“New Psychoactive Substances, un nou territori”Sessió de residents de psiquiatriaSocietat Catalana de Psiquiatria i Salut Mental

17 de febrer de 2017

Leila Alba PaléMarc Grifell GuàrdiaAlvaro Palma ConesaFernando Dinamarca CáceresEzequiel J. Pérez Sánchez

ÍNDEX

1.CAS CLÍNIC-Introducció-Antecedents mèdic-quirúrgics i psicopatològics-Psicobiografia-Història de consum-Situació i patró de consum actual (exploració psicopatológica inicial)-Evolució-Pla terapèutic

1.BREU REVISIÓ I DISCUSSIÓ-“New Psychoactive Substances”: generalitats-Perfils de consum de NPS-Deteriorament cognitiu en el nostre cas-Informació

1.BIBLIOGRAFIA

ANTECEDENTS

Home de 31 anys en seguiment al CAS Barceloneta des d’octubre de 2015 derivat d’urgències de psiquiatria.

ANTECEDENTS FAMILIARS:Familiar de tercer grau amb antecedents psicopatològics

ANTECEDENTS MÈDICS i QUIRÚRGICS:·Sense al·lèrgies medicamentoses conegudes.·Un episodi de sobredosi per ketamina i GHB ·Sense altres antecedents mèdics ni quirúrgics rellevants.

ANTECEDENTS PSICOPATOLÒGICS:·Trets cluster B: inestabilitat emocional i impulsivitat, sentiments de buidor, cerca de sensacions, sensible a esdeveniments i amb locus de control extern.·Als 27 anys (2012) ingressa a l’Unitat de Patologia Dual de Centre Fòrum per alteració conductual en context de consum de sustàncies. Es vincula de forma puntual a “Proyecto Hombre” i a Comunitats Terapèutiques privades. ·Posteriorment no realitza cap seguiment ni tractament psicofarmacològic regular.

Genograma familiar: natural de Barcelona. Es el petit de dos germans, ambdos pares son vius. Conviu amb els seus pares al domicili familiar, de qui depen econòmicament. El pare es en situació de pre-jubilació i la mare està activa laboralment. La germana gran viu independitzada, amb la seva pròpia familia.

Psicodesenvolupament: gestació i part sense inicidències. Desenvolupament psicomotor adecuat, exceptuant la presència de dislèxia i disfèmia per la que va rebre atenció per part d’un logopeda.

Estudis: baix rendiment acadèmic, dificultats per finalitzar l’Educació Secundària Obligatòria. Va realitzar el grau mig de Formació Professional en química, i va iniciar el grau superior que va abandonar fa 3 anys degut al descontrol en el consum.

Vida laboral: consten diverses feines temporals i de baixa qualificació.

Antecedents legals: alguna detenció per causa relacionada amb consum.

Relacions socials i aficions: no consten hobbies ni aficions. Té un entorn social

PSICOBIOGRAFIA

HISTÒRIA DE CONSUM

KETAMINA

CANNABIS

TABACO

MDMA

10 15 20 25

Popper

GHB

Cocaína / Opi

AL·LUCINÒGENS

+NPS

BENZODIAZEPINAS

CONSUM i SITUACIÓ ACTUAL

Octubre 2015: ·Vinculació al CAS per insistència dels pares·Valoració psicopatològica i terapèutica.·Reducció en el consum: necessitat subjectiva d’evasió i d’experimentar, així com per millorar els efectes negatius del consum

Consum en el moment de la vinculació:·KETAMINA: 3g, 5 dies per setmana, per via intramuscular.·CANNABIS, hachís: fumat, 3-4 “porros” cada nit amb finalitat principalent hipnòtica.·ALPRAZOLAM: 4-12g diaris.

EXPLORACIÓ PSICOPATOLÒGICA INICIAL: Conscient i globalment orientat. Contacte sintònic. Enlentiment psicomotriu. Hipotímia sense trets d’endogenicitat depressiva. Absència de pensaments de mort o autolítics.No es detecta clínica psicótica. Alteración del cicle son-vigília de llarga evolució. Baixa consciencia de malaltia i predisposició al canvi.

EVOLUCIÓ

·La vinculació es irregular, persisteix el consum i hi ha escasa motivació per al canvi.·Es realitza un abordatge integral. Es planteja un ingrés a l’Unitat Hospitalària de Desintoxicació i la derivació posterior a una Comunitat Terapèutica (CT) que el pacient accepta. ·Psicofarmacológicament s’inicia gabapentina 300 mg/8 hores i clonazepam 4 mg/nit

Març de 2016: ingressa en una CT per via privada. Realitza una estància breu (aproximadament 1 mes), sol·licita l’alta voluntària del centre i no es revincula a seguiment ambulatori.

Desembre de 2016, es revincula al CAS per iniciativa pròpia. A la visita:·Destaca un deteriorament clínic, afectiu i funcional, objectiu i subjectiu amb queixes de dèficits mnèsico-atencionals. ·Se sol·licita una evaluació neuropsicològica i una RNM cerebral davant l sospita de deteriorament cognitiu inicipient.·Es reintrodueix el tractament farmacològic:

-Gabapentina 600 mg/8 hores-Bupropión 300 mg/dia-Olanzapina 5 mg/dia

EVOLUCIÓ

Resultat d’avaluació neuropsicológica:

Déficit executiu en context de pacient amb consum actiu de tòxics

1.Resolució de problemas executius: planificació.2.Fluència verbal.3.Síndrome d’evocació deficitària en memoria verbal.4.Necessitat de més temps en totes les proves.

RNM:

Sense alteracions focals o desviacions.

PLA TERAPÈUTIC

Psicofarmacològicament:-Augment de la gabapentina a 800 mg/8 hores-Augment del bupropión a 450 mg/dia-

1.Ingrés voluntari per a rehabilitació congnitiva i psicosocial (Unitat Polivalent Hospital Mare de Dèu de la Mercé). El primer dia de l’ingrès el pacient presenta dos episodisd’agitació psicomotriu pel que es traslladat a urgències de psiquiatria de l’Hospital Clínic, on es donat d’alta a domicili al no valorar alteracions psicopatològiques que requereixind’intervenció en aquell moment.

2. Ingrés en UDH amb derivació a CT posterior.

BREU REVISIÓ i DISCUSSIÓ

New Psychoactive Substances (NPS)

-No controlades per cap regulació

i poc conegudes.

-No incloses en el “1961 Single

Convention on Narcotic Drugs” ni

el “1971 Convention on

Psychotropic substances”.

-Diversitat i progressió: de 166

NPS al 2009 a més de 400 NPS al

2015

-Impacte epidemiológic

desconegut: s’estima el 4.8%.

Perfils de consum

Consumidor expert o psiconauta

- Experiència amb drogues- Estudia detalladament els efectesesperats i les contraindicacions- Planteja el consum con una forma de coneixement i d’experimentació- Consumeix majoritàriament ResearchChemicals

Consumidor crèdul

-Confia amb la legalitat d’aquestesdrogues-Confia en la descripció de les substànciesi en la composició per productes naturals-Consumeix majoritàriament Legal Highs

Consumidor inconscient

- Desconeix que ha près NPS enlloc d'una droga tradicional

Diagnòstic diferencial del deteriorament cognitiu

KETAMINA

Estudis preclínics: consum crònic de ketamina pot induir dèficits cognitius.

Aquests dèficits cognitius son dosis i temps depenents, i es relacionen amb alteracions mnèsiques i de l’aprenentatge.

Afectació dels receptors postsinàptics AMPA i NMDA de les neurones hipocampals.

Produeix una reducció de les proteïnes NR1, Glu1 d’aquest receptors i la hiperfosforilació de les proteïnes TAU (també present a E. Alzheimer)

MDMA

Estudis clínics: consum de MDMA a llarg plaç pot provocar alteracions neuropsicològiques a nivell de l’atenció, l’aprenentatge, la fluència verbal, la memòria de treball i les funcions executives

Aquestes alteracions són secundàries als efectes neurotòxics que causen:-Danys a les vies serotoninèrgiques (disminució i desensibilització de la serotonina)-Reducció del volum del còrtex parietal i orbifrontal-Possibles alteracions de la via dopaminèrgica

(des) Informació

BIBLIOGRAFIA

·https://energycontrol.org/infodrogas/otras/ketamina.html·https://www.erowid.org/chemicals/ketamine/ketamine_info1.shtml

lRuntao Ding et al. Changes in hippocampal AMPA receptors and cognitive impairments in chronic ketamine addiction models: another understanding of ketamine CNS toxicity. Scientific reports (December 2016). DOI: 10.1038/srep38771

lSalma M. Khaled, et al. The prevalence of novel psychoactive substances (NPS) use in non-clinical populations: a systematic review protocol. Systematic reviews (2016) 5:195. DOI 10.1186/s13643-016-0375-5

lFelix Betzler, Leonard Viohl, Nina Romanczuk-Seiferth. Decison-making in chronic ecstasy users: a systematic review. European Journal of Neuroscience. Special Issue Review (December 2016). DOI: 10.1111/ejn.13480

GRÀCIES PER LA VOSTRA ATENCIÓ