njpdes form l
TRANSCRIPT
PAGE 1 OF 8
FORM L06/10
NEW JERSEY DEPARTMENT OF ENVIRONMENTAL PROTECTIONDIVISION OF WATER QUALITY L
������������������� ������������������������������������������������������������ �����
������������������.�������������������������������������
� ��!"#"$��!����!�����%$�&%�#��%�$'�("�)*�&%��$'�("�+�� ��"�#���
������������� � ������� �������� �������������� �� �������
��������������������������������������������������
���� �� ������������������������� � � �������������!���
������ �������!
��� �!�����
�� ���
������! ��� � �����
"���������! ��������������������
����������������� ������������� ������� ������� ���������������������������� ��� ����������������
����������� �������������������������������������� ������������������
�!�
"�#$%�&'
!()*)#��
"���������'
!+�,*)#��
"���������'
&�-�*.*�,�!+-(!�(,��-/
"*��*-()�����-*�*-
)&�()$��)��!(�)'
������
�+
-+!!�-)*+�
�/�)�$
+0��&
�������! ����� �� � ���� �
#�������$����� ����� �� ������� �� �� ������!� �
�!� +��&()*+��-+�)&*%#)*�,��!+0 )&�()$��)�)�-1�+!+,*��
"�#$%�&' �($��+��+��&()*+�
+&��&+-����"!*�)'
(.�&(,���!+0
"*�-!#���#�*)�'
���-&*�)*+� -+���
�&+$
)(%!��*
PAGE 2 OF 8
FORM L06/10 L���������� �%���� ��� ������ ��������������! �
����2���������������������������� ��3�������� ���� ���������������������������*��*����4������������������������� 5
����������������/���"���� ���������� �������� �'����������������������������+��"������*����6'
�!� �&�7#��-/ �!+0
"�#$%�&' 1+#&����&
�(/
�(/����&�0��8 $+�)1����&
/�(&
$(9*$#$
�(*!/��!+0
(.�&(,�
�(*!/��!+0
�#&()*+�
*���(/�"���-*�/�(.�&(,�' "���-*�/�(.�&(,�' "���-*�/�(.�&(,�' "���-*�/�#�*)�' "���-*�/�#�*)�'
&������ �������� �� ��� ����������
( ��������������������������������� �����������������:;6������������� �(������ ������������������������ �����������
�������5
���������������/���"���� ����6%'����������������������������+��"������*����<'
% �(������� ������������� ��� ������������������������2���������������������������"�����������������������������'5
���������
�������������/���"���� ����6-'����������������������������+��"������*����<'
- �*���������������� ��� ������������������������������������� ������������������������������������������������
������������ ����������� ��������������������������������� 3� ����������������������������������2����������������
������������
/�(& 7#(�)*)/
��&��(/
#�*)��+�
$�(�#&��
+��&()*+����&+�#-)�
$()�&*(! ��)- �"���-*�/'
(��+-*()���0(�)�0()�&
�!+0�&()�
�!�
'�� ����� � �(���� ��� �������
���*����������(+��(-+���-+���+.������ ������ ��"-+$�'�����������"+)'�������������������������������"�'
�����=��������������#���(������������������������� �������"��'��������������������������������������
�()� (-)*+� (,��-/ �#$$(&/�+��&�7#*&���(-)*+�
)�������� � ��
���-��� ����������� ��������������=������������ ����������� ��� ����������������������� ��������������� �
�������������������������������������������������������������������=������������������������������)0
*���)*�*-()*+��+� (���-)����!� ���-&*�)*+� -+$�!*(�-���()�
-+��*)*+����(,&��$��)����)- �#$%�& �+#&-�� &�7#*&�� �&+��-)��
PAGE 3 OF 8
FORM L06/10 L���������� �
����� ��� ������!���+ >
�(&($�)�& $,?! 8,?�(/ @�+�
�($�!��
%������� �+2�����������"%+�4'
-����� �+2�����������"-+�'
)��� �+������-������")+-'
)��� ����������� ��")��'
(������"(���'
#�*)��(��*��*-()��
)�����������"�-'
� ���������"�-'?$����
�1�"*���������#���'
!������2� �����!��
����� ��� ������!���+ �(&($�)�&�
"�&+$�)(%!��:�+�
*��)&#-)*+��'
�+#&-��+���+!!#)(�)��9��-)�� �9��-)���($+#�)�)+�%�
�*�-1(&,��
����� ��� ������+!!#)(�) �!���+
"(���-(���#$%�&�01�&� $(&8�9 ���!#��) @�+�
(.(*!(%!�' %�!*�.��
�&����)
%�!*�.��
(%���)
-+�-��)&()*+�
$,?!
�($�!��
%�����"ABC4CDE6DC'
-� ������)��� �&����
������������"������'
������������)��� �"66A:DFBD;'
� �����"FEC<BDB<D<'
����
���������)��� �+������"����'
�������G�������"����'
PAGE 4 OF 8
FORM L06/110 L���������� �
����� ��� ������������ ���+!!#)(�) �!���+
"(���-(���#$%�&�*� $(&8�9 ���!#��) @�+�
(.(*!(%!�' %�!*�.��
�&����)
%�!*�.��
(%���)
-+�-��)&()*+�
$,?!
�($�!��
+ �G�,�����
����� ����1����������
�� ���"����'
�� ����"����+:�'�"FBAE4DB4D:'
�� �����"����+B'�"FB<;<D6CD<'
( �������)��� �"6BACDC;D4'
%������)��� �"6BB;DD:CD:'
%������)��� �"6BB;DBAD<'
-��� ���)��� �"6BB;DB<DB'
*�����)��� �"6B:CD<CDE'
$���������)��� �"6B:CDC4DB'
$� ��������)��� �"6B:CDC<D6'
$����������)��� "6B:CDCED4'
)���)��� �"6BB;D:FD4'
)�������)��� �"6BB;D:AD4'
-+!+&
&(�*+(-)*.*)/
"F'�(!�1(��)+)(!
"A'�%�)(��)+)(!
":'�&(�*#$��)+)(!
"B'�&(�*#$�AAE��)+)(!
����� ��� ������������� ���$������ �$����������� ����
�+!!#)(�) �!���+ >
"(���-(���#$%�&�*� $(&8�9 ���!#��) ��)�-)*+� @�+�
(.(*!(%!�' )��)*�,
&�7#*&��
%�!*�.��
�&����)
%�!*�.��
(%���)
-+�-��)&()*+�
��?
!*$*)
��?
�($�!��
F$ ��(��������)��� �"6BB;D:ED;'
A$ ��(�������)��� �"6BB;D:<DA'
:$ ��%��� ����)��� �"6BB;DBFD6'
B$ ��-������)��� �"6BB;DB:DC'
4$ ��-��������)��� �"6BB;DB6D:'
E$ ��-�������)��� �"644;D4;D<'
6$ ��!����)��� �"6B:CDCADF'
<$ ��$��������)��� �"6B:CDC6DE'
C$ ����3� ��)��� �"6BB;D;AD;'
F;$ ��� ������)��� �"66<ADBCDA'
PAGE 5 OF 8
FORM L06/10 L���������� �
����� ��� ������������ ���+!!#)(�) �!���+ >
"(���-(���#$%�&�*� $(&8�9 ���!#��) ��)�-)*+� @�+�
(.(*!(%!�' )��)*�,
&�7#*&��
%�!*�.��
�&����)
%�!*�.��
(%���)
-+�-��)&()*+�
��?
!*$*)
��?
�($�!��
�������� ���$������ �$����������� ����������� ��
FF$ �� �����)��� �"6BB;DAADB'
FA$ �)�� ����)��� �"6BB;DA<D;'
F:$ �H����)��� �"6BB;DEEDE'
FB$ �-������)��� �"46DFAD4'
F4$ �-������(����� �
FE$ ������ ���)���
�������!�(�����������*������� ������ ���
F. ��(��� ���"F;6D;AD<'
A. ��(��� ���� ��"F;6DF:DF'
:. ��%��I����"6FDB:DA'
4. ��%���������"64DA4DA'
E. ��-������)������ ����"4EDA:D4'
6. ��-� ������I����"F;<DC;D6'
<. ��-� ����������������"FABDB<DF'
C. ��-� ����������"64D;;D:'
F;. �AD-� ���D���� D��� �������"FF;D64D<'
FF. �-� ��������"E6DEED:'
FA. ���� ����������������"64DA6DB'
FB. �F�FD��� ����������"64D:BD:'
F4. �F�AD��� ����������"F;6D;EDA'
FE. �F�FD��� ������� ����"64D:4DB'
F6. �F�AD��� �����������"6<DE6D4'
F<. �F�:D��� �������� ����"4BAD64DE'
FC. ����� ���I����"F;;DBFDB'
A;. �$���� �%�����"6BD<:DC'
AF. �$���� �-� ����"6BD<6DB'
AA. �$���� ����-� ����""64D;CDA'
A:. �F�F�A�AD)������ ����������"6CD:BD4'
AB. �)������ ������� ����"FA6DF<DB'
A4. �)� �����"F;<D<<D:'
AE. �F�AD)������ ������� ����"F4EDE;D4'
A6. �F�F�FD)��� ����������"6FD44DE'
A<. �F�F�AD)��� ����������"6CD;;D4'
AC. �)��� ������� ����"6CD;FDE'
:F. �.�� �-� ����"64D;FDB'
�������!�(�����������*����������� ���
F( ��AD-� �������� �"C4D46D<'
A( ��A�BD��� �������� �"FA;D<:DA'
:( ��A�BD������ ����� �"F;4DE6DC'
B( ��A�BD�����D+D-���� �"4:BD4ADF'
4( ��A�BD���������� �"4FDA<D4'
E( ��AD��������� �"<<D64D4'
6( ��BD��������� �"F;;D;AD6'
PAGE 6 OF 8
FORM L06/10 L���������� �
����� ��� ������������ ���������!�(�����������*����������� ���������� ��
�+!!#)(�) �!���+ >
"(���-(���#$%�&�*� $(&8�9 ���!#��) ��)�-)*+� @�+�
(.(*!(%!�' )��)*�,
&�7#*&��
%�!*�.��
�&����)
%�!*�.��
(%���)
-+�-��)&()*+�
��?
!*$*)
��?
�($�!��
<( ���D-� ���D$D-���� �"4CD4;D6'
C( ��������� �������� �"<6D<ED4'
F;( ������ �"F;EDC4DA'
FF( �A�B�ED)��� �������� �"<<D;EDA'
�������!�(�����������*���� (� ��������� ���
F% ��(������������"<:D:ADC'
A% ��(��������� ����"A;<DCED<'
:% ��(����������"FA;DFAD6'
B% ��%��I���"CAD<6D4'
4% ��%��I��"�'�(����������"4ED44D:'
E% ��%��I��"�'��������"4;D:AD<'
6% ��:�BD%��I�� �����������"A;4DCCDA'
<% ��%��I��"��'����� ����"FCFDABDA'
C% ��%��I��"3'�� �����������"A;6D;<DC'
F;% �%��"AD-� �������2�'�$�������"FFFDCFDF'
FF% �%��"AD-� ������� '�������"FFFDBBDB'
FA% �%��"AD-� ���������� '�������":CE:<D:ADC'
F:% �%��"AD���� ��2� '������ ����"FF6D<FD6'
FB% �BD%��������� ������ �������"F;FD44D:'
F4% �%��� �%��I� ������ ����"<4DE<D6'
FE% �AD-� ���������� ����"CFD4<D6'
F6% �BD-� �������� ������ �������"6;;4D6AD:'
F<% �-��������"AF<D;FDC'
FC% �����I��"���'�(����������"4:D6;D:'
A;% �F�AD��� ������I����"C4D4;DF'
AF% �F�:D��� ������I����"4BFD6:DF'
AA% �F�BD��� ������I����"F;EDBED6'
A:% �:�:�D��� ������I���"CFDCBDF'
AB% ������ ������ ����"<BDEEDA'
A4% ������� ������ ����"F:FDFFD:'
AE% ��D�D%��� ������ ����"<BD6BDA'
A6% �A�BD������� �����"FAFDFBDA'
A<% �A�ED������� �����"E;EDA;DA'
AC% ��D�D+��� ������ ����"FF6D<BD;'
:;% �F�AD������ ����I���"FAADEED6'
:F% �� �����������"A;EDBBD;'
:A% �� �������"<ED6:D6'
::% �1�2��� ������I����"FF<D6BDF'
:B% �1�2��� �����������"<6DE<D:'
:4% �1�2��� ������ ����������"66DB6DB'
:E% �1�2��� ����������""E6D6ADF'
:6% �*�����"F�A�:D�'��������"FC:D:CD4'
PAGE 7 OF 8
FORM L06/10 L���������� �
����� ��� ������������ ���������!�(�����������*���� (� ��������� ���������� ��
�+!!#)(�) �!���+ >
"(���-(���#$%�&�*� $(&8�9 ���!#��) ��)�-)*+� @�+�
(.(*!(%!�' )��)*�,
&�7#*&��
%�!*�.��
�&����)
%�!*�.��
(%���)
-+�-��)&()*+�
��?
!*$*)
��?
�($�!��
:<% �*����������"6<D4CDF'
:C% �������� ����"CFDA;D:'
B;% ��������I����"C<DC4D:'
BF% ��D����������� �����"EAD64DC'
BA% ��D������D�D����� �����"EAFDEBD6'
B:% ��D����������� �����"<ED:;DE'
BB% ��������������"<4D;FD<'
B4% ��������"FACD;;D;'
BE% �F�A�BD)��� ������I����"FA;D<ADF'
�������!�(�����������*�� ����� ������� ���
F� ��( ���":;CD;;DA'
A� ��( ���D%1-�":FCD<BDE'
:� ��%���D%1-�":FCD<4D6'
B� ��,����D%1-�"4<D<CDC'
4� ���� ��D%1-�":FCD<ED<'
E� ��-� ������"46D6BDC'
6� ��B�BJD��)�"4;DACD:'
<� ��B�BJD����"6AD44DC'
C� ��B�BJD����"6AD4BD<'
F;� ��� ���"E;D46DF'
FF� �( ���D����� ����"FF4DACD6'
FA� �%���D����� ����"FF4DACD6'
F:� ������ ����� �����"F;:FD;6D<'
FB� ������"6ADA;D<'
F4� �������( �����"6BAFDC:DB'
FE� �1������ ���"6EDBBD<'
F6� �1������ ������2��"F;ABD46D:'
F<� ��-%DFABA�"4:BECDAFDC'
FC� ��-%DFA4B�"FF;C6DECDF'
A;� ��-%DFAAF�"FFF;BDA<DA'
AF� ��-%DFA:A�"FFFBFDFED4'
AA� ��-%DFAB<�"FAE6ADACDE'
A:� ��-%DFAE;�"FF;CED<AD4'
AB� ��-%DF;FE�"FAE6BDFFDA'
A4� �)�2�������"<;;FD:4DA'
����������+��
A�:�6�<D)������ ������I�D�D��2�
"F6EBD;FDE'
���-&*%��&��#!)�>
PAGE 8 OF 8
FORM L06/10 L���������� �
�����+������� ���!����������2���� ��������������������" ������*����F;�'����������������� ����������� ������������������
��2��������������������"���� ���'��� I�������� ���������������������������������������� ��*�� ��
�� ������������������������������������� ���������������������
���� �� �� ��
�������� �� ��� � ��!���������� ���������������3������������������������ ����� ��2������������������� �������������*���
F;����������������������������������������������������� �����
���� �� � ����
����� ���� ����������-��� ����������� ���� �������� ���� ���������������������� �����
�($��+��-�&)*�*���!(% )�!��1+�� -�&)*�*-()*+���#$%�& �+!!#)(�)"�'?-()�,+&*���(�(!/H��
�"��� ������������� ���������
���KKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKK
���������������������($��+��(��!*-(�)?+��&()*�,���)*)/�")�����������'
*����������������� ������ ������������������������ �������������������������������������������
��������������������������������������������������������=�� ����������� ������� �����������
��� ���������������������� ��%�����������=�����������������������������������������������������
������������������ ���������� ���������������������������������������������������������������������
���3��� ��������� ��������������������������� ��� ��*�������������������������������������� �������
����������� ���������������� ������������� ������������������������������������ ���3����� ��
���3 ��� ��������� ���� ������������� ������������
�($��")/���+&��&*�)' )*)!��")/���+&��&*�)'
�*,�()#&� �()� �1+��
"I certify under penalty of law that this document and all attachments were prepared under my directionor supervision in accordance with a system designed to assure that qualified personnel properly gatherand evaluate the information submitted. Based on my inquiry of the person or persons who manage thesystem, or those persons directly responsible for gathering the information, the information submitted is, to the best of my knowledge and belief, true, accurate, and complete. I am aware that there are significantpenalties for submitting false information, including the possibility of fine and imprisonment for purposely,knowingly, recklessly, or negligently submitting false information."