noua definiţie a diabetului zaharat - ce s-a schimbat în ... · hiperglicemia si sarcina ... dzg...

44
Diabetul gestațional Gabriela Roman [email protected] Centrul Clinic de Diabet, Nutriţie, Boli metabolice Cluj-Napoca Primul Congres Naţional al Societăţii Endocrinologilor 9-11 octombrie 2014, Chişinău, Republica Moldova

Upload: others

Post on 07-Sep-2019

39 views

Category:

Documents


0 download

TRANSCRIPT

Page 1: Noua definiţie a diabetului zaharat - Ce s-a schimbat în ... · Hiperglicemia si sarcina ... DZG – Management clinic – Farmacoterapia . Evaluarea metabolică postpartum În

Diabetul gestațional

Gabriela Roman [email protected]

Centrul Clinic de

Diabet, Nutriţie,

Boli metabolice

Cluj-Napoca

Primul Congres Naţional al Societăţii Endocrinologilor 9-11 octombrie 2014, Chişinău, Republica Moldova

Page 2: Noua definiţie a diabetului zaharat - Ce s-a schimbat în ... · Hiperglicemia si sarcina ... DZG – Management clinic – Farmacoterapia . Evaluarea metabolică postpartum În

Cuprins

Hiperglicemia si sarcina

Diabetul zaharat gestational (DZG):

Definitie

Diagnostic

Screening

Complicatii

Evaluare

Management clinic

Preventie

Page 3: Noua definiţie a diabetului zaharat - Ce s-a schimbat în ... · Hiperglicemia si sarcina ... DZG – Management clinic – Farmacoterapia . Evaluarea metabolică postpartum În

Hiperglicemia si sarcina

I. trimestru al sarcinii

sensibilitatea la insulină este crescută,

glicemia bazală (a jeun) este mai mică decât în absenţa

sarcinii,

faza anabolică, de acumulare şi formare de resurse

energetice de către organismul matern.

G. Roman, A. Crăciun. Tratat DNBM (V. Serban-Ed). 2010

Page 4: Noua definiţie a diabetului zaharat - Ce s-a schimbat în ... · Hiperglicemia si sarcina ... DZG – Management clinic – Farmacoterapia . Evaluarea metabolică postpartum În

Hiperglicemia si sarcina

În evoluţia sarcinii, în mod fiziologic:

se dezvoltă o stare de insulinorezistenţă periferică (hormoni (H. lactogen placentar, progesteronul, estrogenii, cortizolul)

acţiunea insulinei este cu 50-70% mai redusă decât în lipsa sarcinii

creştere compensatorie de insulinosecreţie

secreţia beta-celulară pancreatică de insulină se triplează, menţinând astfel echilibrul glicemic.

faza catabolică - necesară dirijării substanţelor nutritive la făt

G. Roman, A. Crăciun. Tratat DNBM (V. Serban-Ed). 2010

Page 5: Noua definiţie a diabetului zaharat - Ce s-a schimbat în ... · Hiperglicemia si sarcina ... DZG – Management clinic – Farmacoterapia . Evaluarea metabolică postpartum În

Definitia DZG

Diabetul gestaţional defineşte orice alterare a

toleranţei la glucoză, manifestată prin

hiperglicemie de diverse grade de severitate,

apărută sau depistată în timpul sarcinii.

Page 6: Noua definiţie a diabetului zaharat - Ce s-a schimbat în ... · Hiperglicemia si sarcina ... DZG – Management clinic – Farmacoterapia . Evaluarea metabolică postpartum În

Diagnosticul DZG

Definiţia nu exclude posibilitatea ca diabetul

zaharat (cel mai frecvent de tip 2) să fi existat

anterior instalării sarcinii, dar a fost depistat doar

după confirmarea acesteia, sau, posibilitatea ca un

diabet zaharat tip 1 să se declanşeze concomitent.

În ambele situaţii, diabetul zaharat va persista şi

după naştere.

Page 7: Noua definiţie a diabetului zaharat - Ce s-a schimbat în ... · Hiperglicemia si sarcina ... DZG – Management clinic – Farmacoterapia . Evaluarea metabolică postpartum În

Diagnosticul DZG

Page 8: Noua definiţie a diabetului zaharat - Ce s-a schimbat în ... · Hiperglicemia si sarcina ... DZG – Management clinic – Farmacoterapia . Evaluarea metabolică postpartum În

Gestational diabetes mellitus (GDM) - “any degree of glucose

intolerance with onset or first recognition during pregnancy”:

diabet gestaţional (> sapt. 24)

După săpt 24

Insulinorezistenţa - maximă,

Sensibilitatea la insulină - redusă la jumătate

Deficit beta-secretor !

Se remite dupa nastere

diabet zaharat clinic manifest

Diagnosticul DZG

Page 9: Noua definiţie a diabetului zaharat - Ce s-a schimbat în ... · Hiperglicemia si sarcina ... DZG – Management clinic – Farmacoterapia . Evaluarea metabolică postpartum În

TTGO-75 g glucoza

Diagnostic Diabet gestational – săpt 24-28

1 valoare anormală

Diagnosticul Diabetului zaharat in sarcina

Diagnostic DZ clinic manifest

* One of these must be met to identify the patient as having overt diabetes in pregnancy # If a random plasma glucose is the initial measure, the diagnosis of overt diabetes in pregnancy should be confirmed by FPG or A1C

* *

#

Page 10: Noua definiţie a diabetului zaharat - Ce s-a schimbat în ... · Hiperglicemia si sarcina ... DZG – Management clinic – Farmacoterapia . Evaluarea metabolică postpartum În

WHO/NMH/MND/13.2

Page 11: Noua definiţie a diabetului zaharat - Ce s-a schimbat în ... · Hiperglicemia si sarcina ... DZG – Management clinic – Farmacoterapia . Evaluarea metabolică postpartum În

WHO/NMH/MND/13.2

Page 12: Noua definiţie a diabetului zaharat - Ce s-a schimbat în ... · Hiperglicemia si sarcina ... DZG – Management clinic – Farmacoterapia . Evaluarea metabolică postpartum În

WHO/NMH/MND/13.2

Page 13: Noua definiţie a diabetului zaharat - Ce s-a schimbat în ... · Hiperglicemia si sarcina ... DZG – Management clinic – Farmacoterapia . Evaluarea metabolică postpartum În

Diagnosticul DZG

ADA Diabetes Care, 37, Supplement 1, January 2014

Page 14: Noua definiţie a diabetului zaharat - Ce s-a schimbat în ... · Hiperglicemia si sarcina ... DZG – Management clinic – Farmacoterapia . Evaluarea metabolică postpartum În

Diagnosticul DZG

to determine current practices for screening and management of GDM in Scotland.

online questionnaire

all maternity units in Scotland managing women with GDM (n = 15

RESULTS:

response rate was 100%

Considerable variation between units:

86.7% - Scottish Intercollegiate Guidelines Network (2010)

lower glucose tolerance values for diagnosis of GDM (fasting ≥ 92 mg/dl (5.1 mmol/L); two hour ≥ 153 mg/dl (8.5 mmol/L).

Stirrat L. et al.  Screening and Management of Gestational Diabetes Mellitus in Scottish Units: A National

SurveyArch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2014 Jun;99 Suppl 1:A134.

Page 15: Noua definiţie a diabetului zaharat - Ce s-a schimbat în ... · Hiperglicemia si sarcina ... DZG – Management clinic – Farmacoterapia . Evaluarea metabolică postpartum În

“It is clear that no set of glycemic criteria will ever be able

to identify all pregnancies at the risk of complications and

that any set of criteria proposed will need to evolve from a

consensus approach, balancing risks and benefits in particular

social, economic, and clinical contexts.”

Page 16: Noua definiţie a diabetului zaharat - Ce s-a schimbat în ... · Hiperglicemia si sarcina ... DZG – Management clinic – Farmacoterapia . Evaluarea metabolică postpartum În

Prevalenta DZG

Prevalența DZG este greu de evaluat, datorită criteriilor

diferite de diagnostic ale acestuia și datorită

particularităţilor populaţionale;

Se raportează că 7-14% sau chiar 25% dintre femeile

gravide ar avea DZG;

DZG reprezintă aproximativ 90% din totalul sarcinilor

asociate cu diabet.

SRDNBM. Diabetul zaharat gestațional - ghid clinic. 2013

Page 17: Noua definiţie a diabetului zaharat - Ce s-a schimbat în ... · Hiperglicemia si sarcina ... DZG – Management clinic – Farmacoterapia . Evaluarea metabolică postpartum În

Diagnosticul Diabetului zaharat in sarcina

www.societate-diabet.ro/ghiduri-internationale-2011-2013.php

OMS 2013

Page 18: Noua definiţie a diabetului zaharat - Ce s-a schimbat în ... · Hiperglicemia si sarcina ... DZG – Management clinic – Farmacoterapia . Evaluarea metabolică postpartum În

Strategia de screening şi diagnostic pentru diabet în timpul sarcinii

I. La gravidele cu risc crescut

I.a. La prima vizită de constatare a sarcinii

Stare normoglicemică Diabet zaharat clinic manifest **

Diabet gestaţional

Glicemie bazală < 92 mg-dl *

GB ≥ 126 mg/dl (7.0 mmol/L) Dacă glicemia bazală

92-125 mg/dl HbA1c ≥ 6,5 %

G random ≥ 200 mg/dl + confirmare ulterioară

* Dacă GB < 92 mg/dl se va retesta cu TTGO-75 mg glucoză în săptămânile 24-28 ** Dacă cel puţin unul din aceşti parametrii este pozitiv, se face diagnostic de diabet zaharat „overt” (manifest clinic)

I.b. În săptămânile 24-28 de sarcină

TTGO – 75 g glucoză Diabet zaharat clinic manifest **

Diabet gestaţional

- rezultat negativ la testul anterior - fără antecedente de diabet şi cu risc moderat - la toate gravidele (în funcţie de reglementările locale)

Dacă GB ≥ 126 mg/dl -Dacă una sau mai multe din aceste valori sunt pozitive GB ≥ 92 mg/dl G-1h ≥ 180 mg/dl G-2h ≥ 153 mg/dl

G. Roman, A. Crăciun. Tratat DNBM (V. Serban-Ed). 2010

Page 19: Noua definiţie a diabetului zaharat - Ce s-a schimbat în ... · Hiperglicemia si sarcina ... DZG – Management clinic – Farmacoterapia . Evaluarea metabolică postpartum În
Page 20: Noua definiţie a diabetului zaharat - Ce s-a schimbat în ... · Hiperglicemia si sarcina ... DZG – Management clinic – Farmacoterapia . Evaluarea metabolică postpartum În
Page 21: Noua definiţie a diabetului zaharat - Ce s-a schimbat în ... · Hiperglicemia si sarcina ... DZG – Management clinic – Farmacoterapia . Evaluarea metabolică postpartum În

Screeningul DZG – Factorii de risc

Istorie familială de diabet sau obezitate pe linie maternă

Factori personali, independenţi de sarcină:

Suprapondere sau obezitate (IMC > 25 kg/m2)

Vârstă mai mare a mamei (peste 35 ani)

Greutatea la naştere a mamei < 2,5 kg sau > 4 Kg

Fumat

Multiparitate

Etnie cu risc crescut pentru diabet gestaţional

Consum de alimente prajite inainte de sarcina *

G. Roman, A. Crăciun. Tratat DNBM (V. Serban-Ed). 2010 * Diabetologia, 9 oct 2014

Page 22: Noua definiţie a diabetului zaharat - Ce s-a schimbat în ... · Hiperglicemia si sarcina ... DZG – Management clinic – Farmacoterapia . Evaluarea metabolică postpartum În

Screeningul DZG – Factorii de risc

Istoric personal obstetrical / ginecologic - sarcini anterioare:

Diabet gestaţional

Creştere ponderală excesivă

Copii macrosomi sau hipotrofici

Exces de lichid amniotic

Sterilitate, avorturi spontane, moarte fetală

Hemoragii în primul trimestru de sarcină

Malformaţii congenitale

Hipertensiune arterială sau toxemie gravidică

Infecţii urinare recidivante

G. Roman, A. Crăciun. Tratat DNBM (V. Serban-Ed). 2010

Page 23: Noua definiţie a diabetului zaharat - Ce s-a schimbat în ... · Hiperglicemia si sarcina ... DZG – Management clinic – Farmacoterapia . Evaluarea metabolică postpartum În

Screeningul DZG – Factorii de risc

Istoric personal obstetrical / ginecologic – sarcina actuală:

Exces ponderal rapid în primele 6 luni

Macrosomie sau hipotrofie fetală înainte de săptămâna 24-a de sarcină

Exces de lichid amniotic

Infecţii urinare repetate

Tensiune arterială > 135 / 85 mmHg

Iminenţă de avort sau naştere prematură

Utilizarea de beta-mimetice (pentru cuparea contracţiilor)

G. Roman, A. Crăciun. Tratat DNBM (V. Serban-Ed). 2010

Page 24: Noua definiţie a diabetului zaharat - Ce s-a schimbat în ... · Hiperglicemia si sarcina ... DZG – Management clinic – Farmacoterapia . Evaluarea metabolică postpartum În

Screeningul DZG – Factorii de risc

Gravidele considerate cu risc scăzut pentru dezvoltarea

diabetului în timpul sarcinii sunt:

Vârsta sub 25 ani

Greutate normală înainte de sarcină

Membră a unei etnii cu risc scăzut de diabet gestaţional

Fără istoric familial de diabet zaharat

Fără istorie personală de intoleranţă la glucoză

Fără istorie personală de probleme obstetricale sau diabet

gestaţional

G. Roman, A. Crăciun. Tratat DNBM (V. Serban-Ed). 2010

Page 25: Noua definiţie a diabetului zaharat - Ce s-a schimbat în ... · Hiperglicemia si sarcina ... DZG – Management clinic – Farmacoterapia . Evaluarea metabolică postpartum În

Argumente pentru screeningul și diagnosticul DZG

Diagnosticarea DZG şi măsurile terapeutice ce urmăresc atingerea

ţintelor glicemice sunt importante, deoarece valorile glicemice

crescute peste normal pot avea consecinţe nefavorabile

G. Roman, A. Crăciun. Tratat DNBM (V. Serban-Ed). 2010 www.societate-diabet.ro/ghiduri-internationale-2011-2013.php

Page 26: Noua definiţie a diabetului zaharat - Ce s-a schimbat în ... · Hiperglicemia si sarcina ... DZG – Management clinic – Farmacoterapia . Evaluarea metabolică postpartum În

Argumente pentru screeningul și diagnosticul DZG

Riscuri pentru făt:

Macrosomie fetală - risc pentru distocia de umăr, traumatisme la

naştere

Necesitatea inducerii naşterii înainte de termen

Hipoglicemia neonatală

Hiperbilirubinemia neonatală

Hipocalcemia neonatală

Detresă respiratorie

Mortalitate perinatală crescută

Riscul pentru copil de a dezvolta obezitate şi/sau diabet zaharat pe parcursul vieţii

G. Roman, A. Crăciun. Tratat DNBM (V. Serban-Ed). 2010 www.societate-diabet.ro/ghiduri-internationale-2011-2013.php

Page 27: Noua definiţie a diabetului zaharat - Ce s-a schimbat în ... · Hiperglicemia si sarcina ... DZG – Management clinic – Farmacoterapia . Evaluarea metabolică postpartum În

Argumente pentru screeningul și diagnosticul DZG

Riscuri pentru mamă:

- Pierderea sarcinii

- Hipertensiune arterială, preeclamsie, eclampsie

- Naştere înainte de termen

- Risc cardiovascular, risc de diabet zaharat tip 2, risc de

sindrom metabolic

G. Roman, A. Crăciun. Tratat DNBM (V. Serban-Ed). 2010 www.societate-diabet.ro/ghiduri-internationale-2011-2013.php

Page 28: Noua definiţie a diabetului zaharat - Ce s-a schimbat în ... · Hiperglicemia si sarcina ... DZG – Management clinic – Farmacoterapia . Evaluarea metabolică postpartum În

DZG – Management clinic

Obiective

Control glicemic:

Optimizarea stilului de viata

Farmacoterapie

Control ponderal

Control tensional

Nutriţie optimă

caloric

nutritiv

Page 29: Noua definiţie a diabetului zaharat - Ce s-a schimbat în ... · Hiperglicemia si sarcina ... DZG – Management clinic – Farmacoterapia . Evaluarea metabolică postpartum În

DZG – Management clinic – Beneficii

Page 30: Noua definiţie a diabetului zaharat - Ce s-a schimbat în ... · Hiperglicemia si sarcina ... DZG – Management clinic – Farmacoterapia . Evaluarea metabolică postpartum În

DZG – Management clinic – Beneficii

Page 31: Noua definiţie a diabetului zaharat - Ce s-a schimbat în ... · Hiperglicemia si sarcina ... DZG – Management clinic – Farmacoterapia . Evaluarea metabolică postpartum În

DZG – Management clinic – Obiective glicemice

Ghiduri Glicemie (mg/dl - mmol/l)

Bazal (a jeun)

1h PP 2h PP

Fifth International Workshop-Conference on Gestational Diabetes Mellitus

93-95 (5.2)

140 (7.7)

120 (6.6)

Canadian Diabetes Association 93 (5.2)

138 (7.7)

118 (6.6)

UK National Institute for Health and Clinical Excellence

106 (5.9)

138 (7.7)

-

US Endocrine Society 95 (5.3)

140 (7.8)

120 (6.7)

Australasian Diabetes in Pregnancy Society 90 (5.0)

133 (7.4)

120 (6.7)

ACOG – (American Congres of Obstetricians & Gynecologists

95 130 120

Dev A S Kevat et al. MJA 201 (4) · 18 August 2014

Page 32: Noua definiţie a diabetului zaharat - Ce s-a schimbat în ... · Hiperglicemia si sarcina ... DZG – Management clinic – Farmacoterapia . Evaluarea metabolică postpartum În

DZG – Management clinic – Obiective ponderale

Page 33: Noua definiţie a diabetului zaharat - Ce s-a schimbat în ... · Hiperglicemia si sarcina ... DZG – Management clinic – Farmacoterapia . Evaluarea metabolică postpartum În

DZG – Management clinic – Dieta

Annunziata Lapolla et al. Management of gestational diabetes mellitus.

Diabetes, Metabolic Syndrome and Obesity: Targets and Therapy 2009:2 73–82

Page 34: Noua definiţie a diabetului zaharat - Ce s-a schimbat în ... · Hiperglicemia si sarcina ... DZG – Management clinic – Farmacoterapia . Evaluarea metabolică postpartum În

Aportul caloric optim

DZG – Management clinic – Control ponderal

Moderate calorie restriction (1600–1800 kcal/d, 33% reduction) does not lead to significant ketosis and is appropriate for overweight or obese women with overt or gestational diabetes.

- improves mean glycemia and fasting insulinemia without inhibiting fetal growth or birth weight or inducing ketosis.

Energy intake of approximately 2050 kcal in all BMI categories in women with gestational diabetes has been reported to limit maternal weight gain, maintain euglycemia, avoid ketonuria, and maintain an average birth weight of 3542 g

Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, November 2013, 98: 4227–4249

Page 35: Noua definiţie a diabetului zaharat - Ce s-a schimbat în ... · Hiperglicemia si sarcina ... DZG – Management clinic – Farmacoterapia . Evaluarea metabolică postpartum În

DZG – Management clinic – Dieta

Dieta – principala metodă terapeutică

Principii:

Adaptare calorica

Reducerea grăsimilor

HC complecşi – minim 175 g/zi

2 metode:

HC – 40 – 50 % din totalul caloric – 3 mese + 3-4 gustări

HC – 60 % din totalul caloric – index glicemic mic

Proteine – 20 %

Lipide – nesaturate – 30-40 %

> 12 s – ac folic – redus la 0.4 - 1.0 mg/d – dupa alaptare*

Fifth International Workshop-Conference on Gestational Diabetes. 2007

* Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, November 2013, 98: 4227–4249

Page 36: Noua definiţie a diabetului zaharat - Ce s-a schimbat în ... · Hiperglicemia si sarcina ... DZG – Management clinic – Farmacoterapia . Evaluarea metabolică postpartum În

DZG – Management clinic – Activitatea fizica

Beneficii:

Reducerea insulinorezistenței, creșterea insulinosensibilității

Scăderea excursiilor glicemice postprandiale

Scăderea necesarului de insulină - reducerea dozei zilnice totale de insulină

Amânarea instituirii insulinoterapiei

Câștig ponderal redus printr-o activitate fizică regulată combinată cu o dietă individualizată.

Actualmente, ghidurile americane ale ginecologilor și obstetricienilor recomandă un minimum de 30 minute/zi de exercițiu fizic de intensitate moderată (3-6 METS), cel puțin 5 zile pe săptămână.

Catherine Kim, Assiamira Ferrara. Gestational Diabetes During and After Pregnancy, Springer-Verlag London Limited 2010

Page 37: Noua definiţie a diabetului zaharat - Ce s-a schimbat în ... · Hiperglicemia si sarcina ... DZG – Management clinic – Farmacoterapia . Evaluarea metabolică postpartum În

DZG – Management clinic – Activitatea fizica

Annunziata Lapolla et al. Management of gestational diabetes mellitus.

Diabetes, Metabolic Syndrome and Obesity: Targets and Therapy 2009:2 73–82

Page 38: Noua definiţie a diabetului zaharat - Ce s-a schimbat în ... · Hiperglicemia si sarcina ... DZG – Management clinic – Farmacoterapia . Evaluarea metabolică postpartum În

DZG – Management clinic – Farmacoterapia

Annunziata Lapolla et al. Management of gestational diabetes mellitus.

Diabetes, Metabolic Syndrome and Obesity: Targets and Therapy 2009:2 73–82

Insuline prandiale:

• Regular

• Lispro

• Aspart

Insuline -actiune intermediara:

• NPH

Insuline cu actiune prelungita

• Detemir (Categorie B- FDA)

• Glargina (?)

Page 39: Noua definiţie a diabetului zaharat - Ce s-a schimbat în ... · Hiperglicemia si sarcina ... DZG – Management clinic – Farmacoterapia . Evaluarea metabolică postpartum În

DZG – Management clinic – Farmacoterapia

Page 40: Noua definiţie a diabetului zaharat - Ce s-a schimbat în ... · Hiperglicemia si sarcina ... DZG – Management clinic – Farmacoterapia . Evaluarea metabolică postpartum În
Page 41: Noua definiţie a diabetului zaharat - Ce s-a schimbat în ... · Hiperglicemia si sarcina ... DZG – Management clinic – Farmacoterapia . Evaluarea metabolică postpartum În

Evaluarea metabolică postpartum

În marea majoritate a cazurilor, diabetul gestaţional dispare

după naştere, instaurându-se starea de normoglicemie.

Există însă posibilitatea ca diverse grade de intoleranţă la

glucoză să se menţină:

glicemie bazală modificată,

scăderea toleranţei la glucoză

diabet zaharat tip 2

La 6 săptămâni de la naştere, o reevaluare a toleranţei la

glucoză trebuie efectuată, prin investigarea glicemiei bazale

şi/sau TTGO.

Ulterior, un control glicemic periodic este recomandat.

Page 42: Noua definiţie a diabetului zaharat - Ce s-a schimbat în ... · Hiperglicemia si sarcina ... DZG – Management clinic – Farmacoterapia . Evaluarea metabolică postpartum În

Preventia DZG

Controlul ponderal

Pre-sarcina

In timpul sarcinii

Post-sarcina

Stil de viata sanatos

Evaluare metabolica periodica la femeile cu risc crescut de DZ

Page 43: Noua definiţie a diabetului zaharat - Ce s-a schimbat în ... · Hiperglicemia si sarcina ... DZG – Management clinic – Farmacoterapia . Evaluarea metabolică postpartum În

Recomandări practice - Colaborări

Planning familial

Control ponderal pre /-sarcină

Educaţie pre-/-post sarcină

Recomandări nutriţionale

Screening DZG

Management clinic DZG

Medic de familie Ginecolog Diabetolog/Nutriţionist

Page 44: Noua definiţie a diabetului zaharat - Ce s-a schimbat în ... · Hiperglicemia si sarcina ... DZG – Management clinic – Farmacoterapia . Evaluarea metabolică postpartum În