náhlá zástava oběhu – refrakterní fibrilace komor akutní stavy v...

Akutní stavy v medicíně

Náhlá zástava oběhu – refrakterní fibrilace komor

GL 2010 – co nového ? - ALS

Hlavní pilíře kvalita prováděné KPR kvalitní co nejméně přerušovaná ZSM časná defibrilace terapeutická hypotermie

Airway OTI – zlatý standard, ale

menší důraz, pokud není prováděn kvalifikovaným a zkušeným personálem individuálně s ohledem na zkušenosti týmu


OTI – zlatý standard, ale nelze zajistit DC a ventilovat pacienta jiným způsobem?

supraglotické pomůcky (LMA, LT, I-gel, combitube)

polohu ETR ověřit kapnometrií (+ časná detekce ROSC) parametry UPV – FiO2 =1,00, VT=6-7ml/kg, f=10 nezávisle

na ZSM po ROSC – FiO2?? snaha < 0,6 – hyperoxemie je škodlivá –

k SaO2 0,94 – 0,98 … včasně art. ABR


Circulation kvalitní s fr. alespoň 110 (max.120)/min kvalitní s hloubkou komprese alespoň 5 (max.6) cm nepřerušovaně i během nabíjení defibrilátoru

a ihned po výboji přerušení < 10 sekund zevní kompresní systémy

nebyly dosud všeob.akceptovány LUCAS – fr. žeber, rpt.jater AutoPulse - rpt.adventicie, hematomy probíhají 3.klinické studie

ruce nadále zlatý standard elevace DKK, střídat po 2 min. ECLS - budoucnost


Defibrilation - změna managementu DEF není stanoven přesný čas první DEF (změna proti GL 2005 ) není známá optimální energie výboje (360J mono, 200J bifáz.) nabíjet během masáže ihned po výboji pokračovat v masáži – 2 minuty – pak analýza povoleny 3xDEF

monitorovaný pacient během PCI časně po KCH výkonu

prekordiální úder akceptován, pokud nezdrží přinesení defibrilátoru


Defibrilation + ECG (elektroimpulzoterapie ) podpora programu AED

jednotný piktogram využití nyní asi 1% NZO – ideál 10 % v nemocnicích do 3 minut

ochrana před nežádoucím účinkem výboje („nestáčí dát ruce pryč“) latexové rukavice (dvojitě) lepší izolace než nitrylové/vinylové

správná poloha pádel pro DEF využití velkoplošných samolepících elektrod

Chybné umístění

Správné umístění


Fluids end Drugs žilní vstupy

PVK – spíše VJE kanylace centrálních žil – není podporována

alternativy intraoseální vstup intratracheální podávání farmak není doporučováno

LÉKY význam farmakoterapie během KPR menší než dříve kyslík

nejdůležitější lék po ROSC snaha k SaO2 0,94 – 0,98 – hyperoxemie je škodlivá


LÉKY Adrenalin

použití během KPR – „velkou neznámou“ vyšší počty pacientů s ROSC, ale celkové výsledky přežití srovnatelné

(u PEA i horší) u DEF rytmů (VF/P-VT) až po 3. neúspěšném výboji dávka 1 mg po 3-5 minutách (po 2 cyklech KPR ev. 2 výbojích) u non-DEF rytmů – 1 mg po 3-5 minutách

Amiodaron u DEF rytmů po 3.neúspěšném výboji dávka 300 mg… další 150 mg… dále cestou LD 60mg/hod…6 hodin

Atropin podávání v průběhu KPR již není doporučováno

GL 2010 – syndrom po srdeční zástavě, post-cardiac arrest syndrom ( PCAS )

podpora vytváření standardizovaných protokolů poměrně malá pozornost v rámci GL možno zahájit již v PNP post-cardiac arrest centrum (PCI, KCH, IRA, ECLS….)

Hemodynamická a ventilační stabilizace MAP 65-100 mmHg, diuréza 1 ml/kg/hod ventilace

netoxickými koncentracemi kyslíku – FiO2 < 0,6 protektivními objemy – VT 6-7 ml/kg k normokapnii – ETCO2 4,2-4,8 kPa


Neuroprotekce terapeutická hypotermie

nadále platí - co nejdříve ochladit na 32-34 stC a po dobu 24 hod indikováni pacienti s jakýmkoliv iniciálním rytmem jasné kontraindikace (sepse, MODS, preexistující koagulopatie) akceptováno zahájení v PNP (česká studie PRE-COOL) spíše sofistikovanými přístroji (thermo guard) shoda … škodlivost hypertermie po NZO kontroverze … neprofitovali by nemocní z udržení normotermie stejně

jako z navození hypotermie?

kontrola glykemie……. <10mmol/l kontrola epileptiformních projevů

křeče u 5-15% po ROSC vyšší mortalita, léčit po první atace - clonazepam, valproát


Diagnostika kurabilních příčin NZO včasná SKG/PCI

AKS je příčinou NZO >50 % SKG – všichni pacienti s abnormálním EKG paralelní chlazení a PCI akceptováno

podpora USG (echokg i břišní) CT/CTA – k dif. dg. dočasná mechanická podpora oběhu (ECLS-pumpa, ECMO)

High-risc EAP, hypotermní NZO, kardiogenní šok (komplikace AIM) refrakterní na volumoterapii, vazopresoricko-inotropní podporu….

DLPS č. LP-L023-KCHIR-002 Indikační kritéria pro ECLS/ECMO ve FNOL (od 24.10.2011 )

intervenční radiologie –IRA damage control, stentgraft....

CO DĚLAT KDO ? JAK ? KAM ? KDY ? KDE ? ?

NR - Resuscitační tým

lékař – odsávačka + kyslík. bomba 2 litry

sestra – resuscitační batoh

sanitář – Lifepak + LUCAS II

tel. 2666

Kde - kdo a co na místě zásahu

LÉKAŘ

SANITÁŘ SESTRA

ŘIDIČ

Resuscitační tým – akce „ zástava „ SANITÁŘ

LHK L É K A Ř

za hlavou

S E S T R A PHK

přiložení pádel

tisk prvního rytmu

zevní srdeční masáž ( ruce)

UPV - AMBU + maska + kyslík

analýza prvního rytmu

*analýza rytmu

příprava OTI/UPV/PVK

V F / V T P E A I E L

Defibrilace 200 J

zevní srdeční masáž (ruce)

příprava OTI/UPV/PVK

L U C A S – rychlé nasazení

nalepení elektrod malých / quick combo

monitor (Lifepak)

* odsávání z HCD * asistence

* OTI + UPV * asistence

* VJE / IO * PVK / IO + ADR 1 mg

obsluhuje

LUCAS + Lifepak

UPV ( Oxylog )

VC/CMV s FiO2 1,0 PVK / VJE / IO

C + D + E

A + B + G F

start

11

1.min

3.min

Resuscitační tým – akce „ zástava „

3.min

30.min


uvažovaná příčina

diagnostické možnosti

emergentní výkony

Probíhající a/nebo protrahovaná KPR při PEA

Hypoxie

Hypovolemie

Hypo/hyper ionty (kalium)

Hypotermie

TEN (koronární, EAP)

Tamponáda srdeční

Tenzní PNO

Toxická dávka (intoxikace)

•EKG

•ABR

•USG

•echokardio

•teplotní čidlo

•toxikologie

OTI + UPV/bronchoskopie

volumo+hemoterapie-Level I, KCH /CHIR/intervenční radiolog

korekce iontogramu a pH

ohřátí-Level I/ECLS

reperfuze-SKG/PCI/IVT/ECLS

punkce perikardu + KCH

hrudní drenáž

antidota+ UPV


30.min

ANALÝZA RYTMU

V F / V T I E L P E A

UKONČENÍ ACLS •EXITUS LETALIS – čas ! •OHLEDÁNÍ •DOKUMENTACE K ÚMRTÍ

POKRAČUJÍCÍ KPR •VF/KT – po podání amiodaronu ( 60 minut?) •VF/KT – při hypotermii do 33 st ? •Dítě - ? •Těhotná – S.C. ? •Intoxikace léky – beta lytika, TCA , digitalis… •High risk EP – podání IVT ( 90 minut?) •Zvažována ECLS – bridge ??

???

4H /4T – diagnostika+terapie+opatření+kontrola+korekce •Hypovolemie (USG- agresivní volumoterapie / hemoterapie + kontrola KCH / CHIR / IRA ) •Hypoxie ( ABR-OTI + UPV s FiO2 1,00 , BSK ) •Hypo/hyper - ionty ( Bed side ABR , POCT+ korekce ) •Hypotermie ( čidlo + ohřátí - LEVEL I – Hot Line – Warm Touch – ECLS/MTO ) •TEN – AKS/MaPE ( USG + SKG – PCI / CaBG / IVT / ECLS / embolektomie / fragmentace ) •Tamponáda srdeční ( USG s punkcí + KCH) •Tenzní PNO ( USG/RTG + hrudní drenáž ) •Toxická dávka léku ( tox ikologie + antidota )

Algoritmus u refrakterní fibrilace komor

Defibrilovatelné rytmy

DEFIBRILACE

DEFIBRILACE

DEFIBRILACE

DEF IBRILACE ???

Algoritmus u refrakterní fibrilace komor

ADRENALIN 1 mg 1 mg

ADRENALIN ADRENALIN 1 mg

AMIODARON 300 mg

AMIODARON 150 mg

200 J 360 J 360 J 360 J 360 J 360 J 360 J 360 J

Adult

náhlá zástava oběhu – refrakterní fibrilace komor akutní stavy v...

Documents