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NEVRALGIE DU TRIJUMEAU NEVRALGIE DU TRIJUMEAU
A quoi penser ? Comment le prouver?A quoi penser ? Comment le prouver?
D Leclercq, J Desperramons, JB Thiebault,
F Laffitte, M Williams, F HéranFondation Ophtalmologique Rothschild
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INTRODUCTIONINTRODUCTION
� Névralgies du trijumeau souvent essentielles.
� But de l’imagerie: mise en évidence d’une
éventuelle lésion causale curable: boucle
vasculaire, compression...
� Nécessite une connaissance de l’anatomie du V
et de la sémiologie.
Ce travail en propose une synthèse.
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�� Rappels Rappels anatomoanatomo--cliniquescliniques
�� Anatomie du VAnatomie du V
�� Protocole dProtocole d’’imagerieimagerie
�� Pathologies par localisationPathologies par localisation
�� Quelques idQuelques idéées sur le traitement des boucles es sur le traitement des boucles
vasculairesvasculaires
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Rappels Rappels anatomoanatomo--cliniquescliniques
� Le Trijumeau : V ème paire crânienne
Deux racines :
1. Racine sensitive : VolumineuseSensibilité à tous les modes de l’hémiface homolatérale sauf encoche massétérine
2. Racine motrice : Petit calibre chemine avec la branche V3 Innerve les muscles masticateurs
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Contingent sensitifContingent sensitif
� Racine sensitive issue de 3 branches.
� Chaque branche (V1, V2 et V3) « conduit » les messages sensitifs d’un territoire donné de l’hémiface homolatérale
Territoires innervés par chaque branche
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PrPréésentation cliniquesentation clinique
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NNéévralgie essentiellevralgie essentielle
�� Incidence faible : 5 cas/an pour 100.000 habitantsIncidence faible : 5 cas/an pour 100.000 habitants
3 femmes / 2 hommes. Apparition 503 femmes / 2 hommes. Apparition 50--70 ans (7070 ans (70--80%)80%)
�� Diagnostic : Diagnostic : --Douleur Douleur paroxystiqueparoxystique intenseintense par par «« ééclairs douloureuxclairs douloureux »» de lde l’’ordre de la ordre de la
seconde pouvant survenir en seconde pouvant survenir en salvessalves de quelques minutes.de quelques minutes.
--UnilatUnilatéérale rale souvent limitsouvent limitéée e àà une branche une branche : V1=40%: V1=40%
--DDééclenchement : clenchement : zone gâchettezone gâchette (inconstant) (inconstant)
Suivi dSuivi d’’une une ppéériode rriode rééfractairefractaire..
--Examen neurologique normalExamen neurologique normal en dehors de len dehors de l’é’épisode douloureux.pisode douloureux.
� Etiologie : sans cause retrouvée OU conflit vasculo-nerveux.
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NNéévralgie secondairevralgie secondaire
�� Diagnostic : Diagnostic : --Douleur habituellement Douleur habituellement continuecontinue avec paroxysmes de 3avec paroxysmes de 3--4h.4h.
--UnilatUnilatéérale rale dans 1, 2 ou 3 territoires.dans 1, 2 ou 3 territoires.
--Pas dePas de zone gâchettezone gâchette..
--Sensation dSensation d’’endolorissement permanentendolorissement permanent
--Examen neurologique anormal : Examen neurologique anormal : HypoesthHypoesthéésie, parsie, paréésie masticatrice (V3) sie masticatrice (V3) et/ou atteinte det/ou atteinte d’’autres nerfs crâniens.autres nerfs crâniens.
�� EtiologieEtiologie :: cause retrouvée.
Déficit sensitif et /ou moteur dans le territoire du V lésé
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Conflit vasculoConflit vasculo--nerveuxnerveux
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LA ZONE SENSIBLELA ZONE SENSIBLE
Segment du V adjacent Segment du V adjacent àà la protubla protubéérance : 6 rance : 6 àà 15 mm15 mm
ZER : Zone Emergence Racine (ou REZ = rot ZER : Zone Emergence Racine (ou REZ = rot entryentry zone)zone)
ZT : Zone de TransitionZT : Zone de Transition
MyMyééline centrale 1/4) line centrale 1/4) mymyééline pline péériphriphéérique (3/4)rique (3/4)
ZT
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Battements
Compression
Bloc de conduction et troubles sensitifs, parfois signalés par le patient
Boucle
zone de démyélinisation / remyélinisation
néorécepteurinflux ectopiques spontanés ou engendrés par un stimulus tactile (zone gachette)
Potentiel d’action centrifuge, vers le dermatome = névralgie V
=> ISOLER LE NERF
Mécanismes d’extinction de la douleur : amélioration / disparition si arrêt facteur causal
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Myéline médiane
0.2 à 6.5 mmmoyenne 2,47 mm
Myéline latérale
0.1 à 2.5 mm, m: 1 .13 mm
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Boucle symptomatiqueBoucle symptomatique
CRITERES DCRITERES D’’IMAGERIEIMAGERIE
�� En regard de la En regard de la REZREZ ((éémergence du nerf) sur la mergence du nerf) sur la mymyééline centraleline centrale
= = 22--6 mm6 mm
�� PerpendiculairePerpendiculaire àà ll’’axe du nerfaxe du nerf
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Trois types de rapports vaisseau Trois types de rapports vaisseau -- nerf nerf
Type I : passe en pontType I : passe en pont
Type II : boucle autour du nerfType II : boucle autour du nerf
Type III : Type III : transfixietransfixie le nerfle nerf
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Cause de nCause de néévralgie secondaire :vralgie secondaire :
Extension pExtension péérineuralerineurale
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Mode de DISSMode de DISSÉÉMINATION TUMORALEMINATION TUMORALE
DISCONTINUEDISCONTINUE
DiffDifféérent drent d’’une extension pune extension péérinerveuse par contigurinerveuse par contiguïïttéé
Formation tumorale dFormation tumorale dééveloppveloppéée sur un nerf e sur un nerf àà distance dedistance de
la tumeur primitivela tumeur primitive
Extension souvent antExtension souvent antéérograde, vers le cerveaurograde, vers le cerveau
ÉÉtiologies tiologies : Carcinome ad: Carcinome adéénonoïïde kystique +++de kystique +++
Carcinome Carcinome éépidermopidermoïïdede ++++
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Protocole dProtocole d’’imagerieimagerie
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Sagittal T1 : repérage du V, étude tronc cérébral et charnière
Axial T2 : étude tronc cérébral, sinus caverneux, massif facial
Axial T2 infra-millimétrique dans le plan du V : boucle, citerne
Au moins un plan en T1 avec injection passant par le V
En fonction des résultats, complément par d’autres séquences d’IRM ou scanner.
V
Plan
d’acquisition
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Anatomie du VAnatomie du V
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V1
V2
V3
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Les noyaux du V
V tronc commun
Cavum de Meckel
Sinus caverneux
En suivant le diaporama: description anatomique du tronc cérébral vers la périphérie,
dans le sens inverse de l’influx nerveux sensitif.
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Noyau moteur
Racine motrice
Noyau sensitif
Tractus/racine sensitive
MMéésencsencééphale phale
ProtubProtubéérance rance
Bulbe Bulbe
Moelle Moelle éépinipinièère haute re haute
en homolaten homolatééralral
Les noyaux du VLes noyaux du V
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SensitivoSensitivo--moteurmoteur
Emergence protubEmergence protubéérantielle rantielle
Trajet Trajet intraintra--cisternalcisternal
V tronc communV tronc commun
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�� Racine sensitive : renflement = ganglion de Gasser Racine sensitive : renflement = ganglion de Gasser puis division en V1, V2 et V3.puis division en V1, V2 et V3.
�� Racine motrice : Racine motrice : infinfééroro--interneinterne au ganglion de Gasser au ganglion de Gasser puis trajet commun avec le V3.puis trajet commun avec le V3.
Cavum de MeckelCavum de Meckel Espace liquidien Espace liquidien
Face Face antantééroro--supsupéérieurerieure du rocherdu rocher
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PiPièège : asymge : asyméétrie constitutionnelletrie constitutionnelle
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V1 paroi externeV1 paroi externe
V2 le long et en dehors de sa paroi infV2 le long et en dehors de sa paroi inféérieurerieure
Sinus caverneuxSinus caverneux
V3 et racine motrice : trajet vertical descendant V3 et racine motrice : trajet vertical descendant �� Foramen ovaleForamen ovale
Avant lAvant l’’entrentréée dans le sinus caverneuxe dans le sinus caverneux
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Branches du VBranches du V
V1 : Fissure orbitaire supérieure
V2 : Foramen rond
V3 : Foramen ovale
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Trajet horizontal Trajet horizontal �� Fissure orbitaire supFissure orbitaire supéérieure.rieure.
V1V1
Crâne vue supérieure
Dans l’axe de la Fissure orbitaire
Foramen rond
Fissure orbitaire
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Trajet horizontal Trajet horizontal �� Foramen rondForamen rond
V2V2
Extension périneurale
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Trajet horizontal Trajet horizontal �� Foramen rondForamen rond
Puis trajet vertical Puis trajet vertical �� Fosse Fosse PtPtéérygorygo--palatinepalatine
Schwannome V2Extension périneurale
V2V2
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Trajet horizontal Trajet horizontal �� Foramen rondForamen rond
Puis trajet vertical Puis trajet vertical �� Fosse Fosse PtPtéérygorygo--palatinepalatine
Enfin, trajet horizontal Enfin, trajet horizontal �� Fissure orbitaire infFissure orbitaire inféérieure rieure et gouttiet gouttièère sousre sous--orbitaire. orbitaire.
Extension périneurale
V2V2
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Foramen ovale puis massif facial sousForamen ovale puis massif facial sous--jacent jacent et muscles masticateurs (V 3 moteur)et muscles masticateurs (V 3 moteur)
V3V3
Sujet sain
Sarcoïdose
Sarcoïdose
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Noyaux du VV tronc commun
Cavum de MeckelSinus caverneux
Pathologies par localisationPathologies par localisation
V1 V2 V3
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ProtubProtubéérancerance
AVC
SEP
Noyaux du V
Retour index pathologies
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ProtubProtubéérancerance
Cavernome
Gliome
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Cavitation syringomyélique
Chiari I
BulboBulbo--mméédullairedullaire
Cavernome
Retour index pathologies
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Schwannomes
Infiltration tumorale bInfiltration tumorale béénignenigneV tronc commun
Cavum de Meckel
Sarcoïdose
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Infiltration tumorale maligneInfiltration tumorale maligne
Métastases (sein)
Extension périneuraleCarcinome épidermoïde
lymphome
Rappels
extension périneurale
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Compression par un processus tissulaireCompression par un processus tissulaire
Schwannome VIIIKyste épidermoide
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Compression par une boucle Compression par une boucle Conflit vasculoConflit vasculo--nerveuxnerveux
Rappels sur lesconflits vasculo-nerveux
2 séquences :T2 infra-millimétrique
3D TOF
Même plan
Même épaisseur de coupe
Comparaison coupe à
coupe
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Chordome Chondro-myxoïdechondrosarcome
A partir de la base du crâne A partir de la base du crâne Sinus caverneux
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A partir de la sphA partir de la sphèère ORLre ORL
Extension périneuraleEpidermoïde palais : contiguïté
Sinus caverneux
Extension par contigüité : UCNT
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LLéésion dsion dééveloppveloppéée e dans le sinus caverneuxdans le sinus caverneux
MétastaseLymphome
Tumeurs malignes
Sinus caverneux
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Lésions bénignes
méningiomes
V
Méninge
Sinus caverneuxLLéésion dsion dééveloppveloppéée e dans le sinus caverneuxdans le sinus caverneux
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Anévrisme
Schwannome
Vasculaire
Nerveux
Inflammatoire / infectieux
Sarcoïdose
Aspect nodulaire
Lésions bénignes
Sinus caverneuxLLéésion dsion dééveloppveloppéée e dans le sinus caverneuxdans le sinus caverneux
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V1
Sarcoïdose
Extension périneurale
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Sarcoïdose
Extension périneuraleCarcinome adénoïde kystique
Schwannome
V2
Post-traumatique
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V3
Extension périneuraleHistiofibrosarcome jugal
Epidermoïde palais : contiguïté
méningiome
Sarcoïdose
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V3
Signe indirect atteinte du V3 :
Amyotrophie des muscles masticateurs
Aide au diagnostic ++
Extension périneurale
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Quelques idQuelques idéées sur le es sur le
traitement des boucles traitement des boucles
vasculairesvasculaires
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Gardner et Sava, puis Gardner et Sava, puis JannettaJannetta
Compression artCompression artéérielle du nerf facial dans sa zonerielle du nerf facial dans sa zone
dd’é’émergence (mergence (rootroot entryentry zone = REZ) responsable dzone = REZ) responsable d’’hhéémispasmemispasme facial facial
Standardise la technique de dStandardise la technique de déécompression compression microvasculairemicrovasculaire. .
LE TRAITEMENT
DES BOUCLES SYMPTOMATIQUES
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DDéécompression vasculaire du Vcompression vasculaire du V
- Dandy 1929
- Gardner 1959
- Janetta 67
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V
Boucle
Plaque en téflon
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MMééthodes thodes ««lléésionnellessionnelles»»
Thermocoagulation Ballonnet Glycérol
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Radiochirurgie
Doses plus importantes pour
diminuer les récidives
irradiation en amont de la zone
d'entrée de la racine (REZ)
mais résultats controversés
Alcoolisation des
branches périphériques
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Echecs et complicationsEchecs et complications
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Trajet incorrect
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RadiographicsRadiographics. 1998 . 1998 JanJan--FebFeb;18(1):97;18(1):97--110; quiz 147. 110; quiz 147. ReviewReview. . CaldemeyerCaldemeyer