NOCARDIA

NOCARDIA

CONTENIDO

I. ETIOLOGIA

II. TAXONOMIA

III. PATOGENIA E INMUNIDAD

IV. EPIDEMIOLOGIA

V. ENFERMEDADES CLNICAS

VI. DIAGNOSTICO DE LABORATORIO

VII. TRATAMIENTO, PREVENCIN Y CONTROL

VIII. PROFILLAXIS

IX. BIBLIOGRAFIA

NOCARDIAI. ETIOLOGIA

Es un gnero de bacterias Gram-positivas que se encuentran en suelos de todo el mundo ricos en materia orgnica. Son catalasa-positivas y con forma de bacilos filamentosos, parecen hilos alargados. Algunas especies son patognicas que causan nocardiosis. La mayora de las infecciones causadas por Nocardia se adquieren por inhalacin de la bacteria o a travs de traumatismos.

La nocardia son bacilos aerobios que forman hifas ramificadas en los tejidos y los cultivos. Estas formas filamentosas se parecen a las hifas generadas por los hongos filamentosos (levaduras) y antes se pensaba que nocardia era un hongo. Sin embargo, estos microrganismos tienen una pared celular Gram positiva y otras estructuras celulares propias de las bacterias. La mayor parte de los aislamientos se tien mal con el gram y parecen gran negativos con cuentas intracelulares gran positivas. La razn de esta tincin es que las nocardias tienen una estructura clula-pared similar a las de las micobacterias y contiene acido 10-metil-estearico (acidotuberculoestearico), cido mesodiaminopimelico (meso-DAP), arabinosa, galactosa y cidos micoliticos. La longitud de los cidos micoliticos en las nocardias (50 a 62 tomos de carbono) es menor que en las micobacterias (70 a 90 tomos de carbono). Esta diferencia podra explicar por qu, a pesar de que ambos gneros son cidos resistentes, nocardia se describe como acido resistente dbil, es decir es preciso emplear una solucin decolorante dbil de cido hidroclorhidrico para demostrar la acido resistencia de las nocradias.

La mayor parte de las cepas de nocardia presentan trehalosa unida a dos molculas de cido micolico (trehalosa 6,6- dimicolato: factor cord). El factor cord es un importante factor de virulencia que facilita su supervivencia intracelular.

Las especies de nocardia son catalasas positivas, oxidan carbohidratos y son capaces de crecer en la mayora de los medios de laboratorio no selectivos para bacterias, micobacterias y hongos sin embargo, su aislamiento puede requerir entre 3 y 5 das de incubacin antes de que se puedan reconocer colonias en las placas de cultivos. El aspecto de las colonias vara desde seco cereo y de blanco a naranjado.

Las distintas especies de Nocardia son bacterias patognicas de baja virulencia; por lo cual solo son clnicamente significantes como infecciones oportunistas en sujetos de sistema inmune dbil, tales como nios, ancianos y pacientes immunodeficientes. Los factores de virulencia nocardiales son las enzimas catalasa y superxido dismutasa (que inactivan las especies reactivas del oxgeno que de otro modo seran txicas a la bacteria, adems de un "factor de cordn" (que interfiere con la fagocitosis de los macrfagos evitando la fusin del fagosoma con el lisosoma).

II. TAXONOMA

Dominio: Bacteria Filo : actinobacteria Orden: actinomycetales Suborden: corynebacterineae Familia: nocardiaceae Gnero: nocradia

III. PATOGENIA E INMUNIDAD

La nocardias produce enfermedad broncopulmonar en pacientes inmunodeprimidos y tienen prediccin por la diseminacin hematgena al sistema nervioso central (SNC) o la piel. Los pacientes con mayor riesgo de padecer la enfermedad son aquellas con deficiencia de linfocitos T producidas por distintos procesos patolgicos (p. ej., leucemia, sndrome de inmunodeficiencia adquirida [SIDA]) o un tratamiento inmunodepresor 8p. ej., corticoesteroides para el trasplante renal o cardiaco o transporte de medula sea) la enfermedad pulmonar localizada crnica puede darse en paciente inmunocompetentes con bronquitis, enfisema, asma, bronquiectasia y proteinosis alveolar. La nocardiosis cutnea tiene cuatro presentaciones: micetoma, enfermedad linfocutanea, infeccin cutnea superficial con formacin de abscesos o celulitis y afeccin cutnea secundaria tras la diseminacin de una localizacin pulmonar. Nocardia brasilensis suele originar infecciones cutneas primarias en pacientes inmunocompetentes.

La enfermedad broncopulmonar aparece tras la colonizacin inicial de las vas respiratorias superiores por inhalacin y posterior aspiracin de las secreciones orales hacia las vas respiratorias inferiores. La nocardiosis primaria cutnea primaria se desarrolla con posterioridad a la inoculacin traumtica de los microrganismos en los tejidos subcutneos. Las enfermedades pulmonares y cutneas se caracterizan por necrosis y formacin de abscesos semejantes observados en la infeccin por otras bacterias pigenas. Se pueden producir infecciones crnicas con formaciones de fistulas, en especial en las infecciones cutneas primarias. Aunque se observen grnulos de azufre (microcolonias pigmentadas de bacterias presente en el exudado de la herida) en las especies de actnomyces, son infrecuentes en el gnero de nocardia y tan solo aparecen cuando existe afectacin cutnea.

Aunque se ha descrito la produccin de toxinas y hemolisinas por las nocardias, no se ha definido la funcin de estos factores en la enfermedad. Aparentemente, el principal factor asociado a la virulencia seria la capacidad de las cepas patgenas de evitar su eliminacin por los fagocitos. Cuando estos ltimos entran en contacto con bacterias, se produce un aumento de repentino de la actividad oxidativa que genera metabolitos txicos del oxgeno (como perxido de hidrogeno y superoxido). Las cepas cepas patgenas de nocardia se protegen por medio de la secrecin de catalasa y superoxido dismutasa. Igualmente, la superoxido dismutasa asociada a la superficie confiere proteccin a las Bacterias. Las nocardias tambin pueden sobrevivir y replicarse en los macrfagos, lo que logran mediante su capacidad de: 1) evitar la fusin del fagosoma- lisosoma (mediada por el factor cord); 2) evitar la acidificacin del fagosoma (por un mecanismo indefinido), y 3) evitar la erradicacin por la fosfatasa acida a travs de la utilizacin metablica de esta enzima como fuente de tomos de carbono.

Factores dependientes del microorganismo

Los mecanismos patognicos de la Nocardia son complejos e incluyen la capacidad de evadir o neutralizar la actividad microbicida en el husped.

El principal factor de virulencia de N. asteroides es la resistencia a la fagocitosis. Esta resistencia a la fagocitosis se correlaciona con la capacidad de inhibir la fusin fagosoma -lisosoma y de resistir a la oxidacin por los neutrfilos a travs de la produccin de catalasa y superxido dismutasa.

La velocidad de crecimiento in vivo desempea un papel preponderante en la patogenia de la enfermedad. Las bacterias que se encuentran en la fase logartmica de crecimiento presentan resistencia a la fagocitosis y son ms txicas para los macrfagos y los polimorfonucleares (P N).

Adems, Nocardia es un patgeno facultativo intracelular que puede persistir en el interior de los macrfagos en formas crpticas, llamadas formas L, durante periodos prolongados, pudiendo dar lugar a recidivas tardas de la enfermedad.

Factores predisponentes dependientes del husped

Tanto los macrfagos activados como la inmunidad mediada por clulas T desempean un papel preponderante en la defensa del husped, mientras que la inmunidad humoral no parece ser relevante. Por tanto, los pacientes con alteraciones de la inmunidad celular aquellos con patologas en los que se produce un defecto de la funcin oxidativa de los neutrfilos, como ocurre en la enfermedad granulomatosa crnica, son ms susceptibles a presentar formas graves de nocardiosis. Sin embargo, entre un 10 un 40% de las nocardiosis se producen en pacientes previamente sanos con desenlace mortal en algn caso.

Enfermedades pulmonares crnicas

El deterioro de los mecanismos de defensa locales en el aparato respiratorio es un factor predisponente para la nocardiosis pulmonar, por lo que esta infeccin es ms frecuente en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC), bronquiectasias, asma bronquial, proteinosis alveolar, tuberculosis o Sarcoidosis. De hecho, en la serie de Portol la infeccin del tracto respiratorio inferior en pacientes EPOC fue la principal forma de presentacin de la infeccin. Adems, con frecuencia estos pacientes suelen estar con tratamiento corticoideo.

Trasplante de rganos solidos

La incidencia de nocardiosis en receptores de rganos slidos vara entre un 0.7 y un 3 % en los trasplantes de rin, corazn, hgado y pulmn y se produce con incidencia en el primer ao, aunque se han descrito casos entre los 6 meses y los 8 aos tras el trasplante. El tratamiento con altas dosis de glucocorticoides, la infeccin por citomegalovirus en los 6 meses previos y niveles elevados de inhibidores de la calcin eurina son factores de riesgo independientes para la adquisicin de Nocardia en este grupo de pacientes.

El uso de ciclosporina ha reducido significativamente la incidencia de nocardiosis en receptores de trasplantes de corazn y de rin. Sin embargo, la profilaxis con cotrimoxazol no parece ser un arma eficaz para disminuir la incidencia de nocardiosis en los sujetos trasplantados, ya que la mayora de los pacientes diagnosticados de esta infeccin reciban profilaxis en el momento del diagnstico.

Enfermedades malignas

Las neoplasias malignas estn presentes en el 17% de los casos de nocardiosis, fundamentalmente neoplasias hematolgicas (leucemia y linfoma), aunque los pacientes con tumores slidos no estn exentos. Estos pacientes, adems, con frecuencia estn sometidos a tratamiento inmunosupresor por trasplante de mdula sea o a tratamiento quimioterpico.

Nocardiosis en pacientes con infeccin por el virus de la Inmunodeficiencia humana

A pesar de la intensa inmunodepresin que se produce en fases avanzadas de la infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), la frecuencia de nocardiosis en estos enfermos es baja, con prevalencias que oscilan entre el 0,8 y el 1,8%, aunque en alguna serie ha sido la principal enfermedad predisponerte descrita. Se ha argumentado que la necesidad de un defecto de los linfocitos, monocitos y PMN para presentar susceptibilidad a Nocardia y la generalizacin de profilaxis con cotrimoxazol frente a Pneumocystis jirovecii hace que la incidencia en estos pacientes sea baja. No obstante, al igual que ocurre en pacientes trasplantados, tambin se han descrito casos de nocardiosis en pacientes que reciban profilaxis con cotrimoxazol.

El tabaquismo y la adiccin al alcohol son condiciones frecuentes en estos pacientes que pueden actuar como coadyuvantes para la adquisicin de nocardiosis. La adiccin a drogas intravenosas ha sido sealada en varios estudios como factor de riesgo de la enfermedad.

Afecta fundamentalmente a individuos con avanzado grado de inmunodepresin en ausencia de tratamiento antirretroviral. El pulmn es el rgano ms afectado (entre el 60 -80% de los casos), lo que puede dar lugar a que con frecuencia la sospecha inicial de tuberculosis conlleve un retraso en el diagnstico y por tanto en la administracin de un tratamiento especfico. La mortalidad vara en funcin de las diferentes series, pero puede llegar a ser elevada y se relaciona con la diseminacin de la enfermedad, el deterioro inmunolgico y el abandono de la profilaxis.

Otros factores predisponentes

El alcoholismo, la diabetes mellitus, la cirrosis heptica, el lupus eritematoso sistmico, diferentes tipos de vasculitis, la hemocromatosis, la artritis reumatoide, la enfermedad de Whipple, la colitis ulcerosa, la enfermedad de Paget y el pnfigo vulgar han sido descritos como factores predisponentes de nocardiosis.Es preciso destacar que el tratamiento corticoideo, presente hasta en el 65% de los casos de nocardiosis, puede actuar como factor coadyuvante junto con otros factores facilitando tanto la adquisicin como la diseminacin de la infeccin.

IV. EPIDEMIOLOGIA

Las infecciones por Nocardia son exgenas (es decir, producidos por microrganismos que normalmente que normalmente no forman parte de la microflora Humana). La presencia ubicua del microrganismos en suelo enriquecido en materia orgnica y el gran nmero de pacientes inmunodeprimidos de los hospitales se ha traducido a un importante aumento de la enfermedad producida por esta bacteria. El incremento es especialmente notable en los grupos de alto riesgo, como pacientes infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) o los receptores de un trasplante de medula sea u rgano slido.

A NIVEL MUNDIAL:

La enfermedad es ms frecuente en regiones con precipitacin fluvial alta, pero tambin se observa en zonas secas y semiridas. Su distribucin es mundial, aunque la mayor frecuencia e importancia histrica de la enfermedad se halla en la provincia de Madura en la India, por lo que tambin se conoce con los nombres de "pie de madura" y maduro micosis; aunque es en la regin de Sudn, en el noreste de frica, donde se ha reportado el mayor nmero de casos.

V. LAS ENFERMEDADES CLNICAS

La enfermedad broncopulmonar causado por los miembros del genero Nocardia no se puede distinguir de la infecciones por otros microorganismos pigenos, si bien la primera suele desarrollar con mayor lentitud y la enfermedad primaria por Nocardia afecta casi siempre a pacientes inmunodeprimidos. Generalmente estn presentes signos como tos, disnea y fiebre, aunque no son diagnsticos. Son frecuentes la cavitacin y la extensin a la pleura. Aunque no sea especifico de Nocardia, se debe considerar la participacin de estos microorganismos en los pacientes inmunodeprimidos aquejados de neumona con cavitacin, es especial en presencia de indicios de diseminacin al SNC o a los tejidos subcutneos. Si se diagnostica una infeccin pulmonar o diseminada por Nocardia en un paciente sin una enfermedad de base, se debera realizar un estudio inmunolgico exhaustivo.

Las infecciones cutneas pueden ser infecciones primarias (como micetona, infecciones linfocutaneas, celulitis, abscesos subcutneos) o bien deberse a la diseminacin de los microrganismos desde una infeccin pulmonar primaria.

El micetoma es una infeccin indolora crnica caracterizada por una inflamacin subcutnea localizada, supuracin y formacin de mltiples fistulas. Puede existir afectacin de los tejidos conjuntivos, msculos y huesos subyacente, y las fistulas que drenan suelen desembocar en la superficie cutnea. N. brasiliensis constituye la causa ms frecuente en norte centro y Sudamrica.

Las infecciones linfocutaneas se manifiestan como ndulos cutneos y ulceraciones a lo largo de los vasos linfticos y afectacin de los ganglios linfticos regionales. Estas infecciones remedan las infecciones cutneas producidas por una especie de micobacterias y el hongo sporothrix schenckii. Asimismo, nocardia puede originar lesiones ulcerativas crnica, abscesos subcutneos y celulitis.

Hasta un tercio de los pacientes con infecciones por nocardia presenta afectacin del encfalo, por lo general con abscesos cerebrales nicos o mltiples. La enfermedad se puede manifestar inicialmente como meningitis crnica.

VI. DIAGNSTICO DE LABORATORIO

En los pacientes con afeccin pulmonar se deben recoger varias muestras de esputo. La detencin microscpica y el aislamiento de Nocardia en cultivos de la muestra de sujetos aquejados de enfermedad cutnea o del SNC resultan relativamente sencillos como consecuencia de su distribucin homognea en el tejido y el material de los abscesos. Las delicadas hifas producidas por Nocardia al desarrollarse en un tejido remedan a las observadas en Actinomyces; no obstante las nocardias se tien mal con la tincin Gram y suelen ser acidorresistentes.

Las nocardias crecen en la mayora de los medios de laboratorio cuando se incuban en una atmosfera con dixido de carbono al 5% o 10%, aunque la presencia de estos microrganismos se desarrolla lento se puede ver ensombrecida por la de otras bacterias comensales de crecimiento ms rpido. La muestra remitida para el anlisis de nocardia se inoculara en medios selectivos cuando exista la posibilidad de contaminacin con otras bacterias (p. ej., bacterias orales del esputo). Se han obtenido resultados satisfactorios con el medio empleado para aislar las especies de legionella (agar tamponado con extracto de levadura de carbn [BCYE]. En efecto, este medio se usa para recuperar ambos microrganismos de las muestras pulmonares. Nocardia crece algunas veces en los medios utilizados para el aislamiento de micobacterias y hongos, no obstante este abordaje es menos fiable que el uso de medios bacterianos especficos. Es importante comunicar al laboratorio la sospecha de nocardiosis dado que la mayora de los laboratorios no incuba de forma sistemtica las muestras clnicas ms de 1 a 3 das. La deteccin en medios de cultivos de las especies pertenecientes a nocardia requiere un periodo ms prolongado (1 semana).

La identificacin inicial de nocardia no resulta complicada. Los miembros del gnero se clasifican en un primer momento por la presencia de bacilos filamentosos parcialmente acidorresistentes e hifas areas en la superficie de la colonia. Sin embargo la identificacin definitiva a nivel de especie reviste una dificultad mayor. Se ha reconocido la imposibilidad de identificar con precisin la mayora de las especies mediantes pruebas fenotropicas (p. ej., bioqumicas), aunque muchos laboratorios continan emplendolas. La identificacin precisa de casi todas las especies implica el anlisis molecular del cido ribonucleico (ARN) ribosmico y de los genes constitutivos (p. ej., gen de la protena de shock trmico). En la actualidad estas pruebas se realizan fundamentalmente en laboratorios de referencia o de investigacin.

VII. TRATAMIENTO PREVENCION Y CONTROL

Las infecciones por nocardias se tratan por medio de la combinacin de antibiticos con una intervencin quirrgica adecuada. Trimetropin sulfametazol se emplea sobre todo en las infecciones localizadas. En los pacientes con enfermedad progresiva grave se recomienda una combinacin de antibiticos, como amikacina con carbapenem (p. ej., imipenem, meropenem) o una cefalosporina de amplio espectro. Las pruebas de susceptibilidad in vitro permiten orientar la seleccin de antibiticos, el tratamiento a mantenerse a lo largo de un periodo de seis semanas, ya que las nocardias pueden diseminarse y producir una enfermedad significativa. Aunque la respuesta clnica es favorable en los pacientes con infecciones localizadas, el pronstico de los pacientes inmudeprimidos con enfermedad diseminada es desfavorable.

Resulta imposible impedir a la exposicin a las nocardias debido a su ubicuidad. No obstante, la enfermedad bronca pulmonar producida por esta bacteria es infrecuente en los individuos inmunocompetentes y las infecciones cutneas primarias se pueden prevenir mediante el cuidado adecuado de las heridas. Las complicaciones asociadas a la enfermedad se pueden reducir al considerar la nocardiosis en el diagnstico diferencial de los pacientes inmunodeprimidos con enfermedad pulmonar cavitaria e instaurar un tratamiento precoz.

Tratamiento Quirrgico

En el caso de afectacin extraneural, las indicaciones para aspiracin o drenaje de los abscesos son similares a las de otras infecciones bacterianas crnicas.

Cuando existe afectacin del SNC con frecuencia es necesario un tratamiento quirrgico coadyuvante para conseguir erradicar la infeccin. Algunos autores sugieren que todos los abscesos de ms de 2,5 cm deberan ser drenados mediante aspiracin, preferiblemente, con independencia del estado inmune del husped. Si a pesar de esto se observa deterioro clnico, crecimiento del absceso tras dos semanas de iniciar el tratamiento o no se aprecia reduccin del tamao en un mes, debera practicarse una craneotoma para la extirpacin completa del mismo. Esto es especialmente recomendable en el caso de abscesos multiloculados o con apariencia de tumor.

Evolucin Y Pronstico

Los pacientes deben ser monitorizados durante el tratamiento para valorar la respuesta al mismo y la aparicin de efectos adversos, y hasta un ao despus para detectar recidivas tardas de la enfermedad. Se recomienda la realizacin de pruebas de imagen al mes, tres, seis y doce meses de iniciar la terapia, y a los 6 y 12 meses tras conseguir la curacin clnica. En gen eral, la mejora clnica se observa entre los 10 das tras el inicio del tratamiento.

La mortalidad es alta, oscila entre el 14 -40% de los casos con afectacin pulmonar, incrementndose notablemente en los casos de enfermedad diseminada con afectacin del SNC. Otros factores que agravan el pronstico son el retraso en el tratamiento especfico, un curso agudo (menor de 3 semanas), la infeccin por una cepa especialmente virulenta o resistente, la inmunodepresin, el tratamiento con corticoides y la presencia de abscesos mltiples en el caso de afectacin del SNC.

VIII. PROFILAXIS

1.-Uso de mascarilla y protectores oculares2.-Uso de mascarilla buco nasal3.-Uso de braceras 4.- Uso de guantes 5.- Delantal de caucho6.-Polainas 7.-Gorro

No existen medidas preventivas eficaces. Se recomienda que los individuos inmunocomprometidos no realicen tareas en las que entren en contacto con la tierra, como actividades de jardinera o huerta.

BIBLIOGRAFIA

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Patrick R. Murray MICROBIOLOGIA MEDICA. Sexta Edicin. Barcelona ESPAA 2009. Pag: 269-274

AnexosMICETOMA

ENFERMEDAD LINFOCUTNEA

ABSCESO CEREBRAL

COLONIA DESARROLLADA EN AGAR SABOURAUD GLUCOSADO CON CEPA DE NOCARDIA

COLONIAS DE NOCARDIA SEMBRADAS EN MEDIO AGAR DEXTROSA SABOURAUD

N. asteroides (Izquierda) con el color anaranjado que las caracteriza N. brasiliensis (derecha), de color blanquecino con reas anaranjadasPgina 1