Dirección: Plataforma Gubernamental de Desarrollo Social Av. Quitumbe Ñan junto a la Plaza Cívica Quitumbe (piso 6) Código postal: Llenar con el código provincial Teléfono: 022986-300

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HOJA DE PAZ Y SALVO

Nombres y Apellidos:________________________________________________

C.C. ______________________________________________________________________

Unidad Administrativa:______________________________________________________

Número celular y convencional: ______________________________________________

Mail: _ _______________________

Nombre Jefe inmediato:______________________________________ Entregó informe de gestión: SI____ NO____

Información en digital: SI____ NO____

Aprueba el Informe: SI____ NO____

Firma: ___________________________ Fecha:____________________ DIRECCIÓN DE TECNOLOGÍAS DE INFORMACIÓN Y COMUNICACIÓN: Desactivación de claves SI_____ NO _____

Zimbra: Nombre _________________ Firma:____________Fecha: ______________ Quipux: Nombre _________________ Firma:____________Fecha: ______________ Siiduvi: Nombre _________________ Firma:____________Fecha: ______________ GPR: Nombre _________________ Firma:____________Fecha: ______________ Esigef: Nombre _________________ Firma:____________Fecha: ______________ Spryn: Nombre _________________ Firma:____________Fecha: ______________ Directorio Activo: Nombre _________________ Firma:____________Fecha: ______________ Pardus: Nombre _________________ Firma:____________Fecha: ______________ LOTAIP: Nombre _________________ Firma:____________Fecha: ______________ SYS Garantías: Nombre _________________ Firma:____________Fecha: ______________

____________________________________________________________ RESPONSABLE DE TICS O QUIEN HICIERA SUS VECES Nombre:

Dirección: Plataforma Gubernamental de Desarrollo Social Av. Quitumbe Ñan junto a la Plaza Cívica Quitumbe (piso 6) Código postal: Llenar con el código provincial Teléfono: 022986-300

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DIRECCIÓN FINANCIERA: Contabilidad: Cuentas por cobrar al servidor: Viáticos al inter ior: ___________________________ Residencia: _________________________________ Anticipo de Sueldo: __________________________ Otros: _____________________________________ Observaciones: _______________________________________________________ Revisado: (Nombre y Firma):________________________ Fecha: ______________ ______________________________________

RESPONSABLE FINANCIERO O QUIEN HICIERA SUS VECES Nombre:

DIRECCIÓN ADMINISTRATIVA:

Control de Bienes: Entregó Activos Fijos (Bienes Muebles), equip os informáticos y otros: SI ___ NO ____ Observaciones:__________________________________________________________ Revisado: Nombre:_____________ Firma: _____________ Fecha: ______________ ____________________________ RESPONSABLE DE CONTROL DE BIENES Nombre: Pasajes Aéreos: SI__NO__ valor a descontar______ __Firma Responsable_____________ Seguros y Pólizas: SI__NO__ valor a descontar______Firma Responsable____________ Administrador de Contratos: Si ( ) NO ( ) Firma de Responsable ______________ Nuevo Administrador de Contrato Nombre: ______________Firma: ______________

______________________________

RESPONSABLE ADMINISTRATIVO O QUIEN HICIERA SUS VECES Nombre:

Dirección: Plataforma Gubernamental de Desarrollo Social Av. Quitumbe Ñan junto a la Plaza Cívica Quitumbe (piso 6) Código postal: Llenar con el código provincial Teléfono: 022986-300

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UNICAMENTE DIRECCIÓN DE ADMINISTRACIÓN DE TALENTO HUMANO: 1.- Periodo Laborado en la Institución

Cargo 1:___________________________Desde:______________Hasta:__________

Cargo 2:___________________________Desde:______________Hasta:__________

Cargo 3:___________________________Desde:______________Hasta:__________

Observaciones:______________________________________________________________

Responsable de la validación:________________________Firma:_____________________

_____________________________________________________________________________

2.- Nomina: Valores por recuperar (valor) _________Concepto: ______________________

Responsable de la validación:________________________Firma:_____________________

_____________________________________________________________________________

Entrega de Carnet Institucional: SI_____ NO _____

Responsable de la recuperación: ________________________Firma:_________________

_____________________________________________________________________________

3.- Vacaciones por Liquidar: Total días a pagar: _____

Responsable de vacaciones: ________________________Firma:____________________

Aviso de Salida IESS Firmado responsable: ________________ ______________________________ RESPONSABLE DE RECURSOS HUMANOS O QUIEN HICIERA SUS VECES

Yo,_____________________________con C.I. _____________, autorizo que se descuente de mi liquidación los valores adeudados a esta Cartera de Estado .

Firma Ex Servidor

C.I.