Notas de Medicina Interna

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<p>HISTORIA CLNICA Y NOTA DE INGRESO</p> <p>Hospital ngeles PEDREGAL . CURSO DE MEDICINA INTERNA 2011-2012 2</p> <p>SESION DE CASO CLINICO: 14 DE NOVIEMBRE DE 2011 CASO CLINICO</p> <p>INTERROGATORIO</p> <p> FICHA DE IDENTIFICACIONNombre: MERPRegistro: 1000099999ABO: 0Habitacin: xxxEdad: 75 aosRh: NEGGnero: MasculinoOcupacin: Ninguna Fecha de Nacimiento: 00/00/00Religin: CatlicoLateralidad: DiestraInterrogatorio: DirectoEscolaridad: PreparatoriaLugar de originen: Catemanco, VeracruzMedico tratante: ABCDResidente: Mxico, DF Fecha de Ingreso / Hora: 00/00/2011 - 00:00 h</p> <p> ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARESPadre: finado, ignora la edad, por cirrosis heptica. Madre: finada, ignora la edad, por complicaciones de hipertensin arterial sistmica.</p> <p> ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOSVivienda: Habita en casa propia, cuenta con todos los servicios de urbanizacin intra y extra domiciliarios.Zoonosis: NegadoAlimentacin: Balanceada en cantidad y calidadHigiene: Bao diario con cambio de ropa interior y exterior, cepillado dental 2 o 3 veces al da.Actividad fsica: Negado Viajes reciente: NegadoTabaquismo: NegadoEtilismo: Negado Toxicomanas: negados.Inmunizaciones: esquema bsico de vacunacin completo para la edad. Niega aplicaciones recientes.COMBE: NegadoExposicin a humo de lea: negado.</p> <p> ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOSAlergias: NegadasTransfusiones: NegadoAccidentes/ Fracturas: NegadoCirugas: Apendicetoma en infancia. Circuncisin en infancia. Varicocele izquierdo en la infanciaMdicos: Hipertensin de 10 aos de evolucin. Diabetes Mellitus 2 de 10 aos de evolucin. Hiperplasia prosttica benigna diagnosticada hace 2 aos. Hipotiroidismo desde hace 1 ao. EVC isqumico (territorio no especificado) con secuelas de dficit motor, presentando recuperacin ad integrum hace 7 das. Medicamentos: Losartn 800mg/da,hidroclorotiazida 12.5 mg/da, metoprolol 100 mg/da, cido acetil salicilico 100 mg/da. Metformina 500mg/da, glibenclamida 2.5mg/da. Tansulosina y finasterida a dosis no especificadas. Levotiroxina dosis no especificada.Infecto Contagiosos: Ninguno</p> <p> PADECIMIENTO ACTUALInicia aproximadamente 12 horas previas a su ingreso al servicio de urgencias, con la aparicin sbita de bradilalia, bradipsiquia, desviacin de la comisura labial a la izquierda, con sialorrea. Posteriormente se agrega debilidad hemicorporal de miembro torcico derecho de predominio proximal. Adems presenta presencia de labilidad emocional y llanto fcil. Los familiares niegan prdida del estado de alerta, movimientos anormales, cefalea o prdida del control de esfnteres. Por lo anterior, decide acudir al servicio de Urgencias, en donde se recibe bajo las siguientes condiciones.</p> <p> INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMASrganos Sentidos. Lo referido en padecimiento actual.Cardiolgico y respiratorio. Interrogado y negado.Digestivo. Lo referido en padecimiento actual.Urinario. Interrogado y negado.Genital masculino. Interrogado y negadoGenital femenino. N/AMsculo esqueltico. Interrogado y negado.Vascular perifrico. Interrogado y negado.Endocrinolgico. Interrogado y negado.Piel. Interrogado y negado.Sistema nervioso. Interrogado y negado.Sntomas generales. Lo referido en padecimiento actual.</p> <p>EXPLORACIN (Al ingreso)</p> <p> SIGNOS VITALES / SOMATOMETRIATA 176/83mmHg, FC 64lpm, FR 21rpm, T 36.5 C. SatO2 95% (FiO2: 21%). Talla 1.67m, Peso 77kg, IMC 27.6kg/m2. EXPLORACION FISICAHbito externo: Paciente masculino, mesomrfico, de edad aparente igual a la cronolgica, consciente, alerta, orientado en persona, tiempo y espacio, actitud libremente escogida, regular estado de hidratacin y buena coloracin de piel y tegumentos, con facies de angustia. Marcha no valorada. Crneo y cuello: Normocfalo sin endostosis ni exostosis, pupilas isocricas normorreflcticas, narinas permeables, cavidad oral permeable con adecuada hidratacin de mucosas, faringe sin alteraciones, cuello cilndrico con trquea central y desplazable, tiroides no palpable, pulsos carotideos homcrotos y sincrnicos sin soplo carotideo, sin adenomegalias cervicales, sin ingurgitacin yugular.Cardiopulmonar: Trax simtrico normolneo con adecuados movimientos de amplexin y amplexacin, murmullo vesicular bilateral, sin agregados, no se integra sndrome pleuropulmonar. Ruidos cardiacos rtmicos y de buen tono, choque de punta en 5 EII, se ausculta S1 y S2 nicos, sin S3 ni S4 o frote, ni soplos. Abdomen: Blando, depresible, no doloroso a la palpacin superficial y profunda. No hay datos de irritacin peritoneal. Timpnico en marco clico. Peristalsis normoactiva. Extremidades: Integras, simtricas, normotrficas y normotnicas, adecuados arcos de movilidad, con pulsos distales presentes y sincrnicos, con llenados capilares menores de dos segundos, no hay edema. </p> <p> EXPLORACION NEUROLOGICAGlasgow: 15 puntos (O4, M5, V6); Estado de conciencia: Alerta Funciones mentales: Orientacin, juicio, memoria, clculo y abstraccin conservados. Lenguaje bradilalico y disartria cerebelosa. Afecto con tendencia al llanto de carcter explosivo.Nervios Craneales: I. No valorado. II. Fondo de ojo normal. Campimetra por confrontacin normal. Agudeza visual normal. III, IV y VI. Isocoria, normorreflexia pupilar, con movimientos oculares conservados, sin limitacin a ducciones y versiones, sin nistagmus. V. Sensibilidad conservada, presin mandibular adecuada. VII. Mmica facial asimtrica por desviacin de la comisura labial conservando movimiento en msculos faciales frontales, orbiculares y nasales. VIII. Agudeza auditiva aparentemente conservada. IX y X. vula central con elevacin simtrica del velo del paladar. Reflejo nauseoso preservado. XI. Fuerza de trapecio y esternocleidomastoideo simtrica 5/5. XII. Trofismo y movimientos linguales conservados. Sensibilidad y fuerza:</p> <p>Cerebelo: Dismetras y diadococinesia normal, incoordinacin motora al caminar por lateropulsin indistinta.Menngeos: Ausentes. Autonmico: Ritmo sinusal, sin bradi o taquiarritmias, no se encuentran sntomas vegetativos.</p> <p> LABORATORIO Y GABINETEGlicemia capilar: 152g/dL.</p> <p>[Favor de integrar sndromes neurolgicos y localizar la topografa de la lesin dentro de sus diagnsticos etiolgicos]</p> <p>Realiz: Dr. Marco Alejandro Reza Orozco, RMISupervis: Dra. Pamela Vzquez, RMIAsesor: Dra. Yolanda AburtoJefe Titular: Dr. Enrique Juan Daz GreeneAdjunto: Dr. Federico Rodrguez Weber </p> <p>HOSPITAL ANGELES DEL PEDREGALCAMNINO A SANTA TERESA No. 1055OPERADORA DE HOSPITALES ANGELES, S.A DE C..V.COL. HEROES DE PADIERNA. DEL. MAGDALENA CONTRERAS10700 MEXICO D.F TEL. (55) 54495500</p>

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