NÓDULOS TIROIDEOS EN EL PACIENTE ADULTO Generalidades, métodos diagnósticos y nuevos aportes. Fecha entrega: 30/5/2014. Fecha de Revisión: 3/6/2014. Autor1: Sebastian Angulo Sibaja. Autor2: Dr. Héctor Araya Zamora.

1 Estudiante de 4to año. Facultad de Medicina y Cirugía de la Universidad Hispanoamericana. San José, Costa Rica. Asistente Editorial de la Revista Científica Médica OMNIA. Coordinador y fundador del Comité ASEMED: Giras a la comunidad. Correo electrónico: sebas 2 Médico especialista en Medicina Familiar. Director Área de Salud Desamparados #1 CAIS: Dr. Marcial Fallas Díaz. Correo Electrónico: drarayazamora@gmial.com

Cirugía – Cirugía General

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Cirugía General

RESUMEN Antecedentes: El nódulo tiroideo (NT) es definido como cualquier lesión discreta en la glándula tiroides que se presenta, desde un punto de vista radiológico, como una masa distinta al parénquima tiroideo20. se caracterizan por que son un hallazgo clínico frecuente incluso presentándose con una prevalencia descrita en la literatura del 2 al 7 % mediante examen físico y de hasta un 20 al 69%1 aunque se ha descrito hasta un 76 % de casos detectados por ultrasonido (US)20, los NT se presentan en ambos sexos pero son más frecuentes encontrarlos por palpación en mujeres con 10% de los casos en relación al 2% en los hombres24 aunque es un hallazgo frecuente, en su mayoría los nódulos tiroides son benignos, solo aproximadamente en un 5 a 10 % se detecta datos de malignidad22. . Materiales y métodos: La siguiente investigación es una revisión narrativa de la literatura consultada en 3 bases bibliográficas: EBSCOHost (incluyendo la base DynaMed), Cochrane Lybrari y la base de datos PubMed. Conclusiones: Los nódulos tiroideos se han convertido en un hallazgo común debido al avance de las diversas tecnologías principalmente los adelantos en la ultrasonografía; si bien los nódulos tiroideos han sido muy estudiados, aun hoy día, no se llega a un consenso en ciertos criterios de diagnóstico y de manejo, en esta investigación se determinó que aunque existan guías de manejo clínico estandarizadas, estudios actuales están descubriendo que ciertas correlaciones no son del todo ciertas. PALABRAS CLAVES Nódulo tiroideo, nódulo tiroideo manejo, nódulo tiroideo , nódulo tiroideo en adultos, nódulo tiroideo diagnóstico. Summary Background: The thyroid nodule (NT) is defined as any discreet injury in the gland thyroid gland that appears, from a thyroid

radiological point of view, like a mass different from the parenchyma. they are characterized why there are an enclosed frequent clinical find appearing with a predominance described in the literature of 2 to 7 % by means of physical examination and of up to 20 before 69 % although it has been described up to 76 % of cases detected by ultrasound (US), the NT appear in both sexes but they are more frequent to find them for palpación in women with 10 % of the cases as regards 2 % in the men although it is a frequent find, mostly the nodules thyroid gland are benign, only approximately in 5 malice information is detected to 10 %. Materials and methods: The following investigation is a narrative review of the literature consulted in 3 bibliographical bases: EBSCOHost (including the base DynaMed), Cochrane Lybrari and the database PubMed. Conclusions: The thyroid nodules have turned into a common find due to the advance of the diverse tegnologias principally the advances in the ultrasonography; although the thyroid nodules have been very studied, even today, it does not go over to a consensus in certain criteria of diagnosis and of handling, in this investigation I determine that although standardized guides of clinical handling exist, current studies are discovering that certain interrelations are not completely true. KEY WORDS Thyroid nodule, Thyroid Nodule management, Thyroid nodule diagnosis. Thyroid nodule in adults INTRODUCCIÓN El nódulo tiroideo (NT) es definido como cualquier lesión discreta en la glándula tiroides que se presenta, desde un punto de vista radiológico, como una masa distinta al parénquima tiroideo20. se caracterizan por que son un hallazgo clínico frecuente incluso presentándose con una prevalencia descrita en la literatura del 2 al 7 % mediante examen físico y de hasta un 20 al 69%1 aunque se ha descrito hasta un 76 % de casos detectados por ultrasonido (US)20, los NT se presentan en ambos sexos pero son más frecuentes encontrarlos por palpación en mujeres con 10%

de los casos en relación al 2% en los hombres24 aunque es un hallazgo frecuente, en su mayoría los nódulos tiroides son benignos, solo aproximadamente en un 5 a 10 % se detecta datos de malignidad22 , si bien, la detección de malignidad es muy baja, la verdadera tasa de malignidad es desconocida, esto último por el hecho de que muchos nódulos son suficientemente pequeños para no ser detectados asociado también a que muchos nódulos pequeños malignos tienen un curso benigno sin manifestaciones clínicas13.A partir de las premisas anteriores, se ha visto que en la mayoría de la literatura actual existen diversas formas de abordar dicha patología no llegándose a un consenso definitivo, dejando de manifiesto la falta de lineamientos estandarizados para un adecuado manejo de los NT, el objetivo de este trabajo es brindar información actual del diagnóstico los NT unificando conceptos y criterios así como mencionar nuevos aportes hallados en la literatura consultada. MATERIALES Y MÉTODOS

La siguiente investigación es una revisión narrativa de la literatura consultada en 3 bases bibliográficas: EBSCOHost (incluyendo la base DynaMed), Cochrane Lybrari y la base de datos PubMed, para la obtención de la literatura se utilizaron palabras claves como “thyroid nodule, management, thyroid nodule diagnosis, molecular makers thyroid, nodulo tiroideo manejo, abordaje nodulos tiroideos”. Para la filtración de artículos se definió los siguientes criterios: publicación en inglés o español, fecha de publicación igual o superior al año 2010, los artículos debían brindar recomendaciones sobre el manejo de nódulo tiroideo o dar información acerca de nuevos hallazgos, métodos de diagnóstico o abordaje del nódulo tiroideo. DEFINICIÓN La literatura coincide en definir al

nódulo tiroideo como el hallazgo por US de cualquier masa en la glándula tiroides de consistencia no similar a la del parénquima tiroideo. Cabe recalcar que aunque por otros medios pueda determinarse la presencia de este hallazgo, el ultrasonido es la prueba que mejor costo beneficio tiene y el de mayor sensibilidad en la detección de NT de forma temprana.12-1-16

DATOS EPIDEMIOLÓGICOS IMPORTANTES

En los últimos años y con la invención de nuevas tecnologías se ha logrado detectar una mayor cantidad de personas que presenta NT silentes o asintomáticos, como se demuestra con el hecho de que solo de un 2 al 7% de los NT se logran hallar por la palpación bimanual de la glándula tiroides, caso contrario al 20 al 76 % de los casos que se detecta cuando se utiliza el US13-2-20-16-3, esta gran diferencia se explica partiendo de que una gran parte de los nódulos llegan a tener tamaños menores a 1 cm, por lo que su detección es menos frecuente utilizando el examen físico como base, Según (Norlen, O, et al. 2014) los NT son 4 veces más comunes en mujeres que en hombres y su frecuencia aumenta con la edad y con la baja ingesta de yodo, así mismo indica que la exposición a radiación ionizante durante la infancia o la exposición ocupacional podría causar un riesgo de desarrollar NT de hasta 2 % por año, teniendo un pico de incidencia en 15 a 25 años. En Estados unidos se estima una tasa anual de incidencia del 0.1% por cada cien mil habitantes dando lugar a aproximadamente a trecientos mil casos nuevos por año de personas con nódulos tiroideos1. Si bien es cierto los NT son considerado un hallazgo frecuente, la importancia clínica no radica en su alta prevalencia, sino que además de producir disfunción tiroidea y/o síntomas compresivos exista la a posibilidad de que los NT sean de origen neoplásico o tenga el potencial para degenerar a malignidad20 , ya que se ha reportado que alrededor del 5 al 10 % de los nódulos detectados son neoplásicos22-3-8. Para poner en contexto, Costa Rica tuvo para el año 2012 una incidencia de cáncer de tiroides de 10, 4 por cada cien mil habitantes representado el sexto cáncer maligno por localización anatómica más importante y lo

que es más relevante, el cáncer de tiroides representó para el año 2010, la cuarta neoplasia más frecuente en mujeres25. ETIOLOGÍA Se propone una serie de posibles causas para el desarrollo de nódulos tiroideos tanto de origen benigno como de origen maligno: Tabla 1. Causas más frecuentes de Nódulos

Tiroides Benignas Malignas

Tiroiditis de Hashimoto Carcinoma folicular de

tiroides

Tiroiditis Subaguda Carcinoma papilar de tiroides

Adenoma Folicular Carcinoma medular de tiroides

Quiste hemorrágico Carcinoma de células de Hurthle

Nódulo coloide Linfoma primario de tiroides

Quiste simple Teratoma

Bocio moltinudoluar benigno Sarcoma

Tiroiditis crónica linfocítica Metástasis

Fuente: 5 PRESENTACIÓN CLÍNICA Como en todo estudio de una condición patológica, la historia clínica permite orientar al examinador hacia el diagnostico más probable y en el estudio de los nódulos tiroideos alcanza una gran importancia ya que va permitir identificar si el nódulo tiroideos sea probablemente benigno o maligno. En la historia clínica es relevante determinar la edad, el género, la historia de irradiación en cabeza o cuello, embarazos recientes (se ha visto relación entre los NT y alteraciones en las hormonas estrógenos y progesterona)20 y muy importante la historia familiar de malignidad tiroidea. La mayoría de las personas que presentan

NT presentan poca o ninguna sintomatología, sin embargo en aquellas personas que la presentaran , es determinante identificar manifestaciones clínicas que podrían sugerir malignidad como lo son la presencia de dolor de larga evolución en cara anterior de cuello, disfonía , disfagia, disnea5-8 . Al examen físico hallazgos como rápido aumento del tamaño del nódulo, nódulo duro, adherido a planos profundos, presencia de Linfadenopatías cervicales y la presencia de parálisis de una o ambas cuerdas bucales3-24-20, lo anterior se desglosa en la tabla 2.

Tabla 2. Principales factores de riesgo para malignidad según historia clínica y examen

físico Historia clínica y sintomatología

Examen físico

Historia familiar malignidad tiroidea Nódulo firme

Historia de irradiación en cabeza o cuello

Nódulo fijado a planos profundos

Edad < 20 (duplica riesgo de malignidad) o >70 años (cuadriplica el riesgo)

Rápido crecimiento

Sexo masculino ( aumenta riesgo de 2 a 3 veces)

Parálisis de cuerdas bucales (alto riesgo de malignidad)

Disnea, disfonía, disfagia Linfadenopatías cervicales anormales (alto riesgo de malignidad)

tos

Embarazo reciente Fuente: 5-20-3-24-1-8 Diagnostico Es importante tener en cuenta que la meta no es en sí diagnosticar a los nódulos tiroides sino más bien descartar la posibilidad de malignidad en ellos, a continuación se hará una descripción de los principales métodos actuales en el diagnóstico de nódulos tiroideos

Biopsia por aguja fina Para la detección temprana de la enfermedad la biopsia por aguja fina (BAF) ha demostrado

ser un método rápido, económico, seguro y confiable de investigación26, se describe una sensibilidad con un rango entre 65 a 98 % y una específicas de 72 a 100%1 estos valores determinan a dicho método como uno de los pilares diagnósticos y por consiguiente debe ser utilizado como método de tamizaje en los pacientes con NT. Para unificar criterios en cuanto a la interpretación de los resultados citológicos se creó el sistema Veteada para el reporte de fitopatología tiroidea (TBSRTC por sus siglas en ingles), una clasificación que permite encajar los hallazgos histológicos en el BAF con el grado de benignidad o malignidad, se divide en 6 categorías a la cual se correlaciona el riesgo porcentual de malignidad y propone un manejo (tabla 3). En un metaanalisis26 se investigó la valides del TBSRTC en relación al manejo de los NT, se determinó que dicha clasificación presentaba una especificidad del 50,7% así como una sensibilidad del 97%, los resultados que se obtuvieron respaldan ser un esquema de clasificación eficaz y robusto para guiar el manejo clínico de los pacientes con nódulos tiroideos. Figura 1. Toma de la técnica biopsia por aguja fina.

Nota: Tomado de www.hormone.com

Tabla 3 clasificación de Veteada de Nódulos Tiroideos

Clase Diagnóstico citológico

Riesgo malignidad

(%) Manejo

I No

diagnóstico, insatisfactorio

1-4 Repetir BAF guiado por US

II benigno 0-3 Seguimiento clínico

III AUS/ FLUS 5-15 Repetir BAF

IV FNS/SFN 15-30 Lobectomía quirúrgica

V Sospechoso malignidad

60-75 tiroidectomía casi total o quirúrgico

lobectomía

VI maligno 97-99 tiroidectomía casi total

US= Ultrasonido; BAF= biopsia por aguja fina; AUS/ FLUS= lesión atipia / folicular de importancia indeterminada; FNS/SFN= neoplasia folicular/ sospechoso de neoplasia folicular. Fuente: 26 En cuanto al manejo del citologías con diagnóstico de benignidad se recomienda el seguimiento clínico pero según (manejo de citología sufiente) se debería repetir la BAF en los nódulos tiroideos con datos de benignidad si presento al menos una características sospechosas en US con el fin de disminuir el número de falsos negativos. Cabe destacar también un dato importante en relación con cuál es el adecuado manejo o interpretación de aquellas citologías que se reportan como indeterminadas, en un análisis prospectivo18 de material residual de 1,056 muestras consecutivas de BAF de tiroides con citología indeterminada se concluyó que el análisis molecular de un panel de mutaciones presentes, tiene valor diagnóstico significativo para todas las categorías de la citología indeterminada y puede ser útil para el manejo clínico más eficaz de estos pacientes . Actualmente los marcadores moleculares18-15, tales como BRAF, Ras, RET / PTC, la galectina-3 pueden mejorar la precisión diagnóstica de los pacientes con los informes de citología indeterminada, pero no tienen valor predictivo consistente para malignidad y la disponibilidad

está limitada a centros altamente especializados5, por consiguiente no se recomienda su uso de rutina y se reserva para casos seleccionados1. Hasta el momento se recomienda la práctica de repetir el BAF tanto en el diagnóstico inicial como preoperatorio2, sin embargo, según (Hallen S. 2013) la clasificación de Veteada Categoría III, en algunos entornos de práctica pueden tener un mayor riesgo de malignidad que tradicionalmente se consideraba (5-15%), y que las directrices que recomiendan la repetición FNA ameritan replantearse y darle más realce a la cirugía preventiva.

Ultrasonido (US) Es la prueba más sensible en la detección de enfermedades de índole tiroidea ya que permite medir las dimensiones, identificar estructuras y evaluar cambios difusos1. Esto queda evidenciado en un estudio 6 realizado a un aproximado de 19895 personas en China a las cuales se les realizo un examen físico que se complementó con US y se demostró que para la tasa de detección de los nódulos tiroideos por palpación frente examen ultrasónico, la palpación fue menos sensible ya que en los casos en los cuales el US resultó negativo ( Tiroides normal), la correlación con la palpación fue de un 92,5%, sin embargo cuando el examen ultrasónico demostró algún tipo de alteración , la tasa de detección de nódulos tiroideos por palpación fue sólo de 24,9%. En otras palabras actualmente se debe considerar que la palpación no debiera ser una forma de diagnóstico y siempre debe ser complementada con ultrasonido. Sin embargo se debe destacar que el US no se debe usar como método de tamizaje en la población general o en pacientes con examen de tiroides normal o bajo riesgo de malignidad tiroidea.5 Actualmente existe mucha controversia con ciertos hallazgos en el ultrasonido uno de ellos es la relación entre el tamaño del nódulo tiroideo y la presencia o desarrollo de cáncer, con respecto a esto se llevó a cabo un estudio11 con 4955 personas a los

cuales se les realizo un estudio monográfico y dentro de los hallazgos destacan que el tamaño del nódulo mayor de 2 cm si tiene relación con el riesgo de cáncer aunque notaron que existe un efecto de umbral ( es decir un punto por encima del cual no se genera ningún cambio) a partir de nódulos mayores de 2 cm, sin embargo se determinó que nódulos muy grandes (> a 4 cm) son significativamente más propensos a desarrollar carcinoma de células foliculares o Húrtale. Otro tema a debatir es la relación entre la presencia de nódulos solitarios o múltiples nódulos y la posible presencia de malignidad, tanto el estudio realizado por (Karma SC, et al, 2013.) Como el de (Gaona S, et al, 2014) establecen que no existe ninguna relación entre si existe un nódulo solitario o múltiples nódulos con una mayor probabilidad de que sea cáncer de tiroides. Figura 2. Aplicación del Ultrasonido en cuello

Nota: Tomado de www.hormone.com Continuando con el ultrasonido se han descrito una serie de hallazgos que son altamente característicos de malignidad y que cabe resaltar (tabla 4).

Tabla 4. Características monográficas sugestivas de malignidad y benignidad

Benignidad Malignidad

Tamaño menor de 10mm Tamaño mayor a 2 cm

Componente quístico ( >90% de parte quística)

Componente solido (< 10 % de parte quística)

Forma más ancha que alta

Forma más alta que ancha

Márgenes redondeados u ovoides Márgenes especulados

Isoecogenisidad o hyperecogenisidad Hipoecogenisidad

Ausencia de microcalsificaciones

Presencia de microcalcificaciones

Ausencia de invación extracapsular Invasión extracapsular

Ausencia de vascularización

intranodular

Vascularización intranodular

Presencia de halo Ausencia de halo Fuente: 3-17-5 Se describen las siguientes recomendaciones para solicitar un ultrasonido5:

nódulos tiroideos conocidos o sospechosos (incluyendo los nódulos que se encuentran accidentalmente en otros estudios de imágenes).

nódulos tiroideos palpables o bocio multinodular.

Linfadenopatías sugestivas de lesión maligna.

En el caso de la biopsia por aguja fina guiada por ultrasonido, esta debe realizarse si5:

nódulos no son palpables o menores de 1cm

nódulos situados posteriormente en el lóbulo de la tiroides, o predominantemente quísticos

nódulos que requieren una repetición de BAF debido a

resultados de la citología no género diagnóstico en el BAF inicial.

En un estudio realizado27para establecer criterios presentes en US que caracterizan nódulos tiroideos benignos disminuyendo la necesidad de hacer un BAF guiada por ecografía, se determinó que la presencia conjunta de márgenes bien definidos, no incremento de bascularía, ausencia de Linfadenopatías y calcificaciones representaban una especificidad del 100 % y un valor predictivo positivo del 100% , lo que sugiere que en muchos casos puede no ser necesario la realización de BAF guidada por US.

Elastografia por ultrasonido La elastografia es un método diagnóstico de reciente uso, se utiliza para medir la elasticidad de los tejidos, (Zodagori F, Ghajarzadeth M, Shakiba M. 2014) determinaron mediante una revisión sistemática que la sonoelastografia puede ser considerado como una herramienta de detección fiable para la caracterización de los nódulos tiroideos. Una puntuación de elasticidad de 1 (obtenida de un score propuesto) es indicativo de patología benigna en casi todos los casos y se puede utilizar para excluir muchos pacientes de más evaluaciones invasivas. Se describe una sensibilidad del 82 al 97% y una especificidad de 96% al 100 % en la evaluación diagnóstica de los nódulos tiroideos, independiente del tamaño del nódulo, o ubicación dentro de la glándula tiroides5, actualmente aunque existan gran variedad de estudios que respaldan su eficacia su utilización no está bien establecida en el manejo de NT.

Marcadores séricos Los marcadores séricos actualmente siguen siendo una gran herramienta en la valoración de los nódulos tiroideos y su indicación y usos no han variado mucho. 1. TSH Se considera como el biomarcadores mas importante ya que tiene alta sensibilidad en cuanto a la detección de disfunción tiroidea

por consiguiente debe ser indicado en todo paciente que se determine la presencia de un nódulo tiroideo1-5. 2. T3 y T4 libres Para limitar las pruebas de laboratorio innecesarias, se debe tomar en cuenta la siguiente estrategia1-5: • Si el nivel de TSH en suero está dentro de los límites normales: no es necesario realizar más pruebas (a menos que exista sospecha de hipotiroidismo central) • Si se da aumento de la TSH sérica: la prueba de tiroxina libre y TPOAb (anticuerpos antiperoxidasa) son las más indicadas para evaluar el hipotiroidismo • Si se observa una disminución de la TSH sérica: las pruebas de T3 y T4 libres se recomiendan para evaluar la posibilidad de hipertiroidismo. 3. calcitonina La calcitonina más que todo es un marcador que permite correlaciona la carga tumoral1 y su principal indicación es la medición de esta en aquellas personas con historia familiar o sospecha clínica de carcinoma medular de tiroides familiar o una neoplasia endocrina múltiple tipo 25.

Gammagrafía tiroidea La gammagrafía de tiroides es la única técnica que permite la evaluación de la función regional de la tiroides y la detección del funcionamiento autónomo de los nódulos tiroideos, con respecto a la relevancia de este examen, los nódulos tiroides se pueden clasificar en calientes o nódulos hipercaptantes de radionúclidos que no tienen relevancia clínica por su bajo potencial de malignidad caso contrario los nódulos fríos o hipocaptantes que tienen un riesgo de malignidad reportada de 3 a 15% por lo que el manejo cambia1-5.

Conclusiones Los nódulos tiroideos se han convertido en un hallazgo común debido al avance de las diversas tecnologías principalmente los adelantos en la ultrasonografía; si bien los nódulos tiroideos han sido muy estudiados, aun hoy día, no se llega a un consenso en ciertos criterios de diagnóstico y de manejo, en esta investigación se determinó que aunque existan guías de manejo clínico estandarizadas estudios actuales están descubriendo que ciertas correlaciones no son del todo ciertas, cabe destacar la relación del tamaño del nódulo y la posibilidad de malignidad, que como se describe está observando que si existe cierta relación, así también los adelantos en la utilización de marcadores moleculares para mejorar el manejo en citologías de carácter indeterminado, si bien es cierto esto último aún no se considera en el abordaje rutinario, se podría decir que en un futuro este campo podría tener una mayor importancia , lo que si queda claro de esta investigación es que existen diversas métodos diagnósticos que se encuentran al alcance de todos y por consiguiente no es justificable que vaya en aumento la incidencia y prevalencias de los nódulos tiroideos y mucho más del cáncer de tiroides REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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