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Norma Técnica de Salud para la Gestión de la
Historia Clínica
RM N° 214-2018/MINSA
Dra. Marita Castillo Romero
Médico Auditor
EQUIPO DE SEGUROS DIRESA PIURA
ADMINISTRACIÓN Y GESTIÓN
DE LA HISTORIA CLÍNICA:
Proceso Técnico Asistencial: Elaboración y registro
1.- Elaboración y registro:
- El registro y codificación de
diagnósticos serán de acuerdo con el
CIE 10 o la versión
vigente.
1.- Elaboración y registro:
- El registro de procedimientos se realiza de acuerdo a la identificación estándar
de procedimientos médicos.
- Las anotaciones de internos y/o residentes
de medicina deben ser refrendadas con la
firma y sello del profesional responsable de
la atención del paciente.
DS N°024-2005-SA Identificaciones Estandar de Datos en Salud
Elaboración y Registro
Error en la HC se corrige:Con una línea con lapicero rojo sobre el
mismo y escribiendo el termino correcto porencima de la línea, anotando la fecha, firma ysello de la persona responsable de la
corrección.
¿Cómo corregir errores?
Tos productiva
Toda Hoja de
Historia Clínica debe
ser identificada con
el nombre completo
y numero de HC del
usuario o paciente
en un lugar uniforme
y de fácil visibilidad.
En pacientes
hospitalizados se
registra además el
servicio y número
de cama.
Juan Perez López 21526845
HC 21526845
Orden de los formatos
Durante la hospitalización:
- Formato de filiación- Gráfica de funciones vitales
- Balance hidroelectrolítico
- Historia Clínica: Anamnesis, examen clínico, diagnóstico, plan
de trabajo
- Hojas de evolución/ Terapéutica/ Interconsultas- Formato de anestesia
- Reporte operatorio/ Registro de parto
- Consentimiento informado
- Hoja de anotación de enfermería/obstetricia
- Exámenes auxiliares- Otros formatos
Orden de los formatos
Al Egreso:
- Epicrisis- Formato de filiación
- Informe de alta
- Gráfica de funciones vitales
- Anamnesis y examen físico
- Evolución- Hoja de anotación de enfermería/obstetricia
- Informes de interconsultas
- Exámenes de ayuda al diagnóstico y tratamiento
- Formato de anestesia
- Reporte operatorio/ Registro de parto- Hoja de autorización de ingreso
- Consentimiento informado
- Hoja de alta voluntaria
- Otros formatos
2.- Uso y Manejo de la Historia Clínica:
USO:- Evidencia documentada sobre el Curso de la
enfermedad y tratamiento del paciente.- Base para el estudio y evaluación de la
calidad de atención brindada al paciente.
- Proporciona información para investigación ydocencia.
- Proporciona información para laprogramación y evaluación de actividades desalud local, regional y nacional.
- Ayuda a proteger los intereses legales delpaciente, la IPRESS y del personal de salud.
Manejo: Para la atención a los usuarios, las Historias
Clínicas deben ser solicitadas al responsablede Archivo
Es obligatorio el registro de los movimientosde entrada y salida de las historias clínicas.
La historia clínicas y los formatos que laintegran deben estar completos y
correctamente registrados, ordenadoscronológicamente, según etapas de vida.
En caso de que existan dos o más historiasclínicas están deben migrar a la numeración
única correspondiente al DNI del usuario.
Manejo:
Las historias clínicas de consulta ambulatoriadeben ser devueltas el m ismo día de la atencióncon excepción de los pacientes que hayan sidohospitalizados.
Al egreso del paciente hospitalizado, en un plazono mayor a las 48 horas, la Historia Clínica debeser remitida al archivo para el procesamiento dela misma (compaginación, codificación,indización, etc.).
Las historias solicitadas por el Servicio deEmergencia deberán ser devueltas dentro de las24 horas siguientes, salvo que el pacientepermanezca en sala de observación o haya sidohospitalizado.
Los formatos de atención de emergencia debenser incorporadas a la Historia Clínica
Problemas identificadosIPRESS PIURA
Historias diferentes con el mismo
número:
Problemas con registro de
las prestaciones
FALTA DESCRIPCIÓN DE EVALUACIÓN CRED
USO DE SIGLAS EN DIAGNOSTICOS
PRESCRIPCIÓN INCOMPLETA
Registro ilegible, borrones:
Ilegible
Borrones , enmendaduras:
Registro Incompleto: Ilegible
Ilegible
Evoluciones sin aval de especialistas:
Letra ilegible:
Uso de siglas no
convencionales:
Transición HC informatizada a la
Historia Clínica Electrónica:
Cumplir minimamente los aspectos de seguridad:
confidencialidad, disponibilidad, integridad y autenticidad según
la Ley 29733, Ley de protección de datos personales.
Implementar la firma digital para los profesionales de salud.
Cuando se implemente la firma digital para los usuarios de salud;
estará exonerado de imprimir los formatos de atención y de seguir usando la historia clínica manuscrita.
El registro de la atención se realiza en el mismo momento por el
profesional que brindó la prestación.
La IPRESSS debe garantizar que los profesionales de salud se autentiquen en el sistema de información con sus credenciales
de acceso.
En el caso de menores de edad o personas que requieran tutor
legal, serán ellos quienes firmen electrónicamente los formatos
de atención.
No registra ni imprime prestación:
Se registra en
wawared
Gracias…