SESION DE CASO CLINICO: 14 DE NOVIEMBRE DE 2011

Hospital Ángeles PEDREGAL .CURSO DE MEDICINA INTERNA 2011-2012 1

CASO CLINICO

INTERROGATORIO

FICHA DE IDENTIFICACIONNombre: MERP Registro: 1000099999 ABO: 0Habitación: xxx Edad: 75 años Rh: NEGGénero: Masculino Ocupación: Ninguna Fecha de Nacimiento: 00/00/00 Religión: CatólicoLateralidad: Diestra Interrogatorio: DirectoEscolaridad: Preparatoria Lugar de originen: Catemanco, VeracruzMedico tratante: ABCD Residente: México, DF Fecha de Ingreso / Hora: 00/00/2011 - 00:00 h

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARESPadre: finado, ignora la edad, por cirrosis hepática. Madre: finada, ignora la edad, por complicaciones de hipertensión arterial sistémica.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOSVivienda: Habita en casa propia, cuenta con todos los servicios de urbanización intra y extra domiciliarios.Zoonosis: NegadoAlimentación: Balanceada en cantidad y calidadHigiene: Baño diario con cambio de ropa interior y exterior, cepillado dental 2 o 3 veces al día.Actividad física: Negado Viajes reciente: NegadoTabaquismo: NegadoEtilismo: Negado Toxicomanías: negados.Inmunizaciones: esquema básico de vacunación completo para la edad. Niega aplicaciones recientes.COMBE: NegadoExposición a humo de leña: negado.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOSAlergias: NegadasTransfusiones: NegadoAccidentes/ Fracturas: NegadoCirugías: Apendicetomía en infancia. Circuncisión en infancia. Varicocele izquierdo en la infanciaMédicos: Hipertensión de 10 años de evolución. Diabetes Mellitus 2 de 10 años de evolución. Hiperplasia prostática benigna diagnosticada hace 2 años. Hipotiroidismo desde hace 1 año. EVC isquémico (territorio no especificado) con secuelas de déficit motor, presentando recuperación ad integrum hace 7 días. Medicamentos: Losartán 800mg/día,hidroclorotiazida 12.5 mg/día, metoprolol 100 mg/día, ácido acetil salicilico 100 mg/día. Metformina 500mg/día, glibenclamida 2.5mg/día. Tansulosina y finasterida a dosis no especificadas. Levotiroxina dosis no especificada.Infecto Contagiosos: Ninguno

PADECIMIENTO ACTUALInicia aproximadamente 12 horas previas a su ingreso al servicio de urgencias, con la aparición súbita de bradilalia, bradipsiquia, desviación de la comisura labial a la izquierda, con sialorrea. Posteriormente se agrega debilidad hemicorporal de miembro torácico derecho de predominio proximal. Además presenta presencia de labilidad emocional y llanto fácil. Los familiares niegan pérdida del estado de alerta, movimientos anormales, cefalea o pérdida del control de esfínteres. Por lo anterior, decide acudir al servicio de Urgencias, en donde se recibe bajo las siguientes condiciones.

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMASÓrganos Sentidos. Lo referido en padecimiento actual.Cardiológico y respiratorio. Interrogado y negado.Digestivo. Lo referido en padecimiento actual.Urinario. Interrogado y negado.Genital masculino. Interrogado y negadoGenital femenino. N/AMúsculo esquelético. Interrogado y negado.Vascular periférico. Interrogado y negado.Endocrinológico. Interrogado y negado.Piel. Interrogado y negado.Sistema nervioso. Interrogado y negado.Síntomas generales. Lo referido en padecimiento actual.

EXPLORACIÓN (Al ingreso)

HOSPITAL ANGELES DEL PEDREGAL CAMNINO A SANTA TERESA No. 1055OPERADORA DE HOSPITALES ANGELES, S.A DE C..V. COL. HEROES DE PADIERNA. DEL. MAGDALENA CONTRERAS

10700 MEXICO D.F TEL. (55) 54495500

SESION DE CASO CLINICO: 14 DE NOVIEMBRE DE 2011

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SIGNOS VITALES / SOMATOMETRIATA 176/83mmHg, FC 64lpm, FR 21rpm, T 36.5 °C. SatO2 95% (FiO2: 21%). Talla 1.67m, Peso 77kg, IMC 27.6kg/m2.

EXPLORACION FISICA

Hábito externo: Paciente masculino, mesomórfico, de edad aparente igual a la cronológica, consciente, alerta, orientado en persona, tiempo y espacio, actitud libremente escogida, regular estado de hidratación y buena coloración de piel y tegumentos, con facies de angustia. Marcha no valorada. Cráneo y cuello: Normocéfalo sin endostosis ni exostosis, pupilas isocóricas normorreflécticas, narinas permeables, cavidad oral permeable con adecuada hidratación de mucosas, faringe sin alteraciones, cuello cilíndrico con tráquea central y desplazable, tiroides no palpable, pulsos carotideos homócrotos y sincrónicos sin soplo carotideo, sin adenomegalias cervicales, sin ingurgitación yugular.Cardiopulmonar: Tórax simétrico normolíneo con adecuados movimientos de amplexión y amplexación, murmullo vesicular bilateral, sin agregados, no se integra síndrome pleuropulmonar. Ruidos cardiacos rítmicos y de buen tono, choque de punta en 5º EII, se ausculta S1 y S2 únicos, sin S3 ni S4 o frote, ni soplos. Abdomen: Blando, depresible, no doloroso a la palpación superficial y profunda. No hay datos de irritación peritoneal. Timpánico en marco cólico. Peristalsis normoactiva. Extremidades: Integras, simétricas, normotróficas y normotónicas, adecuados arcos de movilidad, con pulsos distales presentes y sincrónicos, con llenados capilares menores de dos segundos, no hay edema.

EXPLORACION NEUROLOGICA Glasgow: 15 puntos (O4, M5, V6); Estado de conciencia: Alerta Funciones mentales: Orientación, juicio, memoria, cálculo y abstracción conservados. Lenguaje bradilalico y disartria cerebelosa. Afecto con tendencia al llanto de carácter explosivo.Nervios Craneales: I. No valorado. II. Fondo de ojo normal. Campimetría por confrontación normal. Agudeza visual normal. III, IV y VI. Isocoria, normorreflexia pupilar, con movimientos oculares conservados, sin limitación a ducciones y versiones, sin nistagmus. V. Sensibilidad conservada, presión mandibular adecuada. VII. Mímica facial asimétrica por desviación de la comisura labial conservando movimiento en músculos faciales frontales, orbiculares y nasales. VIII. Agudeza auditiva aparentemente conservada. IX y X. Úvula central con elevación simétrica del velo del paladar. Reflejo nauseoso preservado. XI. Fuerza de trapecio y esternocleidomastoideo simétrica 5/5. XII. Trofismo y movimientos linguales conservados. Sensibilidad y fuerza:

Cerebelo: Dismetrías y diadococinesia normal, incoordinación motora al caminar por lateropulsión indistinta.Meníngeos: Ausentes. Autonómico: Ritmo sinusal, sin bradi o taquiarritmias, no se encuentran síntomas vegetativos.

LABORATORIO Y GABINETEGlicemia capilar: 152g/dL.

[Favor de integrar síndromes neurológicos y localizar la topografía de la lesión dentro de sus diagnósticos etiológicos]

Realizó: Dr. Marco Alejandro Reza Orozco, RMISupervisó: Dra. Pamela Vázquez, RMIAsesor: Dra. Yolanda AburtoJefe Titular: Dr. Enrique Juan Díaz GreeneAdjunto: Dr. Federico Rodríguez Weber

HOSPITAL ANGELES DEL PEDREGAL CAMNINO A SANTA TERESA No. 1055OPERADORA DE HOSPITALES ANGELES, S.A DE C..V. COL. HEROES DE PADIERNA. DEL. MAGDALENA CONTRERAS

10700 MEXICO D.F TEL. (55) 54495500

3+3+

3+

3+

3+

3+

F F

Sensibilidad conservada en cuatro

extremidades

2+2+

4/5 5/5

5/55/5

Paresia parcial central

derecha