new york state department of health temporary residence … · temporary residence inspection...
TRANSCRIPT
������������ ��������������������������������� ��������������� ������������������� � � ������� ���������
� �������� ������������� ����������������������������������� � ��������� ���� �
� �������� ����� ��� ������ ���������
� �������� ������ �� ������������������� ������ ���� ������ ���������� ���������
� ��������������������� � ������� ��������������� �� ������� ��������
�� ������������������ ������ ������ ����� �� �� ����� �� ��! ��� ���"������ �������
# ��� ������������ ��� ������������� ��������� ��� ������������������ ������������� ��������� � ��� ������������ ��� ��
$ ������ �������� ����������������������� ������ �� ��� ����������������� �
% �������������� ���������������� �����&�� ���������
' ������� ����������(���������� ����������������� ��������� ��������������� ���� ����� ������ �� �� ����������������� ������� ������������
NEW YORK STATE DEPARTMENT OF HEALTHBureau of Community Environmental Health and Food Protection
Temporary Residence Inspection Report� �� �� �������) �� � ����������� �$ �� ����* &+ ������ ������, ��� �$ �����$ ������ �) ���
INSPECTION REINSPECTION PRE-OPERATIONAL COMPLAINT INCIDENT ILLNESSFIELD VISITService Type:
Number of Red ViolationsFound
Total Red Violations NotCorrected
Number of BlueViolations
Found, ��Reinspection Required: ��
Number of Rooms
Facility Name
Time Began Time End
Facility Code Operator's NameAddress
Operation Name
� ����������������������������&�� �������������� � �
! ��������������� � ������ ����������������� ����� �� ��������������������
! ��� ���������������������������������������
- ������������������������������� ��������������
� �������������������&��� ���������������� ���������
� �������������� ������������ �����&�����������������������������������
% �������������� ���������������� � ������������������ � ���������������� ��� �� �� ���
! ��������������� � � ��� �� �� � ������� ��������� ��������� ������
. �������� � ��� ����������� � � ������ ���������������
� ����������� ����� ��������������� � �
/ ��������� �� ���� (���� �������� ����������&� ��������������� ����������� ����������&����
/ ������ � ��������� ���� (���� �������� ����������&� ��������������� ����������� ����������&����
0 ����� �������� ������������������������
/ ������ ������� ���(������� �������������������������� ��������������� ����������� ����������&����
% � ����������� ������ ����� ����������� �� ��������� ����������������� ��� �������� �������������
% � ���� ���������������� �����&��������������������� ������������ ���������������&���� ����������������������� ������� ���������� �����
! . 1 - ") �' % � - 0 ' �' � 2 � � # $
/ � ) "- "0 , �3 "$ ) % - - � �% . $
/ "� % �$ � / % 0 ,
4 � 0 % � �$ . ! ! - ,
/ # �$ % � 5 ") %
, �� ��
DOH-1312 (04/12)
+ 6
7 6
8 6
9 6
: 6
; 6
* 6
< 6
= 6
+ > 6
+ + 6
+ 7 6
+ 8 6
+ 9 6
+ : 6
+ ; 6
7 9 6
7 8 6
7 7 6
7 + 6
7 > 6
+ = 6
+ < 6
+ * 6
7 : 6
7 ; 6
7 * 6
7 < 6
7 = 6Comments
5 ������ ��� �������� ������������ ����� �� �����
� ������� ��� �������������� �������� �� ����
"���� ���������� ������ ��������� ������������������3 ��� ��������� � ����������� �����
"����������?������������������� ���������� ���7 9 �� ���
������������������������ ����������������� ��������� �����@�! �������� ���������� ���; > ��� �������� � ���� �����������������&�������������� ������ ���������� ��������� �� ������
���������������������������������� �. ������ �) ����� ������� ��� ����) � ��) �) ��� ��������������� ���
/ ��������� ���������������� � ��������������������� �������� ���������
5 ��������� ���� �������������� ����&��� ����������������������� ���������������������
/ ��������� ��� ��������� ����&��� ����������&������ ���������� �������� ���������
/ ����������� ��� ������ ���������
������������������ ����������������������(��� ������� ������������������������������������� �� ����
� ������������������� ������������������������
/ ��� �&���������������� � ��������������� (
, �� �� , �� ��
� ����������&� �� ����������� � ������A�� ���������B
! �������� ��������� � ����������������� ��� ����������� �� ������������������ � �
���&� ����������������������������������������
) �� � �������� ���������������� ��� ����
8 + 6
8 7 6
8 8 6
8 > 6
C % �% � � -
8 9 6
8 : 6
8 ; 6
8 * 6
8 < 6
8 = 6
9 > 6
9 + 6
9 7 6
9 8 6
$ % 4 � C %
� �������������� ������� ��������������
# ' &9 8 + >�# ' &9 7 8 9
INSPECTION BY:(Signature)
INSPECTION RECEIVED BY:(Signature) DATE:
����� �����
For Status Code Explanation See Back
! - �1 % � ) ' �$ ! � � , �C � . �#
) � 3 ! $ "0 %
) �� � ��������������� �# ' &+ 8 7 7
) �� � ��������������� �# ' &9 7 > =
, �� ��
, �� ��
) �� � ��������������� �# ' &+ 8 7 +
, �� ��
) �� � ��������������� �# ' &9 9 7 >
, �� ��
��
��
��
��
) �� � ��������������� �# ' &+ = 7
0 �� ���� ������������������ ���
� � � � � �� � ��
3 ���� # � , ��� � ��������"# ������) ��� ' ) $ �"#
LHD/HINNYSDOH
52743
Chapter 1 State Sanitary Code
Subpart 7-1 Temporary Residence Statutory authority: Public Health Law, § 225
http://www.health.ny.gov/regulations/nycrr/title_10
PUBLIC HEALTH HAZARDS 1. 7-1.4b(1) 2. 7-1.4b(2) 3. 7-1.4b(3) 4. 7-1.4b(4) 5. 7-1.4b(5) 6. 7-1.4b(6) 7. 7-1.4b(7) 8. 7-1.4b(8) 9. 7-1.4b(9) 10. 7-1.4b(10) 11. 7-1.4b(11) 12. 7-1.4b(12) 13. 7-1.4b(13) General 14. 7-1.3(a), (g) 15. 7-1.3(f) 16. 7-1.5(a),(b) 17. 7-1.5(c) 18. 7-1.7(a) 19. 7-1.7(b) 20. 7-1.7(b) Sewage 21. 7-1.10(a) 22. 7-1.10(a)(1), (2) 23. 7-1.10(b)
Fire Safety 24. 7-1.8(a) 25. 7-1.8(b) 26. 7-1.8(c) 27. 7-1.8(d) 28. 7-1.8(e) 29. 7-1.8(f) 30. 7-1.8(g) Water Supply 31. 7-1.9(b) 32. 7-1.9(d) 33. 7-1.9(d) 34. 7-1.9(g) Food Service 35. 7-1.11(b) 36. 7-1.11(c) Housing 37. 7-1.14 38. 7-1.15 39. 7-1.15 40. 7-1.16 41. 7-1.17 42. 7-1.18 43. 7-1.19
Reporting of Violations Any item with a shaded means that all or part of the item was found to be in violation at the time of inspection. STATUS CODE EXPLANATION (use is a local health department option)
1. No violations observed. 2. All or parts of the item are violations. 3. Item was not applicable/reviewed/evaluated/observed at the time of inspection. 5. Part or parts of the item were observed to be in violation which were corrected at the time of inspection. DOH-1312 (04/12)