neuropathies post- zostériennes post... · ! avec une neuropathie post-zona ont une qdv impacté !...

Gériatrie | Gérontologie

Neuropathies post-zostériennes

Professeur Pierre JOUANNY Pôle Personnes Âgées Centre Gériatrique de Champmaillot CHU de Dijon

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Douleurs neuropathiques : étiologie

Lanteri-Minet M, Presse Med 2008; 37: 341-5

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Zona : réactivation du virus VZV

 95% de la population française est porteuse du VVZ (à l’âge de 30 ans)

 donc à risque de présenter un zona

 Entre 250000 et 300000 cas estimés par an chez les MG en France

 

Primo-infection : Varicelle

Migration du VVZ

Latence : le VVZ reste dormant dans

un ganglion sensitif

Réactivation : Réplication et

propagation le long du nerf

Réactivation : Zona

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Zona : épidémiologie

Yawn BP, Neurology. 2013; 81(10): 928-30

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Zona : épidémiologie

Yawn BP, Neurology. 2013; 81(10): 928-30

Prévalence : 23 % femmes > 80 ans

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Zona : incidence  Réseau Sentinelles (MG)

 Critère inclusion :   1ère consultation pour zona aigu   Définition :

  éruption aiguë érythémato-vésiculeuse douloureuse

  au niveau d’un territoire métamérique

  janvier à décembre 2012

 Nombre de cas déclarés   845 dont 799 décrits   la moitié ≥ 60 ans

 Incidence estimée de 300 000 cas par an

Âge

Nom

bre

de c

as d

écrit

s INSERM Sentiweb ,bilan Sentinelles , Zona, 2012. websenti.u707.jussieu.fr/sentiweb/document/2518

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Zona : la douleur au premier plan

Complication la plus fréquente,

touchant les > 65 ans

Dworkin RH, Schmader K. In: Pain Research and Clinical Management. Elsevier Science BV 2001;N/A:39-64

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Complications neurologiques de la réactivation du VZV

Gilden D, Curr Neurol Neurosci Rep 2013; 13(9): 374

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Douleurs neuropathiques : sémiologie

 Composante spontanée :   continue

  superficielle, décrite en terme de « brûlures »

  Profonde, décrite en terme d’« étau ».

  paroxystique   accès douloureux brefs mais intenses

  « décharges électriques » ou de « coups de poignard »

 Composante évoquée :   allodynie

  sensation douloureuse provoquée par l’application d’une stimulation

  normalement non douloureuse.

  mécanique le plus souvent

  statique (stimulation ponctuelle : pointe mousse)

  dynamique (pinceau).

  Thermique

  stimulations froides ou chaudes perçues comme douloureuses.


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Douleurs neuropathiques : évaluation (DN4)


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Zona : prévalence de la douleur à 1 an

Bouhassira D, Pain 2012; 153(2): 342-9

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Zona : prévalence et typologie de la douleur à distance


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Zona : fréquence de la douleur selon l’âge

 Pas de douleur

 Douleur légère

 AHZ : douleur aiguë

 PHN : Douleurs post-zostériennes

Avis du HCSP 2013

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Zona : douleur et altération de la qualité de vie


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Zona : conséquences sur la qualité de vie


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Zona et qualité de vie

Weinke T, J Public Health 2010; 18: 367-74

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Zona et qualité de vie

 85 % des patients  avec une neuropathie post-zona

 Ont une QDV impacté  35 % impact fort  50 % impact moyen

Weinke T, J Public Health 2010; 18: 367-74

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Zona et DPZ : impact significatif sur la santé et la vie quotidienne

Atteinte fonctionnelle sur

- Activités de la vie quotidienne (ADL): s’habiller, se laver, manger …

- Activités instrumentales de la vie quotidienne (IADL) : faire les courses, le ménage, la cuisine ..

Atteinte psychologique

Sédentarité, repli sur soi, troubles cognitifs, anxiété, dépression

Atteinte physique

Fatigue chronique, anorexie, insomnies

Atteinte sociale

Réduction des activités sociales, arrêt des activités usuelles

Schmader K, Clin Infect Dis 2001; 32: 1481-6 Schmader K, Clin J Pain 2007; 23[6]: 490-6 Chidiac C, Clin Infect Dis 2001; 33: 62-9

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DPZ : traitement antiviral

Tyring SK, J Am Acad Dermatol 2007; 57(6): S136-42

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DPZ et traitement : aciclovir

Chen N, Cochrane Database Syst Rev 2014; 2: CD006866

Ça marche à 1 mois

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Ça marche presque pas à 3 mois et pas du tout à 6 mois

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DPZ : traitement médical

Bruckenthal P, Therap Clin Risk Manag 2013; 9: 329-40

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DPZ : traitement médical

Finnerup NB, Lancet Neurol 2015; 162–73

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DPZ : traitement médical et insuffisance rénale/hépatique

Bruckenthal P, Therap Clin Risk Manag 2013; 9: 329-40

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Douleurs neuropathiques : autres traitements

Tyring SK, J Am Acad Dermatol 2007; 57(6): S136-42

Traitements Diminution de la douleur Evénements indésirables

Antiépileptiques Gabapentine, Prégabaline

33% de réduction 63% de réduction

somnolence, vertiges, œdème périphérique

Antidépresseurs tricycliques Amitriptyline, nortriptyline ou desimipramine

47 à 67% des patients décrivent un soulagement modéré

sédation, confusion, rétention urinaire, bouche sèche, hypotension posturale et arythmie

Analgésiques opioïdes Morphine ou oxycodone

38 à 58% des patients sont soulagés

constipation, nausées, vomissements, perte d’appétit, vertiges et somnolence

Antalgiques locaux Patch de lidocaïne capsaïcine

57% (soulagement partiel) 21% de réduction de la douleur

érythème et rash, douleurs parfois intolérables

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DPZ : une prise en charge complexe et insatisfaisante

 DPZ = douleurs neuropathiques rebelles  Seuls 50% des patients sont soulagés au moins partiellement de leur douleur

 Sujets âgés : souvent porteurs de maladies chroniques  Traitements des DPZ à index thérapeutiques étroits  Utilisation délicate chez des sujets âgés souvent polymédiqués

 Risques associés au traitement des DPZ :  Interactions médicamenteuses  Effets secondaires nombreux  Risque de chute

27 Christo P, Drugs and Aging 2007; 24: 1-19 Szczerbinska K, Eur Geriatr Med 2012; 3: 82-6

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Complexité de la prise en charge médicamenteuse des DPZ chez le sujet âgé  Les traitements de première ligne des DPZ entraînent fréquemment des EI

  anticholinergiques et cardiaques pour les tricycliques   centraux et digestifs pour les antiépileptiques comme pour les opioïdes

  (Ex : le revue Cochrane mentionne 35% de vertiges avec la prégabaline 600 mg)

 Le risque d'interactions augmente avec le nombre de traitement reçus.

 Les thérapies chroniques altèrent la pharmacocinétique et la pharmacodynamie des traitements des DPZ.

 Pharmacocinétique:   Les tricycliques sont métabolisés par le CYP2D6, d'où des interactions possibles .   Gabapentine et prégabaline sont excrétées sous forme inchangée, ce qui limite le risque d'interactions.

 Pharmacodynamique:   Les tricycliques peuvent avoir un effet additif sur des drogues cholinergiques ou sympathomimétiques.   Les opioïdes peuvent avoir un effet additif sur d'autres médicaments du SNC.

 Les DPZ augmentent avec l'âge, les co-morbidités aussi.

 Si insuffisance rénale, il faut ajuster les doses des tricycliques, de la gabapentine et de la prégabaline.   Même précaution pour les opioïdes.

 Si insuffisance hépatique, la clairance de la morphine est réduite de 25%   et l'exposition aux métabolites du tramadol augmentent de 50%.

28 Bruckenthal P, Therap Clin Risk Manag 2013; 9: 329-40

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Zona et DPZ : l’impact est plus marqué chez le sujet âgé

 Fragilité / infections / fragilité : un cercle vicieux 1   Il existe de forts arguments pour prétendre à un lien bidirectionnel entre infection et fragilité et plus encore entre

infection et dépendance fonctionnelle1

 La douleur chronique est une douleur qui persiste et désarme   Elle altère les fonctions cognitives du sujet âgé  Modifie son comportement   Peut favoriser le repli et l’isolement

29 1- Mazière et al. Fragilité et infection chez le sujet âgé : quelles relations ? Cah. Année Gérontol. 2012 4:17-20 2- Emeriau JP. Prescription médicamenteuse chez les personnes âgées : Consommation, Prescription, Iatrogénie et Observance. HAS 2005. Bull Acad Natle Med. 1998 ; 82 : 1419-1429

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DPZ : intérêt de la lidocaïne locale (Versatis®)

 625 patients 73,2 ± 11,9 ans ; 184 > 70 ans

 273 patch lidocaïne 2,4 ± 2,5 mois (médiane 1 mois)

 Réduction significative  des DPZ (p <0,001).  De la prise de tricycliques (p = 0,003), y compris PA (p = 0,001)  D’antalgiques de niveau 3 (p = 0,001), y compris PA (p = 0,005)  D’antalgiques de niveau 2 (p = 0,009), mais pas PA  autres traitements (p <0,001 pour les deux populations)

 EI locaux pour 2,6% des patients  aucun n'a été considéré comme grave

Clère F, Drugs Aging 2011; 28(9): 693-702

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Zona : efficacité de la vaccination

Betts RF, J Am Acad Dermatol 2007; 57: S143-7

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Langan SM, PLoS Med 2013; 10(4): e1001420. doi: 10.1371

Réduction incidence zona : - 24 %, y compris immunodéprimé : - 34 %

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Avis du HCSP 2013

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Zona : efficacité de la vaccination avant chimiothérapie

Tseng HF, Clin Infect Dis 2014; 59(7): 913-9

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Avis du HCSP 2013

Diminution à long terme

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Avis du HCSP 2013

Moindre efficacité mais incidence élevée = bénéfice

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Avis du HCSP 2013

Âge recommandé pour la vaccination

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Zona : coût de la vaccination

Avis du HCSP 2013

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Zona : analyse médico-économique de la vaccination

Ultsch B, BMC Health Serv Res 2013; 13: 359

Meilleur âge pour la vaccination ?

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Zona : analyse médico-économique de la vaccination

Kawai K, Vaccine 2014; 32(15): 1645-5

Coût marginal pour chaque Qualy gagné

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Zona : coût de la vaccination

Avis du HCSP 2013

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Avis du HCSP 2013

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Conclusion

 Zona : pathologie fréquente, prévalence augmentant avec l’âge

 Principale complication : la douleur  Qui peut persister malgré un traitement antiviral précoce

 Traitement des neuropathies post-zostériennes lourd  et source de iatrogénie

 Il existe un vaccin efficace pour  Diminuer le risque de zona  Éviter en grande partie les douleurs prolongées  Qui ont un impact sur la qualité de vie et l’autonomie

neuropathies post- zostériennes post... · ! avec une neuropathie post-zona ont une qdv impacté !...

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