7/28/2019 Nonoperative Management of Blunt

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ANNALS OF SURGERYV o l . 2 2 1 , N o . 6 , 7 4 4 - 7 5 5C 1 9 9 5 J . B . L i p p i n c o t t Company

N o n o p e r a t i v e M a n a g e m e n t o f B l u n tH e p a t i c T r a u m a I s t h e T r e a t m e n to f C h o i c e f o r H e m o d y n a m i c a l l yS t a b l e P a t i e n t sR e s u l t s o f a P r o s p e c t i v e T r i a lM a r t i n A . C r o c e , M . D . , * T i m o t h y C . F a b i a n , M . D . , * P a u l G . M e n k e , M . D . , tL y n d a W a d d l e - S m i t h , R . N . , * G a y l e M i n a r d , M . D . , * K e n n e t h A . K u d s k , M . D . , *J o e H . P a t t o n , J r . , M . D . , * M i c h a e l J . S c h u r r , M . D . , * a n d F . E l i z a b e t h P r i t c h a r d , M . D . *F r o m t h e P r e s l e y R e g i o n a l T r a u m a C e n t e r , D e p a r t m e n t s o f S u r g e r y * a n d R a d i o l o g y , tU n i v e r s i t y o f T e n n e s s e e - M e m p h i s , M e m p h i s , T e n n e s s e e

B a c k g r o u n dA n u m b e r o f r e t r o s p e c t i v e s t u d i e s r e c e n t l y h a v e b e e n p u b l i s h e d c o n c e r n i n g n o n o p e r a t i v em a n a g e m e n t o f m i n o r l i v e r i n j u r i e s , w i t h c u m u l a t i v e s u c c e s s r a t e s g r e a t e r t h a n 9 5 % . H o w e v e r , n op r o s p e c t i v e a n a l y s i s t h a t i n v o l v e s a l a r g e n u m b e r o f h i g h e r g r a d e i n j u r i e s h a s b e e n r e p o r t e d . T h ec u r r e n t s t u d y w a s c o n d u c t e d t o e v a l u a t e t h e s a f e t y o f n o n o p e r a t i v e m a n a g e m e n t o f b l u n t h e p a t i ct r a u m a i n h e m o d y n a m i c a l l y s t a b l e p a t i e n t s r e g a r d l e s s o f i n j u r y s e v e r i t y .M e t h o d sO v e r a 2 2 - m o n t h p e r i o d , p a t i e n t s w i t h b l u n t h e p a t i c i n j u r y w e r e e v a l u a t e d p r o s p e c t i v e l y . U n s t a b l ep a t i e n t s u n d e r w e n t l a p a r o t o m i e s , a n d s t a b l e p a t i e n t s h a d a b d o m i n a l c o m p u t e d t o m o g r a p h y ( C T )s c a n s . T h o s e w i t h n o n h e p a t i c o p e r a t i v e i n d i c a t i o n s u n d e r w e n t e x p l o r a t i o n , a n d t h e r e m a i n d e rw e r e m a n a g e d n o n o p e r a t i v e l y i n t h e t r a u m a i n t e n s i v e c a r e u n i t . T h i s g r o u p w a s c o m p a r e d w i t h ah e m o d y n a m i c a l l y m a t c h e d o p e r a t e d c o h o r t o f b l u n t h e p a t i c t r a u m a p a t i e n t s ( c o n t r o l s u b j e c t s )w ho h a d b e e n p r o s p e c t i v e l y a n a l y z e d .R e s u l t sO n e h u n d r e d t h i r t y - s i x p a t i e n t s h a d b l u n t h e p a t i c t r a u m a . T w e n t y - f o u r ( 1 8 % ) u n d e r w e n t e m e r g e n te x p l o r a t i o n . O f t h e r e m a i n i n g 1 1 2 p a t i e n t s , 1 2 ( 1 1 % ) f a i l e d o b s e r v a t i o n a n d u n d e r w e n tc e l i o t o m y - 5 w e r e l i v e r - r e l a t e d f a i l u r e s ( 5 % ) a n d 7 w e r e n o n l i v e r r e l a t e d ( 6 % ) . L i v e r r e l a t e d f a i l u r er a t e s f o r CT g r a d e s t h r o u g h V w e r e 2 0 % , 3 % , 3 % , 0 % , a n d 1 2 % , r e s p e c t i v e l y , a n d r a t e sa c c o r d i n g t o h e m o p e r i t o n e u m w e r e 2% f o r m i n i m a l , 6% f o r m o d e r a t e , a n d 7% f o r l a r g e . T h er e m a i n i n g 1 0 0 p a t i e n t s w e r e s u c c e s s f u l l y t r e a t e d w i t h o u t o p e r a t i o n - 3 0 % h a d m i n o r i n j u r i e s( g r a d e s I - l l ) a n d 70 % h a d m a j o r ( g r a d e s I I I - V ) i n j u r i e s . T h e r e w e r e n o d i f f e r e n c e s i n a d m i s s i o nc h a r a c t e r i s t i c s b e t w e e n n o n o p e r a t i v e s u c c e s s o r f a i l u r e s , e x c e p t a d m i s s i o n s y s t o l i c b l o o dp r e s s u r e ( 1 2 7 v s . 1 0 4 ; p < 0 . 0 4 ) . C o m p a r i n g t h e n o n o p e r a t i v e g r o u p t o t h e c o n t r o l g r o u p , t h e r ew e r e n o d i f f e r e n c e s i n a d m i s s i o n h e m o d y n a m i c s o r h o s p i t a l l e n g t h o f s t a y , b u t n o n o p e r a t i v ep a t i e n t s h a d s i g n i f i c a n t l y f e w e r b l o o d t r a n s f u s i o n s ( 1 . 9 v s . 4 . 0 u n i t s ; p < 0 . 0 2 ) a n d f e w e ra b d o m i n a l c o m p l i c a t i o n s ( 3 % v s . 1 1 % ; p < 0 . 0 4 ) .7 4 4

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N o n o p e r a t i v e Management o f B l u n t H e p a t i c Trauma 745C o n c l u s i o n sN o n o p e r a t i v e m a n a g e m e n t i s s a f e f o r h e m o d y n a m i c a l l y s t a b l e p a t i e n t s w i t h b l u n t h e p a t i c i n j u r y ,r e g a r d l e s s o f i n j u r y s e v e r i t y . T h e r e a r e f e w e r a b d o m i n a l c o m p l i c a t i o n s a n d l e s s t r a n s f u s i o n s w h e nc o m p a r e d w i t h a m a t c h e d c o h o r t o f o p e r a t e d p a t i e n t s . B a s e d o n a d m i s s i o n c h a r a c t e r i s t i c s o r CTs c a n , i t i s n o t p o s s i b l e t o p r e d i c t f a i l u r e s ; t h e r e f o r e , i n t e n s i v e c a r e u n i t m o n i t o r i n g i s n e c e s s a r y .

A l t h o u g h t h e l i v e r i s t h e a b d o m i n a l o r g a n m o s tcommonly i n j u r e d a f t e r b l u n t t r a u m a , t h e m a j o r i t y o fi n j u r i e s a r e r e l a t i v e l y m i n o r . O p e r a t i v e managemento f t h e s e p a t i e n t s o f t e n r e s u l t s i n a n o n t h e r a p e u t i c e x -p l o r a t i o n b e c a u s e t h e l i v e r u s u a l l y h a s s t o p p e d b l e e d -i n g . O p e r a t i v e m a n a g e m e n t o f t h e m o r e s e v e r e l i v e ri n j u r i e s , h o w e v e r , i s a s s o c i a t e d w i t h s i g n i f i c a n t m o r -b i d i t y a n d m o r t a l i t y .O v e r t h e p a s t d e c a d e , a number o f r e t r o s p e c t i v e r e -p o r t s h a v e d e m o n s t r a t e d t h a t n o n o p e r a t i v e m a n a g e -m e n t o f s t a b l e p a t i e n t s w i t h m i n o r h e p a t i c i n j u r i e s i ss a f e . ' - ' 0 H o w e v e r , r e l a t i v e l y f e w m a j o r h e p a t i c i n j u r i e sw e r e i n c l u d e d i n t h e s e r e p o r t s . I t h a d b e e n t h o u g h t t h a ts p o n t a n e o u s h e m o s t a s i s a f t e r p a r e n c h y m a l d i s r u p t i o no c c u r r e d i n f r e q u e n t l y w i t h s i g n i f i c a n t l i v e r i n j u r i e s . 1 1T h i s c o n t i n u e d h e m o r r h a g e c o u l d c o n t r i b u t e t o p r o -l o n g e d n o n r e s u s c i t a t e d h e m o r r h a g i c s h o c k , i n c r e a s e dt r a n s f u s i o n r e q u i r e m e n t s , a n d u l t i m a t e l y , d e a t h f r o ms e p s i s a n d m u l t i p l e - o r g a n f a i l u r e .

I t w a s o u r h y p o t h e s i s t h a t t h e m o s t i m p o r t a n t f a c t o rt h a t s h o u l d d e t e r m i n e w h e t h e r t o o p e r a t e o n t h e i n j u r e dl i v e r w a s t h e p r e s e n c e o r a b s e n c e o f h e m o d y n a m i c s t a -b i l i t y . We d e s i g n e d a p r o s p e c t i v e s t u d y t o a n s w e r t h e f o l -l o w i n g q u e s t i o n s

1 . I s n o n o p e r a t i v e m a n a g e m e n t f e a s i b l e f o r a l l g r a d e so f b l u n t h e p a t i c i n j u r y ?2 . C a n p a t i e n t s w ho u l t i m a t e l y f a i l n o n o p e r a t i v em a n a g e m e n t b e p r e d i c t e d ?

To a d d r e s s t h e s e q u e s t i o n s , h e m o d y n a m i c a l l y s t a b l ep a t i e n t s w i t h b l u n t h e p a t i c i n j u r y a n d n o o t h e r i n d i c a -t i o n s f o r c e l i o t o m y w e r e t r e a t e d w i t h o u t o p e r a t i o n . B e -c a u s e i t i s n o t p r a c t i c a l t o r a n d o m i z e p a t i e n t s b e t w e e no p e r a t i v e a n d n o n o p e r a t i v e t h e r a p y , c o m p a r i s o n s o fm o r b i d i t y , m o r t a l i t y , a n d t r a n s f u s i o n s w e r e made w i t ha s i m i l a r l y i n j u r e d p o p u l a t i o n t h a t p r e v i o u s l y h a d b e e np r o s p e c t i v e l y s t u d i e d , ' 2 a l l o f w h o m u n d e r w e n t c e l i o t -om y f o r b l u n t h e p a t i c i n j u r y .

P r e s e n t e d a t t h e 1 0 6 t h A n n u a l S e s s i o n o f t h e S o u t h e r n S u r g i c a l A s s o -c i a t i o n , D e c e m b e r 4 - 7 , 1 9 9 4 , P a l m B e a c h , F l o r i d a .A d d r e s s r e p r i n t r e q u e s t s t o M a r t i n A . C r o c e , M . D . , U n i v e r s i t y o f T e n -n e s s e e , M e m p h i s , D e p a r t m e n t o f S u r g e r y , 9 5 6 C o u r t , E 2 2 6 , M e m -p h i s , T N 3 8 1 6 3 .A c c e p t e d f o r p u b l i c a t i o n J a n u a r y 2 7 , 1 9 9 5 .

MATERIALS AND METHODSA l l v i c t i m s o f b l u n t t r a u m a a d m i t t e d t o t h e P r e s l e y

R e g i o n a l Trauma C e n t e r o v e r a 2 2 - m o n t h p e r i o d e n d i n gO c t o b e r 1 9 9 4 w e r e p o t e n t i a l s t u d y c a n d i d a t e s . P a t i e n t sw i t h b l u n t a b d o m i n a l t r a u m a w h o w e r e h e m o d y n a m i -c a l l y u n s t a b l e u n d e r w e n t d i a g n o s t i c p e r i t o n e a l l a v a g e .E m e r g e n t c e l i o t o m y w a s p e r f o r m e d i f 2 0 mL o f b l o o dw a s a s p i r a t e d . P a t i e n t s w h o w e r e h e m o d y n a m i c a l l y s t a -b l e u n d e r w e n t a b d o m i n a l c o m p u t e d t o m o g r a p h y ( C T ) .

S t a n d a r d p r o t o c o l s o f r e s u s c i t a t i o n e s t a b l i s h e d b y t h eA m e r i c a n C o l l e g e o f S u r g e o n s ' C o m m i t t e e o n Traumaw e r e u s e d . C r y s t a l l o i d s w e r e u s e d t o r e - e s t a b l i s h c i r c u l a -t i o n , a n d b l o o d w a s t r a n s f u s e d i f t h e r e w a s a n i n a d e q u a t er e s p o n s e t o c r y s t a l l o i d o r i f t h e r e w a s o b v i o u s o n g o i n gh e m o r r h a g e .A f t e r r e s u s c i t a t i o n , p a t i e n t s w e r e a d m i n i s t e r e d 5 0 0 t o7 5 0 mL o f o r a l c o n t r a s t ( 2 % b a r i u m s u s p e n s i o n ) v i am o u t h o r n a s o g a s t r i c t u b e . I n a d d i t i o n t o t h e o r a l c o n -t r a s t , a l l p a t i e n t s r e c e i v e d i n t r a v e n o u s c o n t r a s t ( i o h e x o l ;a p p r o x i m a t e l y 1 5 0 m L ) . A x i a l s c a n s w e r e p e r f o r m e d ona GE H i S p e e d A d v a n t a g e H e l i c a l S c a n n e r ( G e n e r a l E l e c -t r i c , M i l w a u k e e , W I ) . L i v e r i n j u r i e s w e r e g r a d e d b a s e do n t h e a p p e a r a n c e on t h e C T s c a n a c c o r d i n g t o t h e H e -p a t i c I n j u r y S c a l e e s t a b l i s h e d b y t h e A m e r i c a n A s s o c i a -t i o n f o r t h e S u r g e r y o f T r a u m a . ' 3 B r i e f l y , t h i s i s a n a n a -t o m i c d e s c r i p t i o n o f i n j u r y s c a l e d f r o m I t o V I , r e p r e -s e n t i n g t h e l e a s t t o m o s t s e v e r e i n j u r y . G r a d e I i n c l u d e sa s m a l l s u b c a p s u l a r hematoma o r s u p e r f i c i a l l a c e r a t i o n ;g r a d e I I i s a s u b c a p s u l a r h e m a t o m a c o v e r i n g 1 0 % t o 5 0 %o f s u r f a c e a re a o r a 1 - t o 3 - c m l a c e r a t i o n t h a t i s l e s s t h a n1 0 c m i n l e n g t h ; g r a d e I I I i s a l a r g e ( > 5 0 % ) o r r u p t u r e ds u b c a p s u l a r h e m a t o m a , a n i n t r a p a r e n c h y m a l h e m a -toma > 2 c m , o r a l a c e r a t i o n > 3 c m i n d e p t h ; g r a d eI V i s a r u p t u r e d i n t r a p a r e n c h y m a l hematoma o r l o b a rp a r e n c h y m a l d i s r u p t i o n i n v o l v i n g 25 % t o 5 0 % o f t h el o b e ; g r a d e V i s l o b a r p a r e n c h y m a l d i s r u p t i o n > 5 0 % o rj u x t a h e p a t i c v e n o u s i n j u r i e s ; a n d g r a d e V I i s h e p a t i ca v u l s i o n . T h e amount o f h e m o p e r i t o n e u m was q u a n t i -t a t e d a s f o l l o w s : m i n i m a l - p e r i h e p a t i c b l o o d i n t h es u b p h r e n i c o r s u b h e p a t i c s p a c e ( a p p r o x i m a t e l y 2 5 0m L ) ; m o d e r a t e - p e r i h e p a t i c p l u s b l o o d a l o n g e i t h e r o rb o t h p a r a c o l i c g u t t e r s ( 2 5 0 - 5 0 0 m L ) ; l a r g e - p e r i h e -p a t i c , p a r a c o l i c g u t t e r , a n d b l o o d a c c u m u l a t i n g i n t h ep e l v i s ( > 5 0 0 m L ) . F o l l o w - u p C T s c a n s were o b t a i n e d a t2 t o 5 d a y s a n d w e e k l y u n t i l h o s p i t a l d i s c h a r g e o r s i g -

V o l . 2 2 1 * N o . 6

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74 6 C r o c e a n d O t h e r sn i f i c a n t h e a l i n g w a s d o c u m e n t e d . T h e r e a f t e r , s c a n s w e r eo b t a i n e d a s c l i n i c a l l y i n d i c a t e d . P a t i e n t s h a d h e p a t o - i m -i n o d i a c e t i c a c i d ( 9 9 m T c - d i m e t h y l a m i n o d r a c e t r i c a c i d )s c a n s 5 t o 7 d a y s a f t e r i n j u r y t o a s s e s s b i l e l e a k a g e . Ab i l o m a w a s d e f i n e d a s a n y b i l e c o l l e c t i o n , e i t h e r i n t r a h e -p a t i c o r e x t r a h e p a t i c .

A s s e s s m e n t o f h e m o d y n a m i c s t a b i l i t y w a s o c c a s i o n -a l l y d i f f i c u l t i n t h e p a t i e n t w i t h m u l t i p l e i n j u r i e s . R o u -t i n e v i t a l s i g n s , s e r u m l a c t a t e , a n d b a s e e x c e s s w e r e u s e d .On a d m i s s i o n , p a t i e n t s e i t h e r h a d s y s t o l i c b l o o d p r e s s u r eg r e a t e r t h a n 9 0 mm H g , l a c t a t e l e s s t h a n 5 m m o l / L , o rb a s e e x c e s s g r e a t e r t h a n - 5 m e q / L , o r a l l q u i c k l y i m -p r o v e d a f t e r c r y s t a l l o i d a d m i n i s t r a t i o n . I n e q u i v o c a lc a s e s , a n o x i m e t r i c p u l m o n a r y a r t e r y c a t h e t e r w a sp l a c e d . T r a n s f u s i o n r e q u i r e m e n t s w e r e e s t i m a t e d a c -c o r d i n g t o t h e f o l l o w i n g g e n e r a l s c a l e : f e m u r f r a c t u r e , 2u n i t s ; t i b i a f r a c t u r e , 1 u n i t ; u p p e r e x t r e m i t y f r a c t u r e , 1u n i t ; m u l t i p l e f a c i a l f r a c t u r e s , 1 u n i t ; p e l v i c r a m i f r a c -t u r e s , 2 u n i t s ; m u l t i p l e r i b f r a c t u r e s w i t h h e m o t h o r a x , 2u n i t s ; a n d s p l e n i c i n j u r y , 2 u n i t s . On e u n i t w a s a d d e d f o re a c h o p e n f r a c t u r e . P a t i e n t s w i t h u n s t a b l e p e l v i c f r a c -t u r e s i n v o l v i n g t h e p o s t e r i o r e l e m e n t s u n d e r w e n t e m e r -g e n t e x t e r n a l f i x a t o r p l a c e m e n t f o l l o w e d b y a n g i o g r a -p h y , i f n e c e s s a r y . S e r i a l h e m a t o c r i t s w e r e d r a w n e v e r y 6h o u r s f o r 4 d a y s o r u n t i l t h e p a t i e n t l e f t t h e t r a u m a i n -t e n s i v e c a r e u n i t .A n a l y s i s o f m o r b i d i t y i n c l u d e d p r e s e n c e o f b i l o m a ,p e r i h e p a t i c a b s c e s s , h e p a t i c a r t e r y p s e u d o a n e u r y s m , h e -p a t i c a r t e r y - p o r t a l v e i n a r t e r i o v e n o u s f i s t u l a , a n dl e n g t h o f h o s p i t a l i z a t i o n . P a t i e n t s w e r e c l a s s i f i e d a s h a v -i n g a l i v e r - r e l a t e d f a i l u r e i f t h e y r e q u i r e d h e p a t o r r h a p h yb e c a u s e o f d e v e l o p m e n t o f h e m o d y n a m i c i n s t a b i l i t y ,h a d a c o n t i n u e d f a l l i n g h e m a t o c r i t t h a t w a s u n e x p l a i n e db y a s s o c i a t e d i n j u r i e s , o r h a d w o r s e n i n g a p p e a r a n c e o nf o l l o w - u p C T s c a n . P a t i e n t s w e r e c l a s s i f i e d a s h a v i n g an o n l i v e r - r e l a t e d f a i l u r e i f t h e y u n d e r w e n t c e l i o t o m yb a s e d o n a s s o c i a t e d i n j u r i e s a n d n o h e p a t o r r h a p h y w a sp e r f o r m e d a t t h e t i m e o f o p e r a t i o n . T r a n s f u s i o n s w e r er e c o r d e d a s e i t h e r a d m i s s i o n o r t o t a l t r a n s f u s i o n s . A d -m i s s i o n t r a n s f u s i o n s i n c l u d e d u n i t s t r a n s f u s e d d u r i n g r e -s u s c i t a t i o n , a n d t o t a l t r a n s f u s i o n s i n c l u d e d a l l u n i t sg i v e n w i t h i n t h e f i r s t 4 8 h o u r s f r o m a d m i s s i o n , i n c l u d i n ga n y b l o o d g i v e n w h i l e a p a t i e n t u n d e r w e n t e i t h e r o r t h o -p a e d i c o r n e u r o s u r g i c a l p r o c e d u r e s .T h e p a t i e n t s f r o m t h e c u r r e n t s tu d y o f n o n o p e r a t i v em a n a g e m e n t w e r e c o m p a r e d w i t h a c o n t r o l p o p u l a t i o nf r o m a p r i o r p r o s p e c t i v e t r i a l a t o u r i n s t i t u t i o n . ' 2 T h o s ep a t i e n t s h a d b l u n t l i v e r i n j u r i e s , a n d a l l r e c e i v e d i m m e -d i a t e o p e r a t i o n b a s e d p r i m a r i l y o n d i a g n o s t i c p e r i t o n e a ll a v a g e f i n d i n g s . O n l y t h e c o h o r t o f p a t i e n t s w h o w e r e h e -m o d y n a m i c a l l y s t a b l e w e r e i n c l u d e d . T h i s g r o u p w a sf u r t h e r a n a l y z e d a c c o r d i n g t o a s s o c i a t e d i n t r a - a b d o m i -n a l i n j u r i e s . P a t i e n t s w i t h h o l l o w v i s c u s , p a n c r e a t i c , d i a -

p h r a g m a t i c , o r s i g n i f i c a n t s p l e n i c i n j u r i e s w o u l d n o t b ec o n s i d e r e d c a n d i d a t e s f o r n o n o p e r a t i v e m a n a g e m e n ta n d w e r e e x c l u d e d . T h e H e p a t i c I n j u r y G r a d e f o r t h ec o n t r o l s u b j e c t s who u n d e r w e n t o p e r a t i o n w a s b a s e d ono p e r a t i v e g r a d i n g , r e g a r d l e s s o f w h e t h e r t h e p a t i e n t h a da p r e o p e r a t i v e C T s c a n . A d m i s s i o n t r a n s f u s i o n s w e r e d e -f i n e d a s b l o o d g i v e n p r e o p e r a t i v e l y , a n d t o t a l t r a n s f u -s i o n s i n c l u d e d a l l b l o o d g i v e n w i t h i n t h e p e r i o p e r a t i v e( f i r s t 4 8 h o u r s ) p e r i o d . T h e a n a l y s i s o f m o r b i d i t y wasp e r f o r m e d a s p r e v i o u s l y m e n t i o n e d .D i s c r e t e v a r i a b l e s w e r e a n a l y z e d u s i n g c h i s q u a r e a n a l -y s i s o r t h e F i s h e r e x a c t t e s t . C o n t i n u o u s v a r i a b l e s w e r ea n a l y z e d u s i n g a n u n p a i r e d t t e s t . A l l d i f f e r e n c e s a t t h e p< 0 . 0 5 l e v e l w e r e c o n s i d e r e d s i g n i f i c a n t .RESULTS

T h e t o t a l s t u d y p o p u l a t i o n c o n s i s t e d o f 1 3 6 p a t i e n t s .T h e m e c h a n i s m s o f i n j u r y w e r e m o t o r v e h i c l e a c c i d e n ti n 8 4 % , a u t o m o b l i e - p e d e s t r i a n a c c i d e n t i n 7 % , a s s a u l t i n5 % , m o t o r c y c l e a c c i d e n t i n 2 % , a n d a l l - t e r r a i n v e h i c l ea c c i d e n t i n 2 % . T w e n t y - f o u r p a t i e n t s ( 1 8 % ) u n d e r w e n te m e r g e n t c e l i o t o m i e s b e c a u s e t h e y h a d o t h e r a b d o m i n a li n j u r i e s s e e n o n a b d o m i n a l C T ( 1 4 p a t i e n t s ) o r h e m o d y -n a m i c i n s t a b i l i t y f r o m i n t r a - a b d o m i n a l h e m o r r h a g e ( 1 0p a t i e n t s ) . Mean I n j u r y S e v e r i t y S c o r e ( I S S ) f o r t h i s g r o u po f p a t i e n t s w a s 3 4 . T r a n s f u s i o n r e q u i r e m e n t s f o r t h e s ep a t i e n t s w e r e h i g h - 1 3 . 6 u n i t s w i t h i n t h e f i r s t 4 8 h o u r s .T h e r e w e r e t h r e e e a r l y d e a t h s ( 1 3 % ) f r o m h e m o r r h a g e ,a n d n i n e d e a t h s o v e r a l l ( 3 8 % ) . F i v e o f t h e s e w e r e d u e t os e v e r e b r a i n i n j u r y , a n d o n e w a s f r o m p u l m o n a r y s e p s i sa n d - m u l t i p l e - o r g a n f a i l u r e . E x c l u d i n g t h e e a r l y d e a t h s ,t h e a b d o m i n a l s e p t i c c o m p l i c a t i o n r a t e w a s 1 4 % .T h e r e m a i n i n g 1 1 2 p a t i e n t s w i t h l i v e r i n j u r y ( 8 2 % )w e r e h e m o d y n a m i c a l l y s t a b l e , h a d n o o b v i o u s i n d i c a -t i o n f o r c e l i o t o m y , a n d w e r e i n i t i a l l y m a n a g e d n o n o p e r -a t i v e l y . T h e mean a g e w a s 3 3 y e a r s , I S S w a s 2 2 , a n d 53%w e r e m a l e . T h e mean a d m i s s i o n s y s t o l i c b l o o d p r e s s u r ew a s 1 2 3 mm H g , s e r u m l a c t a t e w a s 4 . 5 m m o l / L , a n db a s e e x c e s s w a s - 2 . 6 m e q / L . T h e d i s t r i b u t i o n o f h e p a t i ci n j u r y g r a d e a c c o r d i n g t o t h e O r g a n I n j u r y S c a l e o f t h eA m e r i c a n A s s o c i a t i o n f o r t h e S u r g e r y o f Trauma w a s a sf o l l o w s : g r a d e I , 5 ( 5 % ) ; g r a d e I I , 3 0 ( 2 7 % ) ; g r a d e I I I , 3 4( 3 0 % ) ; g r a d e I V , 2 6 ( 2 3 % ) ; a n d g r a d e V , 1 7 ( 1 5 % ) . T h emean t o t a l t r a n s f u s i o n r e q u i r e m e n t s w e r e 2 . 9 u n i t s .O v e r a l l m o r t a l i t y w a s 9% ( 1 0 p a t i e n t s ) - s i x d e a t h s w e r ed u e t o s e v e r e b r a i n i n j u r y , a n d f o u r w e r e d u e t o m u l t i p l e -o r g a n f a i l u r e ( a l l f r o m s e v e r e p u l m o n a r y i n j u r y f o l l o w e db y p n e u m o n i a ) .

Q u a n t i t y o f h e m o p e r i t o n e u m i s s h o w n i n T a b l e 1 . I ng e n e r a l , t h e a m o u n t o f b l o o d i n t h e p e r i t o n e a l c a v i t y i n -c r e a s e d w i t h i n c r e a s i n g s e v e r i t y o f l i v e r i n j u r y . O v e r a l l ,45% h a d a m i n i m a l a m o u n t , 31% h a d a m o d e r a t e

A n n . S u r g . * - J u n e 1 9 9 5

7/28/2019 Nonoperative Management of Blunt

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N o n o p e r a t i v e Management o f B l u n t H e p a t i c Trauma 74 7

T a b l e 1 . QUANTITY HEMOPERITONEUM BYHEPATIC I N J U R Y GRADE*

I 1 1 I l I V VM i n i m a l 8 0 7 0 5 3 1 9 1 2M o d e r a t e - 1 3 2 9 5 0 4 7L a r g e 2 0 1 7 1 8 3 1 4 1* N u m b e r s a r e p e r c e n t a g e s w i t h i n i n j u r y g r a d e .

amount, a n d 24% h a d a l a r g e a m o u n t o f h e m o p e r i t o -neum.Of t h e 1 1 2 p a t i e n t s i n i t i a l l y t r e a t e d w i t h o u t o p e r a t i o n ,

1 0 0 ( n o n o p e r a t i v e p a t i e n t s ) were t r e a t e d s u c c e s s f u l l y( 8 9 % ) . P a t i e n t d e m o g r a p h i c s , h e m o d y n a m i c s , a n dt r a n s f u s i o n r e q u i r e m e n t s are s h o w n i n T a b l e 2 . T h e ma-j o r i t y h a d m u l t i p l e - s y s t e m i n j u r i e s , w i t h o n l y 5% h a v i n gi s o l a t e d l i v e r i n j u r i e s . F i f t e e n p e r c e n t h a d o t h e r a b d o m i -n a l i n j u r i e s ( s p l e e n o r k i d n e y ) , 33% h a d c l o s e d h e a d i n -j u r y , a n d 20 % h a d p e l v i c f r a c t u r e s . T h e most commona s s o c i a t e d i n j u r i e s w e r e l o n g b o n e f r a c t u r e s , w h i c h oc-c u r r e d i n 5 2 % . M o s t w e r e l o w e r e x t r e m i t y f r a c t u r e s( 6 3 % ) , u ppe r e x t r e m i t y f r a c t u r e s w e r e f o u n d i n 1 7 % , a n d20 % h a d b o t h .Of t h e 1 2 f a i l u r e s ( 1 1 % ) o f n o n o p e r a t i v e management,f i v e ( 5 % ) w e r e l i v e r r e l a t e d , a n d seven ( 6 % ) w e r e n o t l i v e rr e l a t e d ( T a b l e 3 ) . Of t h e f i v e p a t i e n t s w i t h l i v e r - r e l a t e df a i l u r e s , f o u r u n d e r w e n t l a p a r o t o m y b e c a u s e o f h e m o -

d y n a m i c i n s t a b i l i t y . One o f t h e s e w a s a p a t i e n t w h o s u d -d e n l y b e c a m e h y p o t e n s i v e on h o s p i t a l d a y 1 1 . S h e h a dl i g a t i o n o f a b l e e d i n g v e s s e l a n d o m e n t a l p a c k i n g o f h e ri n j u r y . T h e o t h e r t h r e e p a t i e n t s b e c a m e u n s t a b l e w i t h i n1 8 h o u r s o f a d m i s s i o n , a n d a l l h a d h e p a t o r r h a p h y w i t ho m e n t a l p a c k i n g . The r e m a i n i n g p a t i e n t w i t h l i v e r - r e -l a t e d f a i l u r e r e m a i n e d h e m o d y n a m i c a l l y s t a b l e , b u t h a di n c r e a s e d i n t r a p e r i t o n e a l b l o o d on f o l l o w - u p C T scan 3 6h o u r s a f t e r i n j u r y . S h e a l s o h a d h e p a t o r r h a p h y w i t ho m e n t a l p a c k i n g . Of t h e n o n l i v e r - r e l a t e d f a i l u r e s , f i v ep a t i e n t s h a d s i g n i f i c a n t a s s o c i a t e d a b d o m i n a l i n j u r i e s( t w o pancreas, o n e k i d n e y , o n e d u o d e n u m , a n d o n ep ro p er h e p a t i c a r t e r y ) , a n d a l l u n d e r w e n t o p e r a t i o n sw i t h i n 5 4 h o u r s o f a d m i s s i o n . None o f t h e s e p a t i e n t s r e -q u i r e d h e p a t o r r h a p h y a t t h e t i m e o f a b d o m i n a l e x p l o r a -t i o n . The r e m a i n i n g tw o p a t i e n t s h a d severe b r a i n i n j u -r i e s , a n d e a c h b e c a m e h e m o d y n a m i c a l l y u n s t a b l e d u r i n gc r a n i o t o m y . B o t h u n d e r w e n t e m e r g e n t l a p a r o t o m i e s ,a n d b o t h h a d n o n t h e r a p e u t i c e x p l o r a t i o n s .One p a t i e n t i n t h e l i v e r - r e l a t e d f a i l u r e group h a d a na b d o m i n a l s e p t i c c o m p l i c a t i o n ( i n f e c t e d b i l o m a , which

w a s p e r c u t a n e o u s l y d r a i n e d ) . T h e r e w e r e t h r e e i n f e c -t i o u s a b d o m i n a l c o m p l i c a t i o n s i n t h e n o n l i v e r - r e l a t e d

f a i l u r e group-one was p e r c u t a n e o u s l y d r a i n e d and t h eo t h e r s w e r e o p e r a t i v e l y d r a i n e d .O v e r a l l l i v e r r e l a t e d f a i l u r e r a t e s a c c o r d i n g t o C Tg r a d e s I t h r o u g h V w e r e 2 0 % , 3 % , 3 % , 0 % , a n d 1 2 % , r e -s p e c t i v e l y . L i v e r - r e l a t e d f a i l u r e r a t e s a c c o r d i n g t o h e m o -p e r i t o n e u m w e r e 2% f o r m i n i m a l , 6% f o r m o d e r a t e , a n d7% f o r l a r g e . On e p a t i e n t i n e a c h g r o u p d i e d - o n e f r o mm u l t i p l e - o r g a n f a i l u r e d u e t o p u l m o n a r y s e p s i s ( l i v e r - r e -l a t e d g r o u p ) , a n d t h e o t h e r f r o m severe b r a i n i n j u r y( n o n l i v e r - r e l a t e d g r o u p ) .P a t i e n t s s u c c e s s f u l l y t r e a t e d w i t h o u t o p e r a t i o n w e r ec o m p a r e d w i t h t h e l i v e r - r e l a t e d f a i l u r e g r o u p t o s e a r c hf o r p r e d i c t o r s o f f a i l u r e . T h e r e w e r e no s i g n i f i c a n td i f f e r e n c e s i n a g e , I S S , l a c t a t e , b a s e e x c e s s , or a d m i s s i o nt r a n s f u s i o n , a l t h o u g h t h e p a t i e n t s w i t h f a i l u r e w e r ey o u n g e r ( 2 4 v s . 3 3 y e a r s ) a n d h a d h i g h e r I S S ( 3 0 v s . 2 1 ) .A d m i s s i o n s y s t o l i c b l o o d pressure was l o w e r i n t h e f a i l -ure g r ou p ( 1 0 4 v s . 1 2 7 mmH g ; p < 0 . 0 4 ) . A l t h o u g h t h ed i f f e r e n c e w a s s t a t i s t i c a l l y s i g n i f i c a n t , i t was n o t c l i n i -c a l l y r e l e v a n t b e c a u s e a l l p a t i e n t s i n i t i a l l y r e s p o n d e d ap-p r o p r i a t e l y t o c r y s t a l l o i d r e s u s c i t a t i o n . T h u s , t h e r e wasno r e l i a b l e p r e d i c t o r o f f a i l u r e o t h e r t h a n t h e u l t i m a t ed e v e l o p m e n t o f h e m o d y n a m i c i n s t a b i l i t y .

O p e r a t e d C o n t r o l sO u t o f 1 6 8 p a t i e n t s w i t h b l u n t l i v e r i n j u r y w h o p r e -v i o u s l y w e r e p r o s p e c t i v e l y s t u d i e d , ' 2 8 4 ( 5 0 % ) w e r e

m a t c h e d f o r i n j u r y s e v e r i t y t o t h e n o n o p e r a t i v e group( c o n t r o l s u b j e c t s ; T a b l e 2 ) . G r o u p s w e r e w e l l m a t c h e dr e l a t i v e t o a d m i s s i o n b l o o d p r e s s u r e , s e r u m l a c t a t e , b a s ee x c e s s , a n d a d m i s s i o n t r a n s f u s i o n r e q u i r e m e n t s . C o n t r o lI S S w a s h i g h e r ( 2 8 v s . 2 1 ; p < 0 . 0 1 ) , w h i c h may r e f l e c td i f f e r e n c e s b e t w e e n A b b r e v i a t e d I n j u r y S c o r e ( A I S ) - 8 5

T a b l e 2 . C H A R A C T E R I S T I C S OF VARIOUSP A T I E N T GROUPSP a t i e n t V a r i a b l e N o n o p e r a t i v e C o n t r o l p V a l u e

N 1 0 0 8 4M / F 5 2 / 4 8 5 1 / 5 3 N SA g e ( y r s ) 3 3 2 8 0 . 0 1I n j u r y s e v e r i t y s c o r e 2 1 2 8 0 . 0 1S y s t o l i c b l o o d p r e s s u r e ( m m H g ) 1 2 7 1 3 0 NSL a c t a t e 4 . 5 3 . 1 0 . 0 3B a s e e x c e s s - 2 . 3 - 2 . 4 N SA d m i s s i o n t r a n s f u s i o n 0 . 2 0 . 1 N ST o t a l t r a n s f u s i o n 1 . 9 4 . 0 0 . 0 2B i l o m a ( % ) 2 0 1 7 NSA b d o m i n a l c o m p l i c a t i o n ( % ) 3 1 1 0 . 0 4H o s p i t a l l e n g t h o f s t a y 1 6 1 7 N SD e a t h s ( % ) 8 5 N S

V o l . 2 2 1 - N o . 6

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748 C r o c e a n d O t h e r s

T a b l e 3 . NONLIVER RELATED AND L I V E R RELATED FAILURESP a t i e n t H e p a t i c I n j u r y 4 8 - H o u r A b d o m i n a l

N o . I n j u r y G r a d e S e v e r i t y S c o r e H e m o p e r i t o n e u m T r a n s f u s i o n s C o m p l i c a t i o n A s s o c i a t e d I n j u r i e sN o n l i v e r R e l a t e d

1 1 5 4 L a r g e 1 2 I n t r a - a b d o m i n a l a b s c e s s H e p a t i c a r t e r y , s p l e e n2 1 3 4 M i n i m a l 2 8 N o n e B r a i n3 2 1 3 M i n i m a l 6 I n t r a - a b d o m i n a l a b s c e s s P a n c r e a s4 4 3 5 M o d e r a t e 6 I n t r a - a b d o m i n a l a b s c e s s P a n c r e a s , s p l e e n5 4 1 6 L a r g e 6 N o n e K i d n e y6 5 2 9 L a r g e 1 N o n e D u o d e n u m7 * 5 4 1 L a r g e 1 4 N o n e B r a i nL i v e r R e l a t e d

1 1 3 4 M i n i m a l 2 3 N o n e G a l l b l a d d e r2 2 2 9 M o d e r a t e 5 N o n e N o n e3 t 3 5 0 L a r g e 8 N o n e N o n e4 5 3 4 M o d e r a t e 2 N o n e N o n e5 5 2 1 L a r g e 2 9 I n t r a - a b d o m i n a l a b s c e s s N o n e

D e a t h f r o m s e v e r e b r a i n i n j u r y .t D e a th f r om p u l m o n a r y s e p s i s .

a n d A I S - 9 0 ( u s e d t o c a l c u l a t e I S S f o r c o n t r o l a n d n o n o p -e r a t i v e g r o u p s , r e s p e c t i v e l y ) . I n a d d i t i o n t o t h e d i f f e r e n ts c a l e s t h a t w e r e u s e d , t h e r e a l s o w a s a d i f f e r e n c e i n t h emaximum A I S b e t w e e n o b s e r v e d p a t i e n t s a n d t h o s e whou n d e r w e n t o p e r a t i o n . T h e h i g h e s t A I S a s s i g n e d t o a l i v e ri n j u r y t h a t w a s m a n a g e d n o n o p e r a t i v e l y w a s 2 , w h e r e a st h e h i g h e s t A I S a s s i g n e d t o a n o p e r a t e d l i v e r w a s 5 . O p -e r a t i v e g r a d i n g o f l i v e r i n j u r i e s f o r c o n t r o l s u b j e c t s d e m -o n s t r a t e d 1 9 % g r a d e I , 2 1 % g r a d e I I , 42% g r a d e I I I , 1 1 %g r a d e I V , a n d 7% g r a d e V .G r o u p C o m p a r i s o n s

H e p a t i c i n j u r i e s w e r e c l a s s i f i e d a s e i t h e r m i n o r( g r a d e s I - I I ) o r m a j o r ( g r a d e s I I I - V ) . C o m p a r i s o n s b e -t w e e n t h e s t u d y p o p u l a t i o n s ( n o n o p e r a t i v e a n d c o n -t r o l ) a r e s h o w n i n T a b l e 4 . Among t h o s e w i t h m i n o rl i v e r i n j u r i e s , t h e c o n t r o l g r o u p h a d a s i g n i f i c a n t l yh i g h e r I S S , b u t o t h e r w i s e , t h e g r o u p s a r e w e l l m a t c h e d .T r a n s f u s i o n s f o r c o n t r o l s u b j e c t s w e r e s l i g h t l y h i g h e rt h a n t h o s e f o r t h e n o n o p e r a t i v e g r o u p , b u t t h e d i f f e r -e n c e w a s n o t s t a t i s t i c a l l y s i g n i f i c a n t . A b d o m i n a l s e p t i cc o m p l i c a t i o n s i n t h i s p o p u l a t i o n w i t h m i n o r l i v e r i n -j u r y w e r e 6% f o r c o n t r o l s u b j e c t s a n d 0% f o r t h e n o n -o p e r a t i v e g r o u p . M o r t a l i t y w a s 1 0 % i n t h e n o n o p e r a -t i v e g r o u p ( o n e p u l m o n a r y , t w o s e v e r e b r a i n i n j u r y )a n d 6% i n t h e c o n t r o l g r o u p ( b o t h p u l m o n a r y s e p s i s ) ;n o n e w e r e l i v e r - r e l a t e d d e a t h s .Among t h o s e w i t h m a j o r l i v e r i n j u r i e s , t h e g r o u p s a r ew e l l m a t c h e d r e l a t i v e t o s e v e r i t y o f s h o c k o n h o s p i t a l a d -

m i s s i o n . A d m i s s i o n t r a n s f u s i o n s w e r e e q u a l . H o w e v e r ,t h o s e wh o u n d e r w e n t o p e r a t i o n s f o r t h e m o r e s e v e r el i v e r i n j u r i e s r e q u i r e d s i g n i f i c a n t l y m o r e t r a n s f u s i o n st h a n t h o s e m a n a g e d w i t h o u t o p e r a t i o n ( 5 . 8 u n i t s v s . 2 . 1 ;p < 0 . 0 1 ) . T h e i n c i d e n c e o f b i l o m a w a s s i m i l a r b e t w e e ng r o u p s . A b d o m i n a l c o m p l i c a t i o n s w e r e m o r e f r e q u e n ti n t h e c o n t r o l g r o u p ( 1 4 % v s . 4 % ) , a l t h o u g h t h e d i f f e r e n c ed i d n ot r ea c h s t a t i s t i c a l s i g n i f i c a n c e ( p < . 0 9 ) . O v e r a l lm o r t a l i t y a l s o w a s s i m i l a r , a n d e ac h g r o u p h a d o n e l i v e r -r e l a t e d d e a t h .C o m p l i c a t i o n s

S e v e n t y p a t i e n t s u n d e r w e n t h e p a t o - i m i n o d i a c e t i ca c i d s c a n s ( 7 0 % o f n o n o p e r a t i v e g r o u p ) , a n d 1 4 ( 2 0 % )h a d b i l o m a . On e o f t h e s e p a t i e n t s w a s s y m p t o m a t i c a n dw a s p e r c u t a n e o u s l y d r a i n e d . T h e r e m a i n d e r w e r e n o ts y m p t o m a t i c a n d r e s o l v e d s p o n t a n e o u s l y . T h e r e w e r et w o o t h e r a b d o m i n a l c o m p l i c a t i o n s i n t h e n o n o p e r a t i v eg r o u p - b o t h w e r e f r o m v a s c u l a r i n j u r i e s . On e h a d as m a l l h e p a t i c a r t e r y p s e u d o a n e u r y s m ( g r a d e V i n j u r y ) ,w h i c h w a s s u c c e s s f u l l y e m b o l i z e d ; t h e o t h e r p a t i e n t h a da n h e p a t i c a r t e r y - p o r t a l v e i n f i s t u l a ( g r a d e I V i n j u r y ) ,w h i c h a l s o w a s s u c c e s s f u l l y e m b o l i z e d . T h u s , t h e a b -d o m i n a l c o m p l i c a t i o n r a t e i n n o n o p e r a t i v e p a t i e n t s r e -q u i r i n g i n t e r v e n t i o n w a s 3 % . T h i s w a s s i g n i f i c a n t l y l e s st h a n t h e c o n t r o l g r o u p s ' a b d o m i n a l c o m p l i c a t i o n r a t e o f1 1 % ( 1 p s e u d o a n e u r y s m , 1 1 p e r i h e p a t i c a b s c e s s e s ; p

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N o n o p e r a t i v e Management o f B l u n t H e p a t i c Trauma 749

T a b l e 4 . COMPARISON OF MINOR AND MAJOR L I V E R I N J U R I E S BETWEEN SUCCESSFULNONOPERATIVE AND OPERATED CONTROL PATIENTSM i n o r ( G r a d e s 1 - 1 1 ) M a j o r ( G r a d e s I I I - V )

P a t i e n t V a r i a b l e N o n o p e r a t i v e C o n t r o l N o n o p e r a t i v e C o n t r o lN 3 0 3 4 7 0 5 0M / F 1 6 / 1 4 1 8 / 1 6 3 6 / 3 4 3 3 / 1 7A g e 3 2 2 6 3 4 2 9I n j u r y s e v e r i t y s c o r e 2 3 2 8 2 1 * 2 9 *S y s t o l i c b l o o d p r es s u re (mm H g ) 1 2 7 1 2 7 1 2 7 1 2 2L a c t a t e 5 . 0 3 . 2 4 . 4 3 . 1B a s e e x c e s s - 2 . 7 - 3 . 4 - 2 . 2 - 2 . 6A d m i s s i o n t r a n s f u s i o n 0 . 1 0 . 1 0 . 2 0 . 34 8 - h o u r t r a n s f u s i o n 1 . 2 1 . 4 2 . 2 * 5 . 8 *B i l o m a ( % ) 3 0 2 6 2 7A b d o m i n a l C o m p l i c a t i o n s ( % ) 0 6 4 1 4H o s p i t a l l e n g t h o f s t a y 2 0 1 6 1 5 1 7D e a t h s ( % ) 1 0 6 7 4

p < 0 . 0 1 .

may b e c o n s i d e r e d l i v e r r e l a t e d . T h i s o c c u r r e d i n a n 8 0 -y e a r - o l d m an w i t h a g r a d e V l i v e r i n j u r y w i t h a l a r g eamount o f p e r i t o n e a l b l o o d . He a l s o h a d a s i g n i f i c a n tp e l v i c f r a c t u r e w i t h r e t r o p e r i t o n e a l h e m a t o m a . He r e -c e i v e d a t o t a l o f 6 u n i t s o f b l o o d , a n d f o l l o w - u p C T s c a nd i d n o t d e m o n s t r a t e e v i d e n c e o f f u r t h e r i n t r a p e r i t o n e a lh e m o r r h a g e . He u l t i m a t e l y d i e d o f s e p s i s a n d m u l t i p l e -o r g a n f a i l u r e . T h e r e a l s o w a s o n e l i v e r - r e l a t e d d e a t h i nt h e c o n t r o l g r o u p . T h i s p a t i e n t d e v e l o p e d h e p a t i c a r t e r yp s e u d o a n e u r y s m w i t h h e m o b i l i a a f t e r h i s i n i t i a l o p e r a -t i o n f o r a g r a d e I I I i n j u r y a n d d i e d d u r i n g a t t e m p t e d h e -p a t i c r e s e c t i o n .O f t h e p a t i e n t s s u c c e s s f u l l y m a n a g e d w i t h o u t o p e r a -t i o n , n o p a t i e n t h a d w o r s e n i n g o f t h e l i v e r i n j u r y o n f o l -l o w - u p C T s c a n , a n d 1 5 % d e m o n s t r a t e d c o m p l e t e r e s o -l u t i o n b e f o r e h o s p i t a l d i s c h a r g e . N i n e p a t i e n t s d i d n o th a v e f o l l o w - u p s c a n s , a n d a l l w e r e d i s c h a r g e d w i t h o u tc o m p l i c a t i o n s . T h e r e m a i n i n g p a t i e n t s i n t h e n o n o p e r a -t i v e g r o u p h a d e i t h e r t o t a l o r n e a r t o t a l r e s o l u t i o n o f t h e i rl i v e r i n j u r y a t t h e t i m e o f t h e i r l a s t C T s c a n . T h e l o n g e s ti n t e r v a l f r o m i n j u r y t o h e a l i n g w a s 1 3 m o n t h s , w i t h m o s tl i v e r s h e a l i n g w i t h i n 3 t o 4 m o n t h s .D I S C U S S I O N

T h e l i v e r i s t h e o r g a n m o s t c o m m o n l y i n j u r e d a f t e ra b d o m i n a l t r a u m a . M a n a g e m e n t s c h e m e s f o r s i g n i f i c a n th e p a t i c i n j u r y h a v e c h a n g e d t h r o u g h o u t t h e y e a r s , a l lw i t h t h e p r i m a r y g o a l o f r e d u c i n g m o r b i d i t y a n d m o r t a l -i t y f r o m h e m o r r h a g i c s h o c k a n d s e p s i s . F o r t u n a t e l y , t h em a j o r i t y o f b l u n t l i v e r i n j u r i e s a r e n o t s e v e r e a n d a r e

a m e n a b l e t o s i m p l e o p e r a t i v e t e c h n i q u e s , s u c h a s c a u -t e r y , t o p i c a l h e m o s t a t i c a g e n t s , o r l i g a t i o n o f s u p e r f i c i a lv e s s e l s . T h e s e i n j u r i e s a c c o u n t f o r 70 % t o 90% o f h e p a t i cw o u n d s . ' 2 " 1 4 ' 1 6 I n f a c t , many o f t h e s e w o u n d s h a v es t o p p e d b l e e d i n g a t t h e t i m e o f c e l i o t o m y . T h e r e m a i n -i n g 1 0 % t o 3 0 % o f i n j u r i e s , h o w e v e r , c h a l l e n g e e v e n t h em o s t e x p e r i e n c e d s u r g e o n s . T h e r e a r e a v a r i e t y o f o p e r a -t i v e t e c h n i q u e s f o r t h e s e s e v e r e w o u n d s , i n c l u d i n go m e n t a l p a c k i n g , m e s h w r a p p i n g , h e p a t i c a r t e r y l i g a -t i o n , h e p a t i c r e s e c t i o n , a t r i o c a v a l s h u n t i n g , g a u z e p a c k -i n g , o r e v e n h e p a t i c t r a n s p l a n t a t i o n . ' 2 " 1 7 A l l a r e a s s o c i -a t e d w i t h s i g n i f i c a n t m o r b i d i t y a n d m o r t a l i t y .T y p i c a l l y , o p e r a t i o n f o r m a j o r l i v e r i n j u r i e s r e q u i r e sm u l t i p l e t r a n s f u s i o n s . ' 2 " 1 4 - ' 6 A l t h o u g h i t i s w e l l e s t a b -l i s h e d t h a t t r a n s f u s i o n o f b l o o d a n d b l o o d p r o d u c t s i s as o u r c e o f m o r b i d i t y , i t i s d i f f i c u l t t o q u a n t i t a t e t h e p r e -c i s e r i s k . T h e m o s t a c u t e c o m p l i c a t i o n , a h e m o l y t i c r e -a c t i o n , o c c u r s a p p r o x i m a t e l y o n c e f o r e v e r y 6 0 0 0 u n i t st r a n s f u s e d , w i t h a m o r t a l i t y r a t e o f o n e p e r 2 0 0 , 0 0 0u n i t s . 1 8 T h e r i s k o f h e p a t i t i s B i s o n e p e r 2 0 0 t o 3 0 0 u n i t s ,w i t h l o n g - t e r m m o r t a l i t y f r o m c i r r h o s i s o n e p e r 1 0 0 0u n i t s . 1 9 T h e r i s k o f h e p a t i t i s C t r a n s m i s s i o n i s a s h i g ha s o n e p e r 1 5 t o 2 0 u n i t s , b u t o v e r a l l i n c i d e n c e a n d mor-t a l i t y h a s d i m i n i s h e d s i n c e b l o o d b a n k s b e g a n w i d e -s p r e a d s c r e e n i n g f o r h e p a t i t i s C . 2 0 T h e r i s k o f human i m -m u n o d e f i c i e n c y v i r u s t r a n s m i s s i o n i s a p p r o x i m a t e l y onep e r 1 0 0 , 0 0 0 t o 2 0 0 , 0 0 0 u n i t s t r a n s f u s e d , ' 8 b u t may b ee v e n l e s s b e c a u s e s c r e e n i n g i s u n i f o r m . O v e r a l l , t h e l o n g -t e r m m o r t a l i t y f r o m t r a n s f u s i o n r e l a t e d d i s e a s e i s 0 . 1 %t o 0 . 1 5 % . ' 9S e v e r a l o b s e r v a t i o n s c a n b e made a b o u t t h e m a n a g e -

V o l . 2 2 1 d N o . 6

7/28/2019 Nonoperative Management of Blunt

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750 C r o c e a n d O t h e r sm e n t o f t h e l e s s s e v e r e l i v e r i n j u r i e s ( g r a d e s I - I I ) . F i r s t o fa l l , m o s t o f t h e s e i n j u r i e s a l r e a d y h a v e s t o p p e d b l e e d i n ga t t h e t i m e o f a b d o m i n a l e x p l o r a t i o n . A n y f u r t h e r h e -p a t i c h e m o r r h a g e u s u a l l y f o l l o w s c l o t e x t i r p a t i o n a n dwound e x p l o r a t i o n . T h i s o b s e r v a t i o n w a s s t u d i e d i n t h ep e d i a t r i c p o p u l a t i o n , a n d i t h a s b e e n d e m o n s t r a t e d b ym u l t i p l e i n v e s t i g a t o r s t h a t n o n o p e r a t i v e m a n a g e m e n t o fm o s t c h i l d r e n w i t h b l u n t h e p a t i c i n j u r y y i e l d s s a t i s f a c -t o r y r e s u l t s . 3 ' 2 1 - 2 3 T h i s n o n o p e r a t i v e m a n a g e m e n ts c h e m e h a s b e e n r e t r o s p e c t i v e l y r e v i e w e d more r e c e n t l yi n a d u l t s b y s e v e r a l i n v e s t i g a t o r s . ' 1 - 1 O v e r a l l , t h e r e s u l t sa r e q u i t e f a v o r a b l e , w i t h f e w l i v e r - r e l a t e d f a i l u r e s . How-e v e r , e x t r a p o l a t i o n o f t h e r e t r o s p e c t i v e a d u l t r e v i e w s t o ap r o s p e c t i v e p r o t o c o l o f m a n a g e m e n t o f a l l h e p a t i c i n j u -r i e s m u s t b e m a d e w i t h e x t r e m e c a u t i o n , b e c a u s e m o s ta u t h o r s h a v e o b s e r v e d o n l y t h e m i n o r i n j u r i e s .M i n o r l i v e r i n j u r i e s w i l l h e a l w i t h o u t o p e r a t i v e i n t e r -v e n t i o n . T h i s c o n c e p t i s n o t n e w ; P r i n g l e s u g g e s t e d i t i n1 9 0 8 . 2 4 A s i d e f r o m a f e w s m a l l s e r i e s i n v o l v i n g a d u l t a n dp e d i a t r i c p a t i e n t s , l i t t l e w a s p u b l i s h e d r e g a r d i n g n o n o p -e r a t i v e m a n a g e m e n t u n t i l t h e 1 9 8 0 s . G e i s e t a l . r e p o r t e d1 4 a d u l t s w i t h b l u n t l i v e r i n j u r i e s . 2 5 T h r e e p a t i e n t s h a dd e l a y e d h e m o r r h a g e , b u t t w o o f t h e s e w e r e a n t i c o a g u -l a t e d . M e y e r a n d c o l l e a g u e s r e p o r t e d 2 4 s e l e c t e d p a t i e n t swho w e r e t r e a t e d s u c c e s s f u l l y w i t h o u t o p e r a t i o n . ' A l lw e r e h e m o d y n a m i c a l l y s t a b l e a t p r e s e n t a t i o n , h a d l o w -g r a d e h e p a t i c i n j u r y , a n d a l l b u t o n e h a d m i n i m a l h e m o -p e r i t o n e u m . S i m i l a r r e s u l t s i n s t a b l e p a t i e n t s w i t h m i n o ri n j u r i e s a n d m i n i m a l h e m o p e r i t o n e u m w e r e r e p o r t e d b yF a r n e l l e t a l . i n 2 0 p a t i e n t s . 2 I n s e p a r a t e s t u d i e s , b o t hH i a t t e t a l . a n d F e d e r i c o e t a l . r e p o r t e d t h a t t h e q u a n t i t yo f h e m o p e r i t o n e u m d i d n o t c o r r e l a t e w i t h f a i l u r e o f n o n -o p e r a t i v e m a n a g e m e n t . 4 6 A l t h o u g h t w o p a t i e n t s w i t hh e m o p e r i t o n e u m u n d e r w e n t e x p l o r a t i o n s i n o n e o ft h e s e s e r i e s , 4 b o t h h a d n o n t h e r a p e u t i c l a p a r o t o m i e s .M o r e r e c e n t l y , u s e o f t h e AAST H e p a t i c I n j u r y G r a d eh a s b e e n u s e d t o q u a n t i t a t e s e v e r i t y o f i n j u r y b e c a u s e i tc a n i n c o r p o r a t e C T f i n d i n g s t o e s t a b l i s h a g r a d e . P a c h t e ra n d c o l l e a g u e s r e p o r t e d 2 5 p a t i e n t s w i t h g r a d e s I t o I I Ii n j u r i e s who w e r e s u c c e s s f u l l y m a n a g e d n o n o p e r a -t i v e l y . 8 K n u d s o n e t a l . r e v i e w e d 5 2 p a t i e n t s w i t h h e p a t i ct r a u m a . 7 M i n o r i n j u r i e s ( g r a d e s I - I I ) w e r e p r e s e n t i n 3 4 ,a n d 1 8 ( 3 3 % ) h a d m a j o r i n j u r i e s . M i n i m a l t o n o h e m o -p e r i t o n e u m w a s s e e n i n 7 9 % o f p a t i e n t s . T h e r e w a s o n ef a i l u r e i n a p a t i e n t w i t h g r a d e I V i n j u r y a n d m o d e r a t eh e m o p e r i t o n e u m who w a s o p e r a t e d 3 d a y s a f t e r i n j u r y .R e c e n t l y , M e r e d i t h a n d c o l l e a g u e s r e v i e w e d 9 2 v i c t i m so f b l u n t t r a u m a who w e r e s t a b l e e n o u g h f o r a b d o m i n a lC T s c a n n i n g . ' 0 Of t h e s e , 7 2 w i t h l i v e r i n j u r y w e r e m a n -a g e d n o n o p e r a t i v e l y . M i n o r i n j u r y ( g r a d e s 1 - 1 1 ) w a s s e e ni n 5 4 % , a n d 4 6 % h a d g r a d e s I I I t o V w o u n d s . Tw o p a -t i e n t s r e q u i r e d o p e r a t i o n - b o t h h a d g r a d e I V i n j u r i e s ,a n d o n e h a d n o n t h e r a p e u t i c l a p a r o t o m y . T h e a u t h o r s

d o c u m e n t f e w e r t r a n s f u s i o n s f o r t h e n o n o p e r a t i v e g r o u pc o m p a r e d w i t h t h e 2 0 who were i n i t i a l l y e x p l o r e d . A l -t h o u g h s e l e c t i o n f o r o p e r a t i o n r e l a t i v e t o t h e l i v e r i n j u r yw as n o t s t r i c t l y d e f i n e d , t h e d e c r e a s e d t r a n s f u s i o n r e -q u i r e m e n t s i n p a t i e n t s m a n a g e d w i t h o u t o p e r a t i o n i nt h i s r e t r o s p e c t i v e s t u d y i s v e r y i m p o r t a n t .A p r o s p e c t i v e t r i a l i n v o l v i n g 6 0 p a t i e n t s w i t h b l u n tl i v e r i n j u r i e s r e c e n t l y w as r e p o r t e d . 2 6 H a l f u n d e r w e n t o p -e r a t i o n s , a n d h a l f were m a n a g e d w i t h o u t o p e r a t i o n . T h ea u t h o r s f o u n d t h a t t h e g r o u p t h a t u n d e r w e n t o p e r a t i o n sh a d s i g n i f i c a n t l y h i g h e r t r a n s f u s i o n s ; h o w e v e r , 60% o ft h e o p e r a t e d p a t i e n t s w e r e h e m o d y n a m i c a l l y u n s t a b l e .T h u s , c o m p a r i s o n o f t h e s e t w o g r o u p s i s d i f f i c u l t b e c a u s e

none o f t h o s e m a n a g e d w i t h o u t o p e r a t i o n w e r e u n s t a b l e .I n t h e c u r r e n t s t u d y , c o n s e c u t i v e p a t i e n t s w i t h b l u n tl i v e r i n j u r y w e r e e v a l u a t e d p r o s p e c t i v e l y . T h e d e c i s i o nt o o p e r a t e on t h e l i v e r i n j u r y was b a s e d s o l e l y on t h e h e -m o d y n a m i c s t a t u s o f t h e p a t i e n t . U n l e s s t h e r e w a s o t h e rs i g n i f i c a n t a b d o m i n a l i n j u r y t h a t r e q u i r e d o p e r a t i o n , a p -p e a r a n c e o f t h e i n j u r y on C T s c a n o r amount o f h e m o -p e r i t o n e u m were n o t i n d i c a t i o n s f o r e x p l o r a t i o n . B a s e do n t h e s e c r i t e r i a , 1 8 % o f p a t i e n t s w i t h b l u n t l i v e r i n j u r yw i l l r e q u i r e e m e r g e n t c e l i o t o m i e s e i t h e r f o r t h e l i v e r o ra s s o c i a t e d i n t r a - a b d o m i n a l i n j u r i e s , a n d 82% a r e c a n d i -d a t e s f o r n o n o p e r a t i v e m a n a g e m e n t . Of t h e s e , 89% w i l ln o t r e q u i r e l a p a r o t o m y , a n d 1 1 % w i l l f a i l n o n o p e r a t i v et h e r a p y . A p p r o x i m a t e l y h a l f o f t h e f a i l u r e s w i l l b e l i v e rr e l a t e d . T h e f a c t t h a t 89 % o f h e m o d y n a m i c a l l y s t a b l e p a -t i e n t s a r e c a n d i d a t e s f o r n o n o p e r a t i v e t h e r a p y i s c o n s i d -e r a b l y h i g h e r t h a n t h e 20 % t o 50% r e p o r t e d i n t h e l i t e r a -t u r e .1 ' 4 , 7 " 1 0 ' 2 6 I t s e e m s c l e a r t h a t many s t a b l e p a t i e n t s w h oh a v e b e e n e x p l o r e d p r e v i o u s l y c o u l d h a v e b e e n m a n a g e dw i t h o u t e x p l o r a t i o n . T a b l e 5 s u m m a r i z e s t h e l a r g e r s t u d -i e s o f n o n o p e r a t i v e h e p a t i c i n j u r i e s i n w h i c h e n o u g h d a t aw e r e p r e s e n t e d s o t h a t c o m p a r i s o n s c a n b e m a d e . T h ei n c i d e n c e o f n o n o p e r a t i v e m a n a g e m e n t r a n g e s f r o m6 % ' 8 t o 82% i n t h e p r e s e n t s t u d y . R e g a r d i n g h e p a t i c i n -j u r y s e v e r i t y , o n l y o n e o t h e r s e r i e s 9 h a d more t h a n a 5 0 %i n c i d e n c e o f g r a d e s I I I t h r o u g h V i n j u r i e s . T r a n s f u s i o nr e q u i r e m e n t s a n d c o m p l i c a t i o n r a t e s a r e c o m p a r a b l ew i t h t h e p r e s e n t s e r i e s .T h e a d v a n t a g e s o f n o n o p e r a t i v e t h e r a p y i n c l u d e al o w e r i n c i d e n c e o f a b d o m i n a l s e p t i c c o m p l i c a t i o n s a n dl e s s t r a n s f u s e d b l o o d w i t h n o d i f f e r e n c e i n m o r t a l i t y .When t h e c u r r e n t s e r i e s w a s c o m p a r e d w i t h a m a t c h e dp o p u l a t i o n o f p a t i e n t s f r o m o u r i n s t i t u t i o n w i t h l i v e r i n -j u r y w h o w e r e e v a l u a t e d p r o s p e c t i v e l y , t h e r e w e r e s e v -e r a l i n t e r e s t i n g f i n d i n g s . O v e r a l l l i v e r - r e l a t e d a b d o m i n a lc o m p l i c a t i o n s o c c u r r e d i n 3% o f t h o s e p a t i e n t s m a n a g e dn o n o p e r a t i v e l y c o m p a r e d w i t h 1 1 % i n t h e o p e r a t e d c o n -t r o l s u b j e c t s ( p < 0 . 0 4 ) . I n p a t i e n t s w i t h t h e m o s t s e v e r el i v e r i n j u r i e s , t r a n s f u s i o n r e q u i r e m e n t s w e r e s i g n i f i -c a n t l y l e s s i n t h e n o n o p e r a t i v e g r o u p t h a n i n t h e g r o u p

A n n . S u r g . * - J u n e 1 9 9 5

7/28/2019 Nonoperative Management of Blunt

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N o n o p e r a t i v e Management o f B l u n t H e p a t i c Trauma 75 1

T a b l e 5 . SUMMARY OF REPORTS OF NONOPERATIVE MANAGEMENT OFADULT BLUNT HEPATIC I N J U R I E S

% L i v e r % L i v e rD u r a t i o n N o n o p e r a t i v e % M i n i m a l % M i n o r A v e r a g e R e l a t e d R e l a t e d1 s t A u t h o r ( M o n t h s ) T h e r a p y * H e m o p e r i t o n e u m L i v e r I n j u r y T r a n s f u s i o n s F a i l u r e s C o m p l i c a t i o n sM e y e r ' 3 0 2 4 ( 6 ) 9 6 NA < 1 . 0 0 0F a r n e l I 2 8 9 2 0 ( 3 0 ) 6 0 NA 2 . 1 1 0 0D e l i u s 3 6 0 2 5 ( 6 3 ) NA NA 2 . 8 4 0H i a t t 4 2 4 1 6 ( 2 4 ) 6 3 NA 1 . 1 1 3 0F e d e r i c o 6 6 2 1 6 ( 2 9 ) 5 6 6 9 < 1 . 0 0 0K n u d s o n 7 9 6 5 2 ( 2 0 ) 7 9 6 5 3 . 4 2 0P a c h t e r 8 1 8 0 2 5 ( 6 ) NA 8 0 2 . 2 0 0B y n o e - 9 3 6 2 6 ( 2 0 ) NA 6 2 < 1 . 0 8 1 2D u r h a m 9 7 2 2 2 ( 3 5 ) 1 0 0 4 1 1 . 3 0 0M e r e d i t h ' 3 6 7 2 ( 6 2 ) NA 5 6 1 . 2 3 1S h e r m a n 2 6 4 2 3 0 ( 5 0 ) NA 6 7 2 . 3 0 3P r e s e n t s t u d y 2 2 1 1 2 ( 8 2 ) 4 5 3 0 1 . 9 5 3* N u m b e r s i n p a r e n t h e s e s a r e t h e p e r c e n t o f p a t i e n t s o b s e r v e d o f t h e t o t a l p o p u l a t i o n w i t h b l u n t l i v e r i n j u r i e s o v e r t h e s t u d y p e r i o d .

t h a t u n d e r w e n t o p e r a t i o n ( 2 . 2 v s . 5 . 8 u n i t s ; p < 0 . 0 1 ) .M o s t l i v e r i n j u r i e s , e v e n t h e m o s t s e v e r e , p r o b a b l y w i l ls t o p b l e e d i n g . A t o p e r a t i o n , t h e l i v e r i s m o b i l i z e d a n dt h e c l o t i s d i s t u r b e d , c a u s i n g f u r t h e r h e m o r r h a g e . B e -c a u s e m o s t h e p a t i c b l e e d i n g i s t h e r e s u l t o f l o w - p r e s s u r ev e n o u s h e m o r r h a g e , o n e w o u l d e x p e c t h e m o s t a s i s t o o c -c u r a f t e r i n j u r y .U s i n g C T c r i t e r i a t o d e t e r m i n e w h e t h e r t o o p e r a t e c a nb e m i s l e a d i n g . I n a s t u d y c o m p a r i n g 3 7 p a t i e n t s w i t hl i v e r i n j u r i e s who h a d p r e o p e r a t i v e C T s c a n s , t h e C Tg r a d e w a s c o m p a r e d w i t h t h e o p e r a t i v e g r a d e . 2 7 T h e C Ta n d o p e r a t i v e g r a d e s d i d n o t a g r e e i n 8 4 % , w i t h C T o v e r -e s t i m a t i n g o r u n d e r e s t i m a t i n g t h e o p e r a t i v e g r a d e w i t hn e a r l y e q u a l f r e q u e n c y . I n t h e c o n t e x t o f t h e p r e s e n ts t u d y , i n w h i c h C T w a s u s e d t o q u a n t i t a t e t h e g r a d e o fh e p a t i c i n j u r y , o u r p r i o r w o r k e m p h a s i z e s t h e i m p o r -t a n c e o f u s i n g m a r k e r s o t h e r t h a n C T o r d i a g n o s t i c p e r i -t o n e a l l a v a g e t o s e l e c t o p e r a t i v e c a n d i d a t e s . D i a g n o s t i cp e r i t o n e a l l a v a g e p r o b a b l y w o u l d h a v e b e e n p o s i t i v e i nt h e 6 2 p a t i e n t s w i t h m o d e r a t e o r l a r g e h e m o p e r i t o n e u m ,a n d 5 8 o f t h e s e p a t i e n t s w e r e s u c c e s s f u l l y m a n a g e d n o n -o p e r a t i v e l y . T h u s , i t a p p e a r s t h a t t h e b e s t p r e d i c t o r o f t h en e e d f o r o p e r a t i o n i n p a t i e n t s w i t h b l u n t l i v e r i n j u r y i st h e l o s s o f h e m o d y n a m i c s t a b i l i t y .

A s i d e f r o m t h e d e v e l o p m e n t o f h e m o d y n a m i c i n s t a -b i l i t y , i t w a s n o t p o s s i b l e t o p r e d i c t l i v e r - r e l a t e d f a i l u r e sb a s e d o n i n j u r y g r a d e , h e m o p e r i t o n e u m , o r p r e s e n c e o fa s s o c i a t e d i n j u r i e s . One p a t i e n t h a d f a i l u r e 1 1 d a y s a f t e ri n j u r y . S h e p r o b a b l y h a d d e v e l o p e d h e p a t i c a r t e r y p s e u -d o a n e u r y s m , w h i c h r u p t u r e d i n t o t h e p e r i t o n e a l c a v i t y .S h e h a d l i g a t i o n o f a b l e e d i n g v e s s e l w i t h o m e n t a l p a c k -i n g a t t h e t i m e o f h e r o p e r a t i o n . A n o t h e r p a t i e n t w h o

h a d f a i l u r e , wh o h a d a g r a d e I i n j u r y o n C T s c a n , a c t u a l l yh a d a n o p e r a t i v e g r a d e I I I i n j u r y . B e f o r e h i s o p e r a t i o n ,h e w a s c o a g u l o p a t h i c b e c a u s e o f b l o o d l o s s f r o m m a n -g l i n g i n j u r i e s t o h i s e x t r e m i t i e s , s e v e r e b r a i n i n j u r y , a n ds i g n i f i c a n t h e m o t h o r a x . T h e o t h e r t h r e e p a t i e n t s w i t hf a i l u r e s b e c a m e h e m o d y n a m i c a l l y u n s t a b l e b e c a u s e o fc o n t i n u e d b l o o d l o s s f r o m t h e i r l i v e r i n j u r i e s a n d u n -d e r w e n t e x p l o r a t i o n .

B e c a u s e h e p a t i c i n j u r y g r a d e o r h e m o p e r i t o n e u m ,b o t h d e t e r m i n e d w i t h C T , a r e n o t p r e d i c t o r s o f o u t c o m e ,w h a t i s t h e r o l e o f C T s c a n n i n g i n p a t i e n t s w i t h n o n o p -e r a t i v e m a n a g e m e n t ? A l t h o u g h C T g r a d i n g h a s n o t c o r -r e l a t e d w i t h o p e r a t i v e g r a d i n g o f h e p a t i c i n j u r i e s , 2 7 s t u d -i e s a r e n e e d e d u s i n g t h e n e w e r g e n e r a t i o n o f s c a n n e r s .P e r h a p s c o r r e l a t i o n w o u l d b e b e t t e r w i t h t h e new h e l i c a ls c a n n e r s , o r e v e n u s i n g c o n v e n t i o n a l a x i a l i m a g e s f r o mt h e n e w e r s c a n n e r s , a s w a s d o n e i n t h e p r e s e n t s e r i e s . T h eh e p a t i c i n j u r y g r a d i n g s y s t e m m ay n e e d t o b e r e v i s e d t oa c c o u n t f o r t h e s e c h a n g e s i n t e c h n o l o g y . R e g a r d l e s s o ft h e s e i s s u e s , C T s c a n n i n g i s e x t r e m e l y i m p o r t a n t i n t h en o n o p e r a t i v e m a n a g e m e n t s c h e m e . F o l l o w - u p s c a n sw i t h i n 2 t o 5 d a y s c a n d e t e r m i n e c h a n g e s i n t h e a p p e a r -a n c e o f t h e i n j u r y . We o b s e r v e d t h a t t h e f i r s t f o l l o w - u ps c a n s h o w e d w o r s e n i n g o f t h e i n j u r y i n o n e p a t i e n t whot h e n h a d h e p a t o r r h a p h y . C o m p u t e d t o m o g r a p h y a l s oi d e n t i f i e d t h e t w o v a s c u l a r c o m p l i c a t i o n s s e e n i n t h en o n o p e r a t i v e g r o u p a n d p r o m p t e d a n g i o g r a p h y w i t he m b o l i z a t i o n . B e c a u s e t h e i n t r a h e p a t i c a r t e r i a l i n j u r i e sa r e n o t d e f i n i t e l y a d d r e s s e d w i t h n o n o p e r a t i v e m a n a g e -m e n t , a s m a l l n u m b e r o f p a t i e n t s w i t h a r t e r i a l i n j u r i e sw i l l d e v e l o p h e p a t i c a r t e r y p s e u d o a n e u r y s m s . 2 8 Com-p u t e d t o m o g r a p h y c a n i d e n t i f y t h e s e l e s s o n s b e f o r e d e -

V o l . 2 2 1 * N o . 6

7/28/2019 Nonoperative Management of Blunt

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75 2 C r o c e a n d O t h e r sv e l o p m e n t o f a l a r g e i n t r a h e p a t i c c a v i t y s o t h a t t h e y a r ea m e n a b l e t o e m b o l i z a t i o n , a n d t h e p a t i e n t w i l l a v o i d am a j o r h e p a t i c r e s e c t i o n .A s p r e v i o u s l y m e n t i o n e d , o v e r a l l l i v e r - r e l a t e d a b d o m -i n a l c o m p l i c a t i o n s w e r e l e s s i n t h e p a t i e n t s w ho d i d n o tu n d e r g o o p e r a t i o n when c o m p a r e d w i t h c o n t r o l s u b j e c t sw ho u n d e r w e n t o p e r a t i o n . T h e o v e r a l l i n c i d e n c e o f b i -l o m a w a s n o t d i f f e r e n t i n e a c h g r o u p , e v e n w h e n s t r a -t i f i e d b y s e v e r i t y o f i n j u r y . S i m i l a r c o m p l i c a t i o n r a t e s i n -v o l v i n g b i l e c o l l e c t i o n s w e r e r e p o r t e d b y B y n o e e t a l . I nt h e i r s e r i e s o f 2 6 p a t i e n t s t r e a t e d w i t h o u t o p e r a t i o n , 1 9 %d e v e l o p e d b i l o m a . 2 9 T h e i n c i d en c e w a s 20% a n d 1 7 % f o rn o n o p e r a t i v e p a t i e n t s a n d c o n t r o l s u b j e c t s , r e s p e c t i v e l y ,w i t h t h e m a j o r i t y o f b i l o m a s o c c u r r i n g i n t h e m o s t s e v e r ei n j u r i e s . O p e r a t i v e t h e r a p y d i d n o t a f f e c t t h e i n c i d e n c eo f b i l o m a .

A l t h o u g h t h e p a t i e n t s d i d n o t h a v e c e l i o t o m y f o r t h e i rl i v e r i n j u r i e s , t h e y w e r e t r e a t e d a s i f t h e y h a d . We d i d n o tm a i n t a i n t h e p a t i e n t s a t s t r i c t b e d r e s t , a n d t h e y w e r em o b i l i z e d a s s o o n a s t h e i r g e n e r a l c o n d i t i o n p e r m i t t e d .R e l a t i v e t o a c t i v i t i e s a f t e r d i s c h a r g e , t h e y w e r e e n c o u r -a g e d t o r e t u r n t o a s n o r m a l a l i f e s t y l e a s p o s s i b l e , a n dw e r e g i v e n f r e e a c t i v i t y s t a t u s a s s o o n a s t h e l i v e r a p -p e a r e d n o r m a l o n C T .I t h a s b e e n r e p o r t e d t h a t s o m e p a t i e n t s h a v e p e r s i s t e n th e p a t i c d e f e c t s t h a t c a n l a s t u p t o 2 y e a r s . 7 We d i d n o tf i n d p e r s i s t e n t d e f e c t s t o b e a p r o b l e m . I n f a c t , i t w a sq u i t e s u r p r i s i n g h ow q u i c k l y many o f t h e m o s t s e v e r ei n j u r i e s h e a l e d . M o s t w e r e h e a l e d w i t h i n 3 t o 4 m o n t h s ,a n d t h e l o n g e s t i n t e r v a l w a s 1 3 m o n t h s . F o l l o w - u p C Tw a s u s e d t o q u a n t i t a t e l i v e r h e a l i n g i n t h e c u r r e n t s t u d y .An a l t e r n a t i v e t o l o n g - t e r m C T f o l l o w - u p w o u l d b e a b -d o m i n a l u l t r a s o n o g r a p h y . C u r r e n t l y , we a r e i n v e s t i g a t -i n g t h i s m o d a l i t y .A s o t h e r s h a v e c a u t i o n e d , n o n o p e r a t i v e m a n a g e m e n to f b l u n t l i v e r i n j u r y s h o u l d n o t b e c o n s i d e r e d a n o p t i o ni f t h e s u r g e o n o r i n s t i t u t i o n i s n o t p r e p a r e d t o o p e r a t ei m m e d i a t e l y , s h o u l d t h e p a t i e n t d e t e r i o r a t e . O b s e r v a -t i o n o f m a j o r i n j u r i e s s h o u l d n o t b e c o n s i d e r e d " c o n s e r -v a t i v e t h e r a p y . " I t r e q u i r e s e x t r e m e l y c l o s e o b s e r v a t i o ni n a n i n t e n s i v e c a r e u n i t b y n u r s e s a n d p h y s i c i a n s e x p e -r i e n c e d i n t r a u m a m a n a g e m e n t . O p e r a t i n g r o o m s t a f fm e m b e r s s h o u l d b e p r e s e n t a t a l l t i m e s . I f a n y o f t h e s ec r i t e r i a c a n n o t b e m e t , t h e p a t i e n t ma y b e b e t t e r s e r v e db y t r a n s f e r t o a n a p p r o p r i a t e t r a u m a c e n t e r f o r n o n o p e r -a t i v e m a n a g e m e n t .I n s u m m a r y , 8 9 % o f h e m o d y n a m i c a l l y s t a b l e p a t i e n t sw i t h l i v e r i n j u r y f r o m b l u n t a b d o m i n a l t r a u m a c a n b em a n a g e d s a f e l y w i t h o u t c e l i o t o m y , a n d n o n o p e r a t i v et h e r a p y i s t h e t r e a t m e n t o f c h o i c e i n t h i s p o p u l a t i o n .T h e i r i n c i d e n c e o f l i v e r - r e l a t e d c o m p l i c a t i o n s a n d o v e r -a l l t r a n s f u s i o n r e q u i r e m e n t s a r e l e s s t h a n s i m i l a r l y i n -j u r e d o p e r a t e d p a t i e n t s . L e n g t h o f h o s p i t a l s t a y i s n o t i n -

A n n . S u r g . - J u n e 1 9 9 5

c r e a s e d w i t h o b s e r v a t i o n . F i n a l l y , n o n o p e r a t i v e m a n a g e -m e n t b a s e d s o l e l y o n h e m o d y n a m i c a l l y s t a b i l i t y s h o u l db e u n d e r t a k e n o n l y a t a p p r o p r i a t e l y d e s i g n a t e d t r a u m ac e n t e r s b e c a u s e r e s o u r c e s f o r e m e r g e n t o p e r a t i o n m u s ta l w a y s b e a v a i l a b l e .A c k n o w l e d g m e n t

T h e a u t h o r s t h a n k M s . T i n a D a v i s , M s . M a r y P a r h a m , a n d M s . J e a nD i s t r e t t i f o r t h e i r a s s i s t a n c e w i t h d a t a c o l l e c t i o n , a n d M s . C o l l e a nP a y n e f o r h e r e x p e r t m a n u s c r i p t p r e p a r a t i o n .

R e f e r e n c e s1 . M e y e r A A , C r a s s R A , L i m R C , J r , e t a l . S e l e c t i v e n o n o p e r a t i v em a n a g e m e n t o f b l u n t l i v e r i n j u r y u s i n g c o m p u t e d t o m o g r a p h y .A r c h S u r g 1 9 8 5 ; 1 2 0 : 5 5 0 - 5 5 4 .2 . F a r n e l l MB, S p e n c e r M P , T h o m p s o n E , e t a l . N o n o p e r a t i v e man-

a g e m e n t o f b l u n t h e p a t i c t r a u m a i n a d u l t s . S u r g e r y 1 9 8 8 ; 1 0 4 : 7 4 8 -7 5 6 .3 . D e l i u s R E , F r a n k e l W , C o r a n A G . A c o m p a r i s o n b e t w e e n o p e r a -t i v e a n d n o n o p e r a t i v e m a n a g e m e n t o f b l u n t i n j u r i e s t o t h e l i v e ra n d s p l e e n i n a d u l t a n d p e d i a t r i c p a t i e n t s . S u r g e r y 1 9 8 9 ; 1 0 6 : 7 8 8 -7 9 3 .4 . H i a t t J R , H a r r i e s D , K o e n i g B V , e t a l . N o n o p e r a t i v e m a n a g e m e n to f m a j o r b l u n t l i v e r i n j u r y w i t h h e m o p e r i t o n e u m . A r c h S u r g 1 9 9 0 ;1 2 5 : 1 0 1 - 1 0 3 .5 . A n d e r s o n R , B e n g m a r k S . C o n s e r v a t i v e t r e a t m e n t o f l i v e r t r a u m a .W o r l d J S u r g 1 9 9 0 ; 1 4 : 4 8 3 - 4 8 6 .6 . F e d e r i c o J A , H o r n e r WR, C l a r k D E , e t a l . B l u n t h e p a t i c t r a u m a :n o n o p e r a t i v e m a n a g e m e n t i n a d u l t s . A r c h S u r g 1 9 9 0 ; 1 2 5 : 9 0 5 -9 0 9 .7 . K n u d s o n M M , L i m R C , J r , O a k e s DD, e t a l . N o n o p e r a t i v e m a n -a g e m e n t o f b l u n t l i v e r i n j u r i e s i n a d u l t s : t h e n e e d f o r c o n t i n u e ds u r v e i l l a n c e . J Trauma 1 9 9 0 ; 3 0 : 1 4 9 4 - 1 5 0 0 .8 . P a c h t e r H L , S p e n c e r F C , H o f s t e t t e r S R , e t a l . S i g n i f i c a n t t r e n d s i nt h e t r e a t m e n t o f h e p a t i c t r a u m a : e x p e r i e n c e w i t h 4 1 1 i n j u r i e s . An nS u r g 1 9 9 2 ; 2 1 5 : 4 9 2 - 5 0 2 .9 . Durham RM , B u c k l e y J , K e e g a n M , e t a l . M a n a g e m e n t o f b l u n th e p a t i c i n j u r i e s . Am J S u r g 1 9 9 2 ; 1 6 4 : 4 7 7 - 4 8 1 .1 0 . M e r e d i t h J W , Y o u n g J S , B o w l i n g J , e t a l . N o n o p e r a t i v e m a n a g e -m e n t o f b l u n t h e p a t i c t r a u m a : t h e e x c e p t i o n o r t h e r u l e ? J T r a u m a1 9 9 4 ; 3 6 : 5 2 9 - 5 3 5 .1 1 . F l i n t LM, M a y s E T , A a r o n W S , e t a l . S e l e c t i v i t y i n t h e m a n a g e -m e n t o f h e p a t i c t r a u m a . An n S u r g 1 9 7 7 ; 1 8 5 : 6 1 3 - 6 1 8 .1 2 . F a b i a n T C , C r o c e MA, S t a n f o r d GG, e t a l . F a c t o r s a f f e c t i n g m o r -b i d i t y f o l l o w i n g h e p a t i c t r a u m a : a p r o s p e c t i v e a n a l y s i s o f 4 8 2 i n j u -r i e s . An n S u r g 1 9 9 1 ; 2 1 3 : 5 4 0 - 5 4 8 .1 3 . M o o r e E E , S h ac k f or d S R , P a c h t e r H L , e t a l . O r g a n i n j u r y s c a l i n g :s p l e e n , l i v e r , k i d n e y . J T r a u m a 1 9 8 9 ; 2 9 : 1 6 6 4 - 1 6 6 6 .1 4 . F e l i c i a n o DV , M a t t o x K L , J o r d a n G L , J r , e t a l . M a n a g e m e n t o f1 , 0 0 0 c o n s e c u t i v e c a s e s o f h e p a t i c t r a u m a ( 1 9 7 9 - 1 9 8 4 ) . An n S u r g1 9 8 6 ; 2 0 4 : 4 3 8 - 4 4 5 .1 5 . C o g b i l l T H , M o o r e E E , J u r k o v i c h G J , e t a l . S e v e r e h e p a t i c t r a u m a :

a m u l t i - c e n t e r e x p e r i e n c e w i t h 1 , 3 3 5 l i v e r i n j u r i e s . J T r a u m a 1 9 8 8 ;2 8 : 1 4 3 3 - 1 4 3 8 .1 6 . L e v i n A , G o v e r P , N a n c e F C . S u r g i c a l r e s t r a i n t i n t h e m a n a g e m e n to f h e p a t i c i n j u r y : a r e v i e w o f C h a r i t y H o s p i t a l e x p e r i e n c e . JT r a u m a 1 9 7 8 ; 1 8 : 3 9 9 - 4 0 4 .1 7 . R e e d R L , I I , M e r r e l l R C , M e y e r s WC , e t a l . C o n t i n u i n g e v a l u a t i o n

7/28/2019 Nonoperative Management of Blunt

10/10

V o l . 2 2 1 - N o . 6

i n t h e a p p r o a c h t o s e v e r e l i v e r t r a u m a . An n S u r g 1 9 9 2 ; 2 1 6 : 5 2 4 -5 3 8 .1 8 . M c C o n n e l D B , T r u n k e y DD. N o n o p e r a t i v e m a n a g e m e n t o f a b -d o m i n a l t r a u m a . S u r g C l i n N o r t h Am 1 9 9 0 ; 7 0 : 6 7 7 - 6 8 8 .1 9 . L u n a GK , D e l l i n g e r E P . N o n o p e r a t i v e o b s e r v a t i o n t h e r a p y f o rs p l e n i c i n j u r i e s : a s a f e t h e r a p e u t i c o p t i o n ? Am J S u r g 1 9 8 7 ; 1 5 3 :4 6 2 - 4 6 8 .2 0 . C h a r a s h WE, C r o c e MA, F a b i a n T C . N o n o p e r a t i v e m a n a g e m e n to f b l u n t s p l e n i c i n j u r y i n a d u l t s . J T e n n Me d A s s o c 1 9 9 3 ; 8 6 : 1 9 7 -1 9 9 .2 1 . O l d h a m K T , G u i c e K S , Ryckman F , e t a l . B l u n t l i v e r i n j u r y i nc h i l d h o o d : E v a l u a t i o n o f t h e r a p y a n d c u r r e n t p e r s p e c t i v e . S u r g e r y1 9 8 6 ; 1 0 0 : 5 4 2 - 5 4 9 .2 2 . C y w e s S , R o d e H , M i l l a r AJW. B l u n t l i v e r t r a u m a i n c h i l d r e n :n o n o p e r a t i v e m a n a g e m e n t . J P e d i a t r S u r g 1 9 8 5 ; 2 0 : 1 4 - 1 8 .2 3 . Amroch D , S c h i a v o n G , C a r m i g n o l a G , e t a l . I s o l a t e d b l u n t l i v e rt r a u m a : i s n o n o p e r a t i v e t r e a t m e n t j u s t i f i e d ? J P e d i a t r S u r g 1 9 9 2 ;2 7 : 4 6 6 - 4 6 8 .2 4 . P r i n g l e J H . N ot e s o n t h e a r r e s t o f h e p a t i c h e m o r r h a g e d u e t ot r a u m a . An n S u r g 1 9 0 8 ; 4 8 : 5 4 1 - 5 4 9 .2 5 . G e i s WP, S c h u l z K A , G i a c c h i n o J L , e t a l . T h e f a t e o f u n r u p t u r e di n t r a h e p a t i c h e m a t o m a s . S u r g e r y 1 9 8 1 ; 9 0 : 6 8 9 - 6 9 7 .

2 6 . S h e r m a n H F , S a v a g e B A , J o n e s LM , e t a l . N o no p e ra t i v e m a n a g e -m e n t o f b l u n t h e p a t i c i n j u r i e s : s a f e a t a n y g r a d e ? J Trauma 1 9 9 4 ;3 7 : 6 1 6 - 6 2 1 .2 7 . C r o c e MA, F a b i a n T C , K u d s k K A , e t a l . AAST o r g a n i n j u r y s c a l e :c o r r e l a t i o n o f C T - g r a d e d l i v e r i n j u r i e s a n d o p e r a t i v e f i n d i n g s . JT r a u m a 1 9 9 1 ; 3 1 : 8 0 6 - 8 1 2 .2 8 . C r o c e MA, F a b i a n T C , S p i e r s J P , e t a l . T r a u m a t i c h e p a t i c a r t e r yp s e u d o a n e u r y s m w i t h h e m o b i l i a . Am J S u r g 1 9 9 4 ; 1 6 8 : 2 3 5 - 2 3 8 .2 9 . B y n o e R P , B e l l RM , M i l e s W S , e t a l . C o m p l i c a t i o n s o f n o n o p e r a -t i v e m a n a g e m e n t o f b l u n t h e p a t i c i n j u r i e s . J T r a u m a 1 9 9 2 ; 3 2 :3 0 8 - 3 1 5 .

D i s c u s s i o nD R . KENNETH W. S H A R P ( N a s h v i l l e , T e n n e s s e e ) : T h a n k

y o u , D r . M c D o n a l d . I a p p r e c i a t e D r . F a b i a n a n d D r . C r o c eg i v i n g m e a c o p y o f t h e p a p e r a h e a d o f t i m e . T h i s i s a v e r y n i c ep r e s e n t a t i o n o f a v e r y a n x i e t y - p r o v o k i n g g r o u p o f p a t i e n t s .T h i s i s a l o t o f w o r k a n d a l o t o f s t r e s s . I t ' s v e r y s t r e s s f u l o b s e r v -i n g p a t i e n t s who h a v e a g r a d e I I I , I V , o r V l i v e r i n j u r y o n C T -s c a n .I n t h e i n t e r e s t o f t i m e , I w i l l g e t s t r a i g h t t o m y q u e s t i o n s .S e v e r a l p o i n t s m a d e i n t h e m a n u s c r i p t t h a t w e r e n o t b r o u g h to u t i n t h e p r e s e n t a t i o n , I t h o u g h t , w e r e v e r y i n t e r e s t i n g . L i v e r -r e l a t e d f a i l u r e s o c c u r r e d i n 2 0 % o f y o u r G r a d e I l i v e r i n j u r i e s . Ia s s u m e t h a t i s o n l y o n e p a t i e n t o u t o f f i v e , b u t I a m f a s c i n a t e dt h a t s o m e b o d y w i t h a G r a d e I l i v e r i n j u r y w o u l d f a i l n o n o p e r -a t i v e m a n a g e m e n t . C a n y o u t e l l u s w h y t h a t p a t i e n t f a i l e d , a n dc o u l d t h a t b e p r e d i c t e d ?S e c o n d l y , c a n y o u a n s w e r y o u r q u e s t i o n a b o u t p r e d i c t i o n o fp a t i e n t s w h o w i l l f a i l ? I n t h e m a n u s c r i p t , y o u p o i n t e d o u t t h a tt h e r e a r e f o u r o r f i v e p a t i e n t s w h o w e r e e x p l o r e d 3 6 t o 4 8 h o u r sa f t e r t h e i n j u r y b e c a u s e t h e i r C T s c a n s h o w e d i n c r e a s i n g h e m o -p e r i t o n e u m b u t i n d e e d t h e s e p a t i e n t s w e r e s t a b l e . T h e y weree x p l o r e d a n d , I b e l i e v e , n o n t h e r a p e u t i c l a p a r o t o m i e s wered o n e .

A r e t h e s e p a t i e n t s f a i l u r e s ? W o u l d y o u n o w d o t h e same i ny o u r n e x t g r o u p o f 1 0 0 p a t i e n t s ?

N o n o p e r a t i v e M a n a g e m e n t o f B l u n t H e p a t i c T r a u m a 75 3T h i r d l y , I a g r e e w i t h t h e r e c o m m e n d a t i o n t o o b s e r v e t h e s ep a t i e n t s i n t h e i n t e n s i v e c a r e u n i t . T h a t s e e m s i n t u i t i v e t o m e ,

b u t I d o n ' t know how l o n g y o u n e e d t o o b s e r v e t h e s e p a t i e n t si n t h e i n t e n s i v e c a r e u n i t . U n t i l t h e y a r e " s t a b l e ? " On e d a y ,2 d a y s , 4 d a y s ? On e p a t i e n t t h a t d i s t u r b e d m e a l o t i n y o u rm a n u s c r i p t w a s a p a t i e n t w h o o n d a y 1 1 b e c a m e hemodynam-i c a l l y u n s t a b l e when t h e y r u p t u r e d t h e i r l i v e r o r a p s e u d o a n e u -r y s m - I ' m n o t s u r e w h i c h . Ho w l o n g d o y o u m o n i t o r t h e s ep a t i e n t s i n t h e i n t e n s i v e c a r e u n i t , a s t h i s w i l l b e c o m e a c o s tf a c t o r f o r y o u i n t h e f u t u r e ?

I a p p r e c i a t e t h e o p p o r t u n i t y t o r e v i e w t h e m a n u s c r i p t a n d t omake t h e s e c o m m e n t s .

D R . DAVID V . F E L I C I A N O ( A t l a n t a , G e o r g i a ) : Good m o r n -i n g . I t ' s a p l e a s u r e t o d i s c u s s a p r o s p e c t i v e s t u d y i n t h i s a r e a , a si t f i l l s i n s o many o f t h e g a p s i n o u r k n o w l e d g e . S l o w l y b u ts u r e l y w e h a v e a l l come t o r e c o g n i z e t h a t h e m o d y n a m i c s t a b i l -i t y a n d n o t t h e C T a p p e a r a n c e o f t h e l i v e r w i l l d e t e r m i n e w h i c hp a t i e n t s h ou l d b e c o n s i d e r e d f o r o b s e r v a t i o n .

I h a v e t h r e e q u e s t i o n s f o r D r . C r o c e . F i r s t , i f y o u g o b a c k a n dr e v i e w t h e o r i g i n a l C T s c a n s o f t h e f i v e l i v e r - r e l a t e d f a i l u r e s i nt h e s t u d y g r o u p , i s t h e r e a n y e v i d e n c e o f o n go i n g h e m o r r h a g eo r a n y h i n t t h a t t h e s e p a t i e n t s w o u l d f a i l ? Wa s t h e r e e x c e s s i v ep e l v i c b l o o d t h a t , i n r e t r o s p e c t , m i g h t h a v e b e e n a n i n d i c a t i o nf o r h e p a t i c a r t e r i o g r a p h y a n d e m b o l i z a t i o n ?S e c o n d l y , i f y o u t a k e t h e g r o u p a t h i g h e s t r i s k f o r f a i l u r e , t h a ti s , t h o s e w i t h a n a d m i s s i o n b l o o d p r e s s u r e u n d e r 1 0 5 mm o fm e r c u r y , w o u l d i t n o t b e m o r e c o s t e f f e c t i v e t o p e r f o r m e a r l yh e p a t i c a r t e r i o g r a p h y r a t h e r t h a n w a t c h f u l w a i t i n g f o r 1 o r 2w e e k s i n t h e h o s p i t a l ?

A n d , f i n a l l y , t h e p r o b l e m o r t h e q u e s t i o n t h a t i s a s k e d b yc o m m u n i t y s u r g e o n s a r o u n d t h e c o u n t r y w h e n t h e y h a v e t od e a l w i t h t h i s , i s w h a t d o y o u d o i f y o u r C T s c a n a t 5 d a y s a f t e ri n j u r y s h o w s a b s o l u t e l y n o i m p r o v e m e n t , o r e v e n w o r s e n i n g ,b u t t h e p a t i e n t r e m a i n s s t a b l e ?I e n j o y e d t h i s e x c e l l e n t p r e s e n t a t i o n . I t h a n k t h e a u t h o r s f o r

a c o p y o f t h e m a n u s c r i p t , a n d t h e S o u t h e r n f o r t h e p r i v i l e g e o ft h e f l o o r .D R . J . DAVID R I C H A R D S O N ( L o u i s v i l l e , K e n t u c k y ) : S e v e r a l

o f m y comments a n d q u e s t i o n s h a v e a l r e a d y b e e n m a d e . It h i n k t h i s i s a n e x c e l l e n t p a p e r . A n d , I t h i n k , a s W a y n e M e r e -d i t h a n d o t h e r s o f t h i s A s s o c i a t i o n h a v e s h o w n , t h e r e i s nod o u b t t h a t w e c a n d o n o n o p e r a t i v e t r e a t m e n t a n d d o i t s a f e l yi n m o s t p a t i e n t s .

I t s e e m s t o m e t h a t t h e v a l u e o f n o n o p e r a t i v e t r e a t m e n t i sn o t i n s a v i n g b l o o d o r money o r a n y t h i n g e l s e , b e c a u s e I ' m n o ts u r e t h a t t h i s s t u d y r e a l l y s h o w e d t h a t , a t l e a s t t o m y s a t i s f a c -t i o n . I t h i n k t h e r e a l v a l u e i s i n p o t e n t i a l l y s a v i n g l i v e s f r o m t h ea v o i d a n c e o f m e d d l i n g - a s Tim r e f e r r e d t o i t , " d o n ' t p o k e t h es k u n k . " An d I c e r t a i n l y r e m e m b e r v e r y v i v i d l y a y o u n g womana f e w y e a r s a g o w h o was c o m p l e t e l y s t a b l e , t h a t I o p e r a t e d o n ,a n d w e e n d e d u p i n a s i t u a t i o n w h e r e i t j u s t t o o k one l o o k , a n dt h a t w a s a l l i t t o o k .An d s h e d e v e l o p e d t o r r e n t i a l b l e e d i n g w h i c h e v e n t u a t e d i nl i v e r p a c k i n g a n d s u b s e q u e n t d e a t h f r o m s e p s i s . I h a v e encoun-t e r e d a f e w o t h e r c a s e s w h e r e I t h o u g h t w e d i d n o t d o t h e p a t i e n t