notruf fax an die polizeileitstelle in siegburg · persönliche angaben: (bitte sofort ausfüllen)...

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Page 1: Notruf Fax an die Polizeileitstelle in Siegburg · Persönliche Angaben: (bitte sofort ausfüllen) gehörlos / ertaubt schwerhörig stumm Name: _____ Vorname: _____ Geburtsdatum:

Persönliche Angaben: (bitte sofort ausfüllen)

gehörlos / ertaubt

schwerhörig

stumm Name: _______________________________________ Vorname: _____________________________________ Geburtsdatum: _________________________________ Straße: _______________________________________ Etage: (z.B. 1. OG links) __________________ (wichtig für Feuerwehr) Zimmer Nr. ______ (für Hochhaus, Altenheim, etc; falls vorhanden) Ort und Stadtteil _____________________________________ Fax-Nr. mir Vorwahl: ____________________________ Hausarzt Name: _______________________________________ Telefon: _____________________________________ Im Notfall informieren Sie: (z.B. Verwandte)

gehörlos hörend Name: _______________________________________ Vorname: _____________________________________ Telefon: _____________________________________ Fax: _________________________________________ Straße: _______________________________________ Ort mit Stadtteil: _______________________________

Hier ausfüllen, wenn NOTFALL: Ich brauche sofort

Polizei

Rettungswagen

Notarzt

Feuerwehr

Wo ?

bei mir zu Hause

in meiner Straße (draußen)

Grund ?

Krankheit / Verletzt

Überfall / Einbruch Bitte keine Rückfragen, nur Erhalt bestätigen. Danke ! ___________________________

02241 3012620

Notruf Faxan die

Polizeileitstelle in Siegburg

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