new york state department of health temporary residence … · temporary residence inspection...

2
! " # $ % & ’ ( NEW YORK STATE DEPARTMENT OF HEALTH Bureau of Community Environmental Health and Food Protection Temporary Residence Inspection Report ) $ * &+ , $ $ ) INSPECTION REINSPECTION PRE-OPERATIONAL COMPLAINT INCIDENT ILLNESS FIELD VISIT Service Type: Number of Red Violations Found Total Red Violations Not Corrected Number of Blue Violations Found , Reinspection Required: Number of Rooms Facility Name Time Began Time End Facility Code Operator's Name Address Operation Name & ! ! - & & % ! . / ( & & / ( & & 0 / ( & % % & & !.1-")’%-0’’2#$ / ) "- "0 , 3 "$ ) % - - % . $ / " % $ / % 0 , 40%$.!!-, /#$%5")% , DOH-1312 (04/12) +6 76 86 96 :6 ;6 *6 <6 =6 +>6 ++6 +76 +86 +96 +:6 +;6 796 786 776 7+6 7>6 +=6 +<6 +*6 7:6 7;6 7*6 7<6 7=6 Comments 5 " 3 " ? 7 9 @ ! ; > & . ) ) ) ) / 5 & / & & / ( / & ( , , & A B ! & ) 8+6 876 886 8>6 C % % - 896 8:6 8;6 8*6 8<6 8=6 9>6 9+6 976 986 $%4C% # ’ &9 8 + > # ’ &9 7 8 9 INSPECTION BY:(Signature) INSPECTION RECEIVED BY:(Signature) DATE: For Status Code Explanation See Back ! -1 % ) ’ $ ! , C . # )3!$"0% ) # ’ &+ 8 7 7 ) # ’ &9 7 > = , , ) # ’ &+ 8 7 + , ) # ’ &9 9 7 > , ) # ’ &+ = 7 0 3 # , "# ) ’ ) $ "# LHD/HIN NYSDOH 52743

Upload: others

Post on 23-Jul-2020

5 views

Category:

Documents


0 download

TRANSCRIPT

Page 1: NEW YORK STATE DEPARTMENT OF HEALTH Temporary Residence … · Temporary Residence Inspection Report ˘ ˆ ˝ ˇ ) $ * &+ ˇ , ˚ $ $ ) Service Type: INSPECTION REINSPECTION PRE-OPERATIONAL

������������ ��������������������������������� ��������������� ������������������� � � ������� ���������

� �������� ������������� ����������������������������������� � ��������� ���� �

� �������� ����� ��� ������ ���������

� �������� ������ �� ������������������� ������ ���� ������ ���������� ���������

� ��������������������� � ������� ��������������� �� ������� ��������

�� ������������������ ������ ������ ����� �� �� ����� �� ��! ��� ���"������ �������

# ��� ������������ ��� ������������� ��������� ��� ������������������ ������������� ��������� � ��� ������������ ��� ��

$ ������ �������� ����������������������� ������ �� ��� ����������������� �

% �������������� ���������������� �����&�� ���������

' ������� ����������(���������� ����������������� ��������� ��������������� ���� ����� ������ �� �� ����������������� ������� ������������

NEW YORK STATE DEPARTMENT OF HEALTHBureau of Community Environmental Health and Food Protection

Temporary Residence Inspection Report� �� �� �������) �� � ����������� �$ �� ����* &+ ������ ������, ��� �$ �����$ ������ �) ���

INSPECTION REINSPECTION PRE-OPERATIONAL COMPLAINT INCIDENT ILLNESSFIELD VISITService Type:

Number of Red ViolationsFound

Total Red Violations NotCorrected

Number of BlueViolations

Found, ��Reinspection Required: ��

Number of Rooms

Facility Name

Time Began Time End

Facility Code Operator's NameAddress

Operation Name

� ����������������������������&�� �������������� � �

! ��������������� � ������ ����������������� ����� �� ��������������������

! ��� ���������������������������������������

- ������������������������������� ��������������

� �������������������&��� ���������������� ���������

� �������������� ������������ �����&�����������������������������������

% �������������� ���������������� � ������������������ � ���������������� ��� �� �� ���

! ��������������� � � ��� �� �� � ������� ��������� ��������� ������

. �������� � ��� ����������� � � ������ ���������������

� ����������� ����� ��������������� � �

/ ��������� �� ���� (���� �������� ����������&� ��������������� ����������� ����������&����

/ ������ � ��������� ���� (���� �������� ����������&� ��������������� ����������� ����������&����

0 ����� �������� ������������������������

/ ������ ������� ���(������� �������������������������� ��������������� ����������� ����������&����

% � ����������� ������ ����� ����������� �� ��������� ����������������� ��� �������� �������������

% � ���� ���������������� �����&��������������������� ������������ ���������������&���� ����������������������� ������� ���������� �����

! . 1 - ") �' % � - 0 ' �' � 2 � � # $

/ � ) "- "0 , �3 "$ ) % - - � �% . $

/ "� % �$ � / % 0 ,

4 � 0 % � �$ . ! ! - ,

/ # �$ % � 5 ") %

, �� ��

DOH-1312 (04/12)

+ 6

7 6

8 6

9 6

: 6

; 6

* 6

< 6

= 6

+ > 6

+ + 6

+ 7 6

+ 8 6

+ 9 6

+ : 6

+ ; 6

7 9 6

7 8 6

7 7 6

7 + 6

7 > 6

+ = 6

+ < 6

+ * 6

7 : 6

7 ; 6

7 * 6

7 < 6

7 = 6Comments

5 ������ ��� �������� ������������ ����� �� �����

� ������� ��� �������������� �������� �� ����

"���� ���������� ������ ��������� ������������������3 ��� ��������� � ����������� �����

"����������?������������������� ���������� ���7 9 �� ���

������������������������ ����������������� ��������� �����@�! �������� ���������� ���; > ��� �������� � ���� �����������������&�������������� ������ ���������� ��������� �� ������

���������������������������������� �. ������ �) ����� ������� ��� ����) � ��) �) ��� ��������������� ���

/ ��������� ���������������� � ��������������������� �������� ���������

5 ��������� ���� �������������� ����&��� ����������������������� ���������������������

/ ��������� ��� ��������� ����&��� ����������&������ ���������� �������� ���������

/ ����������� ��� ������ ���������

������������������ ����������������������(��� ������� ������������������������������������� �� ����

� ������������������� ������������������������

/ ��� �&���������������� � ��������������� (

, �� �� , �� ��

� ����������&� �� ����������� � ������A�� ���������B

! �������� ��������� � ����������������� ��� ����������� �� ������������������ � �

���&� ����������������������������������������

) �� � �������� ���������������� ��� ����

8 + 6

8 7 6

8 8 6

8 > 6

C % �% � � -

8 9 6

8 : 6

8 ; 6

8 * 6

8 < 6

8 = 6

9 > 6

9 + 6

9 7 6

9 8 6

$ % 4 � C %

� �������������� ������� ��������������

# ' &9 8 + >�# ' &9 7 8 9

INSPECTION BY:(Signature)

INSPECTION RECEIVED BY:(Signature) DATE:

����� �����

For Status Code Explanation See Back

! - �1 % � ) ' �$ ! � � , �C � . �#

) � 3 ! $ "0 %

) �� � ��������������� �# ' &+ 8 7 7

) �� � ��������������� �# ' &9 7 > =

, �� ��

, �� ��

) �� � ��������������� �# ' &+ 8 7 +

, �� ��

) �� � ��������������� �# ' &9 9 7 >

, �� ��

��

��

��

��

) �� � ��������������� �# ' &+ = 7

0 �� ���� ������������������ ���

� � � � � �� � ��

3 ���� # � , ��� � ��������"# ������) ��� ' ) $ �"#

LHD/HINNYSDOH

52743

Page 2: NEW YORK STATE DEPARTMENT OF HEALTH Temporary Residence … · Temporary Residence Inspection Report ˘ ˆ ˝ ˇ ) $ * &+ ˇ , ˚ $ $ ) Service Type: INSPECTION REINSPECTION PRE-OPERATIONAL

Chapter 1 State Sanitary Code

Subpart 7-1 Temporary Residence Statutory authority: Public Health Law, § 225

http://www.health.ny.gov/regulations/nycrr/title_10

PUBLIC HEALTH HAZARDS 1. 7-1.4b(1) 2. 7-1.4b(2) 3. 7-1.4b(3) 4. 7-1.4b(4) 5. 7-1.4b(5) 6. 7-1.4b(6) 7. 7-1.4b(7) 8. 7-1.4b(8) 9. 7-1.4b(9) 10. 7-1.4b(10) 11. 7-1.4b(11) 12. 7-1.4b(12) 13. 7-1.4b(13) General 14. 7-1.3(a), (g) 15. 7-1.3(f) 16. 7-1.5(a),(b) 17. 7-1.5(c) 18. 7-1.7(a) 19. 7-1.7(b) 20. 7-1.7(b) Sewage 21. 7-1.10(a) 22. 7-1.10(a)(1), (2) 23. 7-1.10(b)

Fire Safety 24. 7-1.8(a) 25. 7-1.8(b) 26. 7-1.8(c) 27. 7-1.8(d) 28. 7-1.8(e) 29. 7-1.8(f) 30. 7-1.8(g) Water Supply 31. 7-1.9(b) 32. 7-1.9(d) 33. 7-1.9(d) 34. 7-1.9(g) Food Service 35. 7-1.11(b) 36. 7-1.11(c) Housing 37. 7-1.14 38. 7-1.15 39. 7-1.15 40. 7-1.16 41. 7-1.17 42. 7-1.18 43. 7-1.19

Reporting of Violations Any item with a shaded means that all or part of the item was found to be in violation at the time of inspection. STATUS CODE EXPLANATION (use is a local health department option)

1. No violations observed. 2. All or parts of the item are violations. 3. Item was not applicable/reviewed/evaluated/observed at the time of inspection. 5. Part or parts of the item were observed to be in violation which were corrected at the time of inspection. DOH-1312 (04/12)