noua definiţie a diabetului zaharat - ce s-a schimbat în ... · hiperglicemia si sarcina ... dzg...
TRANSCRIPT
Diabetul gestațional
Gabriela Roman [email protected]
Centrul Clinic de
Diabet, Nutriţie,
Boli metabolice
Cluj-Napoca
Primul Congres Naţional al Societăţii Endocrinologilor 9-11 octombrie 2014, Chişinău, Republica Moldova
Cuprins
Hiperglicemia si sarcina
Diabetul zaharat gestational (DZG):
Definitie
Diagnostic
Screening
Complicatii
Evaluare
Management clinic
Preventie
Hiperglicemia si sarcina
I. trimestru al sarcinii
sensibilitatea la insulină este crescută,
glicemia bazală (a jeun) este mai mică decât în absenţa
sarcinii,
faza anabolică, de acumulare şi formare de resurse
energetice de către organismul matern.
G. Roman, A. Crăciun. Tratat DNBM (V. Serban-Ed). 2010
Hiperglicemia si sarcina
În evoluţia sarcinii, în mod fiziologic:
se dezvoltă o stare de insulinorezistenţă periferică (hormoni (H. lactogen placentar, progesteronul, estrogenii, cortizolul)
acţiunea insulinei este cu 50-70% mai redusă decât în lipsa sarcinii
creştere compensatorie de insulinosecreţie
secreţia beta-celulară pancreatică de insulină se triplează, menţinând astfel echilibrul glicemic.
faza catabolică - necesară dirijării substanţelor nutritive la făt
G. Roman, A. Crăciun. Tratat DNBM (V. Serban-Ed). 2010
Definitia DZG
Diabetul gestaţional defineşte orice alterare a
toleranţei la glucoză, manifestată prin
hiperglicemie de diverse grade de severitate,
apărută sau depistată în timpul sarcinii.
Diagnosticul DZG
Definiţia nu exclude posibilitatea ca diabetul
zaharat (cel mai frecvent de tip 2) să fi existat
anterior instalării sarcinii, dar a fost depistat doar
după confirmarea acesteia, sau, posibilitatea ca un
diabet zaharat tip 1 să se declanşeze concomitent.
În ambele situaţii, diabetul zaharat va persista şi
după naştere.
Diagnosticul DZG
Gestational diabetes mellitus (GDM) - “any degree of glucose
intolerance with onset or first recognition during pregnancy”:
diabet gestaţional (> sapt. 24)
După săpt 24
Insulinorezistenţa - maximă,
Sensibilitatea la insulină - redusă la jumătate
Deficit beta-secretor !
Se remite dupa nastere
diabet zaharat clinic manifest
Diagnosticul DZG
TTGO-75 g glucoza
Diagnostic Diabet gestational – săpt 24-28
1 valoare anormală
Diagnosticul Diabetului zaharat in sarcina
Diagnostic DZ clinic manifest
* One of these must be met to identify the patient as having overt diabetes in pregnancy # If a random plasma glucose is the initial measure, the diagnosis of overt diabetes in pregnancy should be confirmed by FPG or A1C
* *
#
WHO/NMH/MND/13.2
WHO/NMH/MND/13.2
WHO/NMH/MND/13.2
Diagnosticul DZG
ADA Diabetes Care, 37, Supplement 1, January 2014
Diagnosticul DZG
to determine current practices for screening and management of GDM in Scotland.
online questionnaire
all maternity units in Scotland managing women with GDM (n = 15
RESULTS:
response rate was 100%
Considerable variation between units:
86.7% - Scottish Intercollegiate Guidelines Network (2010)
lower glucose tolerance values for diagnosis of GDM (fasting ≥ 92 mg/dl (5.1 mmol/L); two hour ≥ 153 mg/dl (8.5 mmol/L).
Stirrat L. et al. Screening and Management of Gestational Diabetes Mellitus in Scottish Units: A National
SurveyArch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2014 Jun;99 Suppl 1:A134.
“It is clear that no set of glycemic criteria will ever be able
to identify all pregnancies at the risk of complications and
that any set of criteria proposed will need to evolve from a
consensus approach, balancing risks and benefits in particular
social, economic, and clinical contexts.”
Prevalenta DZG
Prevalența DZG este greu de evaluat, datorită criteriilor
diferite de diagnostic ale acestuia și datorită
particularităţilor populaţionale;
Se raportează că 7-14% sau chiar 25% dintre femeile
gravide ar avea DZG;
DZG reprezintă aproximativ 90% din totalul sarcinilor
asociate cu diabet.
SRDNBM. Diabetul zaharat gestațional - ghid clinic. 2013
Diagnosticul Diabetului zaharat in sarcina
www.societate-diabet.ro/ghiduri-internationale-2011-2013.php
OMS 2013
Strategia de screening şi diagnostic pentru diabet în timpul sarcinii
I. La gravidele cu risc crescut
I.a. La prima vizită de constatare a sarcinii
Stare normoglicemică Diabet zaharat clinic manifest **
Diabet gestaţional
Glicemie bazală < 92 mg-dl *
GB ≥ 126 mg/dl (7.0 mmol/L) Dacă glicemia bazală
92-125 mg/dl HbA1c ≥ 6,5 %
G random ≥ 200 mg/dl + confirmare ulterioară
* Dacă GB < 92 mg/dl se va retesta cu TTGO-75 mg glucoză în săptămânile 24-28 ** Dacă cel puţin unul din aceşti parametrii este pozitiv, se face diagnostic de diabet zaharat „overt” (manifest clinic)
I.b. În săptămânile 24-28 de sarcină
TTGO – 75 g glucoză Diabet zaharat clinic manifest **
Diabet gestaţional
- rezultat negativ la testul anterior - fără antecedente de diabet şi cu risc moderat - la toate gravidele (în funcţie de reglementările locale)
Dacă GB ≥ 126 mg/dl -Dacă una sau mai multe din aceste valori sunt pozitive GB ≥ 92 mg/dl G-1h ≥ 180 mg/dl G-2h ≥ 153 mg/dl
G. Roman, A. Crăciun. Tratat DNBM (V. Serban-Ed). 2010
Screeningul DZG – Factorii de risc
Istorie familială de diabet sau obezitate pe linie maternă
Factori personali, independenţi de sarcină:
Suprapondere sau obezitate (IMC > 25 kg/m2)
Vârstă mai mare a mamei (peste 35 ani)
Greutatea la naştere a mamei < 2,5 kg sau > 4 Kg
Fumat
Multiparitate
Etnie cu risc crescut pentru diabet gestaţional
Consum de alimente prajite inainte de sarcina *
G. Roman, A. Crăciun. Tratat DNBM (V. Serban-Ed). 2010 * Diabetologia, 9 oct 2014
Screeningul DZG – Factorii de risc
Istoric personal obstetrical / ginecologic - sarcini anterioare:
Diabet gestaţional
Creştere ponderală excesivă
Copii macrosomi sau hipotrofici
Exces de lichid amniotic
Sterilitate, avorturi spontane, moarte fetală
Hemoragii în primul trimestru de sarcină
Malformaţii congenitale
Hipertensiune arterială sau toxemie gravidică
Infecţii urinare recidivante
G. Roman, A. Crăciun. Tratat DNBM (V. Serban-Ed). 2010
Screeningul DZG – Factorii de risc
Istoric personal obstetrical / ginecologic – sarcina actuală:
Exces ponderal rapid în primele 6 luni
Macrosomie sau hipotrofie fetală înainte de săptămâna 24-a de sarcină
Exces de lichid amniotic
Infecţii urinare repetate
Tensiune arterială > 135 / 85 mmHg
Iminenţă de avort sau naştere prematură
Utilizarea de beta-mimetice (pentru cuparea contracţiilor)
G. Roman, A. Crăciun. Tratat DNBM (V. Serban-Ed). 2010
Screeningul DZG – Factorii de risc
Gravidele considerate cu risc scăzut pentru dezvoltarea
diabetului în timpul sarcinii sunt:
Vârsta sub 25 ani
Greutate normală înainte de sarcină
Membră a unei etnii cu risc scăzut de diabet gestaţional
Fără istoric familial de diabet zaharat
Fără istorie personală de intoleranţă la glucoză
Fără istorie personală de probleme obstetricale sau diabet
gestaţional
G. Roman, A. Crăciun. Tratat DNBM (V. Serban-Ed). 2010
Argumente pentru screeningul și diagnosticul DZG
Diagnosticarea DZG şi măsurile terapeutice ce urmăresc atingerea
ţintelor glicemice sunt importante, deoarece valorile glicemice
crescute peste normal pot avea consecinţe nefavorabile
G. Roman, A. Crăciun. Tratat DNBM (V. Serban-Ed). 2010 www.societate-diabet.ro/ghiduri-internationale-2011-2013.php
Argumente pentru screeningul și diagnosticul DZG
Riscuri pentru făt:
Macrosomie fetală - risc pentru distocia de umăr, traumatisme la
naştere
Necesitatea inducerii naşterii înainte de termen
Hipoglicemia neonatală
Hiperbilirubinemia neonatală
Hipocalcemia neonatală
Detresă respiratorie
Mortalitate perinatală crescută
Riscul pentru copil de a dezvolta obezitate şi/sau diabet zaharat pe parcursul vieţii
G. Roman, A. Crăciun. Tratat DNBM (V. Serban-Ed). 2010 www.societate-diabet.ro/ghiduri-internationale-2011-2013.php
Argumente pentru screeningul și diagnosticul DZG
Riscuri pentru mamă:
- Pierderea sarcinii
- Hipertensiune arterială, preeclamsie, eclampsie
- Naştere înainte de termen
- Risc cardiovascular, risc de diabet zaharat tip 2, risc de
sindrom metabolic
G. Roman, A. Crăciun. Tratat DNBM (V. Serban-Ed). 2010 www.societate-diabet.ro/ghiduri-internationale-2011-2013.php
DZG – Management clinic
Obiective
Control glicemic:
Optimizarea stilului de viata
Farmacoterapie
Control ponderal
Control tensional
Nutriţie optimă
caloric
nutritiv
DZG – Management clinic – Beneficii
DZG – Management clinic – Beneficii
DZG – Management clinic – Obiective glicemice
Ghiduri Glicemie (mg/dl - mmol/l)
Bazal (a jeun)
1h PP 2h PP
Fifth International Workshop-Conference on Gestational Diabetes Mellitus
93-95 (5.2)
140 (7.7)
120 (6.6)
Canadian Diabetes Association 93 (5.2)
138 (7.7)
118 (6.6)
UK National Institute for Health and Clinical Excellence
106 (5.9)
138 (7.7)
-
US Endocrine Society 95 (5.3)
140 (7.8)
120 (6.7)
Australasian Diabetes in Pregnancy Society 90 (5.0)
133 (7.4)
120 (6.7)
ACOG – (American Congres of Obstetricians & Gynecologists
95 130 120
Dev A S Kevat et al. MJA 201 (4) · 18 August 2014
DZG – Management clinic – Obiective ponderale
DZG – Management clinic – Dieta
Annunziata Lapolla et al. Management of gestational diabetes mellitus.
Diabetes, Metabolic Syndrome and Obesity: Targets and Therapy 2009:2 73–82
Aportul caloric optim
DZG – Management clinic – Control ponderal
Moderate calorie restriction (1600–1800 kcal/d, 33% reduction) does not lead to significant ketosis and is appropriate for overweight or obese women with overt or gestational diabetes.
- improves mean glycemia and fasting insulinemia without inhibiting fetal growth or birth weight or inducing ketosis.
Energy intake of approximately 2050 kcal in all BMI categories in women with gestational diabetes has been reported to limit maternal weight gain, maintain euglycemia, avoid ketonuria, and maintain an average birth weight of 3542 g
Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, November 2013, 98: 4227–4249
DZG – Management clinic – Dieta
Dieta – principala metodă terapeutică
Principii:
Adaptare calorica
Reducerea grăsimilor
HC complecşi – minim 175 g/zi
2 metode:
HC – 40 – 50 % din totalul caloric – 3 mese + 3-4 gustări
HC – 60 % din totalul caloric – index glicemic mic
Proteine – 20 %
Lipide – nesaturate – 30-40 %
> 12 s – ac folic – redus la 0.4 - 1.0 mg/d – dupa alaptare*
Fifth International Workshop-Conference on Gestational Diabetes. 2007
* Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, November 2013, 98: 4227–4249
DZG – Management clinic – Activitatea fizica
Beneficii:
Reducerea insulinorezistenței, creșterea insulinosensibilității
Scăderea excursiilor glicemice postprandiale
Scăderea necesarului de insulină - reducerea dozei zilnice totale de insulină
Amânarea instituirii insulinoterapiei
Câștig ponderal redus printr-o activitate fizică regulată combinată cu o dietă individualizată.
Actualmente, ghidurile americane ale ginecologilor și obstetricienilor recomandă un minimum de 30 minute/zi de exercițiu fizic de intensitate moderată (3-6 METS), cel puțin 5 zile pe săptămână.
Catherine Kim, Assiamira Ferrara. Gestational Diabetes During and After Pregnancy, Springer-Verlag London Limited 2010
DZG – Management clinic – Activitatea fizica
Annunziata Lapolla et al. Management of gestational diabetes mellitus.
Diabetes, Metabolic Syndrome and Obesity: Targets and Therapy 2009:2 73–82
DZG – Management clinic – Farmacoterapia
Annunziata Lapolla et al. Management of gestational diabetes mellitus.
Diabetes, Metabolic Syndrome and Obesity: Targets and Therapy 2009:2 73–82
Insuline prandiale:
• Regular
• Lispro
• Aspart
Insuline -actiune intermediara:
• NPH
Insuline cu actiune prelungita
• Detemir (Categorie B- FDA)
• Glargina (?)
DZG – Management clinic – Farmacoterapia
Evaluarea metabolică postpartum
În marea majoritate a cazurilor, diabetul gestaţional dispare
după naştere, instaurându-se starea de normoglicemie.
Există însă posibilitatea ca diverse grade de intoleranţă la
glucoză să se menţină:
glicemie bazală modificată,
scăderea toleranţei la glucoză
diabet zaharat tip 2
La 6 săptămâni de la naştere, o reevaluare a toleranţei la
glucoză trebuie efectuată, prin investigarea glicemiei bazale
şi/sau TTGO.
Ulterior, un control glicemic periodic este recomandat.
Preventia DZG
Controlul ponderal
Pre-sarcina
In timpul sarcinii
Post-sarcina
Stil de viata sanatos
Evaluare metabolica periodica la femeile cu risc crescut de DZ
Recomandări practice - Colaborări
Planning familial
Control ponderal pre /-sarcină
Educaţie pre-/-post sarcină
Recomandări nutriţionale
Screening DZG
Management clinic DZG
Medic de familie Ginecolog Diabetolog/Nutriţionist