NHIỄM ĐỘC CHÌ NGHỀ NHIỄM ĐỘC CHÌ NGHỀ NGHIỆPNGHIỆP

Mục tiêu:Mục tiêu: Hiểu được khái niệm chì.Hiểu được khái niệm chì. Nêu đường xâm nhập, cơ chế và biểu Nêu đường xâm nhập, cơ chế và biểu

hiện lâm sàng, cận lâm sàng nhiễm độc hiện lâm sàng, cận lâm sàng nhiễm độc chì nghề nghiệp.chì nghề nghiệp.

Nêu được biện pháp phòng chống nhiễm Nêu được biện pháp phòng chống nhiễm độc chì nghề nghiệp.độc chì nghề nghiệp.

Lịch sử của chì và nhiễm độc chìLịch sử của chì và nhiễm độc chì

Nhiễm độc chì: lần đầu tiên khoảng 200 năm TCN bởi Nicander (Rome) với bệnh cảnh thiếu máu và đau bụng cho là có liên quan thùng đựng nước uống hay thức ăn bằng chì.

1. ĐẶC TÍNH CỦA CHÌ1. ĐẶC TÍNH CỦA CHÌ Chì là một kim loại nặng, mềm, màu xám Chì là một kim loại nặng, mềm, màu xám

nhạtnhạt Tỷ trọng 11,3 Tỷ trọng 11,3 Trọng lượng phân tử 207.2. Trọng lượng phân tử 207.2. Chì nóng chảy ở 327Chì nóng chảy ở 32700C, C, Bốc hơi ở 500Bốc hơi ở 50000C. C.

Trong tự nhiên chì tồn tại dưới dạng sunfua Trong tự nhiên chì tồn tại dưới dạng sunfua chì (PbS),chì (PbS),

oxyt chì vàng (PbO),oxyt chì vàng (PbO), Oxyt chì đỏ (PbOxyt chì đỏ (Pb33OO44) ) Oxyt chì màu nâu (Pb0Oxyt chì màu nâu (Pb022) ) Sunfat chì (PbS0Sunfat chì (PbS044)) và hợp chất chì với các oxyt kim loại khác và hợp chất chì với các oxyt kim loại khác

nhau như cromat chì, silicat chì v.v…nhau như cromat chì, silicat chì v.v…

2. CÁC NGHỀ TIẾP XÚC VỚI CHÌ2. CÁC NGHỀ TIẾP XÚC VỚI CHÌ Khai thác quặng chì.Khai thác quặng chì. Luyện quặng chì và các kim loại có lẫn chì.Luyện quặng chì và các kim loại có lẫn chì. Sản xuất sơn pha chì (sơn chống rỉ).Sản xuất sơn pha chì (sơn chống rỉ). Sản xuất và sửa chữa ắc qui (dùng các oxyt chì Sản xuất và sửa chữa ắc qui (dùng các oxyt chì

và đúc cực bản bằng chì).và đúc cực bản bằng chì). Sản xuất men sứ (silicat chì).Sản xuất men sứ (silicat chì). Đúc chữ, xếp chữ in bằng chì.Đúc chữ, xếp chữ in bằng chì. Sản xuất ống dẫn nước, dây điện bằng chì.Sản xuất ống dẫn nước, dây điện bằng chì. Hàn, cắt các hợp kim có chì.Hàn, cắt các hợp kim có chì.

ĐƯỜNG XÂM NHẬPĐƯỜNG XÂM NHẬP

• ĐƯỜNG TIÊU HOÁ • ĐƯỜNG HÔ HẤP

• ĐƯỜNG DA

3.2 Sự phân bố và tích luỹ của chì.3.2 Sự phân bố và tích luỹ của chì.

Khi chì vào cơ thể, các cơ quan bài tiết giữ cân Khi chì vào cơ thể, các cơ quan bài tiết giữ cân bằng giữa lượng chì xâm nhập và đào thải.bằng giữa lượng chì xâm nhập và đào thải.

Ở giai đoạn thâm nhiễm có sự cố định và tích Ở giai đoạn thâm nhiễm có sự cố định và tích luỹ chì ở gan, lách, thận, hệ thống thần kinh, ở luỹ chì ở gan, lách, thận, hệ thống thần kinh, ở lông tóc....nhất là ở các đầu xương, xương là tổ lông tóc....nhất là ở các đầu xương, xương là tổ chức lắng đọng chì nhiều nhất từ 91-95% dưới chức lắng đọng chì nhiều nhất từ 91-95% dưới dạng Triphotphat chì không tan. dạng Triphotphat chì không tan.

Barry và Mosson đã chứng minh được rằng Barry và Mosson đã chứng minh được rằng nồng độ chì ở trong xương lớn hơn ở mô mềm nồng độ chì ở trong xương lớn hơn ở mô mềm và xương dài lớn hơn xương dẹt.và xương dài lớn hơn xương dẹt.

Trong các mô mềm chì có nhiều trong não, thận Trong các mô mềm chì có nhiều trong não, thận và tủy xương.và tủy xương.

Lead Lines

Longbone radiographsLongbone radiographs

Lead Lines

Lead Lines

(Photo courtesy of Dr. Celsa López Campos, Clinical Epidemiologic Research Unit, IMSS, Torreón, México)

3.3 Sự đào thải chì.3.3 Sự đào thải chì. Chì được đào thải chủ yếu qua đường tiết Chì được đào thải chủ yếu qua đường tiết

niệu và tiêu hoá.niệu và tiêu hoá. Qua nước bọt, qua da và có trong tóc, Qua nước bọt, qua da và có trong tóc,

móng, sữa và kinh nguyệt. móng, sữa và kinh nguyệt. Lượng chì đào thải qua nước tiểu đặc biệt Lượng chì đào thải qua nước tiểu đặc biệt

quan trọng nhưng nó phụ thuộc vào tình quan trọng nhưng nó phụ thuộc vào tình trạng chức năng thận.trạng chức năng thận.

4. TÁC HẠI CỦA CHÌ TRÊN CƠ 4. TÁC HẠI CỦA CHÌ TRÊN CƠ THỂ.THỂ.

HEM

OGLO

BIN

ANEMIA DECREASE FERTILITY

KIDN

EY D

AMAG

E

REPRODUCTIVE ORGANS

CENTRAL NERVOUS SYSTEM

BLOOD FORMING ORGANS

NERVOUSSYSTEM

1. Tác hại đến hệ thống tạo máu 1. Tác hại đến hệ thống tạo máu Chì tác động lên sự hình thành và thoái hóa Chì tác động lên sự hình thành và thoái hóa

hemoglobin và hồng cầu. Những rối loạn về huyết học là hemoglobin và hồng cầu. Những rối loạn về huyết học là phần quan trọng trong hình ảnh lâm sàng của nhiễm độc phần quan trọng trong hình ảnh lâm sàng của nhiễm độc chì. Tác dụng của chì trên hệ thống tạo máu có thể chia chì. Tác dụng của chì trên hệ thống tạo máu có thể chia ra:ra:

                      - Trên máu ngoại vi: - Trên máu ngoại vi: + Trong nhiễm độc chì, số lượng hồng cầu thường giảm + Trong nhiễm độc chì, số lượng hồng cầu thường giảm

nhẹ. Nguyên nhân giảm hồng cầu là do rút ngắn đời nhẹ. Nguyên nhân giảm hồng cầu là do rút ngắn đời sống hồng cầu. sống hồng cầu.

+ + Trong nhiễm độc chì, trong máu xuất hiện các hồng Trong nhiễm độc chì, trong máu xuất hiện các hồng cầu hạt kiềm (HCHK).cầu hạt kiềm (HCHK).

Complete Blood CountComplete Blood Count

Lead poisoning Normal red blood cells

basophilicstippling

Trên tổng hợp HEM: Chì ức chế một số men Trên tổng hợp HEM: Chì ức chế một số men trong quá trình tổng hợp HEM. Delta trong quá trình tổng hợp HEM. Delta aminolevulinic dehydraza aminolevulinic dehydraza (ALAD(ALAD) và ) và hemsynthetazahemsynthetaza là hai men bị ảnh hưởng rõ rệt là hai men bị ảnh hưởng rõ rệt nhất.nhất.

Do ức chế ALAD đưa đến hậu quả trực tiếp là Do ức chế ALAD đưa đến hậu quả trực tiếp là tăng tăng ALA trong huyết tương và nước tiểu. ALA trong huyết tương và nước tiểu.

Xét nghiệm Xét nghiệm ALA niệu có giá trị phát hiện sớm ALA niệu có giá trị phát hiện sớm nhiễm độc chì.nhiễm độc chì.

TONG HOP HEM.doc

2. Tác hại trên thận2. Tác hại trên thận Tổn thương ống lượn gần, có thể hồi phục đượcTổn thương ống lượn gần, có thể hồi phục được Suy thận tiến triển chậm, chức năng lọc cầu thận bị Suy thận tiến triển chậm, chức năng lọc cầu thận bị

giảm, kèm tổn thương mạch máu thận và tình trạng xơ giảm, kèm tổn thương mạch máu thận và tình trạng xơ hoá.hoá.

Do tổn thương thận trong nhiễm độc chì thấy hiện tượng Do tổn thương thận trong nhiễm độc chì thấy hiện tượng đái máu vi thể, protein niệu và cao huyết áp.đái máu vi thể, protein niệu và cao huyết áp.

3. Tác hại trên thần kinh3. Tác hại trên thần kinh- Hệ thống thần kinh trung ương:.- Hệ thống thần kinh trung ương:.- Hệ thống thần kinh ngoại vi:- Hệ thống thần kinh ngoại vi:

4. Tác hại đến hệ tiêu hóa4. Tác hại đến hệ tiêu hóa- Thể hiện bằng cơn đau bụng chì cấp tính và hội - Thể hiện bằng cơn đau bụng chì cấp tính và hội

chứng viêm dạ dày ruột mạn tính. chứng viêm dạ dày ruột mạn tính. - Đối với gan chưa thấy tác hại rõ ràng. - Đối với gan chưa thấy tác hại rõ ràng. - Đường viền chì Burton- Đường viền chì Burton5. Ảnh hưởng đến sinh sản5. Ảnh hưởng đến sinh sản- Đối với nữ: có mối liên quan về đẻ non, chết khi - Đối với nữ: có mối liên quan về đẻ non, chết khi

mới sinh ở phụ nữ tiếp xúc với chì. mới sinh ở phụ nữ tiếp xúc với chì. - Đối với nam: gây tổn thương tinh hoàn, vô sinh, - Đối với nam: gây tổn thương tinh hoàn, vô sinh,

liệt dương.liệt dương.

IV. Triệu chứng lâm sàngIV. Triệu chứng lâm sàng1. Nhiễm độc cấp tính1. Nhiễm độc cấp tính- Rối loạn tiêu hóa: buồn nôn, nôn, đau thượng vị, - Rối loạn tiêu hóa: buồn nôn, nôn, đau thượng vị,

có thể gây tiêu chảy.có thể gây tiêu chảy.- Toàn thân suy sụp nhanh: lo lắng, mạch nhỏ, co - Toàn thân suy sụp nhanh: lo lắng, mạch nhỏ, co

giật.giật.- Dấu hiệu viêm thận hoặc viêm gan- thận: Dấu hiệu viêm thận hoặc viêm gan- thận: + Tiểu ít, protein niệu, vàng da, đạm huyết tăng, + Tiểu ít, protein niệu, vàng da, đạm huyết tăng,

dễ tử vong trong vài ngày,dễ tử vong trong vài ngày,+ Nếu khỏi thì thời gian hồi phục kéo dài.+ Nếu khỏi thì thời gian hồi phục kéo dài.

2. Nhiễm độc mạn tính2. Nhiễm độc mạn tính-- Giống như nhiễm độc các hóa chất, nhiễm độc chì trải qua:Giống như nhiễm độc các hóa chất, nhiễm độc chì trải qua: + Giai đoạn tiền nhiễm độc+ Giai đoạn tiền nhiễm độc + Giai đoạn nhiễm độc chì:+ Giai đoạn nhiễm độc chì: Các triệu chứng sớm: cơ thể suy sụp, mệt mỏi, ăn không ngon, Các triệu chứng sớm: cơ thể suy sụp, mệt mỏi, ăn không ngon,

nhức đầu, mất ngủ, đau xương khớp, rối loạn tiêu hóanhức đầu, mất ngủ, đau xương khớp, rối loạn tiêu hóa- Các triệu chứng khách quan:- Các triệu chứng khách quan:+ Da xanh tái, có khi xạm da.+ Da xanh tái, có khi xạm da.+ Cơn đau bụng chì: + Cơn đau bụng chì: + Liệt do chì.+ Liệt do chì.+ Tai biến não: đau đầu, co giât, mê sảng, hôn mê và có thể chết.+ Tai biến não: đau đầu, co giât, mê sảng, hôn mê và có thể chết.

V. Chẩn đoán nhiễm độc chìV. Chẩn đoán nhiễm độc chì1. Tiền sử nghề nghiệp 1. Tiền sử nghề nghiệp 2. Triệu chứng lâm sàng 2. Triệu chứng lâm sàng 3. Xét nghiệm 3. Xét nghiệm Nghiệm pháp tiếp xúc Nghiệm pháp tiếp xúc Định lượng chì máu: Phản ánh mức độ hấp thu Định lượng chì máu: Phản ánh mức độ hấp thu

chì, chì, có giá trị chỉ điểm không có giá trị tiên có giá trị chỉ điểm không có giá trị tiên lượng.lượng.

Phần lớn tác giả chấp nhận ngưỡng chì máu là Phần lớn tác giả chấp nhận ngưỡng chì máu là 60 - 8060 - 80g/100ml. g/100ml.

Trên 80Trên 80g/100ml là có sự tiếp xúc nguy hiểm.g/100ml là có sự tiếp xúc nguy hiểm.

.Định lượng chì niệu: .Định lượng chì niệu: Là xét nghiệm đánh Là xét nghiệm đánh giá mức độ thâm nhiễm chì.giá mức độ thâm nhiễm chì.

Phải lấy nước tiểu 24 giờ, kết quả mới Phải lấy nước tiểu 24 giờ, kết quả mới đảm bảo.đảm bảo.

Giới hạn chì niệu là 80 Giới hạn chì niệu là 80 g/24 giờ. g/24 giờ. Trên 80 Trên 80 g/24 giờ có thấm nhiễm bệnh lý.g/24 giờ có thấm nhiễm bệnh lý. Trên150 Trên150 g/24 giờ có thể có biểu hiện lâm g/24 giờ có thể có biểu hiện lâm

sàng.sàng.

Nghiệm pháp tăng thải chì niệu:Nghiệm pháp tăng thải chì niệu: Nghiệm pháp này cần thiết để xác định chẩn Nghiệm pháp này cần thiết để xác định chẩn

đoán giai đoạn tiền nhiễm độc, khi mà sự tiếp đoán giai đoạn tiền nhiễm độc, khi mà sự tiếp xúc chì đã khá lâu.xúc chì đã khá lâu.

Nghiệm pháp dựa vào việc huy động chì bằng Nghiệm pháp dựa vào việc huy động chì bằng chất thải chì như EDTANachất thải chì như EDTANa22Ca.Ca.

Để bệnh nhân đi tiểu hết, cho uống 200-300ml Để bệnh nhân đi tiểu hết, cho uống 200-300ml nước, tiêm EDTA vào tĩnh mạch, liều 0,5 g. Lấy nước, tiêm EDTA vào tĩnh mạch, liều 0,5 g. Lấy nước tiểu 24 giờ để định lượng. nước tiểu 24 giờ để định lượng.

Ở người bình thường, lượng chì niệu trong 24 Ở người bình thường, lượng chì niệu trong 24 giờ là 500 - 700 giờ là 500 - 700 g. g.

Chì niệu/ 24 giờ từ 700 - 800 Chì niệu/ 24 giờ từ 700 - 800 g là nghi ngờ g là nghi ngờ thâm nhiễmthâm nhiễm

Trên 1000 Trên 1000 g/ 24 giờ có thâm nhiễm nguy g/ 24 giờ có thâm nhiễm nguy hiểm.hiểm.

Định lượng chì tóc: Định lượng chì tóc: Theo Abdel, Arrrz-El, Dakhakhuy (1972) coi tóc Theo Abdel, Arrrz-El, Dakhakhuy (1972) coi tóc

như một con đường đào thải chì khỏi cơ thể. như một con đường đào thải chì khỏi cơ thể. Chì tóc cao quá 30Chì tóc cao quá 30g/g có thể coi là có sự tiếp g/g có thể coi là có sự tiếp xúc chì quá mức.xúc chì quá mức.

3.2. Xét nghiệm phát hiện các tổn thương sinh 3.2. Xét nghiệm phát hiện các tổn thương sinh hoá hoá

- Định lượng - Định lượng ALA niệuALA niệu:: là một nghiệm pháp là một nghiệm pháp phát hiện sớm nhất, đặc hiệu nhất đối với nhiễm phát hiện sớm nhất, đặc hiệu nhất đối với nhiễm độc chì.độc chì.

Trị số Trị số ALA niệu bình thường ở người Việt Nam ALA niệu bình thường ở người Việt Nam là: 2,91 là: 2,91 1,04 mg/l. 1,04 mg/l.

Số lượng HCHKSố lượng HCHK Định lượng huyết sắc tố (Hb): Hb bị giảm do rối Định lượng huyết sắc tố (Hb): Hb bị giảm do rối

loạn tổng hợp hemloạn tổng hợp hem

4. Tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm độc chì4. Tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm độc chì Bộ Y tế đã ban hành tiêu chuẩn về chẩn đoán bệnh nhiễm độc chì Bộ Y tế đã ban hành tiêu chuẩn về chẩn đoán bệnh nhiễm độc chì

nghề nghiệp, số 52 TCN-343-85 (16/5/1985).nghề nghiệp, số 52 TCN-343-85 (16/5/1985). Đối tượng Đối tượng Người lao động được xét chẩn đoán phải làm việc ở môi trường có Người lao động được xét chẩn đoán phải làm việc ở môi trường có

hơi và bụi chì ở nồng độ cao quá giới hạn cho phép (trên hơi và bụi chì ở nồng độ cao quá giới hạn cho phép (trên 0,00001mg/l).0,00001mg/l).

Tiêu chuẩn chẩn đoánTiêu chuẩn chẩn đoán- Dấu hiệu cận lâm sàng: - Dấu hiệu cận lâm sàng: + + δδALA niệu ≥ 10 mg/l ALA niệu ≥ 10 mg/l + HCHK ≥ 10 + HCHK ≥ 10 %%oooo+ Hb ≤ 11 g%+ Hb ≤ 11 g%

- Dấu hiệu lâm sàng: - Dấu hiệu lâm sàng: các chỉ tiêu xét nghiệm cận lâm sàng các chỉ tiêu xét nghiệm cận lâm sàng là những căn cứ để chẩn đoán sớm bệnh nhiễm độc chì là những căn cứ để chẩn đoán sớm bệnh nhiễm độc chì nghề nghiệpnghề nghiệp. .

- Nếu có các dấu hiệu lâm sàng việc chẩn đoán bệnh càng - Nếu có các dấu hiệu lâm sàng việc chẩn đoán bệnh càng vững chắc.vững chắc.

+ Hội chứng đau bụng cơn, không sốt, thường kèm theo + Hội chứng đau bụng cơn, không sốt, thường kèm theo tăng huyết áp.tăng huyết áp.

+ Liệt cơ duỗi ngón tay.+ Liệt cơ duỗi ngón tay.+ Bệnh cấp tính về não+ Bệnh cấp tính về não+ Viêm thận.+ Viêm thận.+ Thiếu máu được xác định qua nhiều lần xét nghiệm máu.+ Thiếu máu được xác định qua nhiều lần xét nghiệm máu.

Diagnostic Criteria for Lead Diagnostic Criteria for Lead Toxicity (CDC)Toxicity (CDC)

BloodBlood Blood lead > 80 Blood lead > 80 g/dLg/dL FEP > 190 FEP > 190 g/dLg/dL ZPPZPP

Urinary Pb Excretion (24 hour)Urinary Pb Excretion (24 hour) Pb > 0.15 mg/LPb > 0.15 mg/L -ALA > 19 mg/L-ALA > 19 mg/L Coproporphyrin III > 150 Coproporphyrin III > 150 g/Lg/L

VI. Điều trị VI. Điều trị 1. Nhiễm độc cấp tính 1. Nhiễm độc cấp tính - Rửa dạ dày với dung dịch kết tủa chì dưới dạng sulfat không hoà tan - Rửa dạ dày với dung dịch kết tủa chì dưới dạng sulfat không hoà tan

như Nanhư Na22SOSO44 , MgSO , MgSO44

- Tiêm EDTA (axit Ethylen Diamino Tetraaxetic)- Tiêm EDTA (axit Ethylen Diamino Tetraaxetic)- Chống sốc- Chống sốc2. Nhiễm độc chì mạn tính2. Nhiễm độc chì mạn tính- Ngừng tiếp xúc- Ngừng tiếp xúc- Dùng thuốc thải chì: EDTA, chất này sẽ tạo với chì thành một phức - Dùng thuốc thải chì: EDTA, chất này sẽ tạo với chì thành một phức

chất vững bền, không độc và sẽ được đào thải ra ngoài qua thận. chất vững bền, không độc và sẽ được đào thải ra ngoài qua thận. Phải theo dõi chức năng thận trước khi dùng thuốc thải chì.Phải theo dõi chức năng thận trước khi dùng thuốc thải chì.- Điều trị triệu chứng: cơn đau bụng chì, cao huyết áp.- Điều trị triệu chứng: cơn đau bụng chì, cao huyết áp.

VII. Biện pháp phòng chống nhiễm độc chìVII. Biện pháp phòng chống nhiễm độc chì 1. Biện pháp kỹ thuật 1. Biện pháp kỹ thuật Biện pháp dự phòng có hiệu quả nhất là thay thể chì Biện pháp dự phòng có hiệu quả nhất là thay thể chì

bằng các chất không độc hoặc ít độc hơn như thay chì bằng các chất không độc hoặc ít độc hơn như thay chì trong bằng ZnO ít độc hơn.trong bằng ZnO ít độc hơn.

Cơ giới hóa, tự động hóa quá trình nghiền, đóng gói chì. Cơ giới hóa, tự động hóa quá trình nghiền, đóng gói chì. Phải có hệ thống thông hút gió, máy hút hơi bụi tại chỗ. Phải có hệ thống thông hút gió, máy hút hơi bụi tại chỗ. Bàn làm việc có chì hoặc các dẫn xuất của chì phải là Bàn làm việc có chì hoặc các dẫn xuất của chì phải là

loại không thấm nước và phải được cọ rửa luôn. loại không thấm nước và phải được cọ rửa luôn. Nền nhà cũng không thấm nước, phải quét dọn lau rửa Nền nhà cũng không thấm nước, phải quét dọn lau rửa

hàng ngày.hàng ngày.

2. Biện pháp y tế 2. Biện pháp y tế Khám tuyểnKhám tuyển Không tuyển những người thiếu máu, rối loạn gan, thận, Không tuyển những người thiếu máu, rối loạn gan, thận,

thần kinh, huyết áp cao, phụ nữ có thai vào làm việc thần kinh, huyết áp cao, phụ nữ có thai vào làm việc trong các ngành nghề có tiếp xúc với chì.trong các ngành nghề có tiếp xúc với chì.

Khám định kỳ Khám định kỳ Cần khám hàng năm, nơi nào ô nhiễm bụi chì nhiều cần Cần khám hàng năm, nơi nào ô nhiễm bụi chì nhiều cần

khám 6 tháng 1 lần. khám 6 tháng 1 lần. Khi khám định kỳ cần làm các xét nghiệm công thức Khi khám định kỳ cần làm các xét nghiệm công thức

máu, máu, Hb, HCHK, định lượng delta ALA niệuHb, HCHK, định lượng delta ALA niệu. . Những người có biểu hiện thâm nhiễm chì cần cho điều Những người có biểu hiện thâm nhiễm chì cần cho điều

trị, ngừng tiếp xúc và cần thiết cho chuyển việc.trị, ngừng tiếp xúc và cần thiết cho chuyển việc.

3. Biện pháp cá nhân3. Biện pháp cá nhân- Trang bị và sử dụng quần Trang bị và sử dụng quần

áo bảo hộ lao động, đội áo bảo hộ lao động, đội mũ, mặt nạ chống bụi chì.mũ, mặt nạ chống bụi chì.

- Không dùng tay trần cầm Không dùng tay trần cầm chì và hợp chất chì, phải chì và hợp chất chì, phải dùng găng tay.dùng găng tay.

- Tắm, giặt và thay quần áo - Tắm, giặt và thay quần áo sau ca lao động. sau ca lao động.

- Cấm ăn uống hút thuốc tại - Cấm ăn uống hút thuốc tại nơi làm việc.nơi làm việc.

- Giữ vệ sinh răng miệng.- Giữ vệ sinh răng miệng.