nic noc.docx

DIAGNOSA, INTERVENSI KEPERAWATAN ATEROSKLEROSISNO DIAGNOSA

KEPERAWATANTUJUAN/NOC NIC

1 NYERI AKUT Definisi : sensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman emosional yang muncul secara aktual atau potensial, kerusakan jaringan atau menggambarkan adanya kerusakan.. Batasan karakteristik :

Laporan secara verbal atau non verbal

Fakta dan observasi Gerakan melindungi Tingkah laku berhati-hati Gangguan tidur (mata sayu,

tampak capek, sulit atau gerakan kacau, menyeringai)

Tingkah laku distraksi (jalan-jalan, menemui orang lain, aktivitas berulang-ulang)

Respon autonom (diaphoresis, perubahan tekanan darah, perubahan pola nafas, nadi dan dilatasi pupil)

Tingkah laku ekspresif (gelisah, marah, menangis, merintih, waspada, napas panjang, iritabel)

Berfokus pada diri sendiri Muka topeng Fokus menyempit (penurunan

persepsi pada waktu, kerusakan proses berfikir, penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan)

Perubahan nafsu makan dan minum

Faktor yang berhubungan : Agen injury (fisik, biologis, psikologis)

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ...... x24 jam pasien dapat mengontrol nyeri dengan indikator:

Mengenali faktor penyebab

Mengenali onset (lamanya sakit)

Menggunakan metode pencegahan

Menggunakan metode nonanalgetik untuk mengurangi nyeri

Menggunakan analgetik sesuai kebutuhan

Mencari bantuan tenaga kesehatan

Melaporkan gejala pada tenaga kesehatan

Menggunakan sumber-sumber yang tersedia

Mengenali gejala-gejala nyeri

Mencatat pengalaman nyeri sebelumnya

Melaporkan nyeri sudah terkontrol

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ...... x24 jam pasien dapat mengetahui tingkatan nyeri dengan indikator:

melaporkan adanya nyeri luas bagian tubuh yang

terpengaruh frekuensi nyeri panjangnya episode nyeri pernyataan nyeri ekspresi nyeri pada wajah posisi tubuh protektif

MANAJEMEN NYERI Definisi : mengurangi nyeri dan menurunkan tingkat nyeri yang dirasakan pasien. Intervensi :

lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi

observasi reaksi non verbal dari ketidaknyamanan

gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien

kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri

evaluasi pengalaman nyeri masa lampau

evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain tentang ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau

bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan

kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan

kurangi faktor presipitasi pilih dan lakukan penanganan

nyeri (farmakologi, non farmakologi dan inter personal)

kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi ajarkan tentang teknik non farmakologi

berikan analgetik untuk mengurangi nyeri

evaluasi keefektifan kontrol nyeri

tingkatkan istirahat kolaborasikan dengan dokter jika

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN

TUJUAN/NOC NIC

kurangnya istirahat ketegangan otot perubahan pada frekuensi

pernafasan perubahan nadi perubahan tekanan darah perubahan ukuran pupil keringat berlebih kehilangan selera makan

keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil

ANALGETIC ADMINISTRATION Definisi : penggunaan agen farmakologi untuk menghentikan atau mengurangi nyeri Intervensi :

tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat nyeri sebelum pemberian obat

cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis dan frekuensi

cek riwayat alergi pilih analgetik yang diperlukan

atau kombinasi dari analgetik ketika pemberian lebih dari satu

tentukan pilihan analgetik tergantung tipe dan beratnya nyeri

tentukan analgetik pilihan, rute pemberian dan dosis optimal

pilih rute pemberian secara IV, IM untuk pengobatan nyeri secara teratur

monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgetik pertama kali

berikan analgetik tepat waktu terutama saat nyeri hebat

evaluasi efektifitas analgetik, tanda dan gejala (efek samping)

2 PERFUSI JARINGAN TIDAK EFEKTIF : PERIFERDefinisi : penurunan pemberian oksigen dalam kegagalan memberi makan jaringan pada tingkat kapiler.

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama .......x24 jam tidak ada gangguan pada status sirkulasi psien dengan indikator:

Tekanan darah sistolik dbn

PERAWATAN SIRKULASI Kaji secara komprehensif

sirkukasi perifer (nadi perifer, edema, kapillary refill, warna dan temperatur ekstremitas)

Evaluasi nadi perifer dan edema Inpseksi kulit adanya luka Elevasi anggota badan 20 derajat


TUJUAN/NOC NIC

Batasan karakteristik : Perifer :

Edema Tanda hofman positif Perubahan karakteristik kulit

(rambut, kuku, kelembaban) Denyut nadi lemah atau tidak

ada Diskolorisasi kulit Perubahan suhu kulit Perubahan sensasi Kebiru-biruan Perubahan tekanan darah di

ekstremitas Terlambat sembuh Pulsasi arterial kurang Warna kulit pucat, warna

tidak kembali pada penurunan kaki Faktor yang berhubungan:

Hipovolemi Hipervolemi aliran arteri terputus exchange problems Aliran vena terputus Hipoventilasi Kerusahan transport oksgen

melalui alveoler atau membran kapiler

Tidak sebanding antara ventilasi

dengan aliran darah Keracunan enzim Perubahan ikatan O2 dengan

Hb Penurunan konsentasi Hb

dalam darah

Tekanan darah diastolik dbn

Kekuatan nadi dbn Rata-rata tekanan darah

dbn Nadi dbn Tekanan vena sentral dbn Tidak ada bunyi hipo

jantung abnormal Tidak ada angina AGD dbn Kesimbangan intake dan

output 24 jam Perfusi jaringan perifer Kekuatan pulsasi perifer Tidak ada pelebaran vena Tidak ada distensi vena

jugularis Tidak ada edema perifer

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama .......x24 jam tidak ada gangguan pada perfusi jaringan perifer pasien dengan indikator:

Pengisian kapiler Warna kulit normal Kekuatan fungsi otot Kekuatan kulit Suhu kulit hangat Tidak ada nyeri

ekstremitas

atau lebih tinggi dari jantung untuk meningkatkan venous return

ubah posisi klien minimal setiap 2 jam sekali

Monitor status cairan masuk dan keluar

Gunakan therapeutic bed Dorong latihan ROM selama

bedrest Dorong pasien latihan sesuai

kemanpuan Jaga keadekuatan hidrasi untuk

mencegah peningkatan viskositas darah

Kolaborasi pemberian antiplatelet atau antikoagulan

Monitor laboratorium Hb, Hmt

MONITOR TANDA VITAL Monitor tekanan darah, nadi,

suhu dan RR Monitor jumlah dan irama

jantung Monitor bunyi jantung Monitor suhu, warna dan

kelembaban kulit

MANAJEMEN CAIRAN Catat intake dan output cairan Monitor status hidrasi Monitor tanda-tanda vital Monitor status nutrisi

INTOLERANSI AKTIVITASDefinisi: ketidakcukupan energi secara fisiologis maupun untuk meneruskan atau menyelesaikan aktivitas

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama .......x24 jam daya tahan pasien akan meningkat dengan indikator:

TERAPI AKTIVITAS Definisi: petunjuk rentang dan bantuan dalam aktivitas fisik, kognitif, sosial dan spiritual yang spesifik untuk menentukan rentang frekuensi dan durasi


TUJUAN/NOC NIC

yang diminta atau aktivitas sehari-hari (adanya respon jantung dan paru) Faktor yang berhubungan:

Imobilisasi Kelemahan fisik Ketidakseimbangan suplay

oksigen dengan kebutuhan

Menunjukan kebiasaan rutin

Aktivitas Konsentrasi Tertarik dengan lingkungan Pola makan Tidak ada letargi Hb normal Ht normal Gula darah normal Elektrolit serum normal

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama .......x24 jam toleransi aktivitas pasien akan meningkat dengan indikator :

Saturasi oksigen dalam rentang yang diharapkan dalam respon aktivitas

Heart rate dalam rentang yang diharapkan dalam respon aktivitas

RR dalam rentang yang diharapkan dalam respon aktivitas

Tekanan darah dalam rentang yang diharapkan dalam respon aktivitas

aktivitas individu atau kelompok. Intervensi :

Kaji tanda dan gejala yang menunjukan ketidaktoleransi terhadap aktivitas dan memerlukan pelaporan terhadap perawat dan dokter

Tingkatkan pelaksanaan ROM pasif sesuai indikasi

Buat jadwal latihan aktivitas secara bertahap untuk pasien dan berikan periode istirahat

Berikan suport dan libatkan keluarga dalam program terapi

Berikan berikan reinforcemen untuk pencapaian aktivitas sesuai program latihan

Kolaborasi ahli fisioterapi

PENGELOLAAN ENERGI/ MANAJEMEN ENERGI Definisi: pengaturan penggunaan energi untuk merawat dan mencegah kelelahan dan mengoptimalkan fungsi. Intervensi:

Bantu pasien untuk mengidentifikasi pilihan-pilihan aktivitas

Rencanakan aktivitas untuk periode dimana pasien mempunyai energi paling banyak

Bantu dengan aktivitas fisik teratur

Tentukan persepsi lain pasien tentang penyebab fatigue

Dorong verbalisasi perasaan keterbatasan

Sumber :Nanda International, Diagnosa Keperawatan 2009-2014, Jakarta : EGCNursing Outcomes Classification (NOC) fifth Edition. Nursing Interventions Classifikation (NIC) Fifth Edition.

RENCANA KEPERAWATAN Klien dengan Sirtosis Hepatis

No. Diagnosa Rencana Keperawatan

Tujuan Intervensi

1 Kelebihan volume cairan b.d perubahan mekanisme regulasi

Nursing Outcome Classification (NOC)

Electroliyte and Acid-Base BalanceDefinisi:

Fluid BalanceDefinisi: ketidakseimbangan cairan di intraseluler dan ekstraseluler yang merupakan bagian dari tubuh

HydrationDefinisi: jumlah cairan di intraseluler dan ekstraseluler yang merupakan bagian dari tubuhKriteria hasil

Mempertahankan bunyi paru yang bersih; tidak ada dispnea atau ortopnea

Bebas dari distensi vena jugularis, refleks hepatojugular positif, suara gallop ritmik

Mempertahankan CVP, kardiak output, dan tanda vital normal

Mempertahankan haluaran urin 500 ml dari intake dan osmolalitas urin dan gravitasi spesifik normal

Bebas dari kurang istirahat, kecemasan, atau kebingungan

Menjelaskan penilaian yang dapat digunakan untuk menangani atau mencegah kelebihan volume cairan, khususnya

Nursing Intervetion Classification (NIC)1. on going assesment (pengkajian terus

menerus) Monitor status hidrasi Monitor lokasi dan perluasan edema Monitor berat badan dan peningkatannya

secara mendadak Monitor bunyi paru (krakles), usaha nafas,

ortopnea Dengan tinggi kepala tempat tidur 30-45

derajat, monitor distensi vena jugularis pada sisi kanan; kaji refleks positif hepatojugularis

Monitor central venous pressure (CVP), mean arterial pressure (MAP), pulmonary artery pressure (PAP), pulmonary capillary wedge pressure, dan kardiak output

Monitor tanda vital, irama gallop Monitor penurunan osmolalitas serum,

sodium serum, BUN/rasio kreatinin, dan hematokrit

Monitor intake dan output makanan dan minuman

Monitor kondisi yang meningkatkan risiko klien kelebihan cairan

Monitor albumin serum Monitor efek diuretik; hipotensi ortostatik

(terutama jika klien juga mendapat ACE inhibitor), dan keseimbangan elektrolit dan metabolik (hiponatremia, hipokalsemia, hipomagnesemia, hiperuresemia, dan alkalosis metabolik)

2. intervensi terapi keperawatan Pasang kateter urin jika perlu Catat dan laporkan jika ada peningkatan

CVP, MAP, PAP, pulmonary capillary wedge pressure, dan kardiak output

Catat adanya penurunan tekanan darah, takikardi, dan takipnea

Batasi diet sodium jika perlu dan diinstruksikan dokter

Memberikan makanan tinggi protein jika perlu

Memberikan diuretik jika perlu

pembatasan cairan dan diet, dan pengobatanMendeskripsikan gejala yang mengindiksikan kebutuhan konsul dengan penyedia pelayanan kesehatan

Batasi intake cairan jika diinstruksikan, terutama jika sodium serum rendah

Mengatur tetesan infus dengan hati-hati Menyediakan waktu istirahat yang cukup Meningkatkan bogy image dan harga diri Konsultasi dengan dokter tentang tanda dan

gejala kelabihan volumew cairan3. pendidikan kesehatan

Mengajarkan klien/keluarga untuk membatasi cairan

2 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d ketidakmampuan ingesti (pemasukan makanan) dan absorbsi

NOC Label:Status nutrisiKriteria hasil:

Masukan nutrisi Masukan makanan dan

cairan Tingkat energi cukup Massa tubuh Berat badan stabil Nilai laboratorium

NIC:1. Manajemen nutrisi

Definisi: Membantu dan atau menyediakan asupan makanan dan cairan yang seimbangAktivitas:

a. Tanyakan pada pasien/keluarga tentang alergi terhadap makanan

b. Tanyakan makanan kesukaan pasienc. Kolaborasi dengan ahli gizi tentang jumlah

kalori dan tipe nutrisi yang dibutuhkand. Anjurkan masukan kalori yang tepat

e. Anjurkan peningkatan masukan zat besi yang sesuai

f. Anjurkan peningkatan masukan protein dan vit. C

g. Berikan makanan yang bersih dan lunakh. Berikan gula tambahan

Yakinkan diet yang diberikan tinggi serat untuk mencegah konstipasi

j.Berikan pasien makanan tinggi protein tinggi kalori

k. Berikan makanan pilihanl.Anjurkan makanan yang sesuai dengan gaya hidup

m. Ajarkan pasien mempertahankan kebiasaan makan setiap hari

n. Monitor jumlah nutrisi dan kalori yang diberikan

o. Timbang berat badan pasienp. Dorong pasien untuk melakukan perawatan gigi

q. Tingkatkan informasi tentang nutrisi yang dibutuhkan pasien

Dorong persiapan dan pemeliharaan makanan yang aman

s. Tentukan kemampuan pasien/keluarga dalam mendapatkan makanan

Enteral Tube Feeding:Definisi: Penyampaian nutrien dan air melalui tube

gastrointestinal.Aktivitas:

a. Pasang NGT sesuai prosedur/protokol tindakan

b. Monitor penempatan NGT dengan menginspeksi kavitas oral, pengecekan residu lambung sesuai protokol.

c. Monitor bunyi usus/peristaltik tiap 4-8 jam, bila perlu

d. Monitor status cairan dan elektrolite. Konsultasikan dengan tim kesehatan lain

dalam memilih tipe dan kekuatan pemberian makan melalui enteral.

f. Tinggikan kepala selama pemberian makang. Peluk dan bicaralah dengan infant selama

pemberian makan untuk menstimulasi kebiasaan aktivitas makan

h. Irigasi tube tiap 4-6 jam selama pemberian makan berkelanjutan dan setiap selesai pemberian makan secara intermitten.

Gunakan teknik bersih dalam pemberian makan melalui tube.

Monitor sensasi mual muntah, erasaan penuh di lambung.

k. Cek residu tiap 4-6 jam

3 Resiko infeksi b.d Prosedur invasive, Penekanan system imun (imunosupresi)

NOC :

1. Status Immune

2. Pengetahuan: kontrol infeksi Kriteria Hasil :

Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi

Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi

Jumlah sel darah putih dalam batas normal

Menunjukkan perilaku hidup sehat (menjaga kebersihan) seperti mencuci tangan, perawatan mulut, dan lain-lain.

NIC : KONTROL INFEKSIIntervensi :

Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain

Pertahankan teknik isolasi Batasi pengunjung bila perlu Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci

tangan saat berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan pasien

Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan

Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan kperawtan

Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung

Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat

Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing sesuai dengan protap Rumah Sakit

Tingkatkan intake nutrisi Berikan terapi antibiotik bila perlu

PROTEKSI INFEKSIDeinisi :Pencegahan dan deteksi dini infeksi pada pasien yang beresikoIntervensi :

Monitor tanda dan gejala infeksi sistenikmdan lokal

Monitor hitung granulosit, WBCMonitor kerentanan terhadap infeksiBatasi pengunjunge. Saring pengunjung terhadap penyakit

menular Partahankan teknik aspesis pada pasien

yang beresikog. Pertahankan teknik isolasi k/ph. Berikan perawatan kuliat pada area epidema

Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan, panas, drainase

Ispeksi kondisi luka / insisi bedahk. Ambil kultur

Dorong masukkan nutrisi yang cukupm. Dorong masukan cairann. Dorong istirahato. Monitor perubahan tingkat energip. Dorong peningkatan mobilitas dan latihanq. Dorong batuk dan napas dalam

Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep

s. Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi

Ajarkan cara menghindari infeksiu. Berikan ruangan pribadiv. Yakinkan keamanan air dengan

hiperklorinasi dan pemanasanw. Laporkan kecurigaan infeksix. Laporkan kultur positif

4 Koping Tidak Efektif b.d status kesehatan

Nursing Outcome Classification (NOC)1. Coping (koping)

Definisi: mengatur stresor2. Pengambilan keputusanDefinisi: kemampuan untuk memilih diantara dua pilihan atau lebihKriteria hasil

Mengungkapkan kemampuan untuk menaggulangi dan

Nursing Interventian Classification (NIC)1. Suport pengambilan keputusanDefinisi: menyediakan informasi dan dukungan untuk pasien yang membuar keputusan mengenai perawatan kesehatan2. perubahan kopingDefinisi: membantu klien beradaptasi terhadap stres, perubahan, atau perawatan yang mencampur antara kebutuhan hidup dan peran

Intervensi

meminta bantuan jika perlu

Menunjukkan kemampuan untuk memecahkan masalah dan ikut serta bermasyarakat

Mempertahankan bebas dari perilaku yang destruktif pada diri sendiri maupun orang lain

Mengkomunikasikan kebutuhan dan berunding dengan orang lain untuk memenuhi kebutuhan

Mendiskusikan bagaimana tekanan kehidupan yang ada melebihi strategi penanggulangan yang normal

Menemukan kecepatan penyakit dan kecelakaan tidak melebihi tingkat perkembangan dan usia

1. pengkajian terus menerus Monitor risiko membahayakan diri atau orang

lain dan tangani secara tepat Amati penyebab tidak efektifnya

penaggulangan seperti konsep diri yang buruk, kesedihan, kurangnya ketrampilan dalam memecahkan masalah, kurangnya dukungan, atau perubahan yang ada dalam hidup.

Amati kekuatan seperti kemampuan untuk menceritakan kenyataan dan mengenali sumber tekanan

2. intervensi keperawatan terapeutik Bantu pasien menentukan tujuan yang

realistis dan mengenali ketrampilan dan pengetahuan pribadi

Gunakan komunikasi empatik, dan dorong pasien/keluarga untuk mengungkapkan ketakutan, mengekspresikan emosi, dan menetapkan tujuan

Anjurkan pasien untuk membuat pilihan dan ikut serta dalam perencanaan perawatan dan aktivitas yang terjadwal

Berikan aktivitas fisik dan mental yang tidak melebihi kemampuan pasien (misal bacaan, televisi, radio, ukiran, tamasya, bioskop, makan keluar, perkumpulan sosial, latihan, olahraga, permainan)

Jika memiliki kemampuan fisik, anjurkan latihan aerobik yang sedang

Gunakan sentuhan dengan izin. Berikan pasien pijatan punggung berupa usapan perlahan dan berirama dengan tangan. Gunakan 60 kali usapan dalam semenit selama 3 menit pada luasan 2 inchi pada kedua sisi mulai dari daerah atas ke bawah

Diskusikan perubahan dengan pasien Diskusikan tentang kemampuan

pasien/keluarga mengubah situasi atau kebutuhan untuk menerima situasi

Gunakan pendengaran dan penerimaan aktif dalam membantu pasien mengekspresikan emosi seperti mengangis, bersalah, dan rasa marah (dalam batasan yang tepat)

Hindari penenangan yang salah; berikan jawaban jujur dan berikan hanya informasi yang diminta

Dorong pasien untuk menggambarkan tekanan yang dihadapi sebelumnya dan mekanisme penganggulangan yang

digunakan Dukunglah perilaku penanggulangan; berikan

pasien waktu untuk bersantai Bantu pasien untuk menjelaskan arti gejala

yang mereka miliki Anjurkan penggunaan relaksasi perilaku

kognitif (misal terapi musik, guided imagery) Gunakan teknik selingan selama prosedur

yang menyebabkan klien merasa ketakutan Gunakan cara menghilangkan kepekaan

yang sistematis ketika memperkenalkan orang-orang baru, tempat, atau prosedur yang mungkin menyebabkan ketakutan dan merubah penanggulangan

Berikan pasien/keluarga video tentang prosedur yang menakutkan untuk dilihat sebelum prosedur dilaksanakan

Tunjukkan konseling selama diperlukan 3. health education (pendidikan

kesehatan) Ajarkan klien cara mengatasi masalah.

Tentukan pada mereka penyebab dan masalah dan tulis keuntungan dan kerugian dari pilihan mereka

Berikan informasi kepada keluarga yang menyangkut pengobatan

Ajarkan teknik relaksasi Anjurkan untuk mendengarkan musik,

ajarkan guided imagery Jalin kedekatan dengan klien untuk

mengembangkan instrumen pendidikan yang bertujuan untuk meningkatkan strategi koping

Ajarkan pada klien tentang sumber-sumber yang tersedia di komunitas (terapis, konselor)

Berikan informasi perihal perawatan sebelum perawatan diberikan

5 Cemas b.d krisis situsional

Nursing Outcome Classification (NOC) :

Anxiety Control (kontrol kecemasan)Definisi: tindakan personal untuk menghilangkan atau mengurangi perasaan kuatir dan tertekan/tegang terhadap sumber yang tidak jelas.

Coping enhancement

level cemas

1 2 3 4 5 6 7 8 9

10

ringan sedang beratNIC: Anxiety reduction (penurunan kecemasan)

(perubahan koping)Definisi: membantu pasien untuk beradaptasi menghadapi stressor, perubahan, dan ancaman yang mempengaruhi pemenuhan kebutuhan hidup dan peran.Kriteria Hasil :

Klien mampu mengidentifikasi dan mengungkapkan gejala cemas

Mengidentifikasi, mengungkapkan, dan menunjukkan teknik untuk mengontrol cemas

Vital sign (TD, nadi, respirasi) dalam batas normal

Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa tubuh, dan tingkat aktivitas menunjukkan berkurangnya kecemasan.

Menunjukkan peningkatan konsenrtasi dan akurasi dalam berpikir

Menunjukkan peningkatan fokus eksternal

- Definisi : Meminimalkan rasa takut, cemas, meras dalam bahaya atau ketidaknyamanan terhadap sumber yang tidak diketahui

- Intervensi- Gunakan pendekatan yang menenangkan- Nyatakan dengan jelas harapan terhadap

perilaku paien- Jelaskan semua prosedur dan apa yang

dirasakan selama prosedur- Pahami perspektif pasien terhadap situasi

stres- Temani pasien untuk memberikan keamanan

dan mengurangi takut- Berikan informasi faktual mengenai

diagnosis, tindakan dan prognosis- Dorong keluarga untuk menemani anak- Lakukan pemijitn punggung agar relaksasi- Dengarkan dengan penuh perhatian- Identifikasi tingkat kecemasan- Bantu pasien mengenal situai yang

menimbulkan kecemasan- Dorong pasien untuk mengungkapkan

perasaan, ketakutan, persepsi- Instruksikan pasien menggunakan teknik

relaksasi- Berikan obat untuk mengurangi kecemasan

6 Kurang pengetahuan tentang diit b.d kurangnya paparan informasi, misinterpretasi informasi

NOC Label:Knowledge: DiitKriteria hasil:

a. Mendiskripsikan diit yang direkomendasikan dan rasionalnya

b. Mendiskripsikan keuntungan diit yang direkomendasikan

c. Mendiskripsikan makanan yang harus dihindari

d. Mendiskripsikan cara menyiapkan makanan

e. Merencanakan menu sesuai petunjuk

Mendiskripsikan potensial interaksi antara makanan dan obat-obatan

NIC:1. Pendidikan kesehatan: Diit yang dianjurkan

Definisi: Menyiapkan pasien untuk mengikuti dengan benar diit yang dianjurkanAktivitas:

- Nilai tingkat pengetahuan klien/keluarga saat ini tentang diit yang dianjurkan

Jelaskan pada pasien/keluarga tentang diit yang dianjurkan dan dihindari dengan bahasa yang sesuai

Jelaskan tujuan diit Jelaskan pada klien/keluarga bagaimana

cara merencanakan makanan Sediakan perencanaan dalam bentuk tertulis Kolaborasi dengan ahli gizi Informasikan kemingkinan interaksi antara

obat dengan makanan.

7 Kelelahan b.d faktor psikologis

NOCNutritionl Status: EnergyKriteria hasil

Mengatakan meningkatnya energi dan kesejahteraan

Menjelaskan rencana konservsi energi untuk mengurangi kelelahan

NIC1. intervensi terapeutik perawat

Kaji tingkat kelelahan, kaji frekuensi kelelahan, aktivitas yang dihubungkan dengan peningkatan kelelahan, kemampuan melakukan ADL, waktu terjadinya peningkatan energi, kemampuan konsentrasi, mood, dan pola aktivitas rutin.

Evaluasi kecukupna nutrisi dan tidur. Anjurkan klien istirahat yang cukup

Dengan bantuan praktisi perawatan primer menentukan apakah ada penyebab fisiologis atau psikologis dari kelelahan yang perlu ditangani, penyebab fisiologis dari kelelahan yang dapat ditangani misalnya anemia, ketidakseimbangan elektrolit, hipotiroidisme, depresi, atau efek pengobatan

Bekerja sama dengan dokter untuk menentukan jika klien mempunyai gejala kronis kelelahan

Anjurkan klien mengekspresikan perasaan kelelahan, gunakan teknik mendengar aktif dan bantu mengidentifikasi sumber-sumber harapan

Anjurkan klien untuk membuat catatan aktivitas, gejala kelelahan, dan perasaan

Bantu ADL klien jika diperlukan; anjurkan kemandirian yang tidak menimbulkan kelelahan

Bantu klien tersenyum, memudahkan penyelesaian tujuan jangka pendek misalnya menulis dua kalimat dalam catatan harian atau berjalan dalam kamar dua kali sehari

Dengan persetujuan dokter, rujuk ke terapi fisik untuk memonitor program latihan aerobik

Read more: http://aneka-wacana.blogspot.com/2012/03/asuhan-keperawatan-sirosis-hati.html#ixzz2WlRt3Bu0

Diagnosa Keperawatan NANDA,NIC dan NOC

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi

Rencana keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Bersihan Jalan Nafas tidak efektif berhubungan dengan:

- Infeksi, disfungsi neuromuskular, hiperplasia dinding bronkus, alergi jalan nafas, asma, trauma

- Obstruksi jalan nafas : spasme jalan nafas, sekresi tertahan, banyaknya mukus, adanya jalan nafas buatan, sekresi bronkus, adanya eksudat di alveolus, adanya benda asing di jalan nafas.

DS:

- Dispneu

DO:

- Penurunan suara nafas

- Orthopneu

- Cyanosis

- Kelainan suara nafas (rales, wheezing)

- Kesulitan berbicara

NOC:

Respiratory status : Ventilation

Respiratory status : Airway patency

Aspiration Control

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …………..pasien menunjukkan keefektifan jalan nafas dibuktikan dengan kriteria hasil :

Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips)

Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal)

Mampu mengidentifikasikan dan mencegah faktor yang penyebab.

Saturasi O2 dalam batas normal

Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning.

Berikan O2 ……l/mnt, metode………

Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam

Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi

Lakukan fisioterapi dada jika perlu

Keluarkan sekret dengan batuk atau suction

Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan

Berikan bronkodilator :

- ………………………- ……………………….- ……………………… Monitor status hemodinamik

Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab

Berikan antibiotik :

…………………….

http://adypurwoko.blogspot.com/2012/04/diagnosa-keperawatan-nandanic-dan-noc.html

- Batuk, tidak efekotif atau tidak ada

- Produksi sputum

- Gelisah

- Perubahan frekuensi dan irama nafas

Foto thorak dalam batas normal …………………….

Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.

Monitor respirasi dan status O2

Pertahankan hidrasi yang adekuat untuk mengencerkan sekret

Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang penggunaan peralatan : O2, Suction, Inhalasi.


Rencana keperawatan


Pola Nafas tidak efektif berhubungan dengan :

- Hiperventilasi

- Penurunan energi/kelelahan

- Perusakan/pelemahan muskulo-skeletal

- Kelelahan otot pernafasan

- Hipoventilasi sindrom

- Nyeri

- Kecemasan

- Disfungsi Neuromuskuler

- Obesitas

- Injuri tulang belakang

DS:

- Dyspnea

- Nafas pendek

DO:

- Penurunan tekanan inspirasi/ekspirasi

- Penurunan pertukaran udara per menit

NOC:

Respiratory status : Ventilation

Respiratory status : Airway patency

Vital sign Status

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ………..pasien menunjukkan keefektifan pola nafas, dibuktikan dengan kriteria hasil:

Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dg mudah, tidakada pursed lips)

Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal)

Tanda Tanda vital dalam rentang normal (tekanan darah, nadi, pernafasan)

NIC:


Pasang mayo bila perlu




Berikan bronkodilator :

-…………………..

…………………….

Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab



Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea

Pertahankan jalan nafas yang paten

Observasi adanya tanda tanda hipoventilasi

Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi

Monitor vital sign

Informasikan pada pasien dan keluarga tentang tehnik relaksasi untuk memperbaiki pola nafas.

Ajarkan bagaimana batuk efektif

- Menggunakan otot pernafasan tambahan

- Orthopnea

- Pernafasan pursed-lip

- Tahap ekspirasi berlangsung sangat lama

- Penurunan kapasitas vital

- Respirasi: < 11 – 24 x /mnt

Monitor pola nafas


Rencana keperawatan


Gangguan Pertukaran gas

Berhubungan dengan :

ketidakseimbangan perfusi ventilasi

perubahan membran kapiler-alveolar

DS:

sakit kepala ketika bangun

Dyspnoe

Gangguan penglihatan

DO:

Penurunan CO2

Takikardi

Hiperkapnia

Keletihan

Iritabilitas

Hypoxia

kebingungan

sianosis

NOC:

Respiratory Status : Gas exchange

Keseimbangan asam Basa, Elektrolit

Respiratory Status : ventilation

Vital Sign Status

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …. Gangguan pertukaran pasien teratasi dengan kriteria hasi:

Mendemonstrasikan peningkatan ventilasi dan oksigenasi yang adekuat

Memelihara kebersihan paru paru dan bebas dari tanda tanda distress pernafasan

Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips)

Tanda tanda vital dalam rentang normal

AGD dalam batas normal

Status neurologis dalam batas normal

NIC :


Pasang mayo bila perlu




Berikan bronkodilator ;

-………………….

-………………….

Barikan pelembab udara



Catat pergerakan dada,amati kesimetrisan, penggunaan otot tambahan, retraksi otot supraclavicular dan intercostal

Monitor suara nafas, seperti dengkur

Monitor pola nafas : bradipena, takipenia, kussmaul, hiperventilasi, cheyne stokes, biot

Auskultasi suara nafas, catat area penurunan / tidak adanya ventilasi dan suara tambahan

warna kulit abnormal (pucat, kehitaman)

Hipoksemia

hiperkarbia

AGD abnormal

pH arteri abnormal

frekuensi dan kedalaman nafas abnormal

Monitor TTV, AGD, elektrolit dan ststus mental

Observasi sianosis khususnya membran mukosa

Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang persiapan tindakan dan tujuan penggunaan alat tambahan (O2, Suction, Inhalasi)

Auskultasi bunyi jantung, jumlah, irama dan denyut jantung


Rencana keperawatan


Kurang Pengetahuan

Berhubungan dengan : keterbatasan kognitif, interpretasi terhadap informasi yang salah, kurangnya keinginan untuk mencari informasi, tidak mengetahui sumber-sumber informasi.

DS: Menyatakan secara verbal adanya masalah

DO: ketidakakuratan mengikuti instruksi, perilaku tidak sesuai

NOC:

Kowlwdge : disease process

Kowledge : health Behavior

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …. pasien menunjukkan pengetahuan tentang proses penyakit dengan kriteria hasil:

Pasien dan keluarga menyatakan pemahaman tentang penyakit, kondisi, prognosis dan program pengobatan

Pasien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur yang dijelaskan secara benar

Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang dijelaskan perawat/tim kesehatan lainnya

NIC :

Kaji tingkat pengetahuan pasien dan keluarga

Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan cara yang tepat.

Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit, dengan cara yang tepat

Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat

Identifikasi kemungkinan penyebab, dengan cara yang tepat

Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi, dengan cara yang tepat

Sediakan bagi keluarga informasi tentang kemajuan pasien dengan cara yang tepat

Diskusikan pilihan terapi atau penanganan

Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat atau diindikasikan

Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan, dengan cara yang tepat


Rencana keperawatan


Risiko Aspirasi

DO:

Peningkatan tekanan dalam lambung

elevasi tubuh bagian atas

penurunan tingkat kesadaran

peningkatan residu lambung

menurunnya fungsi sfingter esofagus

gangguan menelan

NGT

Penekanan reflek batuk dan gangguan reflek

Penurunan motilitas gastrointestinal

NOC :

Respiratory Status : Ventilation

Aspiration control

Swallowing Status

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama…. pasien tidak mengalami aspirasi dengan kriteria:

Klien dapat bernafas dengan mudah, tidak irama, frekuensi pernafasan normal

Pasien mampu menelan, mengunyah tanpa terjadi aspirasi, dan mampumelakukan oral hygiene

Jalan nafas paten, mudah bernafas, tidak merasa tercekik dan tidak ada suara nafas abnormal

NIC:

Monitor tingkat kesadaran, reflek batuk dan kemampuan menelan

Monitor status paru

Pelihara jalan nafas

Lakukan suction jika diperlukan

Cek nasogastrik sebelum makan

Hindari makan kalau residu masih banyak

Potong makanan kecil kecil

Haluskan obat sebelumpemberian

Naikkan kepala 30-45 derajat setelah makan


Rencana keperawatan


Hipertermia


penyakit/ trauma

peningkatan metabolisme

aktivitas yang berlebih

dehidrasi

DO/DS:

kenaikan suhu tubuh diatas rentang normal

serangan atau konvulsi (kejang)

kulit kemerahan

pertambahan RR

takikardi

Kulit teraba panas/ hangat

NOC:

Thermoregulasi

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama………..pasien menunjukkan :

Suhu tubuh dalam batas normal dengan kreiteria hasil:

Suhu 36 – 37C

Nadi dan RR dalam rentang normal

Tidak ada perubahan warna kulit dan tidak ada pusing, merasa nyaman

NIC :

Monitor suhu sesering mungkin

Monitor warna dan suhu kulit

Monitor tekanan darah, nadi dan RR

Monitor penurunan tingkat kesadaran

Monitor WBC, Hb, dan Hct

Monitor intake dan output

Berikan anti piretik:

Kelola Antibiotik:………………………..

Selimuti pasien

Berikan cairan intravena

Kompres pasien pada lipat paha dan aksila

Tingkatkan sirkulasi udara

Tingkatkan intake cairan dan nutrisi

Monitor TD, nadi, suhu, dan RR

Catat adanya fluktuasi tekanan darah

Monitor hidrasi seperti turgor kulit, kelembaban membran mukosa)


Rencana keperawatan


Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh


Ketidakmampuan untuk memasukkan atau mencerna nutrisi oleh karena faktor biologis, psikologis atau ekonomi.

DS:

- Nyeri abdomen

- Muntah

- Kejang perut

- Rasa penuh tiba-tiba setelah makan

DO:

- Diare

- Rontok rambut yang berlebih

- Kurang nafsu makan

- Bising usus berlebih

- Konjungtiva pucat

- Denyut nadi lemah

NOC:

a. Nutritional status: Adequacy of nutrient

b. Nutritional Status : food and Fluid Intake

c. Weight Control

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama….nutrisi kurang teratasi dengan indikator:

Albumin serum

Pre albumin serum

Hematokrit

Hemoglobin

Total iron binding capacity

Jumlah limfosit

Kaji adanya alergi makanan

Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien

Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi

Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian.

Monitor adanya penurunan BB dan gula darah

Monitor lingkungan selama makan

Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan

Monitor turgor kulit

Monitor kekeringan, rambut kusam, total protein, Hb dan kadar Ht

Monitor mual dan muntah

Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva

Monitor intake nuntrisi

Informasikan pada klien dan keluarga tentang manfaat nutrisi

Kolaborasi dengan dokter tentang kebutuhan suplemen makanan seperti NGT/ TPN sehingga intake cairan yang adekuat dapat dipertahankan.

Atur posisi semi fowler atau fowler tinggi selama makan

Kelola pemberan anti emetik:.....

Anjurkan banyak minum

Pertahankan terapi IV line

Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas oval


Rencana keperawatan


Defisit Volume Cairan

Berhubungan dengan:

- Kehilangan volume cairan secara aktif

- Kegagalan mekanisme pengaturan

DS :

- Haus

DO:

- Penurunan turgor kulit/lidah

- Membran mukosa/kulit kering

- Peningkatan denyut nadi, penurunan tekanan darah, penurunan volume/tekanan nadi

- Pengisian vena menurun

- Perubahan status mental

- Konsentrasi urine meningkat

- Temperatur tubuh meningkat

- Kehilangan berat badan secara tiba-tiba

- Penurunan urine output

- HMT meningkat

- Kelemahan

NOC:

Fluid balance

Hydration

Nutritional Status : Food and Fluid Intake

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama….. defisit volume cairan teratasi dengan kriteria hasil:

Mempertahankan urine output sesuai dengan usia dan BB, BJ urine normal,

Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam batas normal

Tidak ada tanda tanda dehidrasi, Elastisitas turgor kulit baik, membran mukosa lembab, tidak ada rasa haus yang berlebihan

Orientasi terhadap waktu dan tempat baik

Jumlah dan irama pernapasan dalam batas normal

Elektrolit, Hb, Hmt dalam batas normal

pH urin dalam batas normal

Intake oral dan intravena adekuat

NIC :

Pertahankan catatan intake dan output yang akurat

Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan

Monitor hasil lab yang sesuai dengan retensi cairan (BUN , Hmt , osmolalitas urin, albumin, total protein )

Monitor vital sign setiap 15menit – 1 jam

Kolaborasi pemberian cairan IV

Monitor status nutrisi

Berikan cairan oral

Berikan penggantian nasogatrik sesuai output (50 – 100cc/jam)

Dorong keluarga untuk membantu pasien makan

Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk

Atur kemungkinan tranfusi

Persiapan untuk tranfusi

Pasang kateter jika perlu

Monitor intake dan urin output setiap 8 jam


Rencana keperawatan


Kelebihan Volume Cairan


Mekanisme pengaturan melemah

Asupan cairan berlebihan

DO/DS :

Berat badan meningkat pada waktu yang singkat

Asupan berlebihan dibanding output

Distensi vena jugularis

Perubahan pada pola nafas, dyspnoe/sesak nafas, orthopnoe, suara nafas abnormal (Rales atau crakles), , pleural effusion

Oliguria, azotemia

Perubahan status mental, kegelisahan, kecemasan

NOC :

Electrolit and acid base balance

Fluid balance

Hydration

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …. Kelebihan volume cairan teratasi dengan kriteria:

Terbebas dari edema, efusi, anaskara

Bunyi nafas bersih, tidak ada dyspneu/ortopneu

Terbebas dari distensi vena jugularis,

Memelihara tekanan vena sentral, tekanan kapiler paru, output jantung dan vital sign DBN

Terbebas dari kelelahan, kecemasan atau bingung

NIC :

Pertahankan catatan intake dan output yang akurat

Pasang urin kateter jika diperlukan

Monitor hasil lab yang sesuai dengan retensi cairan (BUN , Hmt , osmolalitas urin )

Monitor vital sign

Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles, CVP , edema, distensi vena leher, asites)

Kaji lokasi dan luas edema

Monitor masukan makanan / cairan


Berikan diuretik sesuai interuksi

Kolaborasi pemberian obat:

....................................

Monitor berat badan

Monitor elektrolit

Monitor tanda dan gejala dari odema


Rencana keperawatan


Risiko infeksi

Faktor-faktor risiko :

- Prosedur Infasif

- Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan lingkungan

- Malnutrisi

- Peningkatan paparan lingkungan patogen

NOC :

Immune Status

Knowledge : Infection control

Risk control

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama…… pasien tidak mengalami infeksi dengan kriteria hasil:

Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi

Menunjukkan kemampuan untuk

NIC :

Pertahankan teknik aseptif

Batasi pengunjung bila perlu

Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan keperawatan

Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung

Ganti letak IV perifer dan dressing sesuai dengan petunjuk umum

Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi

- Imonusupresi

- Tidak adekuat pertahanan sekunder (penurunan Hb, Leukopenia, penekanan respon inflamasi)

- Penyakit kronik

- Imunosupresi

- Malnutrisi

- Pertahan primer tidak adekuat (kerusakan kulit, trauma jaringan, gangguan peristaltik)

mencegah timbulnya infeksi

Jumlah leukosit dalam batas normal

Menunjukkan perilaku hidup sehat

Status imun, gastrointestinal, genitourinaria dalam batas normal

kandung kencing

Tingkatkan intake nutrisi

Berikan terapi antibiotik:.................................

Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal

Pertahankan teknik isolasi k/p

Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan, panas, drainase

Monitor adanya luka

Dorong masukan cairan

Dorong istirahat

Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi

Kaji suhu badan pada pasien neutropenia setiap 4 jam


Rencana keperawatan


Intoleransi aktivitas


Tirah Baring atau imobilisasi

Kelemahan menyeluruh

Ketidakseimbangan antara suplei oksigen dengan kebutuhan

Gaya hidup yang dipertahankan.

DS:

Melaporkan secara verbal adanya kelelahan

NOC :

Self Care : ADLs

Toleransi aktivitas

Konservasi eneergi

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …. Pasien bertoleransi terhadap aktivitas dengan Kriteria Hasil :

Berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa disertai peningkatan tekanan darah, nadi

NIC :

Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan aktivitas

Kaji adanya faktor yang menyebabkan kelelahan

Monitor nutrisi dan sumber energi yang adekuat

Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi secara berlebihan

Monitor respon kardivaskuler terhadap aktivitas (takikardi, disritmia, sesak nafas, diaporesis, pucat, perubahan hemodinamik)

atau kelemahan.

Adanya dyspneu atau ketidaknyamanan saat beraktivitas.

DO :

Respon abnormal dari tekanan darah atau nadi terhadap aktifitas

Perubahan ECG : aritmia, iskemia

dan RR

Mampu melakukan aktivitas sehari hari (ADLs) secara mandiri

Keseimbangan aktivitas dan istirahat

Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien

Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi Medik dalam merencanakan progran terapi yang tepat.

Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan

Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yang sesuai dengan kemampuan fisik, psikologi dan sosial

Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber yang diperlukan untuk aktivitas yang diinginkan

Bantu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas seperti kursi roda, krek

Bantu untuk mengidentifikasi aktivitas yang disukai

Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu luang

Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi kekurangan dalam beraktivitas

Sediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktivitas

Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan penguatan

Monitor respon fisik, emosi, sosial dan spiritual


Rencana keperawatan


Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan :

Eksternal :

Hipertermia atau hipotermia

Substansi kimia

Kelembaban

Faktor mekanik (misalnya : alat yang

NOC :

Tissue Integrity : Skin and Mucous Membranes

Wound Healing : primer dan sekunder

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama….. kerusakan integritas kulit pasien teratasi dengan kriteria hasil:

Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan (sensasi, elastisitas, temperatur, hidrasi, pigmentasi)

NIC : Pressure Management

Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar

Hindari kerutan pada tempat tidur

Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering

Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali

Monitor kulit akan adanya kemerahan

Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang tertekan

dapat menimbulkan luka, tekanan, restraint)

Immobilitas fisik

Radiasi

Usia yang ekstrim

Kelembaban kulit

Obat-obatan

Internal :

- Perubahan status metabolik

- Tonjolan tulang

- Defisit imunologi

- Berhubungan dengan dengan perkembangan

- Perubahan sensasi

- Perubahan status nutrisi (obesitas, kekurusan)

- Perubahan status cairan

- Perubahan pigmentasi

- Perubahan sirkulasi

- Perubahan turgor (elastisitas kulit)

DO:

Gangguan pada bagian tubuh

Kerusakan lapisa kulit (dermis)

Gangguan permukaan kulit (epidermis)

Tidak ada luka/lesi pada kulit

Perfusi jaringan baik

Menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya sedera berulang

Mampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan perawatan alami

Menunjukkan terjadinya proses penyembuhan luka

Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien

Monitor status nutrisi pasien

Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat

Kaji lingkungan dan peralatan yang menyebabkan tekanan

Observasi luka : lokasi, dimensi, kedalaman luka, karakteristik,warna cairan, granulasi, jaringan nekrotik, tanda-tanda infeksi lokal, formasi traktus

Ajarkan pada keluarga tentang luka dan perawatan luka

Kolaburasi ahli gizi pemberian diae TKTP, vitamin

Cegah kontaminasi feses dan urin

Lakukan tehnik perawatan luka dengan steril

Berikan posisi yang mengurangi tekanan pada luka


Rencana keperawatan


Kecemasan berhubungan dengan NOC : NIC :

Faktor keturunan, Krisis situasional, Stress, perubahan status kesehatan, ancaman kematian, perubahan konsep diri, kurang pengetahuan dan hospitalisasi

DO/DS:

- Insomnia

- Kontak mata kurang

- Kurang istirahat

- Berfokus pada diri sendiri

- Iritabilitas

- Takut

- Nyeri perut

- Penurunan TD dan denyut nadi

- Diare, mual, kelelahan

- Gangguan tidur

- Gemetar

- Anoreksia, mulut kering

- Peningkatan TD, denyut nadi, RR

- Kesulitan bernafas

- Bingung

- Bloking dalam pembicaraan

- Sulit berkonsentrasi

Kontrol kecemasan

Koping

Setelah dilakukan asuhan selama ……………klien kecemasan teratasi dgn kriteria hasil:

Klien mampu mengidentifikasi dan mengungkapkan gejala cemas

Mengidentifikasi, mengungkapkan dan menunjukkan tehnik untuk mengontol cemas

Vital sign dalam batas normal

Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa tubuh dan tingkat aktivitas menunjukkan berkurangnya kecemasan

Anxiety Reduction (penurunan kecemasan)

Gunakan pendekatan yang menenangkan

Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku pasien

Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur

Temani pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi takut

Berikan informasi faktual mengenai diagnosis, tindakan prognosis

Libatkan keluarga untuk mendampingi klien

Instruksikan pada pasien untuk menggunakan tehnik relaksasi

Dengarkan dengan penuh perhatian

Identifikasi tingkat kecemasan

Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan

Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan, ketakutan, persepsi

Kelola pemberian obat anti cemas:........


Rencana keperawatan


Takut berhubungan dengan efek terhadap gaya hidup, kebutuhan injeksi secara mandiri, komplikasi DM, ditandai dengan

DS : Peningkatan ketegangan,panik, penurunan kepercayaan diri, cemas

DO :

Penurunan produktivitas, kemampuan belajar, kemampuan menyelesaikan masalah, mengidentifikasi obyek ketakutan, peningkatan kewaspadaan, anoreksia, mulut kering, diare, mual, pucat, muntah, perubahan tanda-tanda vital

NOC :Anxiety control

Fear control

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama......takut klien teratasi dengan kriteria hasil :

Memiliki informasi untuk mengurangi takut

Menggunakan tehnik relaksasi

Mempertahankan hubungan sosial dan fungsi peran

Mengontrol respon takut

NIC:

Coping Enhancement

Jelaskan pada pasien tentang proses penyakit

Jelaskan semua tes dan pengobatan pada pasien dan keluarga

Sediakan reninforcement positif ketika pasien melakukan perilaku untuk mengurangi takut

Sediakan perawatan yang berkesinambungan

Kurangi stimulasi lingkungan yang dapat menyebabkan misinterprestasi

Dorong mengungkapkan secara verbal perasaan, persepsi dan rasa takutnya

Perkenalkan dengan orang yang mengalami penyakit yang sama

Dorong klien untuk mempraktekan tehnik relaksasi


Rencana keperawatan


Penurunan curah jantung b/d gangguan irama jantung, stroke volume, pre load dan afterload, kontraktilitas jantung.

DO/DS:

- Aritmia, takikardia, bradikardia

- Palpitasi, oedem

- Kelelahan

- Peningkatan/penurunan JVP

- Distensi vena jugularis

- Kulit dingin dan lembab

- Penurunan denyut nadi perifer

NOC :

Cardiac Pump effectiveness

Circulation Status

Vital Sign Status

Tissue perfusion: perifer

Setelah dilakukan asuhan selama………penurunan kardiak output klien teratasi dengan kriteria hasil:

Tanda Vital dalam rentang normal (Tekanan darah, Nadi, respirasi)

Dapat mentoleransi aktivitas, tidak ada kelelahan

Tidak ada edema paru, perifer, dan tidak

NIC :

Evaluasi adanya nyeri dada

Catat adanya disritmia jantung

Catat adanya tanda dan gejala penurunan cardiac putput

Monitor status pernafasan yang menandakan gagal jantung

Monitor balance cairan

Monitor respon pasien terhadap efek pengobatan antiaritmia

Atur periode latihan dan istirahat untuk menghindari kelelahan

Monitor toleransi aktivitas pasien

Monitor adanya dyspneu, fatigue, tekipneu dan ortopneu

Anjurkan untuk menurunkan stress

- Oliguria, kaplari refill lambat

- Nafas pendek/ sesak nafas

- Perubahan warna kulit

- Batuk, bunyi jantung S3/S4

- Kecemasan

ada asites

Tidak ada penurunan kesadaran

AGD dalam batas normal

Tidak ada distensi vena leher

Warna kulit normal

Monitor TD, nadi, suhu, dan RR

Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri

Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan

Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas

Monitor jumlah, bunyi dan irama jantung

Monitor frekuensi dan irama pernapasan

Monitor pola pernapasan abnormal

Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit

Monitor sianosis perifer

Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)

Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign

Jelaskan pada pasien tujuan dari pemberian oksigen

Sediakan informasi untuk mengurangi stress

Kelola pemberian obat anti aritmia, inotropik, nitrogliserin dan vasodilator untuk mempertahankan kontraktilitas jantung

Kelola pemberian antikoagulan untuk mencegah trombus perifer

Minimalkan stress lingkungan


Rencana keperawatan


Perfusi jaringan kardiopulmonal tidak efektif b/d gangguan afinitas Hb oksigen, penurunan konsentrasi Hb, Hipervolemia, Hipoventilasi, gangguan transport O2, gangguan aliran arteri dan vena

DS:

- Nyeri dada

- Sesak nafas

NOC :

Cardiac pump Effectiveness

Circulation status

Tissue Prefusion : cardiac, periferal

Vital Sign Statusl

Setelah dilakukan asuhan selama………ketidakefektifan perfusi jaringan kardiopulmonal teratasi

NIC :

Monitor nyeri dada (durasi, intensitas dan faktor-faktor presipitasi)

Observasi perubahan ECG

Auskultasi suara jantung dan paru

Monitor irama dan jumlah denyut jantung

Monitor angka PT, PTT dan AT

DO

- AGD abnormal

- Aritmia

- Bronko spasme

- Kapilare refill > 3 dtk

- Retraksi dada

- Penggunaan otot-otot tambahan

dengan kriteria hasil:

Tekanan systole dan diastole dalam rentang yang diharapkan

CVP dalam batas normal

Nadi perifer kuat dan simetris

Tidak ada oedem perifer dan asites

Denyut jantung, AGD, ejeksi fraksi dalam batas normal

Bunyi jantung abnormal tidak ada

Nyeri dada tidak ada

Kelelahan yang ekstrim tidak ada

Tidak ada ortostatikhipertensi

Monitor elektrolit (potassium dan magnesium)

Monitor status cairan

Evaluasi oedem perifer dan denyut nadi

Monitor peningkatan kelelahan dan kecemasan

Instruksikan pada pasien untuk tidak mengejan selama BAB

Jelaskan pembatasan intake kafein, sodium, kolesterol dan lemak

Kelola pemberian obat-obat: analgesik, anti koagulan, nitrogliserin, vasodilator dan diuretik.

Tingkatkan istirahat (batasi pengunjung, kontrol stimulasi lingkungan)


Rencana keperawatan


Perfusi jaringan cerebral tidak efektif b/d gangguan afinitas Hb oksigen, penurunan konsentrasi Hb, Hipervolemia, Hipoventilasi, gangguan transport O2, gangguan aliran arteri dan vena

DO

- Gangguan status mental

- Perubahan perilaku

- Perubahan respon motorik

- Perubahan reaksi pupil

- Kesulitan menelan

- Kelemahan atau paralisis ekstrermitas

- Abnormalitas bicara

NOC :

Circulation status

Neurologic status

Tissue Prefusion : cerebral

Setelah dilakukan asuhan selama………ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral teratasi dengan kriteria hasil:

Tekanan systole dan diastole dalam rentang yang diharapkan

Tidak ada ortostatikhipertensi

Komunikasi jelas

Menunjukkan konsentrasi dan orientasi

Pupil seimbang dan reaktif

Bebas dari aktivitas kejang

NIC :

Monitor TTV

Monitor AGD, ukuran pupil, ketajaman, kesimetrisan dan reaksi

Monitor adanya diplopia, pandangan kabur, nyeri kepala

Monitor level kebingungan dan orientasi

Monitor tonus otot pergerakan

Monitor tekanan intrkranial dan respon nerologis

Catat perubahan pasien dalam merespon stimulus

Monitor status cairan

Pertahankan parameter hemodinamik

Tinggikan kepala 0-45o tergantung pada konsisi pasien dan order medis

Tidak mengalami nyeri kepala


Rencana keperawatan


Perfusi jaringan gastrointestinal tidak efektif b/d gangguan afinitas Hb oksigen, penurunan konsentrasi Hb, Hipervolemia, Hipoventilasi, gangguan transport O2, gangguan aliran arteri dan vena

DS:

- Nyeri

- perut

- Mual

DO

- Distensi abdominal

- Bising usus turun/ tidak ada

NOC :

Bowl Elimination

Circulation status

Electrolite and Acid Base Balance

Fluid Balance

Hidration

Tissue perfusion :abdominal organs

Setelah dilakukan asuhan selama………ketidakefektifan perfusi jaringan gastrointestinal teratasi dengan kriteria hasil:

Jumlah, warna, konsistensi dan bau feses dalam batas normal

Tidak ada nyeri perut

Bising usus normal

Tekanan systole dan diastole dalam rentang normal

Distensi vena leher tidak ada

Gangguan mental, orientasi pengetahuan dan kekuatan otot normal

Na, K, Cl, Ca, Mg dan Biknat dalam batas normal

Tidak ada bunyi nafas tambahan

Intake output seimbang


Tdak ada rasa haus yang abnormal

Membran mukosa lembab

NIC :

Monitor TTV

Monitor elektrolit

Monitor irama jantung

Catat intake dan output secara akurat

Kaji tanda-tanda gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit (membran mukosa kering, sianosis, jaundice)

Kelola pemberian suplemen elektrolit sesuai order

Kolaborasi dengan ahli gizi jumlah kalori dan jumlah zat gizi yang dibutuhkan

Pasang NGT jika perlu

Monitor output gaster

Hematokrit dalam batas normal


Rencana keperawatan


Perfusi jaringan renal tidak efektif b/d gangguan afinitas Hb oksigen, penurunan konsentrasi Hb, Hipervolemia, Hipoventilasi, gangguan transport O2, gangguan aliran arteri dan vena

DO

- Penigkatan rasio ureum kreatinin

- Hematuria

- Oliguria/ anuria

- Warna kulit pucat

- Pulsasi arterial tidak teraba

NOC :

Circulation status

Electrolite and Acid Base Balance

Fluid Balance

Hidration

Tissue Prefusion : renal

Urinari elimination

Setelah dilakukan asuhan selama………ketidakefektifan perfusi jaringan renal teratasi dengan kriteria hasil:

Tekanan systole dan diastole dalam batas normal

Tidak ada gangguan mental, orientasi kognitif dan kekuatan otot

Na, K, Cl, Ca, Mg, BUN, Creat dan Biknat dalam batas normal

Tidak ada distensi vena leher

Tidak ada bunyi paru tambahan

Intake output seimbang


Tdak ada rasa haus yang abnormal

Membran mukosa lembab

Hematokrit dbn

Warna dan bau urin dalam batas normal

NIC :

Observasi status hidrasi (kelembaban membran mukosa, TD ortostatik, dan keadekuatan dinding nadi)

Monitor HMT, Ureum, albumin, total protein, serum osmolalitas dan urin

Observasi tanda-tanda cairan berlebih/ retensi (CVP menigkat, oedem, distensi vena leher dan asites)

Pertahankan intake dan output secara akurat

Monitor TTV

Pasien Hemodialisis:

Observasi terhadap dehidrasi, kram otot dan aktivitas kejang

Observasi reaksi tranfusi

Monitor TD

Monitor BUN, Creat, HMT dan elektrolit

Timbang BB sebelum dan sesudah prosedur

Kaji status mental

Monitor CT

Pasien Peritoneal Dialisis:

Kaji temperatur, TD, denyut perifer, RR dan BB

Kaji BUN, Creat pH, HMT, elektrolit selama prosedur

Monitor adanya respiratory distress

Monitor banyaknya dan penampakan cairan

Monitor tanda-tanda infeksi


Rencana keperawatan


Defisit perawatan diri

Berhubungan dengan : penurunan atau kurangnya motivasi, hambatan lingkungan, kerusakan muskuloskeletal, kerusakan neuromuskular, nyeri, kerusakan persepsi/ kognitif, kecemasan, kelemahan dan kelelahan.

DO :

ketidakmampuan untuk mandi, ketidakmampuan untuk berpakaian, ketidakmampuan untuk makan, ketidakmampuan untuk toileting

NOC :

Self care : Activity of Daily Living (ADLs)

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …. Defisit perawatan diri teratas dengan kriteria hasil:

Klien terbebas dari bau badan

Menyatakan kenyamanan terhadap kemampuan untuk melakukan ADLs

Dapat melakukan ADLS dengan bantuan

NIC :

Self Care assistane : ADLs

Monitor kemempuan klien untuk perawatan diri yang mandiri.

Monitor kebutuhan klien untuk alat-alat bantu untuk kebersihan diri, berpakaian, berhias, toileting dan makan.

Sediakan bantuan sampai klien mampu secara utuh untuk melakukan self-care.

Dorong klien untuk melakukan aktivitas sehari-hari yang normal sesuai kemampuan yang dimiliki.

Dorong untuk melakukan secara mandiri, tapi beri bantuan ketika klien tidak mampu melakukannya.

Ajarkan klien/ keluarga untuk mendorong kemandirian, untuk memberikan bantuan hanya jika pasien tidak mampu untuk melakukannya.

Berikan aktivitas rutin sehari- hari sesuai kemampuan.

Pertimbangkan usia klien jika mendorong pelaksanaan aktivitas sehari-hari.

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan

Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Risiko gangguan integritas kulit

Faktor-faktor risiko:

Eksternal :

Hipertermia atau hipotermia

Substansi kimia

Kelembaban udara

Faktor mekanik (misalnya : alat yang dapat menimbulkan luka, tekanan, restraint)

Immobilitas fisik

Radiasi

Usia yang ekstrim

Kelembaban kulit

Obat-obatan

Ekskresi dan sekresi

Internal :

Perubahan status metabolik

Tulang menonjol

Defisit imunologi

Berhubungan dengan dengan perkembangan

Perubahan sensasi

Perubahan status nutrisi (obesitas, kekurusan)

Perubahan pigmentasi

Perubahan sirkulasi

Perubahan turgor (elastisitas kulit)

Psikogenik

NOC :

- Tissue Integrity : Skin and Mucous Membranes

- Status Nutrisi

- Tissue Perfusion:perifer

- Dialiysis Access Integrity

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama…. Gangguan integritas kulit tidak terjadi dengan kriteria hasil:

Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan

Melaporkan adanya gangguan sensasi atau nyeri pada daerah kulit yang mengalami gangguan

Menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya sedera berulang

Mampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan perawatan alami

Status nutrisi adekuat

Sensasi dan warna kulit normal

NIC : Pressure Management


Hindari kerutan padaa tempat tidur

Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering



Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang tertekan




Gunakan pengkajian risiko untuk memonitor faktor risiko pasien (Braden Scale, Skala Norton)

Inspeksi kulit terutama pada tulang-tulang yang menonjol dan titik-titik tekanan ketika merubah posisi pasien.

Jaga kebersihan alat tenun

Kolaborasi dengan ahli gizi untuk pemberian tinggi protein, mineral dan vitamin

Monitor serum albumin dan transferin


Rencana keperawatan


Ketidakseimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh


Intake yang berlebihan terhadap kebutuhan metabolisme tubuh

DS :

Laporan adanya sedikit aktivitas atau tidak ada aktivitas

DO:

Lipatan kulit tricep > 25 mm untuk wanita dan > 15 mm untuk pria

BB 20 % di atas ideal untuk tinggi dan kerangka tubuh ideal

Makan dengan respon eksternal (misalnya : situasi sosial, sepanjang hari)

Dilaporkan atau diobservasi adanya disfungsi pola makan (misal : memasangkan makanan dengan aktivitas yang lain)

Konsentrasi intake makanan pada menjelang malam

NOC :

Nutritional Status : food and Fluid Intake

Nutritional Status : nutrient Intake

Weight control

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …. Ketidak seimbangan nutrisi lebih teratasi dengan kriteria hasil:

Mengerti factor yang meningkatkan berat badan

Mengidentfifikasi tingkah laku dibawah kontrol klien

Memodifikasi diet dalam waktu yang lama untuk mengontrol berat badan

Penurunan berat badan 1-2 pounds/mgg

Menggunakan energy untuk aktivitas sehari hari

NIC :

Weight Management

Diskusikan bersama pasien mengenai hubungan antara intake makanan, latihan, peningkatan BB dan penurunan BB

Diskusikan bersama pasien mengani kondisi medis yang dapat mempengaruhi BB

Diskusikan bersama pasien mengenai kebiasaan, gaya hidup dan factor herediter yang dapat mempengaruhi BB

Diskusikan bersama pasien mengenai risiko yang berhubungan dengan BB berlebih dan penurunan BB

Dorong pasien untuk merubah kebiasaan makan

Perkirakan BB badan ideal pasien

Nutrition Management

Kaji adanya alergi makanan

Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.

Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe

Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C

Berikan substansi gula

Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi

Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi)

Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian.

Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori

Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi

Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang

dibutuhkan

Weight reduction Assistance

Fasilitasi keinginan pasien untuk menurunkan BB

Perkirakan bersama pasien mengenai penurunan BB

Tentukan tujuan penurunan BB

Beri pujian/reward saat pasien berhasil mencapai tujuan

Ajarkan pemilihan makanan


Rencana keperawatan


Nyeri akut berhubungan dengan:

Agen injuri (biologi, kimia, fisik, psikologis), kerusakan jaringan

DS:

- Laporan secara verbal

DO:

- Posisi untuk menahan nyeri

- Tingkah laku berhati-hati

- Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek, sulit atau gerakan kacau, menyeringai)

- Terfokus pada diri sendiri

- Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu, kerusakan proses berpikir, penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan)

- Tingkah laku distraksi, contoh : jalan-jalan, menemui orang lain dan/atau aktivitas, aktivitas berulang-ulang)

- Respon autonom (seperti diaphoresis,

NOC :

Pain Level,

pain control,

comfort level

Setelah dilakukan tinfakan keperawatan selama …. Pasien tidak mengalami nyeri, dengan kriteria hasil:

Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu menggunakan tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan)

Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri

Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri)

Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang

Tanda vital dalam rentang normal

Tidak mengalami gangguan tidur

NIC :

Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi

Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan

Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan

Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan

Kurangi faktor presipitasi nyeri

Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi

Ajarkan tentang teknik non farmakologi: napas dala, relaksasi, distraksi, kompres hangat/ dingin

Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri: ……...

Tingkatkan istirahat

Berikan informasi tentang nyeri seperti penyebab nyeri, berapa lama nyeri akan berkurang dan antisipasi ketidaknyamanan dari prosedur

Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama kali

perubahan tekanan darah, perubahan nafas, nadi dan dilatasi pupil)

- Perubahan autonomic dalam tonus otot (mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku)

- Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah, merintih, menangis, waspada, iritabel, nafas panjang/berkeluh kesah)

- Perubahan dalam nafsu makan dan minum


Rencana keperawatan


Nyeri Kronis berhubungan dengan ketidakmampuan fisik-psikososial kronis (metastase kanker, injuri neurologis, artritis)

DS:

- Kelelahan

- Takut untuk injuri ulang

DO:

- Atropi otot

- Gangguan aktifitas

- Anoreksia

- Perubahan pola tidur

- Respon simpatis (suhu dingin, perubahan posisi tubuh , hipersensitif, perubahan berat badan)

NOC:

Comfort level

Pain control

Pain level

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …. nyeri kronis pasien berkurang dengan kriteria hasil:

Tidak ada gangguan tidur

Tidak ada gangguan konsentrasi

Tidak ada gangguan hubungan interpersonal

Tidak ada ekspresi menahan nyeri dan ungkapan secara verbal

Tidak ada tegangan otot

NIC :

Pain Manajemen

Monitor kepuasan pasien terhadap manajemen nyeri

Tingkatkan istirahat dan tidur yang adekuat

Kelola anti analgetik ...........

Jelaskan pada pasien penyebab nyeri

Lakukan tehnik nonfarmakologis (relaksasi, masase punggung)


Rencana keperawatan


Gangguan mobilitas fisik


- Gangguan metabolisme sel

- Keterlembatan perkembangan

- Pengobatan

- Kurang support lingkungan

- Keterbatasan ketahan kardiovaskuler

- Kehilangan integritas struktur tulang

- Terapi pembatasan gerak

- Kurang pengetahuan tentang kegunaan pergerakan fisik

- Indeks massa tubuh diatas 75 tahun percentil sesuai dengan usia

- Kerusakan persepsi sensori

- Tidak nyaman, nyeri

- Kerusakan muskuloskeletal dan neuromuskuler

- Intoleransi aktivitas/penurunan kekuatan dan stamina

- Depresi mood atau cemas

- Kerusakan kognitif

- Penurunan kekuatan otot, kontrol dan atau masa

- Keengganan untuk memulai gerak

- Gaya hidup yang menetap, tidak digunakan, deconditioning

- Malnutrisi selektif atau umum

DO:

- Penurunan waktu reaksi

NOC :

Joint Movement : Active

Mobility Level

Self care : ADLs

Transfer performance

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama….gangguan mobilitas fisik teratasi dengan kriteria hasil:

Klien meningkat dalam aktivitas fisik

Mengerti tujuan dari peningkatan mobilitas

Memverbalisasikan perasaan dalam meningkatkan kekuatan dan kemampuan berpindah

Memperagakan penggunaan alat Bantu untuk mobilisasi (walker)

NIC :

Exercise therapy : ambulation

Monitoring vital sign sebelm/sesudah latihan dan lihat respon pasien saat latihan

Konsultasikan dengan terapi fisik tentang rencana ambulasi sesuai dengan kebutuhan

Bantu klien untuk menggunakan tongkat saat berjalan dan cegah terhadap cedera

Ajarkan pasien atau tenaga kesehatan lain tentang teknik ambulasi

Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi

Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADLs secara mandiri sesuai kemampuan

Dampingi dan Bantu pasien saat mobilisasi dan bantu penuhi kebutuhan ADLs ps.

Berikan alat Bantu jika klien memerlukan.

Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi dan berikan bantuan jika diperlukan

- Kesulitan merubah posisi

- Perubahan gerakan (penurunan untuk berjalan, kecepatan, kesulitan memulai langkah pendek)

- Keterbatasan motorik kasar dan halus

- Keterbatasan ROM

- Gerakan disertai nafas pendek atau tremor

- Ketidak stabilan posisi selama melakukan ADL

- Gerakan sangat lambat dan tidak terkoordinasi


Rencana keperawatan


Risiko trauma

Faktor-faktor risiko

Internal:

Kelemahan, penglihatan menurun, penurunan sensasi taktil, penurunan koordinasi otot, tangan-mata, kurangnya edukasi keamanan, keterbelakangan mental

Eksternal:

Lingkungan

NOC :

Knowledge : Personal Safety

Safety Behavior : Fall Prevention

Safety Behavior : Fall occurance

Safety Behavior : Physical Injury

Tissue Integrity: Skin and Mucous Membran

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama….klien tidak mengalami trauma dengan kriteria hasil:

pasien terbebas dari trauma fisik

NIC :

Environmental Management safety

Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien

Identifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien dan riwayat penyakit terdahulu pasien

Menghindarkan lingkungan yang berbahaya (misalnya memindahkan perabotan)

Memasang side rail tempat tidur

Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih

Menempatkan saklar lampu ditempat yang mudah dijangkau pasien.

Membatasi pengunjung

Memberikan penerangan yang cukup

Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien.

Mengontrol lingkungan dari kebisingan

Memindahkan barang-barang yang dapat membahayakan

Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau pengunjung adanya perubahan status kesehatan dan penyebab penyakit.


Rencana keperawatan


Risiko Injury

Faktor-faktor risiko :

Eksternal

- Fisik (contoh : rancangan struktur dan arahan masyarakat, bangunan dan atau perlengkapan; mode transpor atau cara perpindahan; Manusia atau penyedia pelayanan)

- Biologikal ( contoh : tingkat imunisasi dalam masyarakat, mikroorganisme)

- Kimia (obat-obatan:agen farmasi, alkohol, kafein, nikotin, bahan pengawet, kosmetik; nutrien: vitamin, jenis makanan; racun; polutan)

Internal

- Psikolgik (orientasi afektif)

- Mal nutrisi

- Bentuk darah abnormal, contoh : leukositosis/leukopenia

- Perubahan faktor pembekuan,

- Trombositopeni

- Sickle cell

- Thalassemia,

- Penurunan Hb,

- Imun-autoimum tidak berfungsi.

- Biokimia, fungsi regulasi (contoh : tidak

NOC :

Risk Kontrol

Immune status

Safety Behavior

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama…. Klien tidak mengalami injury dengan kriterian hasil:

Klien terbebas dari cedera

Klien mampu menjelaskan cara/metode untukmencegah injury/cedera

Klien mampu menjelaskan factor risiko dari lingkungan/perilaku personal

Mampumemodifikasi gaya hidup untukmencegah injury

Menggunakan fasilitas kesehatan yang ada

Mampu mengenali perubahan status kesehatan

NIC : Environment Management (Manajemen lingkungan)

Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien

Identifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien dan riwayat penyakit terdahulu pasien

Menghindarkan lingkungan yang berbahaya (misalnya memindahkan perabotan)

Memasang side rail tempat tidur

Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih

Menempatkan saklar lampu ditempat yang mudah dijangkau pasien.

Membatasi pengunjung

Memberikan penerangan yang cukup

Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien.

Mengontrol lingkungan dari kebisingan

Memindahkan barang-barang yang dapat membahayakan

Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau pengunjung adanya perubahan status kesehatan dan penyebab penyakit.

berfungsinya sensoris)

- Disfugsi gabungan

- Disfungsi efektor

- Hipoksia jaringan

- Perkembangan usia (fisiologik, psikososial)

- Fisik (contoh : kerusakan kulit/tidak utuh, berhubungan dengan mobilitas)


Rencana keperawatan


Mual berhubungan dengan:

- Pengobatan: iritasi gaster, distensi gaster, obat kemoterapi, toksin

- Biofisika: gangguan biokimia (KAD, Uremia), nyeri jantung, tumor intra abdominal, penyakit oesofagus / pankreas.

- Situasional: faktor psikologis seperti nyeri, takut, cemas.

DS:

Hipersalivasi

Penigkatan reflek menelan

Menyatakan mual / sakit perut

NOC:

Comfort level

Hidrasil

Nutritional Status

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …. mual pasien teratasi dengan kriteria hasil:

Melaporkan bebas dari mual

Mengidentifikasi hal-hal yang mengurangi mual

Nutrisi adekuat

Status hidrasi: hidrasi kulit membran mukosa baik, tidak ada rasa haus yang abnormal, panas, urin output normal, TD, HCT normal

NIC :

Fluid Management

Pencatatan intake output secara akurat


Monitor status hidrasi (Kelembaban membran mukosa, vital sign adekuat)

Anjurkan untuk makan pelan-pelan

Jelaskan untuk menggunakan napas dalam untuk menekan reflek mual

Batasi minum 1 jam sebelum, 1 jam sesudah dan selama makan

Instruksikan untuk menghindari bau makanan yang menyengat

Berikan terapi IV kalau perlu

Kelola pemberian anti emetik........


Rencana keperawatan


Diare berhubungan dengan

psikologis: stress dan cemas tinggi

Situasional: efek dari medikasi, kontaminasi, penyalah gunaan laksatif, penyalah gunaan alkohol, radiasi, toksin, makanan per NGT

Fisiologis: proses infeksi, inflamasi, iritasi, malabsorbsi, parasit

DS:

Nyeri perut

Urgensi

Kejang perut

DO:

- Lebih dari 3 x BAB perhari

- Bising usus hiperaktif

NOC:

Bowl Elimination

Fluid Balance

Hidration

Electrolit and Acid Base Balance

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …. diare pasien teratasi dengan kriteria hasil:

Tidak ada diare

Feses tidak ada darah dan mukus

Nyeri perut tidak ada

Pola BAB normal

Elektrolit normal

Asam basa normal

Hidrasi baik (membran mukosa lembab, tidak panas, vital sign normal, hematokrit dan urin output dalam batas normaL

NIC :

Diare Management

Kelola pemeriksaan kultur sensitivitas feses

Evaluasi pengobatan yang berefek samping gastrointestinal

Evaluasi jenis intake makanan

Monitor kulit sekitar perianal terhadap adanya iritasi dan ulserasi

Ajarkan pada keluarga penggunaan obat anti diare

Instruksikan pada pasien dan keluarga untuk mencatat warna, volume, frekuensi dan konsistensi feses

Ajarkan pada pasien tehnik pengurangan stress jika perlu

Kolaburasi jika tanda dan gejala diare menetap

Monitor hasil Lab (elektrolit dan leukosit)

Monitor turgor kulit, mukosa oral sebagai indikator dehidrasi

Konsultasi dengan ahli gizi untuk diet yang tepat


Rencana keperawatan


Konstipasi berhubungan dengan

o Fungsi:kelemahan otot abdominal, Aktivitas fisik tidak mencukupi

o Perilaku defekasi tidak teratur

o Perubahan lingkungan

o Toileting tidak adekuat: posisi defekasi, privasi

o Psikologis: depresi, stress emosi, gangguan mental

o Farmakologi: antasid, antikolinergis, antikonvulsan, antidepresan, kalsium karbonat,diuretik, besi, overdosis laksatif, NSAID, opiat, sedatif.

o Mekanis: ketidakseimbangan elektrolit, hemoroid, gangguan neurologis, obesitas, obstruksi pasca bedah, abses rektum, tumor

o Fisiologis: perubahan pola makan dan jenis makanan, penurunan motilitas gastrointestnal, dehidrasi, intake serat dan cairan kurang, perilaku makan yang buruk

DS:

- Nyeri perut

- Ketegangan perut

- Anoreksia

- Perasaan tekanan pada rektum

- Nyeri kepala

- Peningkatan tekanan abdominal

- Mual

- Defekasi dengan nyeri

DO:

- Feses dengan darah segar

- Perubahan pola BAB

- Feses berwarna gelap

- Penurunan frekuensi BAB

- Penurunan volume feses

NOC:

Bowl Elimination

Hidration

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …. konstipasi pasien teratasi dengan kriteria hasil:

Pola BAB dalam batas normal

Feses lunak

Cairan dan serat adekuat

Aktivitas adekuat

Hidrasi adekuat

NIC :

Manajemen konstipasi

Identifikasi faktor-faktor yang menyebabkan konstipasi

Monitor tanda-tanda ruptur bowel/peritonitis

Jelaskan penyebab dan rasionalisasi tindakan pada pasien

Konsultasikan dengan dokter tentang peningkatan dan penurunan bising usus

Kolaburasi jika ada tanda dan gejala konstipasi yang menetap

Jelaskan pada pasien manfaat diet (cairan dan serat) terhadap eliminasi

Jelaskan pada klien konsekuensi menggunakan laxative dalam waktu yang lama

Kolaburasi dengan ahli gizi diet tinggi serat dan cairan

Dorong peningkatan aktivitas yang optimal

Sediakan privacy dan keamanan selama BAB

- Distensi abdomen

- Feses keras

- Bising usus hipo/hiperaktif

- Teraba massa abdomen atau rektal

- Perkusi tumpul

- Sering flatus

- Muntah


Rencana keperawatan


Gangguan pola tidur berhubungan dengan:

- Psikologis : usia tua, kecemasan, agen biokimia, suhu tubuh, pola aktivitas, depresi, kelelahan, takut, kesendirian.

- Lingkungan : kelembaban, kurangnya privacy/kontrol tidur, pencahayaan, medikasi (depresan, stimulan),kebisingan.

Fisiologis : Demam, mual, posisi, urgensi urin.

DS:

Bangun lebih awal/lebih lambat

Secara verbal menyatakan tidak fresh sesudah tidur

DO :

Penurunan kemempuan fungsi

Penurunan proporsi tidur REM

Penurunan proporsi pada tahap 3 dan 4 tidur.

Peningkatan proporsi pada tahap 1 tidur

Jumlah tidur kurang dari normal sesuai usia

NOC:

Anxiety Control

Comfort Level

Pain Level

Rest : Extent and Pattern

Sleep : Extent ang Pattern

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …. gangguan pola tidur pasien teratasi dengan kriteria hasil:

Jumlah jam tidur dalam batas normal

Pola tidur,kualitas dalam batas normal

Perasaan fresh sesudah tidur/istirahat

Mampu mengidentifikasi hal-hal yang meningkatkan tidur

NIC :

Sleep Enhancement

Determinasi efek-efek medikasi terhadap pola tidur

Jelaskan pentingnya tidur yang adekuat

Fasilitasi untuk mempertahankan aktivitas sebelum tidur (membaca)

Ciptakan lingkungan yang nyaman

Kolaburasi pemberian obat tidur


Rencana keperawatan


Retensi urin berhubungan dengan:

Tekanan uretra tinggi,blockage, hambatan reflek, spingter kuat

DS:

Disuria

Bladder terasa penuh

DO :

Distensi bladder

Terdapat urine residu

Inkontinensia tipe luapan

Urin output sedikit/tidak ada

NOC:

Urinary elimination

Urinary Contiunence

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …. retensi urin

pasien teratasi dengan kriteria hasil:

Kandung kemih kosong secarapenuh

Tidak ada residu urine >100-200 cc

Intake cairan dalam rentang normal

Bebas dari ISK

Tidak ada spasme bladder

Balance cairan seimbang

NIC :

Urinary Retention Care

Monitor intake dan output

Monitor penggunaan obat antikolinergik

Monitor derajat distensi bladder

Instruksikan pada pasien dan keluarga untuk mencatat output urine

Sediakan privacy untuk eliminasi

Stimulasi reflek bladder dengan kompres dingin pada abdomen.

Kateterisaai jika perlu

Monitor tanda dan gejala ISK (panas, hematuria, perubahan bau dan konsistensi urine)


Rencana keperawatan


Kerusakan integritas jaringan

berhubungan dengan:

Gangguan sirkulasi, iritasi kimia (ekskresi dan sekresi tubuh, medikasi), defisit cairan, kerusakan mobilitas fisik, keterbatasan pengetahuan, faktor mekanik (tekanan, gesekan),kurangnya nutrisi, radiasi, faktor suhu (suhu yang ekstrim)

DO :

Kerusakan jaringan (membran mukosa, integumen, subkutan)

NOC:

Tissue integrity : skin and mucous membranes

Wound healing : primary and secondary intention

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …. kerusakan integritas jaringan


Perfusi jaringan normal

Tidak ada tanda-tanda infeksi

Ketebalan dan tekstur jaringan normal

Menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah

NIC :

Pressure ulcer prevention

Wound care


Jaga kulit agar tetap bersih dan kering



Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada daerah yang tertekan



terjadinya cidera berulang

Menunjukkan terjadinya proses penyembuhan luka


Kaji lingkungan dan peralatan yang menyebabkan tekanan

Observasi luka : lokasi, dimensi, kedalaman luka, karakteristik,warna cairan, granulasi, jaringan nekrotik, tanda-tanda infeksi lokal, formasi traktus

Ajarkan pada keluarga tentang luka dan perawatan luka

Kolaborasi ahli gizi pemberian diet TKTP, vitamin

Cegah kontaminasi feses dan urin

Lakukan tehnik perawatan luka dengan steril

Berikan posisi yang mengurangi tekanan pada luka

Hindari kerutan pada tempat tidur


Rencana keperawatan


Gangguan body image berhubungan dengan:

Biofisika (penyakit kronis), kognitif/persepsi (nyeri kronis), kultural/spiritual, penyakit, krisis situasional, trauma/injury, pengobatan (pembedahan, kemoterapi, radiasi)

DS:

Depersonalisasi bagian tubuh

Perasaan negatif tentang tubuh

Secara verbal menyatakan perubahan gaya hidup

DO :

Perubahan aktual struktur dan fungsi tubuh

Kehilangan bagian tubuh

Bagian tubuh tidak berfungsi

NOC:

Body image

Self esteem

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …. gangguan body image


Body image positif

Mampu mengidentifikasi kekuatan personal

Mendiskripsikan secara faktual perubahan fungsi tubuh

Mempertahankan interaksi sosial

NIC :

Body image enhancement

Kaji secara verbal dan nonverbal respon klien terhadap tubuhnya

Monitor frekuensi mengkritik dirinya

Jelaskan tentang pengobatan, perawatan, kemajuan dan prognosis penyakit

Dorong klien mengungkapkan perasaannya

Identifikasi arti pengurangan melalui pemakaian alat bantu

Fasilitasi kontak dengan individu lain dalam kelompok kecil


Rencana keperawatan


Manejemen regimen terapeutik tidak efektif berhubungan dengan:

Konflik dalam memutuskan terapi, konflik keluarga, keterbatasan pengetahuan, kehilangan kekuatan, defisit support sosial

DS:

Pilihan tidak efektif terhadap tujuan pengobatan/program pencegahan

Pernyataan keluarga dan pasien tidak mendukung regimen pengobatan/perawatan,

Pernyataan keluarga dan pasien tidak mendukung/ tidak mengurangi faktor risiko perkembangan penyakit atau skuelle

DO :

Percepatan gejala-gejala penyakit

NOC:

Complience Behavior

Knowledge : treatment regimen

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …. manejemen regimen terapeutik tidak efektif pasien teratasi dengan kriteria hasil:

Mengembangkan dan mengikuti regimen terapeutik

Mampu mencegah perilaku yang berisiko

Menyadari dan mencatat tanda-tanda perubahan status kesehatan

NIC :

Self Modification assistance

Kaji pengetahuan pasien tentang penyakit, komplikasi dan pengobatan

Interview pasien dan keluarga untuk mendeterminasi masalah yang berhubungan dengan regimen pengobatan tehadap gaya hidup

Hargai alasan pasien

Hargai pengetahuhan pasien

Hargai lingkungan fisik dan sosial pasien

Sediakan informasi tentang penyakit, komplikasi dan pengobatan yang direkomendasikan

Dukung motivasi pasien untuk melanjutkan pengobatan yang berkesinambungan


Rencana keperawatan


Kelelahan berhubungan dengan

psikologis: kecemasan, gaya hidup yang membosankan, depresi, stress

Lingkungan: kelembaban, cahaya, kebisingan, suhu

Situasi: Kejadian hidup yang negatif,

Psikologis: Anemia, status penyakit, malnutrisi, kondisi fisik yang buruk, gangguan tidur.

DS:

Gangguan konsentrasi

Tidak tertarik pada lingkungan

Meningkatnya komplain fisik

Kelelahan

Secara verbal menyatakan kurang energi

DO:

- Penurunan kemampuan

- Ketidakmampuan mempertahankan rutinitas

- Ketidakmampuan mendapatkan energi sesudah tidur

- Kurang energi

- Ketidakmampuan untuk mempertahankan aktivitas fisik

NOC:

Activity Tollerance

Energy Conservation

Nutritional Status: Energy

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …. kelelahan pasien teratasi dengan kriteria hasil:

Kemampuan aktivitas adekuat

Mempertahankan nutrisi adekuat

Keseimbangan aktivitas dan istirahat

Menggunakan tehnik energi konservasi

Mempertahankan interaksi sosial

Mengidentifikasi faktor-faktor fisik dan psikologis yang menyebabkan kelelahan

Mempertahankan kemampuan untuk konsentrasi

NIC :

Energy Management

- Monitor respon kardiorespirasi terhadap aktivitas (takikardi, disritmia, dispneu, diaphoresis, pucat, tekanan hemodinamik dan jumlah respirasi)

- Monitor dan catat pola dan jumlah tidur pasien

- Monitor lokasi ketidaknyamanan atau nyeri selama bergerak dan aktivitas

- Monitor intake nutrisi

- Monitor pemberian dan efek samping obat depresi

- Instruksikan pada pasien untuk mencatat tanda-tanda dan gejala kelelahan

- Ajarkan tehnik dan manajemen aktivitas untuk mencegah kelelahan

- Jelaskan pada pasien hubungan kelelahan dengan proses penyakit

- Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara meningkatkan intake makanan tinggi energi

- Dorong pasien dan keluarga mengekspresikan perasaannya

- Catat aktivitas yang dapat meningkatkan kelelahan

- Anjurkan pasien melakukan yang meningkatkan relaksasi (membaca, mendengarkan musik)

- Tingkatkan pembatasan bedrest dan aktivitas

- Batasi stimulasi lingkungan untuk memfasilitasi relaksasi

nic noc.docx

Documents