nic noc.docx

Download NIC NOC.docx

Post on 30-Nov-2015

468 views

Category:

Documents

8 download

Embed Size (px)

TRANSCRIPT

DIAGNOSA, INTERVENSI KEPERAWATAN ATEROSKLEROSISNODIAGNOSA KEPERAWATANTUJUAN/NOCNIC

1NYERI AKUT Definisi : sensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman emosional yang muncul secara aktual atau potensial, kerusakan jaringan atau menggambarkan adanya kerusakan.. Batasan karakteristik : Laporan secara verbal atau non verbal Fakta dan observasi Gerakan melindungi Tingkah laku berhati-hati Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek, sulit atau gerakan kacau, menyeringai) Tingkah laku distraksi (jalan-jalan, menemui orang lain, aktivitas berulang-ulang) Respon autonom (diaphoresis, perubahan tekanan darah, perubahan pola nafas, nadi dan dilatasi pupil) Tingkah laku ekspresif (gelisah, marah, menangis, merintih, waspada, napas panjang, iritabel) Berfokus pada diri sendiri Muka topeng Fokus menyempit (penurunan persepsi pada waktu, kerusakan proses berfikir, penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan) Perubahan nafsu makan dan minum

Faktor yang berhubungan : Agen injury (fisik, biologis, psikologis)Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ...... x24 jam pasien dapat mengontrol nyeri dengan indikator: Mengenali faktor penyebab Mengenali onset (lamanya sakit) Menggunakan metode pencegahan Menggunakan metode nonanalgetik untuk mengurangi nyeri Menggunakan analgetik sesuai kebutuhan Mencari bantuan tenaga kesehatan Melaporkan gejala pada tenaga kesehatan Menggunakan sumber-sumber yang tersedia Mengenali gejala-gejala nyeri Mencatat pengalaman nyeri sebelumnya Melaporkan nyeri sudah terkontrol

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ...... x24 jam pasien dapat mengetahui tingkatan nyeri dengan indikator: melaporkan adanya nyeri luas bagian tubuh yang terpengaruh frekuensi nyeri panjangnya episode nyeri pernyataan nyeri ekspresi nyeri pada wajah posisi tubuh protektif kurangnya istirahat ketegangan otot perubahan pada frekuensi pernafasan perubahan nadi perubahan tekanan darah perubahan ukuran pupil keringat berlebih kehilangan selera makanMANAJEMEN NYERI Definisi : mengurangi nyeri dan menurunkan tingkat nyeri yang dirasakan pasien. Intervensi : lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi observasi reaksi non verbal dari ketidaknyamanan gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri evaluasi pengalaman nyeri masa lampau evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain tentang ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan kurangi faktor presipitasi pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non farmakologi dan inter personal) kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi ajarkan tentang teknik non farmakologi berikan analgetik untuk mengurangi nyeri evaluasi keefektifan kontrol nyeri tingkatkan istirahat kolaborasikan dengan dokter jika keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil

ANALGETIC ADMINISTRATION Definisi : penggunaan agen farmakologi untuk menghentikan atau mengurangi nyeri Intervensi : tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat nyeri sebelum pemberian obat cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis dan frekuensi cek riwayat alergi pilih analgetik yang diperlukan atau kombinasi dari analgetik ketika pemberian lebih dari satu tentukan pilihan analgetik tergantung tipe dan beratnya nyeri tentukan analgetik pilihan, rute pemberian dan dosis optimal pilih rute pemberian secara IV, IM untuk pengobatan nyeri secara teratur monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgetik pertama kali berikan analgetik tepat waktu terutama saat nyeri hebat evaluasi efektifitas analgetik, tanda dan gejala (efek samping)

2PERFUSI JARINGAN TIDAK EFEKTIF : PERIFERDefinisi : penurunan pemberian oksigen dalam kegagalan memberi makan jaringan pada tingkat kapiler. Batasan karakteristik : Perifer : Edema Tanda hofman positif Perubahan karakteristik kulit (rambut, kuku, kelembaban) Denyut nadi lemah atau tidak ada Diskolorisasi kulit Perubahan suhu kulit Perubahan sensasi Kebiru-biruan Perubahan tekanan darah di ekstremitas Terlambat sembuh Pulsasi arterial kurang Warna kulit pucat, warna tidak kembali pada penurunan kaki Faktor yang berhubungan: Hipovolemi Hipervolemi aliran arteri terputus exchange problems Aliran vena terputus Hipoventilasi Kerusahan transport oksgen melalui alveoler atau membran kapiler Tidak sebanding antara ventilasi dengan aliran darah Keracunan enzim Perubahan ikatan O2 dengan Hb Penurunan konsentasi Hb dalam darahSetelah dilakukan tindakan keperawatan selama .......x24 jam tidak ada gangguan pada status sirkulasi psien dengan indikator: Tekanan darah sistolik dbn Tekanan darah diastolik dbn Kekuatan nadi dbn Rata-rata tekanan darah dbn Nadi dbn Tekanan vena sentral dbn Tidak ada bunyi hipo jantung abnormal Tidak ada angina AGD dbn Kesimbangan intake dan output 24 jam Perfusi jaringan perifer Kekuatan pulsasi perifer Tidak ada pelebaran vena Tidak ada distensi vena jugularis Tidak ada edema perifer

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama .......x24 jam tidak ada gangguan pada perfusi jaringan perifer pasien dengan indikator: Pengisian kapiler Warna kulit normal Kekuatan fungsi otot Kekuatan kulit Suhu kulit hangat Tidak ada nyeri ekstremitas

PERAWATAN SIRKULASI Kaji secara komprehensif sirkukasi perifer (nadi perifer, edema, kapillary refill, warna dan temperatur ekstremitas) Evaluasi nadi perifer dan edema Inpseksi kulit adanya luka Elevasi anggota badan 20 derajat atau lebih tinggi dari jantung untuk meningkatkan venous return ubah posisi klien minimal setiap 2 jam sekali Monitor status cairan masuk dan keluar Gunakan therapeutic bed Dorong latihan ROM selama bedrest Dorong pasien latihan sesuai kemanpuan Jaga keadekuatan hidrasi untuk mencegah peningkatan viskositas darah Kolaborasi pemberian antiplatelet atau antikoagulan Monitor laboratorium Hb, Hmt

MONITOR TANDA VITAL Monitor tekanan darah, nadi, suhu dan RR Monitor jumlah dan irama jantung Monitor bunyi jantung Monitor suhu, warna dan kelembaban kulit

MANAJEMEN CAIRAN Catat intake dan output cairan Monitor status hidrasi Monitor tanda-tanda vital Monitor status nutrisi

INTOLERANSI AKTIVITASDefinisi: ketidakcukupan energi secara fisiologis maupun untuk meneruskan atau menyelesaikan aktivitas yang diminta atau aktivitas sehari-hari (adanya respon jantung dan paru) Faktor yang berhubungan: Imobilisasi Kelemahan fisik Ketidakseimbangan suplay oksigen dengan kebutuhan

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama .......x24 jam daya tahan pasien akan meningkat dengan indikator: Menunjukan kebiasaan rutin Aktivitas Konsentrasi Tertarik dengan lingkungan Pola makan Tidak ada letargi Hb normal Ht normal Gula darah normal Elektrolit serum normal

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama .......x24 jam toleransi aktivitas pasien akan meningkat dengan indikator : Saturasi oksigen dalam rentang yang diharapkan dalam respon aktivitas Heart rate dalam rentang yang diharapkan dalam respon aktivitas RR dalam rentang yang diharapkan dalam respon aktivitas Tekanan darah dalam rentang yang diharapkan dalam respon aktivitas

TERAPI AKTIVITAS Definisi: petunjuk rentang dan bantuan dalam aktivitas fisik, kognitif, sosial dan spiritual yang spesifik untuk menentukan rentang frekuensi dan durasi aktivitas individu atau kelompok. Intervensi : Kaji tanda dan gejala yang menunjukan ketidaktoleransi terhadap aktivitas dan memerlukan pelaporan terhadap perawat dan dokter Tingkatkan pelaksanaan ROM pasif sesuai indikasi Buat jadwal latihan aktivitas secara bertahap untuk pasien dan berikan periode istirahat Berikan suport dan libatkan keluarga dalam program terapi Berikan berikan reinforcemen untuk pencapaian aktivitas sesuai program latihan Kolaborasi ahli fisioterapi

PENGELOLAAN ENERGI/ MANAJEMEN ENERGI Definisi: pengaturan penggunaan energi untuk merawat dan mencegah kelelahan dan mengoptimalkan fungsi. Intervensi: Bantu pasien untuk mengidentifikasi pilihan-pilihan aktivitas Rencanakan aktivitas untuk periode dimana pasien mempunyai energi paling banyak Bantu dengan aktivitas fisik teratur Tentukan persepsi lain pasien tentang penyebab fatigue Dorong verbalisasi perasaan keterbatasan

Sumber :Nanda International, Diagnosa Keperawatan 2009-2014, Jakarta : EGCNursing Outcomes Classification (NOC) fifth Edition.Nursing Interventions Classifikation (NIC) Fifth Edition.

RENCANA KEPERAWATAN Klien dengan Sirtosis HepatisNo.DiagnosaRencana Keperawatan

TujuanIntervensi

1Kelebihan volume cairan b.d perubahan mekanisme regulasiNursing Outcome Classification (NOC)- Electroliyte and Acid-Base BalanceDefinisi: - Fluid BalanceDefinisi: ketidakseimbangan cairan di intraseluler dan ekstraseluler yang merupakan bagian dari tubuh- HydrationDefinisi: jumlah cairan di intraseluler dan ekstraseluler yang merupakan bagian dari tubuhKriteria hasil- Mempertahankan bunyi paru yang bersih; tidak ada dispnea atau ortopnea- Bebas dari distensi vena jugularis, refleks hepatojugular positif, suara gallop ritmik- Mempertahankan CVP, kardiak output, dan tanda vital normal- Mempertahankan haluaran urin 500 ml dari intake dan osmolalitas urin dan gravitasi spesifik normal- Bebas dari kurang istirahat, kecemasan, atau kebingungan- Menjelaskan penilaian yang dapat digunakan untuk menangani atau mencegah kelebihan volume cairan, khususnya pembatasan cairan dan diet, dan pengobatanMendeskripsikan gejala yang mengindiksikan kebutuhan konsul dengan penyedia pelayanan kesehatan

Nursing Intervetion Classification (NIC)1. on going assesment (pengka