupra chistului hidatic se văd la circa 10 zile de la începerea tratamentului. Răspunsul la tratament trebuie monitorizat ultrasonografic, radiologic, imunologic şi prin curba eozinofilelor.

Rezultatele obţinute în decursul timpului sunt bune, iar asocierea albendazol - tratament minim invaziv va fi în scurt timp gold-standard în tratamentul chistului hidatic. Nivelul albendazol sulfoxidului la nivelul bilei şi lichidului hidatic este de 2 ori mai mare decât nivelul seric al acestuia dacă se asociază cimetidină, atribuindu-se cimetidinei rol de potenţare a efectului paraziticid prin inhibirea citocromului P450 [19].

Evoluţia cazului (manifestat ca sindrom ocluziv) a impus intervenţia, nemaiputându-se temporiza pentru perioada minimă necesară pentru asigurarea securităţii cu scolicid. O altă particularitate a acestui caz este folosirea apei oxigenate ca inactivator al chistului. Mulţi chirurgi se feresc de folosirea acesteia ca agent de

Cazuri clinice Jurnalul de Chirurgie, Iaşi, 2010, Vol. 6, Nr. 2 [ISSN 1584 – 9341]

194

inactivare datorită riscului de explozie a chistului prin creşterea presiunii intrachistice. În toate cele 3 cazuri substanţa de inactivare a fost soluţie de peroxid 10%, şi protecţia cavităţii peritoneale prin utilizarea câmpurilor textile umectate cu apă oxigenată. În urma experienţei mele chirurgicale operând peste 30 de cazuri cu localizări diverse (pulmonare, hepatice, peritoneale, splenice, ovariene) pot spune că apa oxigenată se comportă ca un agent scolicid ideal. Trebuie însă acordată o atenţie deosebită pentru controlul presiunii intrachistice pentru a nu permite explozia chistului. Ideal ar fi folosirea unui ac-trocar de puncţie cu calibru mai mare care să aibă ataşat un manometru de presiune care să permită controlul intracavitar.

Pereţii chistici au o elasticitate redusă depinzând foarte mult de vârsta chistului, iar presiunea intracavitară pe care o poate suporta nu este foarte mare. De asemenea acest trocar ar trebui să prezinte un orificiu de refulare conectat la un rezervor prin care creşterea presională să permită scurgerea de lichid hidatic în condiţi de maximă securitate. În toate aceste cazuri nu a existat nici o recidivă până la 4 ani de la operaţie. Mecanismul de acţiune al soluţiei de peroxid constă din eliberarea de radicali liberi de oxigen care determină distrucţia pereţilor veziculelor-fiice şi în consecinţă distrucţia parazitului.

Concentraţia folosită a fost de 10% cu o eficacitate foarte bună. În nici un caz nu s-a produs vreo scurgere de conţinut hidatic datorită presiunii intrachistice. Folosirea apei oxigenate are avantajul absenţei tulburărilor electrolitice pe care le determină utilizarea soluţiei clorurate hipertone şi efectului caustic pe care-l are formolul.

CONCLUZII Localizarea hidatică primară peritoneală este extrem de rară, însămânţarea

putându-se realiza pe cale arterială sau limfatică. Celelalte localizări se produc predominat pe cale portală (hepatică cel mai frecvent), arterială sau limfatică, dar nu trebuie neglijată nici cea prin contaminare (ruptura unui chist hidatic, inactivare ineficientă, tehnică chirurgicală defectuoasă). Nu trebuie neglijată nici o ipoteză topografică de localizare hidatică, iar de câte ori este posibil se recomandă abordul minim invaziv.

BIBLIOGRAFIE

1. Safioleas M, Misiakos EP, Kakisis J, Manti C, Papachristodoulou A, Lambrou P, Tsinari KK, Skalkeas G. Surgical treatment of human echinococcosis. Int Surg 2000; 85(4): 358-365.

2. Manterola C, Vial M, Losada H, Fonseca F, Bustos L, Munoz S, Barroso M. Uncommon locations of abdominal hydatid disease. Trop Doct 2003; 33(3): 179-180.

3. Gherman I. Hidatidoza peritoneală In: Gherman I. ed. Boala hidatică. Bucureşti, Ed. Medicală, 1991: p.160-164.

4. Ozsarlak O, De Schepper AM, Vergauwen S, Corthouts B. Recurrent hepatic hydatid disease with secondary splenic infestation. J Belge Radiol 1996; 79(1): 18-19.

5. Hamamci EO, Besim H, Korkmaz A. Unusual locations of hydatid disease and surgical approach. ANZ J Surg 2004; 74(5): 356-360.

6. Abu-Eshy S.A. Case report. Some rare presentations of hydatid cyst (Echinococcus granulosus). JR Coll Surg Edinb 1998; 43: 347-352.

7. Abi F, El Fares F, Khaiz D, Bouzidi A. Unusual localizations of hydatid disease. J Chirurgie 1989; 126(5): 307-312.

8. Horzic M, Bunoza D, Mariz K. Anaphylactic shock in a female due to spontaneous rupture of a hepatic hydatid cyst. Hepatogastroenterology 1996; 43(12): 1601-1602.

9. Sinan T, Sheikh M, Chisti FA, Al Saeed O, Sheikh Z, Hira PR, Behbehani A. Diagnosis of Abdominal Hydatid Cyst Disease: The Role of Ultrasound and Ultrasound-Guided Fine Needle Aspiration Cytology. Medical Principles and Practice 2002; 11: 190-195.

Cazuri clinice Jurnalul de Chirurgie, Iaşi, 2010, Vol. 6, Nr. 2 [ISSN 1584 – 9341]

195

10. Ozcan PE, Yavru A, Tugrul S, Akinci O, Erkan M, Cakar N. Iatrogenic hypernatremia during hydatid cyst operation. Ulus Travma Derg 2003; 9(4): 291-293.

11. Khoury G, Abiad F, Geagea T, Nabout G, Jabbour S. Laparoscopic treatment of hydatid cysts of the liver and spleen. Surg Endosc 2000; 14(3): 243-245.

12. Zubarev PN, Ivanov SA, Ignatovich IG. New surgical methods for treating hepatic hydatic cyst. Vestn Khir Im I I Grek 2001; 160(6): 75-78.

13. Georgescu SO, Lazescu D, Dubei L, Crumpei F, Stratan I. Tratamentul minim invaziv al chistului hidatic pulmonar si pleural. Rev Med Chir Soc Med Nat Iasi 2003; 107(4): 893-902.

14. Georgescu SO, Dubei L, Lazescu D, Crumpei F, Anton R. Hydatid disease cured by minimally invasive – case report. Rom J of Gastroent 2004; 13(1): 43-48.

15. Georgescu SO, Dubei L, Lazescu D, Bradea C, Crumpei F, Stratan I. Minimally invasive treatment of hepatic hydatic cyst. Rom J of Gastroent 2005; 14(3): 249–252.

16. Emelianov SI; Khamidov MA. Laparoscopic treatment of hydatid liver cysts. Khirurgiia (Mosk) 2000;(11): 32-34.

17. Rădulescu S, Angelescu N, Horvat T, Lazar L, Cretu C, Popa L, Filiu P, Ene V, Burcos T, Ofrim S, Popa G. Clinical study of the efficacy of Albendazol treatement in human hidatidosis. Chirurgia (Bucur) 1997; 92(5): 331-335.

18. Xiao S, Feng JS, Yao M. Effect of antihydatic drugs on carbohydrate metabolism of the metacestode of echinococcus Chin Med J (Engl) 1995; 108(9): 682-688.

19. Ormeci N, Soykan I, Palabiyikoglu M, Idilman R, Erdem H, Bektas A. A new therapeutic approach for treatment of hydatid cysts of the spleen. Dig Dis Sci 2002; 47(9): 2037-2044.

Cazuri clinice Jurnalul de Chirurgie, Iaşi, 2010, Vol. 6, Nr. 2 [ISSN 1584 – 9341]

196

A RARE PANCREATIC TUMOUR

N. Panda1, M. L. Saha2 1. Department of Surgery, Bankura Sammilani Medical College and Hospital,

Bankura, West Bengal ,India 2. Department of Surgery, IPGME&R and SSKM Hospital,

Kolkata, West Bengal, India

A RARE PANCREATIC TUMOUR (Abstract): Background: Insulinomas are extremely rare. Patients present with hypoglycaemic symptoms which are due to neuroglycopenia and catecholamine release. Many patients are wrongly treated for neurological symptoms for some time before proper diagnosis is made. We present a case of insulinoma and include a review of literature. Case Report: A 35 year old male presented with 4 years history of symptoms suggesting, tremor, convulsion, palpitation and swelling often relieved by eating sugar lumps . He had considerable weight gains and was under antiepileptic medication for frequent seizure. Investigation reveled low blood sugar with high insulin level. CT identified a nodular tumour of pancreas. Further tests ruled out MEN 1 but confirmed insulinoma. He was operated with successful enucleation of tumour. Results: Postoperative his blood sugar normalised and was completely symptom free. Conclusions: Though insulinoma is a rare tumour, the classical presentation with symptoms of hypoglycemia, low blood glucose (40-50 mg/dL) and relief of symptoms after administration of glucose (Whipple triad) makes it easy to suspect. Biochemical tests with 72 hour fasting test, blood glucose and insulin ratios etc are highly confirmatory. It is associated with MEN 1 in 5% cases . Preoperative localization and introperative localization is essential for successful outcome. KEY WORDS: PANCREATIC TUMOR, INSULINOMA, MEN 1. Correspondence: Mr Nilanjan Panda, Postal address – P 318 b, CIT Road, Scheme 6 M, kankurgachi, Kolkata , West Bengal, India Pin- 700054, Phn=00919748774942 and 00913323629007, e-mail - [email protected]*

INTRODUCTION Insulinomas arising from beta (β) cells is the most common functioning tumour

of pancreas but they are extremely rare (1-2 New Cases/106 Population/Year). All patients present with hypoglycaemic symptoms. There is < 10% chance of malignancy. 4 – 5% are associated with MEN 1 (multiple endocrine neoplasia) syndrome .Correct diagnosis & localisation is important for cure. We present a case of insulinoma where initially symptoms were missed by local practitioners but later picked up and treated successfully by surgical treatment.

CASE REPORT A 35 years male patient presented to the surgery clinic with mild dull ache in

upper abdomen. He had a history of blurring of vision; diplopia and occasional loss of consciousness started 4 years ago and was gradually getting more severe. He felt extremely hungry – started taking frequent meals for relief of symptoms. He also had tremor and palpitation during fasting and had 2 episodes of generalised convulsion.

He had to take food very early in the morning and lumps of sugar for relief of symptoms. He gained 20 Kg. weights in 4 years. He was referred to neurologist for

* received date: 19.03.2010 accepted date: 14.04.2010

Cazuri clinice Jurnalul de Chirurgie, Iaşi, 2010, Vol. 6, Nr. 2 [ISSN 1584 – 9341]

197

convulsions and was on anticonvulsants for last 2 years. No significant Past / personal and family history were noted.

On examination he was obese, with presence of Acanthosis Nigricans (Fig. 1). His vitals were normal. His blood sugar, done 4 years back showed fasting level of 36 mg% and postprandial 72 mg%. Fasting report was ignored as absurd. No blood sugar check was repeated in last 4 years. Ultrasound of the abdomen done twice earlier was reported as normal. And CT scan brain and EEG were also normal.

On investigation his blood sugar-was 48 mg% fasting and 81mg% postprandial.

Ultrasound of the abdomen showed 1.5/1.2 cm hypoechoic nodule at the neck of pancreas (Fig. 2A). CT identified nodular lesion at the junction of body and neck of pancreas (Fig. 2B). It was isodense and non-enhancing. 72 hours fasting test attempted but was abandoned after 8 hours as his blood sugar recorded as 29 mg%.

Further biochemical analysis revealed serum insulin level - 46.9 µIU/dL (N=6-

27), serum C peptide level - 7 ng / mL (N = 0.9-4) and insulin and glucose ratio1.66 (N-0.3).Work Up to exclude MEN I including serum cortisol / serum GH / serum prolactin / serum Ca2+ and PO4 2-and was normal. A diagnosis of insulinoma made and the patient was prepared for excision.

Fig. 1 Acanthosis nigricants at the nape of neck

Fig. 2 Nodular lesions at the neck of pancreas: A. ultrasound; B. CT.

A B

Cazuri clinice Jurnalul de Chirurgie, Iaşi, 2010, Vol. 6, Nr. 2 [ISSN 1584 – 9341]

198

Bilateral subcostal incision was given. Lesser sac entered by dividing the greater omentum. Whole pancreas was palpated. A small nodule about 1.5 cm was identified at the junction of the neck and body of the pancreas (Fig. 3) conforming to the CT finding. The nodule was excised.

Careful diathermy used for haemostasis ensuring that pancreatic duct injury is

avoided. Intra and postoperative glucose monitoring showed following data in Table 1.

TABLE 1 Postoperative glucose levels

Time Place CBG values

On day of Surgery before operation. 65 mg%.

On 10% dextrose drip during induction of anaesthesia 196 mg%

10:45 A.M. during tumour handling 85 mg%

11:15 A.M. 15 minutes after tumour enucleation 154 mg%.

2:30 P.M.: Just after operation 346 mg%

7:30 P.M. In the indoor ward 305 mg%

1st P.O.D. In the indoor ward 120 - 160 mg%.

Afterwards In the indoor ward Normal range.

This beautifully shows how the glucose fell during tumour handling due to

insulin release and how it picked up immediately after tumour excision confirming successful enucleation.

Immediate post operative glucose fluctuations were expected but they normalised within a few days.

Fig. 3 Intraoperative view

Cazuri clinice Jurnalul de Chirurgie, Iaşi, 2010, Vol. 6, Nr. 2 [ISSN 1584 – 9341]

199

Postoperative at three month follow up he is completely asymptomatic, lost about 8 kg of weight within first 3 months. His blood sugar at follow up was normal with fasting and postprandial level 88 – 130 mg%/dL respectively. Ultrasound (US) of the abdomen was also normal.

DISCUSSION Insulinomas are very rare endocrine tumor of pancreas arising from beta (β)

cells. Presentation is highly variable. Sign / symptoms are due to hypoglycemia and neuroglycopenia. Many a times they are wrongly treated for neurological symptoms for some times as in our case before a proper diagnosis is made. High index of suspicion can lead to a correct diagnosis. The diagnostic hallmark of the syndrome is the so-called Whipple triad, namely, symptoms of hypoglycemia, low blood glucose (40-50 mg/dL) and relief of symptoms after administration of glucose. The triad is not entirely diagnostic because it may be emulated by factitious administration of hypoglycemic agents, by rare soft tissue tumors, or occasionally by reactive hypoglycemia.

Combination of hypoglycemia and relative hyperinsulinaemia with biochemical values of glucose level of 40 mg%/dL with insulin level of >6 μU/L is diagnostic. Most reliable test is 72 hour fasting test where serum glucose, C-peptide and insulin are measured every 4 to 8 hour till patient becomes symptomatic or glucose level fall below 40 mg%/dL. Elevated C-peptide and serum proinsulin level, an insulin/glucose ratio >0.3 and a decreased plasma hydroxybutyrate level are also helpful. They help distinguish the condition with surreptitious use of insulin or hypoglycemic agents.

The tumors are generally small (>90%, < 2 cm) and distributed equally in the pancreatic head, body, and tail. Transabdominal US is only helpful in large tumor only. Endoscopic ultrasound (EUS) and intraoperative open or laparoscopic US are very helpful. Accuracy of the preoperative localization is the key to success [1]. Contrast-augmented computed tomography (CECT) and magnetic resonance imaging (MRI) [2] locate 50% to 60% of tumors. Somatostatin receptor scintigraphy (SRS), positron emission tomography, and functional localization by measuring venous hormonal gradients are also reported useful. Accuracy of selective arteriography varies with the size of the tumor with up to 90% accuracy rates reported in various series. Selective intraarterial injection of calcium (into the gastroduodenal, superior mesentery, right hepatic, or splenic arteries) and obtaining samples for radioimmunoassay of insulin from the right hepatic vein has also reported a high success rate [3,4]. A study from the NIH [5] compared the accuracy of US, CT, MRI, and Calcium stimulation for localization of insulinomas preoperatively and found the calcium stimulation test vastly superior. By combinations of these studies, almost all tumors can be identified before surgery; furthermore, in rare cases when a surgeon unaware of the preoperative localization, by intraoperative ultrasound can successfully in identifying the tumor in 90% such cases. Blind pancreatic resection is discouraged.

Insulinoma is divided into those associated with MEN those which are not. In both cases surgery is the treatment of choice [1,6]. MEN associated insulinomas are usually multiple, more aggressive and difficult to cure. Non MEN insulinomas are usually benign, solitary and cured by simple excision. Both laparoscopic and open method is suitable [7]. The symptoms can be temporarily controlled with Diazoxide, verapamil and diphenylhydantoin, octreotide and rapamycin in some cases [8] before surgery. Recurrent insulinomatosis is a difficult problem and require reintervention. Various anti-tumor treatments such as hepatic arterial embolization,

Cazuri clinice Jurnalul de Chirurgie, Iaşi, 2010, Vol. 6, Nr. 2 [ISSN 1584 – 9341]

200

chemoembolization, or chemotherapy have been used along with surgery including liver transplantation in selective metastatic cases.

CONCLUSION Insulinomas are rare tumours with varied presentation. Proper clinical diagnosis

and relevant investigations are required for correct diagnosis. Pre and intraoperative localisation is essential for cure. In benign lesion simple enucleation is curative. More aggressive lesion may require extensive surgery and chemoradiotherapy.

REFERENCE

1. Goh BK, Ooi LL, Cheow PC, Tan YM, Ong HS, Chung YF, Chow PK, Wong WK, Soo KC. Accurate preoperative localization of insulinomas avoids the need for blind resection and reoperation: analysis of a single institution experience with 17 surgically treated tumors over 19 years. J Gastrointest Surg. 2009; 13(6): 1071-1077.

2. Anaye A, Mathieu A, Closset J, Bali MA, Metens T, Matos C. Successful preoperative localization of a small pancreatic insulinoma by diffusion-weighted MRI. JOP. 2009; 10(5): 528-531.

3. Kutsuna N, Yamazaki S, Itoh Y, Wakabayashi K, Iwama A, Watanabe Y, Haraguchi Y, Ueda T, Takayama T. Arterial stimulation and venous sampling (ASVS) is useful for recurrent lesions of insulinoma: a case report. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 2009; 19(4): e138-139.

4. Rostambeigi N, Thompson GB. What should be done in an operating room when an insulinoma cannot be found? Clin Endocrinol (Oxf). 2009 Apr;70(4):512-515.

5. Guettier JM, Kam A, Chang R, Skarulis MC, Cochran C, Alexander HR, Libutti SK, Pingpank JF, Gorden P. Localization of insulinomas to regions of the pancreas by intraarterial calcium stimulation: the NIH experience. J Clin Endocrinol Metab. 2009; 94(4): 1074-1080.

6. Ehehalt F, Saeger HD, Schmidt CM, Grützmann R. Neuroendocrine tumors of the pancreas. Oncologist. 2009; 14(5): 456-467.

7. Briggs CD, Mann CD, Irving GR, Neal CP, Peterson M, Cameron IC, Berry DP. Systematic review of minimally invasive pancreatic resection. J Gastrointest Surg. 2009; 13(6): 1129-1137

8. Bourcier ME, Sherrod A, DiGuardo M, Vinik AI. Successful control of intractable hypoglycemia using rapamycin in an 86-year-old man with a pancreatic insulin-secreting islet cell tumor and metastases. J Clin Endocrinol Metab. 2009; 94(9): 3157-3162.

Anatomie şi tehnici chirurgicale Jurnalul de Chirurgie, Iaşi, 2010, Vol. 6, Nr. 2 [ISSN 1584 – 9341]

201

OPERAŢIA HARTMANN – OPERAȚIE DE SALVARE

A. Vasilescu, E. Târcoveanu Clinica I Chirurgie, „I. Tănăsescu – Vl. Buţureanu”

Universitatea de Medicină şi Farmacie „Gr.T. Popa” Iaşi

HARTMANN'S PROCEDURE – RESCUE OPERATIONS (ABSTRACT): Hartmann's procedure is the surgical resection of the superior rectum, rectosigmoid jonction and sigmoid colon with closure of the rectal stump and colostomy. It is is an alternative to Dixon procedure and it was used to treat complicated distal colon cancer (obstruction and peritonitis) or diverticulitis (Hinchey stage III-IV). These days the indication to this procedure are limited to emergency surgery when immediate anastomosis is not possible, palliative surgery in colorectal cancer. During this procedure, the lesion is removed, the distal bowel closed intraperitoneally, and the proximal colon is brought to the stoma. It can be done by both open and laparoscopic approach. We describe a surgical technique and the problems that can occur. Hartmann's procedure has been reported to have a morbidity with rates ranging from 23% to 69% and a mortality rate ranging from 1% to 28%. Laparoscopic Hartmann’s procedure are technically feasible procedures with reasonable outcomes. Today Hartmann's procedure is still considered a valid alternative to localized or generalized peritonitis caused by perforation of the bowel secondary to the cancer or diverticulitis and in cases with viable but injured proximal bowel that precludes safe anastomosis. KEY WORDS: HARTMANN PROCEDURE, COLON CANCER, PERITONITIS, MALIGNANT BOWEL OBSTRUCTION, DIVERTICULITIS. Corespondență: Dr. Alin Vasilescu, medic specialist chirurg, asistent universitar, Clinica I Chirurgie, Spitalul „Sf. Spiridon”, str. Independentei, nr. 1, 700111, Iaşi; e-mail: [email protected]*

Operaţia Hartmann reprezintă intervenţia prin care se rezecă partea inferioară a

sigmoidului și rectului, cu închiderea bontului rectal şi aducerea porţiunii proximale în colostomie iliacă stângă terminală.

Definiţia exactă a operaţiei Hartmann a suscitat numeroase controverse privind nivelul inferior, rectal sau sigmoidian, al secţiunii intestinale. Operaţia Hartmann „adevărată” implică obligatoriu deschiderea peritoneului din Douglas şi secţiunea ampulei rectale, pe când în operaţia Hartmann „falsă” secţiunea intestinală inferioară interesează porţiunea inferioară a sigmoidului sau joncţiunea recto-sigmoidiană [1].

În sensul strict al termenului, operația Hartmann, imaginată ca o alternativă a operației anterioare Dixon, este o intervenție rectosigmoidiană care presupune ablația porțiunii superioare a rectului împreună cu bucla distală a sigmoidului, la care se adaugă abandonarea în pelvis subperitoneal a capătului distal (rectal) și aducerea capătului proximal (sigmoid) în colostomie terminală stângă. Definitorie pentru operația Hartmann este ligatura și secțiunea vaselor hemoroidale superioare [2].

Prin extensia termenului, se folosește expresia operație de tip Hartmann (a la Hartmann) pentru orice colectomie segmentară urmată de închiderea capătului colonic distal și de colostomie proximală [2].

* received date: 10.03.2010 accepted date: 18.04.2010

Anatomie şi tehnici chirurgicale Jurnalul de Chirurgie, Iaşi, 2010, Vol. 6, Nr. 2 [ISSN 1584 – 9341]

202

În practică, secţiunea intestinală inferioară se poate efectua deasupra sau la nivelul joncţiunii recto-sigmoidiene, în partea superioară sau mijlocie a ampulei rectale sau oriunde pe cadrul colic.

În 1921 chirurgul francez Henri Albert Hartmann a descris procedeul care îi poartă numele pentru extirparea tumorilor maligne colice rectosigmoidiene, complicate la care nu existau condiții pentru refacerea tranzitului intestinal pe căi naturale în același timp operator.

În 1950 Boyden propune acest procedeu pentru perforațiile diverticulare ale colonului descendent și sigmoid.

Obiectivul principal consta în îndepărtarea colonului sigmoid, sau rectului afectat de un proces tumoral, inflamator sau traumatic. Colectomia era urmată de realizarea unui anus terminal iliac stâng. Realizând o exereză echivalentă cu a unei colectomii segmentare sigmoidiene, operaţia Hartmann avea avantajul de a prezenta un minimum de riscuri imediate şi de a oferi posibilitarea restabilirii continuităţii digestive în viitor. În practică, această perspectivă se reducea la 10-20% din cazuri. Introducerea suturii mecanice a crescut această incidenţă la 30-50% pentru cancer şi 90% pentru sigmoidite.

Indicațiile operației Hartmann s-au modificat în timp. Imaginată ca alternativă a operației Dixon, operația Hartmann era o procedură precaută care, excluzând timpul de anastomoză, era indicată în cazurile în care efectuarea acesteia devenea periculoasă, în special în condiții de urgență [2]. În aceste situații, intervenţia era indicată în cancerul de sigmoid perforat, cancerul sigmoidian ocluziv, la bolnavii cu risc crescut, obezi, în caz de viabilitate dubioasă a bontului distal [3].

Intervenţia se mai poate practica pentru boală Crohn sigmoidiană perforată sau boală Crohn anorectală severă [4,5], leziuni traumatice cu peritonită stercorală (plăgi anfractuoase, rupturi cu leziuni ireversibile), volvulus de sigmoid cu necroză de ansă (Fig. 1), diverticulită colică perforată cu peritonită stercorală scor Hinchey III-IV (Tabel 1) [5,6]. Chiar în caz de peritonită acută generalizată care complică o diverticulită colică, cu perforație, indicațiile sunt în scădere în zilele noastre, fiind preferată ca alternativă la operația Hartmann rezecția primară cu lavaj colonic intraoperator [7]. Totuși, cu toate progresele în anestezie și terapie intensivă și chiar în tehnica chirurgicală, peritonitele stercorale vechi, de origine diverticulară, impun efectuarea operației Hartmannn ca operație salvatoare [8,9].

Fig. 1. Volvulus de colon sigmoid iterativ cu colită ischemică Arhiva Clinicii I Chirurgie

Anatomie şi tehnici chirurgicale Jurnalul de Chirurgie, Iaşi, 2010, Vol. 6, Nr. 2 [ISSN 1584 – 9341]

203

Indicaţiile operaţiei Hartmann în cancerul colic stâng ocluziv s-au redus la ora actuală, fiind înlocuite cu realizarea unei anastomoze colo-colice imediate, protejate de o ileostomie sau de colectomie totală cu anastomoză ileo-rectală. Multe studii originale pledează pentru chirurgia într-un timp în carcinoamele ocluzive ale colonului stâng și ale rectului, operația Hartmann rămânând indicată doar la pacienții cu risc anestezic crescut [10]. Autorii asiatici susțin că procedeul Hartmann rămâne o opțiune validă pentru bolnavii prezentați în urgență, cu peritonită sau ocluzie prin cancer, diverticulită perforată, volvulus, colite ischemice, perforații iatrogene sau traumatice [11].

TABEL 1

Clasificarea Hinchey pentru pacienții cu diverticulită I Abcese pericolice localizate

IIA Abcese intraabdominale la distanță sau retroperitoneale, care pot fi drenate percutan IIB Abcese intraabdominale la distanță sau retroperitoneale complexe, cu/fără fistule III Peritonită generalizată purulentă IV Peritonită fecală

Autorii germani susțin că anastomoza primară în urgență trebuie rezervată doar

cazurilor selectate în care indicele de risc este favorabil [12], în ocluziile vechi la bolnavi vârstnici cu risc înalt anestezico-chirurgical, operația Hartmann rămânând indicația preferată. Operația Hartmann desi nu mai este la modă rămâne totuși o bună opțiune pentru paliația simptomelor la pacienții cu cancer de colon stâng ocluziv sau perforat stadiul IV, care nu sunt candidați la rezecție curativă. Rezecția oncologică este acceptată doar pentru tumorile în stadiul II [13].

Fistulele anastomotice cu peritonită stercorală după chirurgia colică pot beneficia de operația Hartmann [14].

După S. Gavrilescu, indicațiile actuale ale operației Hartmann sunt: - stările biologice care reclamă terminarea rapidă a operației (bolnavi vârstnici,

anemici, cu insuficiență cardio-respiratorie severă, cu cașexie neoplazică; - sepsisul peritoneal sever (tumori perforate, necroză de colon, perforații

traumatice); - ocluzia intestinală cu incongruență de lumen între capetele colo-rectale restante

după exereză (tumori avansate, volvulus de sigmoid); - traumatisme ano-perineale grave, asociate cu delabrări importante recto-colice; - modificări ale peretelui colic, cu scăderea rezistenței parietale (rectită radică,

diverticulită, colită ischemică) [2]. Operația Hartmann considerată a nu mai fi în vogă, se practică încă pe scară

largă. În Anglia în perioada 2001-2002 s-au efectuat 3950 procedee Hartmann efectuate pentru leziuni benigne și maligne [15].

Chiar dacă acest tip de intervenție se practică din ce în ce mai rar astăzi, ea trebuie cunoscută deoarece în activitatea unui chirurg pot apare situații în care procedeul Hartmann rămâne o soluție salvatoare.

În urgenţă, pregătirea preoperatorie se reduce la reechilibrarea concomitentă hidroelectrolitică şi acidobazică, cu asigurarea unui flux urinar acceptabil, golirea colonului terminal şi dezinfecţia tegumentelor abdomenului. Sunt necesare antibioprofilaxia şi prevenirea accidentelor tromboembolice. Antibioprofilaxia reduce incidenţa complicaţiilor infecţioase postoperatorii de la 30% la sub 10%. Antibioprofilaxia utilizează cefalosporine de a 2-a şi a 3-a generaţie, metronidazol, administrate i.v., imediat preoperator şi la 24 de ore postoperator.

Anatomie şi tehnici chirurgicale Jurnalul de Chirurgie, Iaşi, 2010, Vol. 6, Nr. 2 [ISSN 1584 – 9341]

204

Se folosește de elecție anestezia generală, cu intubaţie orotraheală, care permite o explorare amănunţită a abdomenului, o relaxare musculară perfectă, stabilitate hemodinamică, oxigenare corectă şi constantă, confort chirurgical crescut. Intubaţia traheală şi ventilaţia controlată sunt obligatorii. Postoperator bolnavul va fi monitorizat în secţia de terapie intensivă. Analgezia postoperatorie pentru primele 24-72 ore se poate realiza prin anestezie epidurală.

Instrumentarul este cel obişnuit pentru intervenţiile abdominale mari (trusa pentru intervenţii pe tubul digestiv), la care se adaugă depărtător autostatic, valve abdominale mari, aspirator, bisturiu electric. Pentru scurtarea timpului intervenței se poate folosi sutura mecanică.

În cadrul dispozitivului operator bolnavul se află în decubit dorsal, cu membrele superioare în abducţie la 90º (pregătite pentru perfuzie şi monitorizarea tensiunii arteriale), cu un sul plasat în regiunea lombară pentru a expune mai bine regiunea submezocolică. Se trece o sondă vezicală de la începutul intervenţiei, înainte de a realiza asepsia. Se abordează o cale venoasă centrală. Pe perioada intervenţiei va fi instalată o sondă gastrică. Chirurgul se aşează la stânga bolnavului, cu două ajutoare în faţa sa.

Dezinfecţia câmpului operator se face de la linia bimamelonară până în 1/3 superioară a coapsei şi lateral până la nivelul flancurilor, cât mai jos posibil.

Câmpul operator se delimitează cu câmpuri mari, iar pe tegumentele viitoarei incizii se aplică un câmp adeziv.

Dacă, iniţial, Hartmann a utilizat incizia care îi poartă numele (incizie oblică în fosa iliacă stângă), astăzi, frecvent, se practică deschiderea abdomenului pe linia mediană subombilicală. Alte tipuri de incizii utilizate sunt inciziile transrectale, pararectale sau incizia arcuată Barraya-Turnbull.

După izolarea peretelui abdominal se instalează un depărtător abdominal autostatic.

Explorarea chirurgicală completă va stabili, în funcţie de aspectul leziunilor locale, indicaţia intervenţiei Hartmann. Acest timp are ca scop precizarea poziției tumorii, a lungimii buclei sigmoidiene, a eventualelor tumori colice sincrone, prezența metastazelor hepatice(ecografie intraoperatorie) și peritoneale. Tumora care poate fi și perforată, va fi izolată prin învelirea într-o compresă şi cu ligaturi stenozante deasupra şi dedesubtul ei.

Se începe prin eliberarea colonului sigmoid şi a mezoului său de cele câteva reflecţii peritoneale care îl leagă de perete sau, la femei, de anexa stângă. Este deschisă rădăcina secundară a mezosigmei şi se începe decolarea mezocolonului, cu identificarea ureterului stâng la nivelul încrucişării cu vasele iliace.

Se reperează nivelul viitoarei secţiuni colice superioare, care va veni la perete în colostomie iliacă stângă, fără tracţiune. Odată reperat acest punct, se incizează faţa superioară a mezocolonului sigmoid pornind de la colon în direcţia venei mezenterice inferioare.

Cele 2 incizii peritoneale laterorectale se unesc la nivelul fundului de sac Douglas pe fața anterioară a rectului. După identificare se îndepărtează peretele vezical și se continuă disecția în spațiul rectovezical sau rectovaginal.

Arcada colică este identificată, ligaturată şi secţionată. Se ligaturează ultimele artere sigmoidiene şi trunchiul arterei hemoroidale superioare după decolare retrorectală.

Anatomie şi tehnici chirurgicale Jurnalul de Chirurgie, Iaşi, 2010, Vol. 6, Nr. 2 [ISSN 1584 – 9341]

205

Urmează izolarea prin câmpuri betadinate şi secţiunea colică superioară, între o pensă coprostatică şi o pensă Kocher, capătul secţionat fiind izolat.

Secţiunea colică sau rectală inferioară se realizează după ligatura mezorectului şi a aripioarelor laterale. Secţiunea inferioară se poate realiza simplu cu ajutorul unui stapler linear TA 55 (Fig. 2A, B). sau, dacă secţiunea este joasă, cu ajutorul unui stapler articulat roticulator. După agrafare, se aplică pe bontul distal o pensă clampă în “L”, pe care se realizează secţiunea, apoi se îndepărtează piesa [16].

Dacă nu utilizăm sutura mecanică, se va proteja cavitatea pelvină cu câmpuri, se trec două fire tractoare pe marginile laterale ale rectului, secţiunea colică realizându-se între două pense în “L”. Se suturează tranşa de secţiune în unul sau două planuri, cu puncte separate sau în surjet. Firul, eventual colorat, trebuie identificat în timpul al doilea al operaţiei Hartmann.

Se realizează o colostomie iliacă stângă terminală, de preferat traversând muşchiul drept abdominal şi cu tunel subperitoneal, în condiţii tehnice perfecte deoarece este posibil ca aceasta să rămână definitivă.

În ocluzie stoma se deschide pe masă (Fig 2C, D). În final, se practică lavaj peritoneal cu ser fiziologic cald și se plasează un tub de

dren în Douglas. Variantele tehnice sunt legate de tipul de abord (clasic sau laparoscopic), tipul de

incizii în abordul clasic, întinderea rezecției, ce poate interesa și ampula rectală, realizarea colostomiei terminale (cu sau fără tunel subperitoneal).

Operația Hartmann laparoscopică, practicată destul de rar, o vom prezenta separat.

Fig. 2 Operația Hartmann pe cale clasică Bolnavă de 86 de ani, obeză, risc ASA 3, operată în urgență pentru ocluzie intestinală,

mecanică prin cancer de colon sigmoid stenozant cu metastaze hepatice.

A B

C D

Anatomie şi tehnici chirurgicale Jurnalul de Chirurgie, Iaşi, 2010, Vol. 6, Nr. 2 [ISSN 1584 – 9341]

206

Sunt posibile accidente intraoperatorii: deraparea ligaturilor vasculare, cu sângerare sau formarea unui hematom, aprecierea incorectă a viabilităţii capetelor intestinale, care obligă la recupă, leziuni ureterale ce pot fi prevenite prin reperarea sistematică a ureterului şi controlul integrităţii sale la sfârşitul operaţiei (în caz de ligatură sau secţiune recunoscute intraoperator, se va proceda la repararea sa imediată şi sutura cu fire separate de catgut 4-0, cu nod extralumenal, pe sondă ureterală double J).

Îngrijirile postoperatorii sunt similare cu cele ale intervenţiilor abdominale şi sunt comune pentru diverse colectomii.

Sonda vezicală se suprimă a 2-a zi. Sonda de aspiraţie gastrică se poate suprima a 2-a zi, în măsura în care aspiratul nu depăşeşte 500 ml/24 ore. Se repune dacă bolnavul varsă sau are meteorism. Unii o menţin până la reluarea tranzitului cu inconvenientele cunoscute [17].

Perfuzia intravenoasă pe cale centrală va asigura echilibrul hidroelectrolitic şi nevoile energetice în funcţie de pierderile lichidiene, starea fizică a bolnavului, ionograma sanguină şi urinară. După reluarea tranzitului, alimentaţia va fi reluată progresiv şi perfuziile se întrerup.

Drenajul se menţine 4-6 zile, în funcţie şi de cantitatea de lichide aspirate. Tratamentul anticoagulant preventiv este justificat la toţi bolnavii, date fiind

vârsta şi riscul real tromboembolic. Se realizează cu heparină fracționată cu greutate moleculară mică. Antibioterapia sistemică postoperatorie este necesară în cazul contaminării intraoperatorii accidentale sau în prezenţa unor abcese perineoplazice, sigmoidite. Este indicată dacă examenul bacteriologic din lavajul peritoneal, de la sfârşitul intervenţiei, este pozitiv.

Complicaţiile postoperatorii generale sunt comune oricărei intervenţii abdominale (pulmonare, cardiovasculare, tromboembolice, cerebrale), legate în special de vârsta bolnavului.

Complicaţiile parietale (hematoame supurate, abcese) au scăzut ca incidenţă sub 10% datorită antibioprofilaxiei. Se pot preveni prin protecţia peretelui abdominal în timpii septici ai intervenţiei şi prin drenajul subcutanat la bolnavii obezi.

Evisceraţiile sunt rare. Evisceraţiile mari, cu exteriorizarea intestinului subţire, obligă la reintervenţie [18].

Sindroamele ocluzive postoperatorii pot îmbrăca diverse aspecte: ileus reflex, care va ceda spontan sub tratament medical; ocluzie funcţională în vecinătatea unui abces intraperitoneal, care va fi drenat; ocluzie mecanică, ce impune reintervenţia. În primul caz, se încearcă tratament medical cu aspiraţie gastrică, soluţii hipertone în perfuzie și stimulare medicamentoasă. Dacă sindromul ocluziv se asociază cu febră şi leucocitoză poate traduce existenţa unui proces profund care va fi evidenţiat ecografic.

Abcesele profunde, la distanţă de anastomoză (abces subfrenic sau în Douglas), traduse prin proces de supuraţie profundă, cu sau fără sindrom subocluziv, se confirmă ecografic şi CT.

Complicaţiile urinare mai frecvente la vârstnici, au aspect de retenţie urinară care necesită sondaj vezical. Leziunile ureterale sunt de obicei recunoscute intraoperator; impun repararea imediată pe sondă ureterală. Ligatura accidentală a ureterului, nerecunoscută intraoperator, se traduce prin febră, dureri lombare, ureterohidronefroză; impune repararea imediată [19]. Descoperirea tardivă duce la distrugerea rinichiului, care necesită nefrectomie.

În evoluţia unui bolnav la care s-a practicat intervenţia Hartmann, se disting trei posibilităţi: bolnavul nu va mai suporta o altă intervenţie; se va restabili continuitatea

Anatomie şi tehnici chirurgicale Jurnalul de Chirurgie, Iaşi, 2010, Vol. 6, Nr. 2 [ISSN 1584 – 9341]

207

digestivă într-un al doilea timp, după 4-6 luni; se va efectua ablaţia bontului colorectal inferior dacă nu s-a respectat limita de securitate oncologică, deci rezecţia se va transforma în amputaţie. Rata morbidității operației Hartmann efectuată în urgență pentru toate indicațiile variază între 23 și 69%, iar rata mortalității între 1 și 28% [6,10]. Mortalitatea este dependentă de indicaţia pentru care s-a făcut colectomia, vârsta, terenul bolnavului şi de stadiul lezional. Supravieţuirea la 5 ani variază între 36 şi 60%. Prognosticul este favorabil, cu excepţia cancerului şi depinde de extensia locoregională Dukes, gradul diferenţierii tumorale, caracterul curativ al intervenţiei, durata evoluţiei bolii, prezenţa complicaţiilor, valoarea ACE preoperator şi ADN-ul tumoral.

OPERATIA HARTMANN LAPAROSCOPICĂ

Se realizează asemănător celei clasice, doar abordul este laparoscopic. Indicațiile operaţiei Hartmann laparoscopice sunt rare sau contraindicate de condițiile care impuneau clasic acest tip de intervenție și în special ocluzia intestinală. Tehnica Hartman laparoscopică are unele contraindicatii cum ar fi: ocluziile intestinale în stadiul avansat, peritonite fecaloide. Operația Hartmann laparoscopică ar fi indicată în cazurile de tratament paleativ al tumorilor de sigmoid nerezecabile în care nu se poate reface continuitatea sigmoidiană

Anestezia generală este obligatorie, la fel ca şi introducerea unui cateter vezical şi a unei sonde nazogastrice pentru aspiraţie.

Ca instrumentar laparoscopic se recomandă un laparoscop cu vedere laterală. Se folosesc instrumente curbe, coaxiale, cu articulaţie în baionetă şi pense atraumatice tip Babcock. Trocarele vor fi de 10/11 mm pentru cameră şi instrumentele mari şi de 12 mm pentru staplere. Ultimele canule vor fi introduse de partea opusă leziunii pentru a oferi spaţiul de manevră staplerelor.

De obicei, se folosesc 5 trocare: unul supraombilical pentru optică, două în cadranele superioare şi două în cadranele inferioare. Pentru disecţia spaţiului retroperitoneal se folosesc instrumente boante. Cea mai sigură pare a fi disecţia ultrasonică și hemastaza cu pensa LigaSure.

Pacientul este aşezat în poziţie de litotomie modificată, cu membrele inferioare în extensie. Această poziţie permite introducerea transanală a unui stapler circular (în cazul în care chirurgul se hotărăşte să practice o anastomoză primară), oferă posibilitatea efectuării colonoscopiei intraoperatorii.

Chirurgul va sta în dreapta pacientului, cu primul ajutor în faţa sa şi cu al doilea ajutor între membrele inferioare ale bolnavului. Se folosesc obligatoriu două monitoare care sunt amplasate de o parte şi de alta a picioarelor pacientului. Pentru o mai bună orientare, ar fi ideal ca operatorul, camera, câmpul de lucru şi monitorul să fie aşezate pe aceeaşi linie.

Se instituie pneumoperitoneul la o presiune de 15 mmHg. Se inseră un trocar ombilical de 10-12 mm prin care se introduce un laparoscop și se realizează explorarea cavității peritoneale. Se pot introduce trocare pentru a realiza adezioliza eventualelor aderenţe prezente, ceea ce va permite o mai bună vizualizare a câmpului operator. După această manevră, pacientul este aşezat în Trendelenburg şi rotit spre dreapta.

Se plaseazã 4 trocare - unul subombilical, iar celelalte în cadranele superior drept, superior stâng şi inferior drept. Toate trocarele sunt de 10-12 mm, adecvate instrumentelor folosite, inclusiv aspiratoarelor şi foarfecelor de 10 mm utilizate doar

Anatomie şi tehnici chirurgicale Jurnalul de Chirurgie, Iaşi, 2010, Vol. 6, Nr. 2 [ISSN 1584 – 9341]

208

pentru chirurgia laparoscopică a colonului [20]. Pentru a evita lezarea arterei epigastrice, trocarele laterale trebuie plasate lateral de muşchii drepţi, dar nu foarte apropiate pentru a nu se încrucişa între ele. Uneori, se porneşte iniţial cu trei trocare pentru a avea o mai bună tracţiune sau expunere, putând fi necesare încă două trocare inserate în cadranul inferior stâng sau suprapubian. Se efectuează o nouă inspecţie a cavităţii abdominale, pelvisului şi rectosigmoidului.

Se începe mobilizarea colonului sigmoid, care este mai uşoară dacă intestinul subţire este îndepărtat în afara câmpului operator. Pentru liza aderenţelor laterale ale sigmoidului se aplică principiul tracţiunii şi contratracţiunii. Chirurgul tracţionează colonul sigmoid cu o pensă atraumatică ţinută în mâna stângă, iar cu mâna dreaptă manevrează un foarfece cu electrocauterizare mono- sau bipolară de 10 mm (Fig. 3A). Asistentul realizează o tracţiune suplimentară cu o pensă atraumatică. Se identifică ureterul stâng prin disecţie atentă. Se marchează limitele proximală şi distală ale rezecţiei prin clipuri plasate pe mezenter spre peretele colonului.

Mobilizarea trebuie realizată astfel încât, la nevoie, capătul proximal să poată fi ridicat fără tensiune la perete pentru o colostomie (Fig. 3B). După mobilizarea suficientă a colonului, vasele colice sunt disecate şi secţionate cu clipuri sau cu un stapler vascular. După izolarea şi secţionarea vaselor între clipuri, se creează "ferestre" în zonele avasculare ale mezosigmei. Nivelul de secţiune a vaselor colice este indicat de patologia intestinală pentru care se intervine. Poate fi introdus un stapler de 35 mm printr-un trocar de 12 mm. Dacă nu s-a putut realiza hemostaza cu clipuri sau cu staplere, se poate folosi pensa de LigaSure. După ce peretele colonului este complet izolat, se efectuează disecţia mezoului până la limita distală (Fig. 3C).

Secţiunea colonului este realizată intracorporeal cu un stapler endoscopic EndoGIA de 45 sau 60 mm, trecut printr-un trocar de 18 mm, plasat cel mai bine în cadranul inferior drept pentru a oferi un acces facil la rectosigmoid (Fig. 3D).

Se practică o incizie circulară de 2 cm în locul marcat anterior pentru stomă. Se incizează longitudinal fascia anterioară, apoi muşchiul şi fascia posterioară, de asemenea longitudinal, pentru a obţine o deschidere adecvată pentru stomă.

După evacuarea pneumoperitoneului, folosind o pensă Babcock laparoscopică se exteriorizează capătul proximal al colonului la nivelul inciziei, de unde este prins cu o pensă Babcock obişnuită după protecția peretelui cu un câmp special din plastic.

În aceste condiţii, incizia va trebui să fie suficient de largă pentru a permite extragerea segmentului intestinal care urmează a fi rezecat (Fig. 4A). O incizie prea largă favorizează apariţia unui prolaps al stomei sau a unei hernii parastomale.

După extragerea colonului proximal se efectuează colostomia. Se face reinsuflarea pneumoperitoneului pentru a putea realiza inspecţia finală (Fig. 4B) şi se observă dacă nu s-a produs rotarea colonului descendent, apoi se irigă pelvisul.

Se suturează fascia la nivelul situsurilor de trocar pentru a preveni eventualele hernii. Se deschide anusul pe masă.

Pot apare incidente comune cu cele ale operației Hartmann clasice: leziuni ale vaselor din mezou, leziuni ureterale, dar și incidente specifice laparoscopiei.

Intervenția are o rată de conversie de 8 până la 40%, cu mare posibilitate de contaminare parietală în cazul leziunilor maligne.

Conversia este impusă de dificultăţile tehnice, anatomie incertă, hemoragie, leziuni intestinale sau viscerale ce nu pot fi reparate laparoscopic.

Anatomie şi tehnici chirurgicale Jurnalul de Chirurgie, Iaşi, 2010, Vol. 6, Nr. 2 [ISSN 1584 – 9341]

209

Îngrijirile postoperatorii sunt comune cu cele din chirurgia clasică. Chirurgia colică laparoscopică se însoţeşte, însă, şi de complicaţii comune

laparoscopiei (leziuni parietale şi viscerale date de trocar, eventraţii la nivelul orificiilor de trocar, hipercarbie, bradiaritmie, pneumoepiploon) şi specifice (fistule anastomotice, stenoze, leziuni ureterale).

Fig. 3 Operația Hartmann laparoscopică A. liza aderenţelor laterale ale sigmoidului; B. mobilizarea colonului pentru a vedea dacă poate fi ridicat fără tensiune la perete pentru colostomie; C. disecţia mezoului până la limita distală; D. secţiunea colonului intracorporeal cu un stapler endoscopic EndoGIA de 45 mm.

Arhiva Clinicii I Chirurgie

A B

C D

Fig.4 Operația Hartmann laparoscopică – colostomia A. incizia peretelui pentru stomie; B. verificarea colostomiei.

Arhiva Clinicii I Chirurgie

A B

Anatomie şi tehnici chirurgicale Jurnalul de Chirurgie, Iaşi, 2010, Vol. 6, Nr. 2 [ISSN 1584 – 9341]

210

Operatia Hartmann laparoscopică este mult mai dificilă, ea presupune o aparatură şi un instrumentar adecvate, o experienţă deosebită, un antrenament special.

Evoluţia postoperatorie este marcată de disconfort mai mic, reluarea mai rapidă a tranzitului şi alimentaţie mai precoce. Beneficiile constau în reducerea durerii postoperatorii, aspectul cosmetic, mobilizarea precoce şi reluarea mai rapidă a activităţii.

Prognosticul este dependent de afecţiunea pentru care s-a realizat intervenţia. BIBLIOGRAFIE

1. Cuilleret J. Les cancers coliques. Medsi/McGraw-Hill, 1989, p. 84-86 2. Gavrilescu S, Belușică L, Velicu D. Compendiu de tactică și tehnici chirurgicale. Rovimed

Publishers, București 2003, p. 245-256 3. Târcoveanu E. Tehnici chirurgicale. Ed. Polirom, Iași 2003, p. 324-336 4. Sher ME, Bauer JJ, Gorphine S, Gelernt I. Low Hartmann's procedure for severe anorectal

Crohn's disease. Dis Colon Rectum. 1992; 35(10): 975-980. 5. Di Stefano G, Zanghì GN, Biondi A, Benfatto G, Basile F. Surgical treatment of acute

complicated diverticulitis G Chir. 2009; 30(8-9): 355-358. 6. Hinchey EJ, Schaal PG, Richards GK. Treatment of diverticular disease of the colon Adv Surg.

1978; 12: 85-109 7. Regenet N, Pessaux P, Hennekinne S, Lermite E, Tuech JJ, Brehant O, Arnaud JP. Primary

anastomosis after intraoperative colonic lavage vs. Hartmann's procedure in generalized peritonitis complicating diverticular disease of the colon. Int J Colorectal Dis. 2003; 18(6): 503-507.

8. Breitenstein S, Kraus A, Hahnloser D, Decurtins M, Clavien PA, Demartines N. Emergency left colon resection for acute perforation: primary anastomosis or Hartmann's procedure? A case-matched control study. World J Surg. 2007; 31(11): 2117-2124.

9. Bielecki K, Kamiński P. Hartmann procedure: place in surgery and what after? Int J Colorectal Dis. 1995; 10(1): 49-52.

10. Durán Giménez-Rico H, Abril Vega C, Herreros Rodríguez J, Concejo Cútoli P, Paseiro Crespo G, Sabater Maroto C, Jadraque Jiménez P, Durán Sacristán H. Hartmann's procedure for obstructive carcinoma of the left colon and rectum: a comparative study with one-stage surgery. Clin Transl Oncol. 2005; 7(7): 306-313.

11. Leong QM, Koh DC, Ho CK. Emergency Hartmann's procedure: morbidity, mortality and reversal rates among Asians. Tech Coloproctol. 2008;12(1):21-25.

12. Kube R, Granowski D, Stübs P, Mroczkowski P, Ptok H, Schmidt U, Gastinger I, Lippert H; Study group Qualitätssicherung Kolon/Rektum-Karzinome (Primärtumor) (Quality assurance in primary colorectal carcinoma). Surgical practices for malignant left colonic obstruction in Germany. Eur J Surg Oncol. 2010; 36(1): 65-71.

13. Charbonnet P, Gervaz P, Andres A, Bucher P, Konrad B, Morel P. Results of emergency Hartmann's operation for obstructive or perforated left-sided colorectal cancer. World J Surg Oncol. 2008; 6: 90.

14. Rickert A, Willeke F, Kienle P, Post S. Management and outcome of anastomotic leakage after colonic surgery. Colorectal Dis. [Epub ahead of print]

15. David GG, Al-Sarira AA, Willmott S, Cade D, Corless DJ, Slavin JP. Use of Hartmann's procedure in England. Colorectal Dis. 2009; 11(3): 308-312.

16. Popovici A. Chirurgia colonului, rectului și canalului anal – Tehnici chirurgicale. Bucuresti, vol. I. Ed. Medicală 2003, p. 118-123

17. Simici P. Elemente de chirurgie intestinală. Bucureşti, Ed. Medicală, 1976, p. 335-370 18. Ionescu G. Chirurgia colonului. Cluj-Napoca, Ed. Dacia, 1984, p. 119-121 19. Rădulescu D, Beluşică L. Caiete de chirurgie practică. Bucureşti,vol. II, ed. a II-a. Ed.

Medicală, 1999, p. 45-60 20. Alecu L. Atlas de tehnici de chirurgia laparoscopică colo-rectală. București, Ed. Universul,

2004.

Technology and thyroid surgery

Prof. Angelo NicolosiSurgical Department, Cagliari, Italy

Iasi, 06-08/05/2009

TECHNOLOGY AND THYROID SURGERY (Abstract): The main complications after total thyroidectomy are less and include bleeding, injuries of recurrent laryngeal nerves (RLN) and hypoparathyroidism. Modern technologies increase a quality of thyroid surgery. Accurate hemostasis is basic to prevent bleeding. Harmonic Focus is an ultrasonic scalpel that performs dissection, hemostasis and cut with small lateral thermic injuries. Harmonic Focus decrease operative time, hospital stay, postoperative drainage and postoperative hypoparathyroidism. Intraoperative RLN injury causes are section (mistake in surgical technique); ligature (without transection); mistake in hemostasis and dissection manoeuvers; stretch/traction; excessive traction during the medial traction of the thyroid lobe; excessive aspiration near to the nerve (suction); compression/contusion/pressure; thermal/electrical injury; diffusion by haemostatic devices; ischemia; ligation of the inferior pole vessels before identifying RLN; excessive dissection of the nerve with ischemia. Evolution of RLN monitoring was from intra-operative invasive techniques to non-invasive surface electrodes (endotracheal tube). Positive acoustic signal following stimulation of the vague nerve and the RLN always means: vocalis muscle is intact and positive acoustic signal only by RLN stimulation usually means: RLN paresis (nerve lesion distal to the stimulation site). The correlation between a positive acoustic signal and a postoperatively intact vocal function is very high (97%). The use of the nerve monitoring can be recommended as useful, but not generally demanded as obligatory.

KEY WORDS: THYROIDECTOMY, HARMONIC FOCUS, INJURIES OF RECURRENT LARYNGEAL NERVES

Correspondence to: Prof. Angelo Nicolosi MD, PhD, Presidio Policlinico di Monserrato, SS 554 km 4,500 terzo piano - Blocco G tel. 070 51096049 - 51096132 – 51096315, e-mail:[email protected]

This presentation was exposed at the 15th Symposium Francophone d’Endocrinologie, Iasi, 6-8 May 2009.

Complications

Bleeding Injuries of laryngeal nerves Hypoparathyroidism

Complications after total thyroidectomy are less than 2%

Modern technologies and quality of thyroid surgery

Bleeding (new devices)

Reduction of postoperative complications

Recurrent laryngeal nerve paralysis (NIM)

Hypocalcemia (early iPTH measurament)

Accurate hemostasis is basic to prevent bleeding

BleedingDevices Ligasure®

Ultracision®

Electrocautery

Anatomie şi tehnici chirurgicale Jurnalul de Chirurgie, Iaşi, 2010, Vol. 6, Nr. 2 [ISSN 1584 – 9341]

211

Harmonic Focus

Harmonic Focus is an ultrasonic scalpel that performs dissection, hemostasis and cut

Harmonic Focus

Main Features:Hemostasis and cut with small tissue injurySimultaneous cut and hemostasisSmall lateral thermic injuriesHemostasis and cut of vessels up to 5 mmErgonomic scalpel

Harmonic Focus vs. traditional hemostasis

Operative time Blood loss P.o. drainage Hospital stay (days) Nerve palsy Hypocalcemia P.o. pain Cost (euros)

Harmonic Focus vs. traditional hemostasisoperative time (minutes)

No UltracisionUltracision

161 ± 42’132 ± 39’Siperstein (171 Pt)

96 ± 2870 ± 18’Defechereux (34 Pt)

172121’Hallgrimsson (51 Pt)

46 ± 1040 ± 6’Miccoli (100 Pt)

93 ± 12’74 ± 14’Manouras (234 Pt)

101 ± 16’86 ± 20’Ortega (200 Pt)

121 ± 34’96 ± 23’Cordon (60 Pt)

Harmonic Focus vs. traditional hemostasisBlood Loss

134 ± 10874 ± 50Defechereux (34 Pt)

59 ± 3325 ± 10Yildirim (104 Pt)

3224Manouras (234 Pt)

54 ± 51 ml35 ± 27 mlCordon (60 Pt)

Traditional hemostasis

Ultracision

Anatomie şi tehnici chirurgicale Jurnalul de Chirurgie, Iaşi, 2010, Vol. 6, Nr. 2 [ISSN 1584 – 9341]

212

Harmonic Focus vs. traditional hemostasisp.o. drainage

75 ± 4340 ± 25Miccoli (100 Pt)

51 ± 48 ml36 ± 22 mlCordon (60 Pt)

Traditional hemostasis

Ultracision

Harmonic Focus vs. traditional hemostasisHospital stay (days)

1,61,4Manouras (234 Pt)

1,151,07Ortega (200 Pt)

2,02,1Cordon (60 Pt)

Traditional hemostasis

Ultracision

Harmonic Focus vs. traditional hemostasisRLN Palsy

12Manouras (234 Pt)

23Ortega (200 Pt)

11Cordon (60 Pt)

Traditional hemostasis

Ultracision

Harmonic Focus vs. traditional hemostasisHypocalcemia

165Miccoli (100 Pt)

31Defechereux (34 Pt)

45Manouras (234 Pt)

65Ortega (200 Pt)

9 3 Cordon (60 Pt)

Traditional hemostasis

Ultracision

Harmonic Focus vs. traditional hemostasisp.o. Pain

+++-Miccoli (100 Pt)

+++-Defechereux (34 Pt)

+++-Cordon (60 Pt)

Traditional hemostasis

Ultracision

Harmonic Focus vs. traditional hemostasisCost (Euros)

1148 ± 153985 ± 107Ortega (200 Pt)

Traditional hemostasis

Ultracision

Anatomie şi tehnici chirurgicale Jurnalul de Chirurgie, Iaşi, 2010, Vol. 6, Nr. 2 [ISSN 1584 – 9341]

213

Materials Two groups:

“Harmonic Focus” June 2008-March 2009 197 pts (157 F – 40 M)

“No Harmonic Focus” January 2008-June 2008 197 pts (157 F – 40 M)

“Harmonic Focus” Total Thyroidectomy: 181 TT + lymphectomy (VI level): 14 TT + lymphectomy (II-III-IV-V-VI levels): 2

“No Harmonic Focus” Total Thyroidectomy : 184 TT + lymphectomy (VI level): 11 TT + lymphectomy (II-III-IV-V-VI levels): 2

Histopathologic diagnosis“Harmonic Focus”

Differentiated tumor: 75 Medullary Carcinoma: 2 Goiter: 76 Hyperthyroidism: 13 Autoimmune thyroiditis: 31

“No Harmonic Focus”

Differentiated tumor: 73 Medullary Carcinoma: 2 Goiter: 71 Hyperthyroidism: 15 Autoimmune thyroiditis: 36

Mean Weight:

46,15 gr

(range: 14 - 308 gr)

Mean Weight:

41,24 gr

(range: 11- 160 gr)

Hospital stay

“Harmonic Focus”

II p.o. 169 (85,8%) III p.o. 25 (12,7%) IV p.o. 2 (1%) > IV p.o. 1 (0,5%)

“No Harmonic Focus”

II p.o. 143 (72,6%) III p.o. 46 (23,4%) IV p.o. 6 (3%) > IV p.o. 2 (1%)

Drainage (cc):

No Harmonic Focus

Harmonic Focus

II P.O. 30I P.O. 45

II P.O. 25I P.O. 40

Operative Time

“Harmonic Focus”

Carcinoma: 98’ Goiter: 90’ Hyperthyroidism: 108’

“No Harmonic Focus”

Carcinoma: 115’ Goiter: 107’ Hyperthyroidism: 118’

Anatomie şi tehnici chirurgicale Jurnalul de Chirurgie, Iaşi, 2010, Vol. 6, Nr. 2 [ISSN 1584 – 9341]

214

Hypoparathyroidism (*)“Harmonic Focus”

At discharge: 75/197 (38%)

After 3 months: 21/186 (11%)

After 6 m: 4/107 (3,7%) After 9 m: 4/107 (3,7%)

(*) Calcemia < 8.0 mg/dl

“No Harmonic Focus”

At discharge: 103/197 (52%)

After 3 months: 45/197 (23%)

After 6 m: 23/197 (11,6%) After 9 m: 15/197 (7,6%) After 12 m: 4/90 (4,4)

Hypoparathyroidism

38,07%

11,29%

3,74% 3,74%

52,79%

22,84%

11,68%7,61%

4,44%

Discharge 3 6 9 12 months

Ultracision

Non Ultracision

RLN Injury

“Harmonic Focus”

2 patients

“No Harmonic Focus”

2 patients

Bleeding

“Harmonic Focus”

2 patients

“No Harmonic Focus”

2 patients

Anatomie şi tehnici chirurgicale Jurnalul de Chirurgie, Iaşi, 2010, Vol. 6, Nr. 2 [ISSN 1584 – 9341]

215

Anatomie şi tehnici chirurgicale Jurnalul de Chirurgie, Iaşi, 2010, Vol. 6, Nr. 2 [ISSN 1584 – 9341]

216

Anatomie şi tehnici chirurgicale Jurnalul de Chirurgie, Iaşi, 2010, Vol. 6, Nr. 2 [ISSN 1584 – 9341]

217

Anatomie şi tehnici chirurgicale Jurnalul de Chirurgie, Iaşi, 2010, Vol. 6, Nr. 2 [ISSN 1584 – 9341]

218

Anatomie şi tehnici chirurgicale Jurnalul de Chirurgie, Iaşi, 2010, Vol. 6, Nr. 2 [ISSN 1584 – 9341]

219

Anatomie şi tehnici chirurgicale Jurnalul de Chirurgie, Iaşi, 2010, Vol. 6, Nr. 2 [ISSN 1584 – 9341]

220

Anatomie şi tehnici chirurgicale Jurnalul de Chirurgie, Iaşi, 2010, Vol. 6, Nr. 2 [ISSN 1584 – 9341]

221

Modern technologies and quality of thyroid surgery

Bleeding (new devices)

Reduction of postoperative complications

Recurrent laryngeal nerve palsy (NIM)

Hypocalcemia (early iPTH measurement)

RLN injury

Lahey FH, Ann Surg 1938 1.6% 0.3%

Riddell VH, Lancet 1956 3.5% 2.1%

Jazko, Surgery 1994 7.9% 1.2%

Wagner, Br J Surg 1994 21% 6.9%

Hermann, Ann Surg, 2002 2.1% 0.9%

Dralle H, Surgery 2004 1.16% 0.63%

Chiang, Surgery 2005 5.1% 0.9%

Localized RLN

No identificationRLN

Bergenfelz A (2008) 1/10 11.3%

Chiang FY (2005) 3/40 7.5%

Lo CY (2000) 5/33 15%

Patlow CA (1986) 1/10 10%

Caldarelli D (1980) 1/10 10%

Intraoperative evidence of RLN injury

AuthorEvidence RLN injury

N %

Anatomie şi tehnici chirurgicale Jurnalul de Chirurgie, Iaşi, 2010, Vol. 6, Nr. 2 [ISSN 1584 – 9341]

222

Intraoperative RLN injury causes

Section (mistake in surgical technique)

Ligature (without transection)

Mistake in hemostasis and dissection maneuvers

Stretch/traction

Excessive traction during the medial traction of the thyroid lobe Excessive aspiration near to the nerve (suction)

Compression/contusion/pressure

Thermal/electrical injury

Diffusion by haemostatic devices

Ischemia

Ligation of the inferior pole vessels before identifying RLN

Excessive dissection of the nerve with ischemia

Evolution of RLN Monitoring

Intra-operative invasive techniques

Non-invasive surface electrodes (endotracheal tube)

Lamadé W Transtracheal monitoring of the recurrent laryngeal nerve. Prototype of a new tube

Intraoperative monitoring of the recurrent laryngeal nerve. A new method Chirurg. 1996 & 1997

In Europe, currently only about 5-10% of

thyroidectomies are monitored (Germany 70%)

Materials and Methods February-April 2009:

46 patients (92 Nerves at risk) Total Thyroidectomy: 39

Plus limphectomy (VI level): 4 Plus limphectomy (II-III-IV-V-VI levels): 2

Recurrent carcinoma: 1

Operative techniqueOperative technique

• Standard thyroidectomy

• No neuromuscular blocking agents

• NIM-Response 2.0 System (Medtronic Xomed, Jacksonville, Florida, USA)

• NIM Contact EMG Tube

• Single use pulse-generated monopolar stimulator probe

• Stimulation level 0.5 mA-2.0 mA (mean 1mA)

• Frequency of 30Hz, Impedance <5kOhm

• NIM requires bloodless field

• Haemostasis and dissection: vessel sealing system (Ultracision)

Anatomie şi tehnici chirurgicale Jurnalul de Chirurgie, Iaşi, 2010, Vol. 6, Nr. 2 [ISSN 1584 – 9341]

223

Operative technique

1 V1 Test vagus nerve before identification of RLN

2 R1 Test RLN when it was identified at the tracheo-esophageal grove

3 R2 Test RLN after it was completely dissected from Berry’s ligament

4 V2 Test vagus nerve after complete hemostasis

Operative techniqueOperative technique

Test vagus nerve before identification of RLNTest vagus nerve before identification of RLN Test of RLNTest of RLN

TracheaTrachea

Segnale normaleSegnale normale

LaringeLaringe N. vagoN. vago

N. ricorrenteN. ricorrente

LesioneLesione

StimolazioneStimolazione

Nessun segnaleNessun segnale

N. vagoN. vago

N. ricorrenteN. ricorrente

LesioneLesione

StimolazioneStimolazione

DIRECT RLN STIMULATIONDIRECT RLN STIMULATION INDIRECT VIA VAGAL STIMULATIONINDIRECT VIA VAGAL STIMULATION

vagus nerve stimulationvagus nerve stimulation

Anatomie şi tehnici chirurgicale Jurnalul de Chirurgie, Iaşi, 2010, Vol. 6, Nr. 2 [ISSN 1584 – 9341]

224

RLN stimulationRLN stimulation

Complications RLN Injuries: 0/92 nerves at risk Transient Hypoparathyroidism (*)

At discharge: 38%

(*) Calcemia < 8.0 mg/dl

Author NAR(n, total)

Sensitivity Specificity PPV NPV

Thomusch 2004 12.486Transient RNLP 33 98.3 36.7 99.7

Permanent RLNP 45.9 97.6 11.6 99.6Hermann 2004 475

Transient RNLP 57.1 99.3 87 96.6Permanent RLNP 44.4 57.1 98.8

Comoda 2006 2.197Transient RNLP 69.3 99.7 92.1 98.5

Permanent RLNP 85.7 97.3 23.7 99.8

Validity of NIM of the RLN in thyroid surgery

Author

NAR Postoperative unilateral RLN paralysis/NAR (%)

With NIM Without NIM

With NIM Without NIM

Trans Perm Trans Perm

Dralle 2004 17.832 5517 2.71 0.80 2.61 0.89

Chan 2006 501 499 3.4 0.8 4.0 1.2

Shindo 2007 671 372 2.1 0.3 3.0 0.3

RLN palsy after thyroid surgery with and without NIM

German Multicentre StudyA. Positive acoustic signal following

stimulation of the vagus nerve and the RLN always means: vocalis muscle is intact

B. Positive acoustic signal only by RLN stimulation usually means: RLN paresis (nerve lesion distal to the stimulation site)

Positive predictive value Negative predictive value

Transient paresis 30% 99%Permanent paresis 11% 99%

Anatomie şi tehnici chirurgicale Jurnalul de Chirurgie, Iaşi, 2010, Vol. 6, Nr. 2 [ISSN 1584 – 9341]

225

When should RLN be monitored?

Thyroid Cancer Significant Lymph Node Resection Graves Disease / Thyroiditis Large cervical or sub-sternal goiters Revision surgery Surgery after external beam radiation therapy

TRAINING

Learning curve (50 procedures)

Multidisciplinary team

Standardization of technique

Conclusions Nerve identification is facilitated Visual nerve representation is the most

important measure in preventing RLN paresis

NIM detects exclusively neurogenically related vocal fold paresis

NIM can predict postoperative vocal fold functional defect

Conclusions Adequate certainty there is only for the

quality assessment of an unchanged positive signal but not for the qualities of weakened and missing signal

Adequate experience with the technique is an indispensable prerequisite for safe utilization of NIM (minimum 100 operations)

Conclusions The correlation between a positive

acoustic signal and a postoperatively intact vocal function is very high (97%)

By contrast The correlation between a weakened or

missing acoustic signal and postoperative RLN function is not particularly good (40%)

Conclusions Correct assessment of the nerve monitoring

signal is possible only if one takes into account the vagus stimulation

The use of the nerve monitoring can be recomanded as useful, but not generally demanded as obligatory

NIM can reduce the rate of RLN paresis in case of surgeons with little experience

Anatomie şi tehnici chirurgicale Jurnalul de Chirurgie, Iaşi, 2010, Vol. 6, Nr. 2 [ISSN 1584 – 9341]

226

Istorie Jurnalul de Chirurgie, Iaşi, 2010, Vol. 6, Nr. 2 [ISSN 1584 – 9341]

227

CONSTANTIN BOTEZ

1854 – 1909

S-a născut în 1854. A urmat cursurile cursurile Liceului Naţional din Iaşi.

În anul 1874 se înscrie la Facultatea de Medicină din Paris, timp în care îşi va face externatul şi internatul la chirurgie cu reputaţii chirurgi Verneuil, Trelat.

La terminarea facultăţii (1882) îşi susţine teza de doctorat „Tumorile regiunii temporale”. Lucrarea a fost efectuată la Paris, sub conducerea profesorului Trelat şi tipărită la Iaşi, în 1885, fiind o sinteză a tuturor cazurilor publicate în literatură până la acea dată (52 de observaţii, dintre care 4 personale); conţine o primă descriere anatomopatologică a unei malformaţii cranio-faciale, pe care, mai târziu, în 1969, Gorlin şi Sedano au denumit-o „displazie fronto-metafizară”.

Revenit în ţară (1882), la Iaşi, devine medic secundar la Spitalul „Sf. Treime”, unde va funcţiona până în 1886. Era judicios în stabilirea indicaţiei operatorii: „Prefera să amâne intervenţia operatorie sau să nu o facă decât a hazarda o operaţie care i se părea că ar periclita viaţa bolnavului” (P. Anghel, 1912).

A folosit antisepsia, promovând-o la Iaşi, chiar dacă a fost, în general, reticent faţă de noutăţi, preferând procedeele verificate, chiar dacă erau vechi.

A fost epitrop al Spitalelor din Iaşi. A fost o persoană echilibrată, opinia sa fiind hotărâtoare în consiliile Facultăţii

de Medicină. În aparenţă grav şi dificil, era un medic devotat pacienţilor, un profesor care îşi aprecia elevii şi colaboratorii. Ajuns profesor la Facultatea de Medicină din Iaşi, a fost, alături de L. Russ senior şi L. Sculy, întemeietor al şcolii chirurgicale din Iaşi.

A studiat anevrismele arteriale temporale. În 1889 publică lucrarea „Fractura de bază de craniu” în „Buletinul Societăţii de Medici şi Naturalişti” din Iaşi, aducând în discuţie o serie de aspecte diagnostice şi terapeutice. Autorul prezintă, din punct de vedere anatomo-patologic, primul hematom extradural de fosă posterioară, asociat cu un hematom extradural parietooccipital stâng.

Dintre lucrările sale mai amintim: „Hidroencefalocel congenital frontonazal” – Buletinul Societăţii de Medici şi Naturalişti din Iaşi nr.6/1890; „Encefalocelul nazal” – Bul. Soc. Med. Iaşi, 1891. La Facultatea de Medicină a predat „Patologia Externă” între 1888-1897 şi „Patologia Chirurgicală” între 1899-1900. A fost medicul lui M. Eminescu.

Prof. dr. C. Botez a rămas în memoria urmaşilor ca întemeietor de şcoală chirurgicală la Iaşi.

V. Sârbu, E. Târcoveanu

Recenzii Jurnalul de Chirurgie, Iaşi, 2010, Vol. 6, Nr. 2 [ISSN 1584 – 9341]

228

CURRENT DIAGNOSIS AND TREATMENT SURGERY

sub red. Gerard M. Doherty. 13th Edition, Ed McGraw Hill Medical, New York 2010

În 2010, în colecţia Lange Medical

Book a apărut ediţia a 13-a, revizuită şi adăugită, a cunoscutului manual american „Current Diagnosis and Treatment Surgery”, sub red. Gerard M. Doherty, profesor de chirurgie la Universitatea din Michigan.

Tratatul este rodul activităţii medicale a 64 de specialişti din SUA, care au conceput 45 de capitole, desfăşurate pe 1312 pagini.

Principalele capitole sunt: abordul bolnavului chirurgical, trainingul, comunicarea, profesionalismul şi medicina bazată pe dovezi, îngrijiri pre- şi postoperatorii, complicaţii postoperatorii, cicatrizarea plăgilor, surse de energie folosite în chirurgie, inflamaţia, infecţia şi terapia antimicrobiană, tratamentul dezechilibrelor hidroelectrolitice, metabolismul chirurgical şi nutriţia,

anestezia, şocul, tratamentul bolnavului traumatizat, arsuri, ORL - chirurgia capului şi gâtului, tiroidă, paratiroide, sânul, perete toracic, pleură, mediastin şi plămân, cordul, esofag şi diafragm, abdomen acut, cavitatea peritoneală, stomac şi duoden, ficat şi hipertensiune portală, căi biliare, pancreas, splină, apendice, intestin subţire, intestin gros, ano-rectul, hernii şi perete abdominal, suprarenale, artere, vene, limfatice, neurochirurgie, ochiul, urologie, ginecologie, chirurgie ortopedică, chirurgie plastică şi reconstructivă, chirurgia mâinii, chirurgie pediatrică, oncologie, transplant de organe.

Tratatul se remarcă prin autoritatea profesională a autorilor, concizie, actualizarea ediţiilor precedente, care acoperă principalele capitole de chirurgie generală şi subspecialităţi.

Fiecare capitol este însoţit de o bibliografie de ultimă oră. Indexul de la sfârşitul manualului asigură un acces facil, iar cele peste 600 ilustraţii color conferă originalitatea şi facilitează înţelegerea informaţiilor. Sunt prezentate algoritmuri detaliate de tratament. Tratatul conţine capitole noi precum trainingul, comunicarea, profesionalismul şi sistemele bazate pe practica.

Manualul se adresează în primul rând studenţilor în medicină, rezidenţilor, medicilor practicieni şi, nu în ultimul rând, chirurgilor care găsesc date actuale de chirurgie generală şi subspecialităţi atât de necesare în practica medicală cotidiană.

E. Târcoveanu

Recenzii Jurnalul de Chirurgie, Iaşi, 2010, Vol. 6, Nr. 2 [ISSN 1584 – 9341]

229

FORME CLINICE PARTICULARE ALE CANCERULUI DE SÂN

Radu Şerban Palade, Dănuţ Vasile Ed. BIC ALL, Bucureşti 2001, 116 pag, ISBN 973-571-358-6

Formele clinice particulare ale cancerului de sân, lucrare originală apărută în literatura medicală românească, aduce în atenţia chirurgilor şi a tinerilor specialişti care vor să se instruiască în acest domeniu, unul din aspectele definitorii ale malignităţilor sânului, mai rar întâlnite în clinică: boala Paget, cancerul de sân la bărbat şi cancerul ocult de sân.

Autorii doresc să atragă atenţia asupra modalităţilor de diagnostic, prognosticului şi asupra conduitei terapeutice optime în aceste cazuri dificile, bazându-se pe o bibliografie şi o cazuistică bogată, strânsă în peste 20 de ani de experienţă chirurgicală.

Deşi aceste forme se întâlnesc rar, ele pun probleme de diagnostic, precocitatea acestuia şi tratamentul adecvat condiţionând prognosticul.

De cele mai multe ori, gravitatea evolutivă este dată de întârzierea diagnosticului. Diagnosticul precoce şi tratamentul multimodal efectuate în echipă multidisciplinară pot garanta îmbunătăţirea rezultatelor.

Deşi a apărut în urmă cu aproape 10 ani, această carte, unică în literatura românească, este încă de actualitate, fiind necesară specialiştilor care se ocupă de patologia sânului.

E. Târcoveanu