Neuropsych. sem. 2 Neuropsych. sem. 2

PTE ÁOK Pszichiátriai KlinikaPTE ÁOK Pszichiátriai Klinika

Das Standardmodell des Zwangssyndroms als Das Standardmodell des Zwangssyndroms als AngststörungAngststörung

DDie Zwangsstörungie Zwangsstörung findet sich findet sich sowohl in der ICD 10 sowohl in der ICD 10 (»International Classification of Diseases«, ICD) als auch (»International Classification of Diseases«, ICD) als auch in in dem DSM IV (Diagnostisches und statistisches Manual dem DSM IV (Diagnostisches und statistisches Manual psychischer Störungen, DSM) unter den psychischer Störungen, DSM) unter den AAngsterkrankungenngsterkrankungen..

AAn sich harmlosen sich harmlose, möglicherweise jedoch Schädigung, Gefahr , möglicherweise jedoch Schädigung, Gefahr oder andere negative Konsequenzen ankündigende, oder andere negative Konsequenzen ankündigende, diskriminative diskriminative StimuliStimuli erhalten erhalten eine besondere persönliche eine besondere persönliche BedeutungBedeutung..

Da diese Sorgen nicht durch einfaches Flucht- oder Da diese Sorgen nicht durch einfaches Flucht- oder Vermeidungsverhalten reduziert werden können, muss die Vermeidungsverhalten reduziert werden können, muss die durch sie ausgelöste quälende Unsicherheit in anderer Form durch sie ausgelöste quälende Unsicherheit in anderer Form neutralisiert werden. Das geschieht in Form genau definierter neutralisiert werden. Das geschieht in Form genau definierter gedanklicher oder behavioraler Ritualegedanklicher oder behavioraler Rituale, die zumindest , die zumindest kurzfristig kurzfristig zur Reduktion der Schädigungsbefürchtungenzur Reduktion der Schädigungsbefürchtungen führen.führen.

DDie Ritualeie Rituale werden werden negativ verstärkt und sind somit als Form negativ verstärkt und sind somit als Form »aktiven Vermeidens« (»tue das, sonst ...«) aufzufassen»aktiven Vermeidens« (»tue das, sonst ...«) aufzufassen..

Verhaltensneurobiologie der ZwangsstörungVerhaltensneurobiologie der Zwangsstörung DieDie Aufrechterhaltung und Ausweitung zwanghafter Aufrechterhaltung und Ausweitung zwanghafter

Verhaltensweisen Verhaltensweisen werden werden als eine über als eine über operante operante MechanismenMechanismen gesteuerte Problematik angesehen. gesteuerte Problematik angesehen. IIhr hr Auftreten Auftreten wird wird durch Angst motiviert und durch durch Angst motiviert und durch Angstreduktion aufrechterhalten. Angstreduktion aufrechterhalten.

VerhaltensbeobachtungVerhaltensbeobachtung Die systematische Verhaltensbeobachtung von Die systematische Verhaltensbeobachtung von

Zwangspatienten weist auf wichtige Besonderheiten des Zwangspatienten weist auf wichtige Besonderheiten des Zwangssyndroms hin, nämlichZwangssyndroms hin, nämlich

- - die die ritualisierte Reaktionswiederholungritualisierte Reaktionswiederholung,, - - das das aktive Aufsuchenaktive Aufsuchen angstrelevanter Stimuli, angstrelevanter Stimuli, - - die häufige die häufige Abwesenheit von Angst,Abwesenheit von Angst, - - die die AngstinduktionAngstinduktion und und - - die geringe Zahl die geringe Zahl phylogenetisch relevanter phylogenetisch relevanter

Reaktionsklassen.Reaktionsklassen.

VerhaltensbeobachtungVerhaltensbeobachtung

Die Die ritualisierte Wiederholungritualisierte Wiederholung eines Verhaltens oder Gedankens ist das eines Verhaltens oder Gedankens ist das auffälligste Charakteristikum des Zwangssyndroms. Ausgewählt werden auffälligste Charakteristikum des Zwangssyndroms. Ausgewählt werden solche Verhaltenseinheiten, die aufgrund der Erfahrung zum Nichteintreten solche Verhaltenseinheiten, die aufgrund der Erfahrung zum Nichteintreten oder zur Beendigung eines unerwünschten Zustandes geführt haben. oder zur Beendigung eines unerwünschten Zustandes geführt haben.

Das Das aktive Aufsuchen bedrohungsassoziierter Signalreizeaktive Aufsuchen bedrohungsassoziierter Signalreize stellt eine weitere stellt eine weitere Besonderheit des Zwangssyndroms dar. Zwangspatienten tendieren dazu, Besonderheit des Zwangssyndroms dar. Zwangspatienten tendieren dazu, ein kritisches Situationsumfeld solange gründlich nach dem möglichen ein kritisches Situationsumfeld solange gründlich nach dem möglichen Vorhandensein bedrohlicher Hinweisreize abzusuchen, bis derartige Stimuli Vorhandensein bedrohlicher Hinweisreize abzusuchen, bis derartige Stimuli auch tatsächlich gefunden werden.auch tatsächlich gefunden werden.

DDie Angst ie Angst ist ist nichtnicht notwendigerweise notwendigerweise die Hauptemotiondie Hauptemotion eines eines Zwangspatienten. Oft wird gar kein benennbares Gefühl, sondern nur eine Zwangspatienten. Oft wird gar kein benennbares Gefühl, sondern nur eine diffuse Unruhe, Erregung oder unspezifische Anspannung berichtetdiffuse Unruhe, Erregung oder unspezifische Anspannung berichtet..

Auch ist Auch ist die Induktion ängstlich getönter Unruhedie Induktion ängstlich getönter Unruhe eine übliche Folge von eine übliche Folge von Zwangshandlungen und v.a. -gedanken und nicht deren ReduktionZwangshandlungen und v.a. -gedanken und nicht deren Reduktion

Schließlich ist die relativ Schließlich ist die relativ geringe Zahl phylogenetisch relevanter geringe Zahl phylogenetisch relevanter ReaktionsklassenReaktionsklassen des Ordnens, Kontrollierens und Reinigens sowie anderer des Ordnens, Kontrollierens und Reinigens sowie anderer Sicherungen der persönlichen Integrität oder der einer nahestehenden Sicherungen der persönlichen Integrität oder der einer nahestehenden Person für Zwangsrituale charakteristischPerson für Zwangsrituale charakteristisch..

Neuropsychologische BefundeNeuropsychologische Befunde I I

Tendenz der Zwangspatienten zur Tendenz der Zwangspatienten zur ÜberstrukturierungÜberstrukturierung..

rechtshemisphärische Beteiligungrechtshemisphärische Beteiligung aufgrund solcher Defizite aufgrund solcher Defizite geschlossen, die mit den in der klinischgeschlossen, die mit den in der klinisch--neuropsychologischen neuropsychologischen Praxis üblichen Praxis üblichen visuokonstruktivevisuokonstruktive und und visuoräumlichevisuoräumliche Funktionen prüfenden Tests erhoben wurdeFunktionen prüfenden Tests erhoben wurde

eine eine frontalhirnbezogene Zuordnungfrontalhirnbezogene Zuordnung nahelegennahelegen:: So zeigten So zeigten sich wiederholt Defizite in Verfahren wie den Fluency-Maßen, sich wiederholt Defizite in Verfahren wie den Fluency-Maßen, dem Stroop-, »Trail Making«, Planungs und »Wisconsin Card dem Stroop-, »Trail Making«, Planungs und »Wisconsin Card Sorting Test« sowie in unterschiedlichen Prüfverfahren zur Sorting Test« sowie in unterschiedlichen Prüfverfahren zur Erfassung von Erfassung von ArbeitsgedächtnisleistungenArbeitsgedächtnisleistungen, der , der UmstellfähigkeitUmstellfähigkeit und der und der ReaktionsunterdrückungReaktionsunterdrückung. .

Entsprechend wurden diese Defizite im Sinne einer Störung Entsprechend wurden diese Defizite im Sinne einer Störung solcher Regelkreise interpretiert, die von solcher Regelkreise interpretiert, die von spezifischen spezifischen Frontalhirnabschnitten zu den BasalganglienFrontalhirnabschnitten zu den Basalganglien ziehen ziehen..

Neuropsychologische BefundeNeuropsychologische Befunde II II

Die Die doppelte Dissoziationdoppelte Dissoziation MethodeMethode Dabei zeigten Zwangspatienten Defizite in einem »Object Dabei zeigten Zwangspatienten Defizite in einem »Object

Alternation Test«, der als sensitiv für Alternation Test«, der als sensitiv für orbitofrontalorbitofrontal vermittelte vermittelte kognitive Funktionen angesehen wird, wohingegen kognitive Funktionen angesehen wird, wohingegen schizophrene Patienten Defizite im WCST produzierten, der schizophrene Patienten Defizite im WCST produzierten, der üblicherweise als sensitiv für üblicherweise als sensitiv für dorsolateral präfrontaldorsolateral präfrontal lokalisierte lokalisierte kongitive Funktionen gilt.kongitive Funktionen gilt.

Strategische DefiziteStrategische Defizite der Aufbau einer adaptiven Lösungsstrategieder Aufbau einer adaptiven Lösungsstrategie ist ist verhindert. verhindert. Störungen der Störungen der kognitiven Inhibitionkognitiven Inhibition,, insbesondere d insbesondere diie Unfähigkeit e Unfähigkeit

einer automatischen Unterdrückung von Intrusioneneiner automatischen Unterdrückung von Intrusionen Mit neuropsychologischen Verfahren lassen sich Mit neuropsychologischen Verfahren lassen sich

Gemeinsamkeiten bei klinisch distinkten Diagnosegruppen Gemeinsamkeiten bei klinisch distinkten Diagnosegruppen aufdeckenaufdecken

Ergebnisse der BildgebungErgebnisse der Bildgebung

Die Ergebnisse bildgebender VerfahrenDie Ergebnisse bildgebender Verfahren ( (PET-PET-(Positronenemissionstomographie-)Untersuchung(Positronenemissionstomographie-)Untersuchung)) haben mehrheitlich einen haben mehrheitlich einen Hypermetabolismus Hypermetabolismus in den neuronalen Regelkreisen ergeben, die vom in den neuronalen Regelkreisen ergeben, die vom präfrontalen, insbesondere dem orbitofrontalen Kortex zum Neostriatum präfrontalen, insbesondere dem orbitofrontalen Kortex zum Neostriatum ziehen ziehen

Im Ergebnis zeigten sich bei diesen Patienten deutliche Im Ergebnis zeigten sich bei diesen Patienten deutliche HyperaktivitätenHyperaktivitäten in in orbitofrontalen Kortexbereichenorbitofrontalen Kortexbereichen sowie im sowie im rechten Nucleus caudatusrechten Nucleus caudatus, l, linken inken Thalamus und linksanterioren Gyrus cinguli.Thalamus und linksanterioren Gyrus cinguli.

Bei keiner anderen psychischen Störung fand sich derart konsistent eine auf Bei keiner anderen psychischen Störung fand sich derart konsistent eine auf die die BasalganglienBasalganglien, die , die orbitofrontalen Kortizesorbitofrontalen Kortizes und den und den Thalamus Thalamus beschränkte beschränkte Hyperaktivität.Hyperaktivität.

Zusammenfassend lässt sich aus den Befunden der Bildgebung schließen, Zusammenfassend lässt sich aus den Befunden der Bildgebung schließen, dass der orbitofrontale Kortex zwar die kritische Schnittstelle vieler dass der orbitofrontale Kortex zwar die kritische Schnittstelle vieler Angststörungen zu sein scheint, die Daten bei Zwangspatienten jedoch Angststörungen zu sein scheint, die Daten bei Zwangspatienten jedoch offensichtlich sehr viel konsistenter auf eine offensichtlich sehr viel konsistenter auf eine Überaktivität der vom Überaktivität der vom orbitofrontalen Kortex zum Nucleus caudatus laufenden Schleifeorbitofrontalen Kortex zum Nucleus caudatus laufenden Schleife weisen. weisen. Den Den BasalganglienBasalganglien scheint in diesem Zusammenhang eine besondere scheint in diesem Zusammenhang eine besondere Bedeutung zuzukommen.Bedeutung zuzukommen.

Psychopharmakologie: Die Rolle des SerotoninsPsychopharmakologie: Die Rolle des Serotonins

Serotonin-WiederaufnahmehemmerSerotonin-Wiederaufnahmehemmer Das Prinzip dieser »selective Serotonin Das Prinzip dieser »selective Serotonin reuptake inhibitors« (reuptake inhibitors« (SSRISSRI) besteht in der Blockade eines der ) besteht in der Blockade eines der Inaktivierungsmechanismen, mit dem Transmitter und Neuropeptide dem Inaktivierungsmechanismen, mit dem Transmitter und Neuropeptide dem synaptischen Spalt wieder entzogen werden könnensynaptischen Spalt wieder entzogen werden können

Serotonin Serotonin und Verhaltenund Verhalten. . Die Neurone, die den Neurotransmitter Serotonin Die Neurone, die den Neurotransmitter Serotonin verwenden, verfügen im Hirnstamm über besonders viele Kollaterale und verwenden, verfügen im Hirnstamm über besonders viele Kollaterale und haben von daher eher modulatorische Regulator- als spezifische haben von daher eher modulatorische Regulator- als spezifische VerhaltensfunktionenVerhaltensfunktionen..

Diese ModulationDiese Modulation wirkt zum einen wirkt zum einen phasischphasisch auf die Steuerung repetitiver auf die Steuerung repetitiver Handlungen und die Umstellung von Verhaltensplänen und zum anderen Handlungen und die Umstellung von Verhaltensplänen und zum anderen tonischtonisch auf die Aufrechterhaltung der Körperposition auf die Aufrechterhaltung der Körperposition. .

Im einzelnen bewirkt die phasisch feuernde Fraktion serotonerger Neurone Im einzelnen bewirkt die phasisch feuernde Fraktion serotonerger Neurone die Steuerung rhythmischer Abläufe wie dem Lecken, Beißen, Kauen, die Steuerung rhythmischer Abläufe wie dem Lecken, Beißen, Kauen, Kratzen, Gehen und Atmen. Die Aktivität der mehrheitlich tonisch feuernden Kratzen, Gehen und Atmen. Die Aktivität der mehrheitlich tonisch feuernden Neurone ist dagegen mit der Steuerung der Vigilanz im Tag-Nacht-Zyklus Neurone ist dagegen mit der Steuerung der Vigilanz im Tag-Nacht-Zyklus assoziiert und mediiert auf diese Weise die motorische Aktivitätslageassoziiert und mediiert auf diese Weise die motorische Aktivitätslage. .

Damit ist es an den Verhaltensklassen Damit ist es an den Verhaltensklassen der Impuls-, Aggressions-der Impuls-, Aggressions- und und StresskontrolleStresskontrolle sowie der sowie der AffektregulationAffektregulation und der und der Steuerung der Steuerung der KooperativitätKooperativität beteiligt. beteiligt.

Die Pharmakologie der SSRIDie Pharmakologie der SSRI

beruht beim Zwangspatienten trotz ihrer im Prinzip beruht beim Zwangspatienten trotz ihrer im Prinzip agonistischenagonistischen Wirkung im Wirkung im Wesentlichen auf Wesentlichen auf adaptiven Prozessenadaptiven Prozessen, durch die eine bessere , durch die eine bessere Feinregulation der infrage kommenden Verhaltensmuster bewirkt wird.Feinregulation der infrage kommenden Verhaltensmuster bewirkt wird.

IIn der Frühphase der SSRI-Gabe die Wirkung vermehrt verfügbaren Serotonins n der Frühphase der SSRI-Gabe die Wirkung vermehrt verfügbaren Serotonins an den postsynaptischen Zellen an den postsynaptischen Zellen wird wird durch durch präsynaptische Autorezeptorenpräsynaptische Autorezeptoren antagonisiert.antagonisiert. Dabei entfalten sie ihre Wirkung vermutlich nicht direkt, Dabei entfalten sie ihre Wirkung vermutlich nicht direkt, sondern über die Auslösung bestimmter Hormone (ACTH, Renin, Prolaktin) sondern über die Auslösung bestimmter Hormone (ACTH, Renin, Prolaktin) und Neuropeptide (Oxytozin, Vasopressin, /?-Endorphin). und Neuropeptide (Oxytozin, Vasopressin, /?-Endorphin).

Die FehlregulationDie Fehlregulation beruht darauf, dass bei den Zwangsstörungen die an beruht darauf, dass bei den Zwangsstörungen die an

Serotoninrezeptoren reichen Strukturen der Serotoninrezeptoren reichen Strukturen der orbitofrontal-striären orbitofrontal-striären RegelkreiseRegelkreise gestört sind. Über die SSRI kann die Dysregulation des gestört sind. Über die SSRI kann die Dysregulation des serotonergen Messfühlers zumindest teilweise kompensiert werden. serotonergen Messfühlers zumindest teilweise kompensiert werden.

Damit kommt demDamit kommt dem Serotonin Serotonin für die Zwangs Symptome vermutlich keine für die Zwangs Symptome vermutlich keine ursächliche Bedeutung zu. Mit Hilfe dieses Transmitters lassen sich jedoch ursächliche Bedeutung zu. Mit Hilfe dieses Transmitters lassen sich jedoch auch die deregulierten frontostriatalen Regelkreise zumindest teilweise auch die deregulierten frontostriatalen Regelkreise zumindest teilweise readjustieren.readjustieren.

Neuroanatomie,Neuroanatomie, Elektrophysiologie und Elektrophysiologie und NeurochirurgieNeurochirurgie

Die Untersuchungen hirnanatomischer Auffälligkeiten ergaben sehr Die Untersuchungen hirnanatomischer Auffälligkeiten ergaben sehr uneinheitliche Ergebnisseuneinheitliche Ergebnisse, nämlich, nämlich einseitige oder bilaterale einseitige oder bilaterale Verkleinerungen der Nuclei caudatiiVerkleinerungen der Nuclei caudatii-- vergrößerte Volumen des rechten vergrößerte Volumen des rechten CaudatusCaudatus- - verkleinerte Volumina beider Caudatiiverkleinerte Volumina beider Caudatii…,…, beidseitig eine MRT- beidseitig eine MRT-verifizierte Reduktion der Körper des Nuclei caudatusverifizierte Reduktion der Körper des Nuclei caudatus

Die vorliegendenDie vorliegenden EEG-Untersuchungen EEG-Untersuchungen lassen sich insgesamt im Sinne einer lassen sich insgesamt im Sinne einer Tendenz zur Tendenz zur HyperreagibilitätHyperreagibilität interpretieren interpretieren

Neurochirurgische EingriffeNeurochirurgische Eingriffe stellten einen bereits früh praktizierten Versuch der stellten einen bereits früh praktizierten Versuch der Einflussnahme auf irreversible Zwangssymptome darEinflussnahme auf irreversible Zwangssymptome dar..Bevorzugt wurden u.a. Bevorzugt wurden u.a. präfrontale, transorbitale und anteriore präfrontale, transorbitale und anteriore CingulektomienCingulektomien durchgeführt. Diese durchgeführt. Diese Verfahren trennen Faserzüge der Strukturen des präfrontalen KortexVerfahren trennen Faserzüge der Strukturen des präfrontalen Kortex..

NNeurochirurgische Eingriffe werden trotz verfeinerter Operationstechniken eurochirurgische Eingriffe werden trotz verfeinerter Operationstechniken stets eine Ausnahme darstellen. Empfohlen werden sie derzeit nur bei stets eine Ausnahme darstellen. Empfohlen werden sie derzeit nur bei absolut therapierefraktärenabsolut therapierefraktären Syndromen schwersten Ausmaßes Syndromen schwersten Ausmaßes

Physiologische ModellePhysiologische Modelle II

Anatomie.Anatomie. ZZentrale Bedeutung zweier cerebraler Regionen: dentrale Bedeutung zweier cerebraler Regionen: diie e BasalganglienBasalganglien und de und derr

orbitofrontale Kortexorbitofrontale Kortex. Die Kerne der Basalganglien sind über zahlreiche . Die Kerne der Basalganglien sind über zahlreiche Regelkreise mit dem Kortex verbundenRegelkreise mit dem Kortex verbunden..Für die Zwangsstörung ist v. a. eine Für die Zwangsstörung ist v. a. eine vom präfrontalen Kortex zu den Basalganglien laufende vom präfrontalen Kortex zu den Basalganglien laufende direkte und direkte und indirekteindirekte Verbindung von Bedeutung. Verbindung von Bedeutung.

Die direkte ProjektionDie direkte Projektion verläuft vom verläuft vom lateral orbitofrontalen Kortexlateral orbitofrontalen Kortex zum zum ventromedialen Kopfteil des ventromedialen Kopfteil des Nucleus caudatusNucleus caudatus und von dort durch das und von dort durch das interne Glied des interne Glied des Globus pallidusGlobus pallidus und der und der Substantia nigraSubstantia nigra pars reticulata pars reticulata über den über den ThalamusThalamus zurück zum präfrontalen Kortex zurück zum präfrontalen Kortex.. (O Abb. 11.1). (O Abb. 11.1).

Demgegenüber hat die Demgegenüber hat die indirekte Projektionindirekte Projektion ihren Ursprung im ihren Ursprung im dorsolateralen dorsolateralen Abschnitt des Abschnitt des präfrontalen Kortexpräfrontalen Kortex. Die Bahnung verläuft zum dorsolateralen . Die Bahnung verläuft zum dorsolateralen Kopfteil des Kopfteil des Nucleus caudatusNucleus caudatus, geht dann über das externe , geht dann über das externe PallidusgliedPallidusglied zunächst zum zunächst zum Nucleus subthalamicusNucleus subthalamicus und erst von dort über die und erst von dort über die Ausgangsstationen derAusgangsstationen der Basalganglien Basalganglien und den und den ThalamusThalamus zurück zum zurück zum präfrontalen Kortexpräfrontalen Kortex..

Physiologische ModellePhysiologische Modelle II II

Physiologie.Physiologie. Die Projektionen der direkten und indirekten Wege folgen einer komplizierten Die Projektionen der direkten und indirekten Wege folgen einer komplizierten

seriellen Verschaltung von inhibitorischen und exitatorischen Impulsenseriellen Verschaltung von inhibitorischen und exitatorischen Impulsen. . ((So So wird die am Eingang des Striatums eintreffende exitatorische Energie zunächst in wird die am Eingang des Striatums eintreffende exitatorische Energie zunächst in inhibitorische Aktivität umgesetzt und die inhibitorisch wirkende Ausgangsstation der inhibitorische Aktivität umgesetzt und die inhibitorisch wirkende Ausgangsstation der Basalganglien (Globus pallidus internus und Substantia nigra pars reticulata) Basalganglien (Globus pallidus internus und Substantia nigra pars reticulata) abgeschwächt. Dadurch wird die inhibitorische Projektion zum Thalamus gehemmt, abgeschwächt. Dadurch wird die inhibitorische Projektion zum Thalamus gehemmt, sodass der Thalamus stärker aktiv ist und sein zum Kortex führender exitatorischer sodass der Thalamus stärker aktiv ist und sein zum Kortex führender exitatorischer Weg weiter enthemmt wirdWeg weiter enthemmt wird).). Auf diese Weise bewirkt der » Auf diese Weise bewirkt der »direkte Wegdirekte Weg« eine « eine Aktivierung des KortexAktivierung des Kortex über die kurzzeitige Enthemmung des Thalamus. über die kurzzeitige Enthemmung des Thalamus.

Den gegenteiligen Effekt hat Den gegenteiligen Effekt hat der indirekte Wegder indirekte Weg. Dieser nämlich . Dieser nämlich schwächt den schwächt den aktivierenden Nettoeffektaktivierenden Nettoeffekt des direkten Weges ab. des direkten Weges ab. ((So führt der indirekte Weg So führt der indirekte Weg vom Striatum zunächst inhibitorisch zum Globus pallidus externus. Da dessen vom Striatum zunächst inhibitorisch zum Globus pallidus externus. Da dessen Projektion zum Nucleus subthalamicus ebenfalls inhibitorisch ist, wird dessen Projektion zum Nucleus subthalamicus ebenfalls inhibitorisch ist, wird dessen inhibitorische Projektion gehemmt. Im Ergebnis führt die Hemmung der Hemmung inhibitorische Projektion gehemmt. Im Ergebnis führt die Hemmung der Hemmung wiederum zu einer Enthemmung, diesmal zu der des Nucleus subthalamicus. Damit wiederum zu einer Enthemmung, diesmal zu der des Nucleus subthalamicus. Damit wird der vom Nucleus subthalamicus zu den Ausgangsstationen der Basalganglien wird der vom Nucleus subthalamicus zu den Ausgangsstationen der Basalganglien führende exitatorische Weg nicht mehr genügend gehemmt und seine Grundaktivität führende exitatorische Weg nicht mehr genügend gehemmt und seine Grundaktivität steigt weiter an. Auf diese Weise wird der zum Thalamus führende inhibitorische steigt weiter an. Auf diese Weise wird der zum Thalamus führende inhibitorische Ausgang der Basalganglien weiter verstärkt und die exitatorische Projektion des Ausgang der Basalganglien weiter verstärkt und die exitatorische Projektion des direkten Weges abgeschwächtdirekten Weges abgeschwächt))..

Physiologische ModellePhysiologische Modelle III III

Verhaltenseffekte. Verhaltenseffekte. DDie Aktivität des direkten Wegesie Aktivität des direkten Weges wird wird für diefür die

Aufmerksamkeitsfokussierung bei der Durchführung komplexer Aufmerksamkeitsfokussierung bei der Durchführung komplexer Verhaltenssequenzen verantwortlich gemacht. Der Verhaltenssequenzen verantwortlich gemacht. Der Aktivität desAktivität des indirekten Wegesindirekten Weges wird dagegen eine besondere Bedeutung bei wird dagegen eine besondere Bedeutung bei der Modulation des direkten Weges zugeschrieben, sodass der der Modulation des direkten Weges zugeschrieben, sodass der Organismus in die Lage versetzt wird, auf alternative Organismus in die Lage versetzt wird, auf alternative Handlungspläne umzuschaltenHandlungspläne umzuschalten..

Bei der ZwangsstörungBei der Zwangsstörung komme es zu einem relativen komme es zu einem relativen Übergewicht des direkten WegesÜbergewicht des direkten Weges. Aufgrund der relativ . Aufgrund der relativ verminderten Kapazität des indirekten Weges, kann von einmal verminderten Kapazität des indirekten Weges, kann von einmal gestarteten Verhaltens gestarteten Verhaltens oder Gedankensequenzen nicht mehr oder Gedankensequenzen nicht mehr auf adaptive Programme umgeschaltet werden - genau wie es auf adaptive Programme umgeschaltet werden - genau wie es bei der Symptomatik des Zwangspatienten der Fall ist.bei der Symptomatik des Zwangspatienten der Fall ist.

Eine effektive, pharmakologische oder verhaltenstherapeutische Eine effektive, pharmakologische oder verhaltenstherapeutische Therapie Therapie scheint daher durch eine Stärkung des indirekten scheint daher durch eine Stärkung des indirekten Weges erfolgreich zu sein Weges erfolgreich zu sein ..

Physiologische ModellePhysiologische Modelle IV IV

Funktionelle Funktionelle Bedeutung des orbitofrontalen Kortex. Bedeutung des orbitofrontalen Kortex.

die Aktivität des orbitofrontalen Kortex die Aktivität des orbitofrontalen Kortex wird wird mit der mit der WiedererkennungWiedererkennung der für der für Verhaltensprogramme relevanten Stimuli und der Verhaltensprogramme relevanten Stimuli und der Organisation Organisation zielgerichteter Antwortenzielgerichteter Antworten in Verbindung gebracht. in Verbindung gebracht. Der bei der Der bei der Zwangsstörung offensichtlich weniger betroffene dorsolateral-präfrontale Zwangsstörung offensichtlich weniger betroffene dorsolateral-präfrontale Kortex dient dahingegen Handlungsregulations- und Kortex dient dahingegen Handlungsregulations- und Entscheidungsprozessen bzgl. kognitiver Basisfunktionen (z. B. Entscheidungsprozessen bzgl. kognitiver Basisfunktionen (z. B. Arbeitsgedächtnis, Umstellfähigkeit) in vorrangig solchen Situationen, in Arbeitsgedächtnis, Umstellfähigkeit) in vorrangig solchen Situationen, in denen unabhängig vom emotionalen Charakter der Situation die denen unabhängig vom emotionalen Charakter der Situation die notwendigen Verhaltensstrategien internal zu generieren sind.notwendigen Verhaltensstrategien internal zu generieren sind.

Zusammenfassend lässt sich feststellen, Zusammenfassend lässt sich feststellen, dass die neurophysiologische Basis dass die neurophysiologische Basis der Zwangsstörungen in einer mangelnden Abschwächung des direkten der Zwangsstörungen in einer mangelnden Abschwächung des direkten orbitofrontal-neostriatalen Weges durch den indirekten orbitofrontal-neostriatalen Weges durch den indirekten dorsolateral/präfrontal-neostriatalen Weg gesehen wird.dorsolateral/präfrontal-neostriatalen Weg gesehen wird. Diese mangelhafte Diese mangelhafte Modulation des exitatorischen Weges führt über die Beteiligung des Modulation des exitatorischen Weges führt über die Beteiligung des orbitofrontalen Kortex zu Beeinträchtigungen der Handlungsregulation in orbitofrontalen Kortex zu Beeinträchtigungen der Handlungsregulation in emotional bedeutsamen Situationen. Durch die vorrangig orbitofrontale emotional bedeutsamen Situationen. Durch die vorrangig orbitofrontale Involviertheit kommt es zu den über Hypervigilanz, Hyperreagibilität, Involviertheit kommt es zu den über Hypervigilanz, Hyperreagibilität, Automatismenverlust, Perseveration und Disinhibition Automatismenverlust, Perseveration und Disinhibition handlungsinkompatibler Impulse gesteuerten Symptomen v.a. in persönlich handlungsinkompatibler Impulse gesteuerten Symptomen v.a. in persönlich bedeutsamen Situationen, wohingegen sich die Patienten in den für sie als bedeutsamen Situationen, wohingegen sich die Patienten in den für sie als neutral deklarierten Zonen völlig unauffällig verhalten können. neutral deklarierten Zonen völlig unauffällig verhalten können.

Das Konzept derDas Konzept der ZwangsspektrumsstörungenZwangsspektrumsstörungen I I Historisch-Historisch-post enzephalitischenpost enzephalitischen Zwangsymptomen. Zwangsymptomen. KliniscKlinisch ganz unterschiedlich erscheinende h ganz unterschiedlich erscheinende

Erkrankungbilder aus den Bereichen der Erkrankungbilder aus den Bereichen der Körperschemastörungen Körperschemastörungen (z.B. der Anorexia nervosa), der (z.B. der Anorexia nervosa), der Impulskontroll störungenImpulskontroll störungen (z. B. Trichotillomanie) und (z. B. Trichotillomanie) und neurologischer Erkrankungen der Basalganglienneurologischer Erkrankungen der Basalganglien (z.B. (z.B. Gilles de laGilles de la Tourette) wurden zur Metakategorie der Tourette) wurden zur Metakategorie der Zwangsspektrumsstörungen zusammengefasstZwangsspektrumsstörungen zusammengefasst.. Gemeinsam ist diesen Erkrankungen der Gemeinsam ist diesen Erkrankungen der repetitive repetitive CharakterCharakter einzelner Symptome und die einzelner Symptome und die Unfähigkeit der Unfähigkeit der UnterdrückungUnterdrückung unangemessener Impulse und unangemessener Impulse und Verhaltenstendenzen. Verhaltenstendenzen.

Für eine solche Zusammenfassung sprachen darüber hinaus Für eine solche Zusammenfassung sprachen darüber hinaus v.a. die Befunde zur v.a. die Befunde zur Komorbidität, Bildgebung, Komorbidität, Bildgebung, Medikamentenwirksamkeit und Neuropsychologie.Medikamentenwirksamkeit und Neuropsychologie.

Das Konzept derDas Konzept der ZwangsspektrumsstörungenZwangsspektrumsstörungen II II

Alle genannten Störungen sind durch pathologische Veränderungen der Alle genannten Störungen sind durch pathologische Veränderungen der präfrontalen, insbesondere orbitofrontalen Rindenabschnitte und ihrer präfrontalen, insbesondere orbitofrontalen Rindenabschnitte und ihrer zugehörigen Regionen im Striatum gekennzeichnet. Da sich diese zugehörigen Regionen im Striatum gekennzeichnet. Da sich diese Veränderungen zum einen durch eine Hyper-, zum anderen durch eine Veränderungen zum einen durch eine Hyper-, zum anderen durch eine Hypofrontalität auszeichnen und die Metabolismusraten wiederum mit Hypofrontalität auszeichnen und die Metabolismusraten wiederum mit systematischen Unterschieden in der Kompulsivität und Impulsivität systematischen Unterschieden in der Kompulsivität und Impulsivität einhergehen, wurden die Zwangsspektrumsstörungen auf einer einhergehen, wurden die Zwangsspektrumsstörungen auf einer Kompulsi-Kompulsi-vitäts-Impulsivitäts-Dimension vitäts-Impulsivitäts-Dimension angeordnet angeordnet

Am Am Kompulsivitätspol Kompulsivitätspol dieser Dimension ist die durch maximale Hyperfrontalität dieser Dimension ist die durch maximale Hyperfrontalität und Risikovermeidung gekennzeichnete Zwangsstörung zu finden,und Risikovermeidung gekennzeichnete Zwangsstörung zu finden,

während am während am Impulsivitätspol Impulsivitätspol die durch ein Maximum an Hypofrontalität und die durch ein Maximum an Hypofrontalität und Risikosuche gekennzeichnete antisoziale Persönlichkeitsstörung lokalisiert Risikosuche gekennzeichnete antisoziale Persönlichkeitsstörung lokalisiert ist. Dazwischen sind von der Kompulsivität zur Impulsivität gehend die ist. Dazwischen sind von der Kompulsivität zur Impulsivität gehend die körperdysmorphe Störung, Anorexie, Depersonalitätsstörung und körperdysmorphe Störung, Anorexie, Depersonalitätsstörung und Hypochondrie angeordnet. Hypochondrie angeordnet.

Im Im mittleren Bereichmittleren Bereich der Dimension finden sich die Tourette-Störung sowie die der Dimension finden sich die Tourette-Störung sowie die Impulskontrollstörungen und dicht am Impulsivitätspol liegt die Borderline-Impulskontrollstörungen und dicht am Impulsivitätspol liegt die Borderline-Störung. Gegen einen allzu breiten Einschluss zu vieler Erkrankungen gibt Störung. Gegen einen allzu breiten Einschluss zu vieler Erkrankungen gibt es allerdings auch gegenteilige Auffassungenes allerdings auch gegenteilige Auffassungen

Das Konzept derDas Konzept der ZwangsspektrumsstörungenZwangsspektrumsstörungen III III

Auch die Auch die serotonerge Sensibilitätserotonerge Sensibilität unterscheidet die Pole der Kompulsivitäts- unterscheidet die Pole der Kompulsivitäts-Impulsivitäts-Dimension. Wie aus Provokationsstudien und Impulsivitäts-Dimension. Wie aus Provokationsstudien und Wirksamkeitsanalysen der SSRI geschlossen wurde, korreliere der Wirksamkeitsanalysen der SSRI geschlossen wurde, korreliere der kompulsive Polkompulsive Pol mit einer mit einer serotonergen Hypersensibilitätserotonergen Hypersensibilität, während der , während der impulsive Polimpulsive Pol durch eine durch eine verminderte serotonerge Sensibilitätverminderte serotonerge Sensibilität gekennzeichnet sei gekennzeichnet sei

Allerdings scheinen die Allerdings scheinen die SSRISSRI an beiden Polen der Zwangsspektrumsstörungen an beiden Polen der Zwangsspektrumsstörungen unterschiedlich zu wirken: am kompulsiven Pol sprechen sie offensichtlich unterschiedlich zu wirken: am kompulsiven Pol sprechen sie offensichtlich später an, wirken dafür aber dauerhafter, während sie am Impulsivitätspol später an, wirken dafür aber dauerhafter, während sie am Impulsivitätspol eine schnellere, dafür aber weniger beständige Wirkung erzieleneine schnellere, dafür aber weniger beständige Wirkung erzielen

In Bezug auf dieIn Bezug auf die Neuropsychologie Neuropsychologie entsprechen die Befundmuster im entsprechen die Befundmuster im Wesentlichen denen der Zwangsstörung, indem vorrangig Ausfälle in Wesentlichen denen der Zwangsstörung, indem vorrangig Ausfälle in exekutiven Funktionen und visuokonstruktiven Leistungenexekutiven Funktionen und visuokonstruktiven Leistungen sowie verbalen sowie verbalen und nonverbalen Gedächtnismaßen festzustellen sind. Darüber hinaus und nonverbalen Gedächtnismaßen festzustellen sind. Darüber hinaus scheint es entsprechende Zusammenhänge auch mit der scheint es entsprechende Zusammenhänge auch mit der körperdysmorphen Störungkörperdysmorphen Störung sowie in Bezug auf die sowie in Bezug auf die Impulskontroll störungImpulskontroll störung für für den den Kaufrausch Kaufrausch und für die und für die Trichotillomanie Trichotillomanie zu gebenzu geben.. Für die Für die SpielsuchtSpielsucht wird das Konzept diskutiert. Bezüglich Zwangsstörungen des Kindesalters wird das Konzept diskutiert. Bezüglich Zwangsstörungen des Kindesalters weist enge Komorbidität von weist enge Komorbidität von Tic- und ZwangssymptomenTic- und Zwangssymptomen hin. hin.

Das Verhaltens-Hemm-SystemDas Verhaltens-Hemm-System I I

DDie referierte Datenlage lässt sich ebenfalls gut in die ie referierte Datenlage lässt sich ebenfalls gut in die »»Behavioural Inhibition TheorieBehavioural Inhibition Theorie« (« (BISBIS) von Gray und ) von Gray und McNaughton (2000) einordnen. Das für Zwangs- und McNaughton (2000) einordnen. Das für Zwangs- und Angsterkrankungen relevante »Verhaltens-Hemm-System« Angsterkrankungen relevante »Verhaltens-Hemm-System« werde durch konditionierte »Stimuli für Gefahr, Bestrafung werde durch konditionierte »Stimuli für Gefahr, Bestrafung und Nicht -verstärkung«, »angeborene Angststimuli« und und Nicht -verstärkung«, »angeborene Angststimuli« und »novelty« aktiviert und über das »novelty« aktiviert und über das Hippokampus-Septum-Hippokampus-Septum-System System gesteuert. Dieses System stehe über zahlreiche gesteuert. Dieses System stehe über zahlreiche Regelkreise mit unterschiedlichsten zerebralen Systemen Regelkreise mit unterschiedlichsten zerebralen Systemen in enger Verbindung. Dazu gehören u.a.: in enger Verbindung. Dazu gehören u.a.: orbitofrontaler orbitofrontaler Kortex, entorhinaler Kortex,Kortex, entorhinaler Kortex, Gyrus cinguli,Gyrus cinguli, Basalganglien Basalganglien und Thalamus.und Thalamus.

Der orbitofrontale KortexDer orbitofrontale Kortex projiziert über die entorhinale projiziert über die entorhinale Rinde u. a. in den Hippocampus. Die Efferenzen des Rinde u. a. in den Hippocampus. Die Efferenzen des Hippokampus ziehen von dessen Ausgangsstation, dem Hippokampus ziehen von dessen Ausgangsstation, dem Subikulum, u. a. in den Nucleus accumbens, der wiederum Subikulum, u. a. in den Nucleus accumbens, der wiederum massiv in die Basalganglien, nämlich den ventralen massiv in die Basalganglien, nämlich den ventralen (limbischen) Teil des Striatums und in die medialen (limbischen) Teil des Striatums und in die medialen Frontalkortizes projiziert.Frontalkortizes projiziert.

Das Verhaltens-Hemm-SystemDas Verhaltens-Hemm-System II II Nach Gray führt die Wahrnehmung bedrohungsassoziierter Stimuli über Nach Gray führt die Wahrnehmung bedrohungsassoziierter Stimuli über

das Hippokampus-Septum-System zur das Hippokampus-Septum-System zur behavioralen Inhibition,behavioralen Inhibition, die in die in einer Erhöhung der Aufmerksamkeit,einer Erhöhung der Aufmerksamkeit,derder Unterbrechung der laufenden Unterbrechung der laufenden Verhaltensprogramme und einer genauen Evaluation der auslösenden Verhaltensprogramme und einer genauen Evaluation der auslösenden Stimuli und des kritischen Situationskomplexes besteht sowie über Stimuli und des kritischen Situationskomplexes besteht sowie über den funktionellen Einbezug der den funktionellen Einbezug der AmygdalaAmygdala zu einem zu einem Anstieg des Anstieg des allgemeinen Erregungsniveausallgemeinen Erregungsniveaus führt (O Abb. 11.2). führt (O Abb. 11.2).

Dabei wird die kritische Situation derart auf die Abwesenheit von Dabei wird die kritische Situation derart auf die Abwesenheit von Bedrohungssignalen überprüft, dass die Wahrscheinlichkeit einer Bedrohungssignalen überprüft, dass die Wahrscheinlichkeit einer Identifikation eben dieser, eine mögliche Schädigung signalisierender Identifikation eben dieser, eine mögliche Schädigung signalisierender Hinweisreize steigt. Dieses steht im Einklang mit der Funktion des Hinweisreize steigt. Dieses steht im Einklang mit der Funktion des HippokampusHippokampus als als »mismatch-detector«:»mismatch-detector«: Durch die Art der Evaluation Durch die Art der Evaluation wird gerade der Typ gefahrenrelevanter Hinweisreize generiert, der das wird gerade der Typ gefahrenrelevanter Hinweisreize generiert, der das Verhaltens-Hemm-Syndrom initial ausgelöst hat und nun erneut Verhaltens-Hemm-Syndrom initial ausgelöst hat und nun erneut auslöst. auslöst.

Der auf diese Weise Der auf diese Weise geschlossene positive Feedback-Kreisgeschlossene positive Feedback-Kreis stellt für die stellt für die Betroffenen eine vollständige Verhaltensblockade dar, der nur noch Betroffenen eine vollständige Verhaltensblockade dar, der nur noch mit Hilfe besonderer Hilfstechniken gelöst werden kann. Diese zeigen mit Hilfe besonderer Hilfstechniken gelöst werden kann. Diese zeigen sich klinisch als zeitlich begrenzt wirksame sich klinisch als zeitlich begrenzt wirksame RitualausübungenRitualausübungen, die die , die die Funktion von Sicherheitssignalen erhalten. -Funktion von Sicherheitssignalen erhalten. -

Das Verhaltens-Hemm-SystemDas Verhaltens-Hemm-System III III

Da die der Sicherheit dienenden Rituale wegen des über aktiven Da die der Sicherheit dienenden Rituale wegen des über aktiven Verhaltens-Hemm-Systems vom gleichen Evaluationsprozess Verhaltens-Hemm-Systems vom gleichen Evaluationsprozess begleitet werdenbegleitet werden wie die das initiale Inhibitionssyndrom auslösenden wie die das initiale Inhibitionssyndrom auslösenden Stimuli, kommt es zur Stimuli, kommt es zur erneuten Generierungerneuten Generierung bedrohungsrelevanter bedrohungsrelevanter Stimuli.Stimuli.

So wird auch das eigentlich der Sicherheitsförderung dienende Ritual So wird auch das eigentlich der Sicherheitsförderung dienende Ritual genauestens im Hinblick auf das Vorhandensein seiner perfekten genauestens im Hinblick auf das Vorhandensein seiner perfekten Ausübung und dem Nicht-vorhandensein kleinster Abweichungen von Ausübung und dem Nicht-vorhandensein kleinster Abweichungen von diesen Perfektionsregeln evaluiert - und damit selbst zur diesen Perfektionsregeln evaluiert - und damit selbst zur Quelle der Quelle der Auslösung neuer RitualeAuslösung neuer Rituale. .

Denn bei einem an derart strengen Kriterien orientierten Denn bei einem an derart strengen Kriterien orientierten Evaluationsprozess müssen sich stets Hinweise für Evaluationsprozess müssen sich stets Hinweise für Ungenauigkeiten Ungenauigkeiten in der Ritualausübung finden. in der Ritualausübung finden.

Das wiederum zieht die Ausweitung des Sicherheitsrituals nach sich - mit Das wiederum zieht die Ausweitung des Sicherheitsrituals nach sich - mit der Folge einer fast endlos wachsenden Zahl von der Folge einer fast endlos wachsenden Zahl von WiederholungenWiederholungen, , ohne dass Angst als Emotion dabei zwingend notwendig istohne dass Angst als Emotion dabei zwingend notwendig ist