Atitudini particulare

n numeroase sindroame neurologice exist atitudini particulare imprimate de existena deficitului motor, a tulburrilor de tonusmuscular, de adoptarea unei poziii antalgice, de modificarea strii de contien, de prezena unor micri involuntare, etc.1.nhemipareza spastic, membrul superior este in semiflexie i semipronaie, iar membrul inferior homolateral este extins la maximum (poziieTermicka-Mann).Poziia membrelor se explic prin predominana hipertoniei pe flexori la membrele superioare i pe extensori la cele inferioare. n hemiparezele infantile, atitudinea n flexie este mai pronunat, fiind mai marcat flexia antebraului pe bra i a minii pe antebra; adesea gamba este uor flectat pe coaps2.nhemiplegia flasc recentbolnavul n decubit dorsal nu mic dect membrele unui hemicorp.3.nparaplegiebolnavul are membrele inferioare imobile n extensie sau mai rar n flexie (flexia piciorului pe gamb, a gambei pe coaps i a coapsei pe bazin prin permanentizarea reflexului de tripl flexie).4.nboala Littleexist o semiflexie a coapselor n adducie, pe bazin i o semiflexie a gambelor pe coapse.5.nsindroamele meningealebolnavul st adesesa n decubit lateral cu flexia membrelor superioare pe torace i a membrelor inferioare pe abdomen (poziia n coco de puc). Predominana contracturii musculare la nivelul musculaturii cefei i a celei paravertebrale poateimprima o hiperextensie a coloanei vertebrale i a capului pe coloan ajungnd pn la opistotonus.6.nboala Parkinsoni nsindroamele parkinsonienebonavul are facies cu trsturi terse (hipomimie), cu aspect general rigid, capul i corpul sunt propulsate, iar membrele superioare ct i cele inferioare sunt semiflectate. Acest aspect particular se datorete hipertoniei generalizate cu uoar predominan pe unele grupe musculare.7.ndistrofia muscular progresivexist o hiperlordoz lombarcu proeminarea accentuat a abdomenului datorit atrofiei maselor musculare lombare.Rotaia lateral a capului (torticolis), indic predominana tonic i unilateral a unui grup muscular. Aceast situaie se poate datora unei suferine musculare, suferinei nervilor afereni de tip periferic ct i suferinei nervoase centrale (Sindrom Extrapiramidal).8.ndiscopatia lombarexista o atitudine caracteristic cu rectitudinea coloanei lombare i cu scolioz lombar cu concavitatea homo sau heterolateralprocesului patologic.9.nparalizia nervului sciatic popliteu externpiciorul afectat este czut n flexie plantar, datorit paraliziei grupului muscular antero-extern al gambei cu aciune de flexie dorsal a piciorului. Poziia particular a picioruluiapare evident n decubit dorsal comparativ cu membrul contalateral indemn.10.namiotrofiiele mielopatice(poliomielita anterioar cronic, scleroza lateral amiotrofic, siringomielie) apare iniial o grif total (hiperextensia tuturor falangelor proximale cu semiflexia tuturor falangelor mijlocii i distale) prin paralizia tuturor lombricalilor. Paralizia musculaturii eminenei tenare inclusiv a muchiului opozant a policelui confer minii aspectul de mn simian. Apoi paralizia i atrofia flexorilorcu cruarea temporar a extensorilor imprim minii o atitudine n extensie pe antebra (mna de predicator). Paralizia i atrofia extensorilor se soldeaz cu aspectul de mn scheletal.11.nparalizia de plex brahialbraul este czut n adducie i pronaie lng corp, umrul cobort.12.nparalizia de nerv radialapare aspectul caracteristic de mn n gt de lebd. Bolnavul ridic braul cu partea dorsal a antebraului n sus, mna rmne czut n flexie pe antebra prin paralizia muchilor radiali.13.nparalizia de nerv medianeste caracteristic aspectul de ghiar (grif) median. La tentativa de nchidere a pumnului indexul rmne aproape complet ntins, mediusul rmne n semiflexie, iar ultimele dou degete se flecteaz complet,contingenele destinate indexuluii mediusului din micrile muchiului flexor superficial sunt inervate de nervul median n timp ce cele destinate inelarului i auricularului sunt inervate de nervul cubital. Prin paralizia muchiului opozant al policeluiacest deget trece sub planul celorlalte degete, mna lund aspect de mna simian.14.nparalizia de nerv cubitalfalangele proximale ale ultimelor dou degete sunt extinse, iar falangele mijlocii i distale sunt semiflectate (ghiara sau grifa cubital).Aceast atitudine particular se explic prin paralizia ultimilor doi lombricali inervai de nervul cubital.

Ortostatismul i mersul

Ortostatismul(staiunea vertical) poate s fie perturbat de existena unui deficit motor, de perturbri importante ale tonusului muscular, de existena unor micri involuntare, de leziuni ale cerebelului (sau ale cilor aferente i eferente ale acestuia), de afectarea cilor sensibilitii profunde, precum i de lezarea sistemului vestibular. Cnd aceste fenomene sunt de mare amploare, ortostatismul nu se mai poate efectua. Dac ortostatismul este posibil, prezint importan semiologic s se stabileasc dac este normal sau patologic, iar n aceast ultim situaie s se precizeze cauzele care au dus la modificarea sa. Caracteristic pentru staiunea vertical patologic este faptul c se efectueaz cu baza de susinere lrgit pentru a compensa instabilitatea cauzat de nclinaia sau oscilaiile prezente ce induc tendina de cdere. Pentru examinarea ortostatismului se practicproba Rombergla baza creia st examinarea suprafeei de susinere, urmat apoi de nchiderea ochilor pentru ca tendina de cdere sa se accentueze. Subiectul examinat alipete picioarele, ntinde braele nainte i apoi nchide ochii. n mod normal n aceast poziie echilibrul poate fi meninut (proba Romberg negativ). Imposibilitatea meninerii echilibrului n absena unui important deficit motor la membreleinferioare, unei mari tulburri de tonus sau unor ample micri involuntare se datorete leziunilor cerebeloase, vestibulare sau ale cilor sensibilitii profunde contiente (proba Romberg pozitiv).1.Proba Romberg pozitiv de tipcerebelos n leziunile de vermis anterior exista tendina de cdere nainte, n cele de vermis posterior de cdere napoi, iar n cele de emisfer cerebelos de aceeai parte cu emisferul lezat tendina de cdere este net chiar nainte de nchiderea ochior, iar dup nchiderea acestora se accentueaz foarte puin.2.Proba Romberg pozitiv de tip tabetic sau tabetiform (prin lezarea cilor sensibilitii profunde contiente), n aceast circumstan exist oscilaii n toate direciile cu tendina de cdere nesistematizat. nchiderea ochilor accentueaz mult tendina de cdere ntruct controlul vizual al ortostatismului substituie n parte absena informaiilor propioceptive.3.Proba Romberg pozitiv de tip vestibular sau labirintic- bolnavul are tendes cad pe partea vestibulului lezat direcia de cdere fiind influenat de poziia capului. nchiderea ochior accentueaz tendina de cdere.n proba Romberg II (sensibilizant) se micoreaz i mai mult baza de susinere invitnd bolnavul s aeze un picior naintea celuilalt n linie dreapt prin alipirea vrfului clciului n linie dreapt. Se interpreteaz similar precedentei.Mersulse examineaz apreciind modul n care iau contact membrele inferioare cu solul precum i modul n care l prsesc.De asemenea se observ lungimea pailor, mrimea bazei de susinere, viteza de deplasare i meninerea direciei. Nu trebuie s se omit examinarea concomitent a poziiei membrelor, trunchiul i a capului, precum i micrile asociate ale trunchiului i membrelor superioare.Tulburrile de mers pot avea cauze multiple neurologice: deficite motorii, tulburri de coordonare (primitive sau secundare afectrii sensibilitii profunde) modificri ale tonusului muscular, existena unor micri involuntare amplecare paraziteaz motilitatea voluntar. Exist o serie de aspecte anormale ale mersului caracteristice pentru diferite sindroame neurologice.1.Inhemipareza spasticmersul se efectueaz cu greutate datorit deficitului motor ce cuprinde o ntins zon corporeal. Membrul superior se gsete n semiflexie , iar membrul inferior homolateral n extensie i rotaie extern. Deficitul motor predominant distal, precum i hipertonia extensorilorau drept consecin micri reduse n articulaia genunchiului i narticulaia tibio-tarsian, fapt ce oblig bolnavul s execute la fiecare pas o micare de circumducie semicircular n articulaia coxo-femural, motiv pentru care se numete mers cosit.2.Mersul nparapareza spasticaeste uneori este uneori mai dificil dect n precedentul, fenomenele si deficitul motor sunt bilaterale. Membrele inferioare sunt n extensie i adducie, paii fiind mici i tri. Are caracterul unui mers cosit bilateral, uneori efectundu-se pe vrful picioarelor (mers galinaceu).3.nparalizia de nerv sciatic popliteu externsau de rdcin motorie L5 mersul este stepat. Piciorul este czut n flexie plantar prin predominana tonigan a grupului muscular posterior al gambei, iar micarea de flexie dorsal a piciorului este diminuat sau abolit prin paralizia grupului muscular antero-extern al gambei. Astfel contactul piciorului cu solul se realizeaz mai nti cu vrful piciorului i abia apoi cu clciul.Bolnavul este obligat s ridice la fiecare pas mult genunchiul pentru a nuse impiedica de propriul picior, mai precis de propiul su haluce. De notat c n unele polinevrite apare un mers stepat bilateral prin dubla parez de nerv sciatic popliteu extern. Exist aspecte caracteristice ale mersului i n alte leziuni ale nervilor periferici destinai membrului inferior (nn sciatic popliteu intern, mare sciatic si crural).4.Mersulbolnavului cerebeloseste ebrios, nesigur, n zig-zag, cu baza de susinere lrgit i cu nclinaie. Corpul bolnavului rmne uneori n urm datoritasinergiei micrilor.n cazul leziunilor unilaterale de emisfer cerebelos exist tendina de cdere homolateral (lateropropulsie). Un mers asemntor se ntlnete i n leziunile de lob frontal.5.Mersul tabeticeste nesigur, cu baz de susinere lrgit. Piciorul este ridicat mai sus dect n mod normal i izbete brusc solul cu clciul (mers talonat). Bolnavul i controleaz mersul cu privirea, substituind deficitul de incitaii propioceptive. Acest mers se ntlnete n tabes, polinevrite ataxice, scleroze combinate,etc.6.Mersul cerebelo-spasmodicapare n scleroza multipl i n unele eredoataxii mbinnd caracterul ataxic cerebelos cu cel spastic (de tip hemiparetic sau paraparetic). n unele eredoataxii caracterul ataxic este mai marcat prin sumarea unei ataxii de tip tabetic (tabetiform) la cea cerebeloas.7.ndisplegia spastic infantilmersul este forfecat, genunchii frecndu-se intre ei n timpul mersului datorit semiflectrii gambelor pe coapse, asociat cu adducia i rotaia intern acoapselor.8.Tulburrile de tonus confer aspect caracteristicmersului parkinsonian, acesta fcndu-se cu toate membrele semiflectate, cu pai mici i tri, ntr-unritm lent (bradikinezie); capul i corpul sunt propulsate, lipsete balansul fiziological braelor iar minile sunt animate de untremor caracteristic. Uneori sub influena unor stimuli psihici (emoii puternice) bolnavii pot merge foarte repede sau pot chiar fugi (kinezie paradoxal).9.Atrofiile musculaturii lombare i pelvinedetermin labolnavii cu miopatie o hiperlordoz lombar i un mers legnat comparat cu mersul de ra. n alte forme de miopatie, retracia tendoanelor achiliene confer bolnavilor miopatici un mers pe vrfurile picioarelor (mers galinaceu).10.ncoree acut saucronicmersul este opit, dansant datorit micrilor involuntare brute, dezordonate, ample care paraziteaz motilitatea voluntar.(asemenea sunt spasmul de torsiune, hemibalismul,etc)11.nsindromul pseudobulbarmersul se face lent, nesigur i cu paimici.12.nsindromul vestibular perifericbolnavul deviaz de partea suferind, tulburrile accentundu-se mult cu nchiderea ochilor.

Motilitatea activ i fora segmentar

Efectuarea motilitii voluntare este asigurat de multiple fomaiuni nervoase (i n afara sistemului nervos), a cror lezare conduce la variate perturbri ale micrilor. Lezarea scoarei cerebrale n anumite zone poate duce la imposibilitatea direcionrii i secvenializrii micrilor n vederea unui anumit scop (apraxie); leziuni variate ale nevraxului (n mod special leziuni ale sistemului extrapiramidal) se soldeaz cu micri involuntare care paraziteaz i deformeaz micrile voluntare. Leziunile cerebelului sau ale cilor sensibilitii profunde determintulburri n coordonarea micrilor (ataxie).Deficitul de vitez, amplitudine i for a micrilor poate mbrca variate aspecte clinice legate de topografia i amploarea leziunii.Modalitile clinice fundamentale sunt legate ns de formaiuneamorfofuncional lezat:a.neuronul motor central sau cortico-spinalal crui pericarion este situat n circumvoluiunea frontal ascendent aria 4 i trimite axonul unitatea component a fascicolului piramidal pn n coarnele anterioare ale mduvei, unde se face sinapsa cu neuronul motor periferic.b.neuronul motor periferic sau spinomuscularcu pericarionul situat n coarnele anterioare ale mduvei i trimite axonul su prin rdcina spinal anterioar pn la nivelul muchiului.c.muschiul striat efector.Lezarea acestor formaiuni determina un deficit motor permanent (paralizie).Un aspect aparte este realizat de deficitele motorii cauzate de procesele dismetabolice ale sianapsei neuro-musculare. n aceast situaie deficitul motor este variabil, tinznd fie s dispar n cursul desfurrii actelor motorii (sindrom miotonic), fie s se accentueze din ce n ce mai mult (sindromul miastenic, anatagonic prin mecanismul su fiziopatologic fa de precendentul).Examenul corect al motilitii active necesit ca bolnavul s fie dezbrcat astfel nct micrile s se poat desfura liber. Se cere bolnavului s execute micri posibile din toate articulaiile: micri de flexie, extensie, abducie, adducie, pronaie, supinaie, circumducie interni extern, opoziie a policelui. Se examineaz viteza i amplitudinea micrilor, comparndu-se in permanen cele dou jumti corporeale.Este cu att mai important cu ct deficitul motor este mai mic, neputnd fi astfel sesizat dect prin raportare lasegmentul simetric. Examenul motilitii active (al vitezei i al amplitudinii micrilor) se completeaz obligatoriu cu acele ale forei segmentare. De aceast dat subiectul examinat nu mai execut liber micrile; examinatorul se opune desfurrii lori apreciaz astfel fora segmentar. Comparaia ntre segmentele simetrice i pstreaz i n aceast circumstan valabilitatea, cu rezerva acceptrii n limitele fiziologicului, a unei uoare asimetrii de for, legat de preferina manual. Fora muscular se poate masura cu ajutorul dinamometrului.Probele comparative de deficit motor se practic pentru evitarea paraliziilor discrete. Ele se grupeaz n dou categorii:a.probe statice n care bolnavul este obligat s menin anumite posturi simetricecu membrele superioare sau inferioare.b.probe dinamice n care bolnavul execut concomitent i repetitiv cu membrele simetrice micri alternative.Probele statice pentru membrele inferioare:proba Mingazzini bolnavul n decubit dorsal, i se imprimde examinator urmtoarea postur pe care este invitat s o menin: coapsele flectate n unghi uor obtuz pe abdomen, iar gambele flectate pe coapse de asemenea ntr-un unghi uor obtuz astfel nct gambele s fie paralele cu planul patului. n cazul existenei unei paralizii va cdea mai nti membrul inferior de partea paralizat; astfel proba Mingazzini va fi pozitiv, apreciindu-se partea afectat.

proba Barr: bolnavul este n decubit ventral iar examinatorul i plaseaz gambele astefel nct s formeze un unghi obtuz cu coapsele, acestea rmnnd pe planul patului. Analog probei precedente gamba de partea paralizat va cdea prima.

La membrele superioare se va cere bolnavului s le menin ntinse nainte n poziie orizontal, dac este n ortostatism sau verticale, perpendicular pe planul corpului dac este n clinostatism; membrul superior paralizat va cdea primul.

Probe dinamicese practic att la nivelul membrelor inferioare ct i la nivelul celor superioare. n cazul membrelor superioare bolnavul execut micri de ridicare i de coborre a membrelor ntinse, n mod repetitiv, concomitent cu ambele membre, membrul paralizat rmne in urma celui indemn.proba Vasilescu const n flexia i extensia repetat a gambelor pe coapse (i a coapselor pebazin), trnd clciele pe cearceaf, bolnavul fiind n decubit dorsal; membrul paralizat rmne n urm. n aceast situaie se noteaz proba Vasilescu pozitiv, precizndu-se pe care parte este deficitul motor.

Examenul motilitii active coroborat cu acela al forei segmentare trebuie s furnizeze n ultim instan dou categorii de date i anume care sunt grupurile musculare paralizate i ct de intens este aceast paralizie. Acest moment al examenului neurologic permite dou criterii de clasificareal paraliziilor:dup intensitate: se disting paralizii totale (plegii) n care toate micrile sunt abolite i paralizii pariale (pareze) n care micrile sunt posibile, dar au fora, amplitudinea i viteza mai mult sau mai puin diminuate (pareze accentuate, moderate sau discrete);

dup teritoriul afectat se disting:

mono-pareze sau plegia (paralizia unui singur membru superior sau inferior)

para-pareze sau plegia (paralizia a dou membre simetrice, mai frecvent la cele inferioare)

hemipareza sau plegia (paralizia jumtii drepte sau stngi a corpului cu sau fr afectarea hemifeei respective)

tripareza sau plegia (paralizia a trei membre)

tetrapareza sau plegia (paralizia tuturor membrelor)

n cazul interesrii inegale a diverselor grupemusculare, se va nota membrul, regiunea corporal sau grupul muscular predominent deficitar (de exemplu hemiparez cu predominen facio-brahial crural, zon cu distribuie uniform; paraparez cu predominen proximal sau cu predominen distal, monoparez crural cu predominen pe grupul gambier posterior sau cu predominan pe grupul gambier antero-extern). Topica i intensitatea paraliziei reprezint un indiciu important pentru diagnosticul topografic (de exemplu tromboza de arter silvian se manifest printr-o hemiparez cu predominen facio-brahial, iar tromboza de arter cerebral anterioar printr-o hemiparez cu predominen crural.Diagnosticul deficitului motor de tip miotatic i a celui de tip miastenic necesit efectuarea repetitiv amicrilor de ctre bolnav i compararea diacronic a parametrilor acestora de ctre examinator. n sindromul miotonic deficitul motor diminu pe msur ce bolnavul repet micrile (dezruginirea micrilor), n timp ce n sindromul miastenic deficitulmotor se accentueaz pe msur ce bolnavul repet micrile(fatigabilitate patologic).

Tonus muscular

Tonusul muscular reprezint starea de contracie permanent, bazal a muchiului aflat n repaus. La meninerea sa concur multiple formaiuni alesistemului nervos, astfel nct modificrile sale n sensul exagerrii sau diminurii sale se ntlnesc n variate sindroame neurologice.Modificarea tonusului muscular se evideniaz clinic prin schimbarea rezistenei mecanice ntmpinate la mobilizarea pasiv a segmentelor de membre, precum i prin modificarea amplitudinii micrilor pasive. Consistena muchiului la palpare d informaii asupra tonusului muscular. Examinatorul imprim pe rnd toate articulaiile, bolnavul pstrnd n clinostatism un perfect repaus; examinatorul poate executa apoi palparea maselor musculare. Scderea tonusului muscular (hipotonia) se manifest clinic prin diminuarea rezistenei ntmpinate la efectuarea micrilor pasive, precum i prin augmentarea amplitudinii acestora. n mod normal la membrul inferior clciul atinge cu dificultate fesa n mod pasiv, iar membrul superior este dificil contactul dintre articulaia radio-carpian i umr. n cazul hipotoniei segmentelor responsive, acestea se realizeaz cu uurin. Muchiul hipoton prezint la inspecie un relief mai ters, este uneori czut (de exemplu musculatura fesier n discopatiile lombare) i este flasc la palpare. Creterea tonusului muscular (hipertonia) se exprima prin augmentarea rezistenei ntmpinate la efectuarea micrilor pasive i prin diminuarea amplitudinii acestora. Muchiul hiperton apare bine reliefat i ferm la palpare.Principalele circumstante n care apare hipotonia sunt urmatoarele:Leziunile de arc reflex spinal att pe poriunea aferent a acestuia ct i poriunea sa eferent (sau pe ambele poiuni).Leziunea pe arcul reflex n poriunea aferentse ntlnete n tabes, polinevritele senzitive, diverse radiculite posterioare.Leziunea pe arcul reflex n poiunea eferentapare n poliomelita anterioar acut i cronic, polinevrite motorii, radiculitele anterioare. Afectarea ambelor componente ale arcului reflex se ntlnesc n leziunile nervilor periferici (mononevrite, multinevrite, polinevrite), n suferina concomitent a rdcinilor anterioare i posterioare (hernii de disc, tumori rahidiene, extramedulare, poliradiculonevrite) ct i n lezarea extranevraxial a arcului reflex, ntr-o serie de afeciuni medulare: siringomielie, hemetomielite, tumori intramedulare,etc.

Stadiul iniial al leziunilor masive i brutale de neuron motor central se nsoesc de hipotonie tranzitorie cu durat de la cteva zile la cteva sptmni (accidente vasculare cerebrale masive, seciuni medulare traumatice).

Leziunile cerebeloase la om se nsoesc de o hipotonie mai mult sau mai puin important (n special leziunile paleo-cerebeloase i ale aferenelor i eferenelor paleo-cerebelului).

Leziunile neostriatului (nucleului caudat i putamenului) se nsoesc constant de hipotonie (coreea acut si cronic).

Amiotrofiile primitive (distrofia muscular progresiv i miotonia distrofic Steinert) implic hipotonia musculaturii atrofice.

Cea mai frecvent situaie clinic n care se ntlnete hipertonia este legat de leziunea neuronului motor central hipertonia piramidal sinonim cu spasticitatea. Acest tip de hipertonie apare s fie ca tulburare tonigen primar, fie urmeaz n mod obligatoriu unei hipotonii (n cazul leziunilor piramidale masive i brutale amintite). Ea are intensitate divers la diferite grupemusculare, la membrele superioare predominnd pe flexori iar la cele inferioare pe extensori. O alt nsuire a hipertoniei peramidale este elasticitatea, adic tendina de revenire a unui segment de membru la poziia iniial, dac aceasta a fost modificat de examinator printr-o mobilizare pasiv. Fenomenul lamei de briceag ntlnit n spasticitate const n cedarea brusc a hipertoniei la un moment dat n timpil efecturii mobilizrii pasive. Hipertonia se asociaz constant cu celelate semne ale sindromului de neuron motor central (deficit motor, hiperreflectivitate osteotendinoas, clonus, Babinski,etc).Hipertonia cauzat de leziunile extrapiramidale paleostriate (hipertonia extrapiramidal sinonim cu rigiditatea) apare n boala Parkinson, n parkinsonismul postencefalitic, parkinsonismul aterosclerotic, precum i ca aspect sechelar dup intoxicaia cu oxid de carbon i mangan. Ea reprezint o serie de caractere clinice care se deosebesc net de spasticitate. Astfel ea este aproximativ uniform distribuit pe toate grupele musculare, prezentnd o uoar predominen pentru flexori i pentru musculatura axial; are un caracter plastic, ceros, segmentul de membru tinznd s menin poziia ce i-a fost imprimat n mod pasiv. Ea se menine aproximativconstant de la nceputul i pn la sfritul micrii pasive; rigiditatea se nsoete de augmentarea reflexelor de postur.La mobilizarea pasiv a unui segment de membru n cazul unei hipertonii extrapiramidale se percep la palpare uneori vzndu-se cu ochiul liber cteva sacade : este semnul roii dinate. Examenul corect al acestui semn se efectueaz astfel: examinatorul i aeaz palma stng pe bicepsul brahial al bolnavului, iar cu mna dreapt imprim micri de flexie i de extensie ale antebraului pe bra. n cazul hipertoniei extrapiramidale percepe sacadele (variaii sacadate de tonus, echivalent dup ali autori tremorului parkinsonian) la nivelul becepsului. Efortul de meninere al unei posturi mrete hipertonia extrapiramidal (semnulblocajului sau semnul lui Noico). Examinatorul imprim micri de flexie i extensie n articulaia radio-carpian a bolnavului cernd apoi acestuia s ridice membrul inferior homolateral extins de pe planul patului. Pozitivitatea semnului caracteristic pentru hipertonia extrapiramidal const n blocarea articulaiei radio-carpiene.Rigiditatea prin decerebrare apare n leziunea pedunculilor cerebrali (leziuni hemoragice, encefalite, tumori cu fenomene de angajare) i are o semnificaie prognostic grav.Toate membrele sunt n extensie, membrele superioare fiind n pronaie, iar cele inferioare n adducie i rotaie intern.Hipertonia (contractura) din cursul sindroamelor meningeale cuprinde n special musculatura paravertebral i se datorete iritriirdcinilor spinale. Se evideniaz cel mai uor la nivel cervical, sub form de redoare a cefei. n mod normal amplitudinea maxim a flectrii pasive a capului este marcat de posibilitatea contactului brbie i torace, care n sindroamele meningeene este limitat.n cadrul sindromului meningean sunt incluse diferite semne de iritaie radicular:Semnele lui Kernig:

a. anteflexia pasiv a trunchiului din poziia de decubit dorsal n poziie eznd cu susinerea capului determin ridicarea genunchilor;b. bolnavul fiind n decubit dorsal, examinatorul practic flexia bilateral a gambei pe coaps i a coapsei pe abdomen, meninndu-se poziia coapsei, extinde apoi gamba pe coaps, diminuarea amplitudinii micrii sub 130 are semnificaie patologic.Semnele lui Brudzinski:

a. anteflexia capului urmat de ridicarea genunchilor;b. n cazul flexiei pasive a gambei pe coaps i a coapsei pe bazin, cellalt membru fiind extins, apare o ridicare a genunchilor acestuia din urm.Sindromul meningian sentlnete n hemoragia meningee i n hemoragia cerebromeningee, meningite, meningoencefalite, meningioame de diverse cauze.Asocierea tulburrilr de tonus la un deficit motor permite clasificarea paraliziilor n paralizii flasce i paralizii spastice.

Micrile involuntare

Micrile involuntare (diskineziile, hiperkineziile) sunt micri ce apar independent de voina bolnavului, n repaus, postur (meninerea unei poziii) sau n micare. Pentru a se da o just interpretare semiologic diskineziilor este necesar ca acestea s fie finalizate sub multiple aspecte: amplitudinea, ritmul, bruscheea, polimorfismul sau stereotipia, teritoriul, continuitatea n timp, legtura cu repausul muscular sau cu efortul tonic sau fazic, etc.Inspecia clinicva fi completat uneori de palpare i chiar de nregistrri grafice (n special n cazul tremurturilor). Dm mai jos descrierea principalelor tipuri de micri involuntare, precum i semnificaia lor semiologic.1.Convulsiilesunt micri involuntare brute, ritmice ducnd la deplasarea segmentelor, aprnd ca expresie a excitrii scoarei cerebrale motorii sau n urma transmisiei unor impulsuri din alte zone corticale, sau din regiunea centrocefalic. Convulsiile generaliyate din epilepsie (grand mal) apar intermitent, n crize ce se nsoesc de pierderea cunotinei, avnd iniial un caracter tonic, urmat de contracii clonice sincrone a cror amplitudine este crescnd, n timp ce frecvena lor scade spre sfritul crizei. Convulsiile localizate din epilepsia jacksonian se extind pe toat zona muscular corespunztoare focarului cerebral de excitaie pe ntreaga zon motorie aferent unui hemicorp n conformitate cu somatotopia scoarei, generalizndu-se n unele cazuri (generalizarea crizelor jacksoniene este urmat de pierderea cunotinei).2.Tremorul(tremurtura) este o micare oscilatorie ritmic datorit contraciei alternative a unor grupe de musculare antagoniste. n afara tremurturilor fiziologice care apar n condiii de oboseal, frig, emoii, acest tip de diskinezii survin ntr-o serie de circumstane patologice :tremorul parkinsonianeste de tip postural, tinznd s dispar n repaus i n cursul micrilor voluntare; este amplu i rar (4-6 oscilaii pe secund ), motiv pentru care a fostcomparat cu numrtoarea banilor de hrtie. Tremorul este augmentat de emoii i dispare n somn. Iniial apare la membrul superior, unilateral, dar cu timpul tinde s se generalizeze, extinzndu-se la picior sub form de pedal, precum i la pleoape, buze, etc.tremorul cerebelosspre deosebire de tremorul parkinsonian are caracter intenionat (apare n micare i se exagereaz spre sfritul acesteia) i cuprinde predominant segmentele proximale; mai rar i neregulat ca amplitudine, direcie de oscilaiei ritm. n ansamblu este totui un tremor rar i de mare amplitudine. Se mai descrie un tremor cerebelos static (de repaus) care cuprinde n special capul;tremorul bassedovianeste rapid (10-12 oscilaii pe secund) i are mic amplitudine.tremorul alcooliceste fin, neregulat, diminund dup ingestia de alcool.tremorul mercurialare caracter intenionat i debuteaz la nivelul buzelor i limbii tinznd s coboare ulterior n jos.tremurturi mai puin caracteristicese intlnesc n cele mai diverse intoxicaii: saturnism, tabagism, cafeism, intoxicaia cu arsenic, etc.tremurtura n diverse forme de nevroz: relativ discret i neregulat n nevroza astenic, polimorf n nevroza pitialic.n degenerescena hepato-lenticulartremorul mbin caracterul extrapiramidal postural cu cel cerebelos intenionat.se mai descrie otremurtur esenial(ereditar) prezent la mai muli membrii ai aceleai familii fr a fi asociat cu alte semne neurologice, precum i o tremurtur senil, considerat de unii autori tot esenial, sau n ultim instan cu substrat arteriosclerotic extrapiramidal supraadugat.3.Micrile coreicesunt micri involuntare, brusce, aritmice, de amplitudine variabil, polimorfe, dezordonate, ilogice patazitnd micrile voluntarepe care le deformeaz, dar persistnd i n repaus. Aceste diskinezii reprezint simptomul cardinal al coreei acute, precum i al coreei degenerative cronice, n aceast ultim afeciune avnd caracter mai puin brusc. n unele hemiplegii vasculare apar fenomene coreice cantonate n jumtatea de corp afectat ( hemicoreea hemiplegicilor). Substratul lezionar al fenomenelor coreice se situeaz la nivelul neostriatului.4.Micrile atetoziceau caracter mai lent dect cele coreice, cuprinznd segmentele distale, avnd caracter torsionant. Fr s fie absolut stereotipe, sunt mai puin variabile dect micrile coreice. Micrile atetozice se ntlnesc n hemiplegiile infantile, atetoza dubl congenital i unele sindroame talamice.5.Pseudoatetozaeste o micare involuntar asemntoare atetozei, care apare n postur, dar nu se datorete unei leziuni extrapiramidale, ci tulburrilor de sensibilitate profund. Spre deosebire de atetoz, aceast diskinezie apare sau se accentueaz dup nchiderea ochilor, n absena controlului vizual.6.Hemibalismuleste o micare involuntar ampl, brusc, de azvrlire a unui membru (de obicei superior) din poriunea sa proximal. Se datorete lezrii corpului subtalamic al lui Luys, de cele mai multe ori de patologie vascular.7.Fasciculaiilesunt contracii sincrone ale fibrelor aparinnd aceleiai uniti motorii.Clinic se prezint ca nite micri vermiculare ale unui grup de fibre musculare vizibile sub pielea bolnavului. Aceste micri involuntare nu duc la deplasareasegmentului de membru. Cnd apar n circumstane fiziologice (frig, oboseal) durata lor e efemer. Persistena lor are semnificaie patologic i denot o iritaie a pericarionului neuronului motor periferic care precede leziunea acestuia. Fasciculaiilese ntlnesc frecvent n poliomielita anterioar cronic, scleroza lateral amiotrofic, miopatia spondilozic. Ele nu apar n lezarea brusc a neuronului motor periferic (poliomielita acut epidemic) i apar rar i sporadic n leziunile axonale (polinevrite, poliradiculonevrite, mononevrite). Percuia muchiului exacerbeaz fasciculaiile favoriznd examinarea lor.8.Miocloniilesunt contracii brusce, ample, aritmice ale unui muchi sau mai multor grupe musculare, ducnd sau nu la deplasarea segmentelorde membru. La fel ca i fasciculaiile miocloniile nu dispar n timpul somnului. Ele apar n encefalita epidemic, epilepsia mioclonic, epilepsia parial continu, etc.9.Torticolisul spasmodiceste o contracie tonic producnd rotarea i nclinaia capului. Cauzele sale sunt organice (leziuni extrapiramidale) sau funcionale ( nevroza isteric).10.Spasmul de torsiuneeste contracia tonic de rsucire a trunchiului i gtului avnd ca substrat leziuni difuze ale nucleilor centrali, datorate diversilor factori etiologici. Se asociaz cu alte diskinezii extrapiramidale (coree, atetoz, etc.)11.Ticurilesunt micri involuntare cu caracter stereotip i pseudogestual care intereseaz mai mult muchii extremitii cefalice. Pot fi anihilate pentru o perioad de timp prin eforturi de voin, ceea ce sugereaz o origine funcional, dar apariia lor dup encefalit denot demai multe ori substratul net organic, extrapiramidal.12.Crampa funcionaleste contracia tonic a unui grup muscular care particip constant la ndeplinirea unui act motor profesional, mpiedicnd desfurarea lui n continuare, alte micri, independente de actul profesional, fiind nealterate la nivelul micrilor respective. Se descriu o serie de crampe funcionale (profesionale): a scriitorului, a violonistului, etc.

Examenul Reflexelor

Prin reflex se nelege un rspuns motor,vasomotor sau secretor la o excitaie.Substratul morfologic al reflexului este arcul reflex format din minim 2 neuroni: unul senzitiv (aferent sau receptor) i altul motor (eferent sau efector). Modificarea reflexelor are loc n dou circumstane fundamentale: n cazul lezrii arcului reflex, precum i n cazul lezrii etajelor superioare ale sistemului nervos (leziuni piramidale, extrapiramidale, cerebeloase, etc.)Reflexele osteotendinoase

Denumirea acestor reflexe este legat de modul lor de obinere, adic de percuia tendonului sau osului, care are drept rspuns contracia muchiului. De fapt excitantul adecvat este ntinderea muchiului care se poate solda cu o micare (reflexul tendinos sau forma fazic a reflexului miotatic) sau cu meninerea unei anumite poziii (reflexul de postur sau forma tonic a reflexului miotatic). Calea aferent este reprezentat de primul neuron senzitiv al crui pericarion se gsete n ganglionul rahidian. Acesta realizeaz o conexiune direct prin rdcina posterioar la nivelul mduvei spinrii, n coarnele anterioare ale acesteia cu pericarionul neuronului motor periferic ( spino+muscular). Calea aferent este reprezentat de axonul acestui ultim neuron care prsete mduva prin rdcina anterioar i ajunge n celedin urm la nivelul muchiului. Dat fiind c este un reflex monosinaptic, timpul de laten al reflexului osteotendinos este foarte scurt.n clinica neurologic se examineaz n mod curent ase reflexe osteotendinoase: r. bicipital, r. tricipital, r. stilo-radial, r. stilo-cubital, r. rotulian, r. ahilean. Celelalte reflexe se obin mai dificil, au caracter inconstant i nu aduc date importante n plus fa de restul examenului neurologic, motiv pentru care au valoare semiologic mai redus.Pentru a obine un reflex osteotendinos este necesar n afar de integritatea arcului reflex, i aceea, a formaiunilor mio-artro-osoase. Este necesar s se percute formaiunile osteo-tendinoase simetrice comparativ, cu aceeai intensitate. Pentru dobndirea unui gardde tensiune al muchiului i tendonului este important respectarea unei anumite poziii de examinare a membrului care va fi imprimat de examinator n mod pasiv. Se va evita contracia activ a muchilor de ctre pacient prin diverse metode de facilitare:strngerea pumnilor, hiperpnee, etc.1.Reflexul bicipital(C5 C6) corespunde nervului musculo-cutanat. Se percut tendonul bicepsului brahial la nivelul plicii cotului n timp ce cu cealalt mn se susine cotul semiflectat. Rspunsul const n flexiaantebraului pe bra.2.Reflexul tricipital(C6-C7) corespunde nervului radial. Se percut tendonul tricepsului deasupra olecranului, braul fiind susinut n abducie de ctre examinator, iar antebraul atrnnd liber ntr-un unghi aproximativ drept pe bra. Rspunsul reflex este reprezentat de extensia antebraului pe bra.3.Reflexul stilo-radial(C6-C7) corespunde nervului radial. Percuia apofizei stiloide a radiusului sau mai puin proximal de acesta, se soldeaz cu flexia antebraului pe bra ( princontracia muchiului lung supinator) i uneori cu o uoar flexie a degetelor.Flexia exagerat a degetelor este un semn de leziune piramidal. Poziia corect de examinare se realizeaz imprimnd antebraului o atitudine de semipronaie (astfel nct apofiza stiloid s priveasc n sus ) i n semiflexie pe bra.4.Reflexul stilo-cubital(C8-T1) corespunde nervului cubital. Percuia apofizei stiloide a cubitusului produce pronaia antebraului (reflex cubito-pronator). Acest reflex se evideniaz greu laindividul normal. Absena sa este considerat patologic dac este unilateral.5.Reflexul rotulian(L2-L3-L4) corespunde nervului femural. Percuia tendonului cvadricepsului sub rotul este urmat de extensia gambei pe coaps. Acset reflex se poate examina fie n poziie eznd cu gambele atrnnd liber sau sprijinite de sol, fie n poziie culcat. n aceast ultim situaie examinatorul introduce braul su sub regiunea poplitee i imprim gambelor un unghi obtuz pe coapse. n cazul diminurii reflexelor rotuliene este util s se palpeze contracia cvadricepsului. Depistarea unei diferene fine existente ntre nite reflexe rotuliene foarte vii se face prin examenul reflexelor epipatelare ( de asemenea corespund neuromerelor L2-L3-L4 i nervului femural), de fapt simple variante ale reflexelor rotuliene.De aceast dat se percut tendonul cvadricepsului deasupra rotulei, rspunsul reflex fiind acelai. Reflexul epipatelar se obine greu la individul normal.6.Reflexul ahilianL5-S1-S2 corespunde nervului tibial posterior. Percuia tendonului ahilean determin flexia plantar i a piciorului pe gamb. Poziia bolnavului este n genunchi, pe scaun sau n decubit dorsal cu membrele inferioare rotate nafar din articulaia coxofemural i cu gambele uor flectate pe coapse. Examinatorul trebuie sa imprime piciorului o uoar micare de flexie dorsal. Uneori acest reflex este diminuat la btrni.Rareori se mai cerceteaz n mimic i n alte reflexe osteotendinoase, cum ar fireflexul medio-pubian( percuia simfizei pubiene este urmat de contracia musculaturii abdominale inferioare i de adducia coapselor T10-T11-T12-L1-L2 ),reflexul tibio-femuralposterior ( percuia tendonului semitendinosului i semimembranosului determin flectarea gambei pe coapsL4-L5-S1 ),reflexul peroneo-femural posterior( percuia tendonului bicepsului femural produce flexia gambei pe coaps L2-S1-S2 ),reflexul medio-plantar( percuia plantei este urmat de extensia piciorului pe gamb L5-S1-S2 ).Vom trece acum la descrierea modificrilor patologice ale reflexelor osteotendinoase i la enumerarea principalelor situaii n care apar acestea.1.Hiperflexia i areflexiaapar n leziunea arcului reflex spinal n poriunea sa aferent, n cea eferent, sau n ambele sale componente.Leziunea arcului reflex n poriunea aferent se ntlnete n tabes, scleroze combinate, polinevrite senzitive, radiculite posterioare. Leziunea arcului reflex n poriunea eferent e ntlnete n poliomielita anterioar acut i cronic, polinevrite motorii, radiculite anterioare. Leziunea ambelor componente ale arcului reflex se ntlnete n afectarea nervilor periferici ( mononevrite, multinevrite, polinevrite ), n suferina concomitent a rdcinilor anterioare i posterioare ( hernii de disc, tumori rahidiene extramedulare, poliradiculonevrite ). Lezarea centrului arcului reflex, mai precis afectarea intranevraxial a ambelor componente ale arcului se ntlnete ntr-o serie de de afeciuni medulare: siringomielie, hematomielie, tumori intramedulare, etc. ).A doua circumstan n care se ntlnete hiporeflexia sau chiar areflexia osteotendinoas este legat de lezarea masiv i brutal a cilor piramidale ( accidente vasculare cerebrale, seciuni medulare, etc. ). Dup cteva zile sau sptmni de la instalarea bolii, hiporeflexia trece n hiperreflectivitate.2.Hiperreflectivitatea osteotendinoasse manifest prin amplitudinea i bruscheea mrit a rspunsurilor reflexe, care pot fi evideniate printr-o percuie foarte uoar, iar zonele reflexogene sunt mai extinse dect n mod normal. Reflexele sunt difuzate, astfel nct rspund i ali muchi, care n mod normal nu se contract. La augmentari foarte marcate, apare polichinezia, adic rspunsuri motorii multiple succesive la o singur excitaie. Exagerarea reflexelor osteotendinoase apare n foarte multe afeciuni n care este lezat fascicolul piramidal ( accidente vasculare cerebrale, imediat sau dup o eventual perioad de hiporeflexie, n tumorile cerebrale, encefalite, scleroz n plci, etc. ).3.Pendularismul rotulianapare n leziunile cerebeloase i reprezint o modificare calitativ a reflexului rotulian, independent de o eventual hipo sau hiperreflectivitate. Acest fenomen se datorete hipotoniei musculare i interveniei frenatoare tardive a muchilor antagoniti. El const n oscilaii pasive descrise de gamb dup percuia tendonului cvadrcepsului. Pendularismul rotulian se poate evidenia punnd bolnavul n poziie eznd pe un plan nalt, n aa fel nct gambele s atrne liber. Examinnd reflexele rotuliene n aceast poziie, de partea normal extensia gambei pe coaps va fi urmat de micarea de flexie de rentoarcere la poziia iniial, pe cnd de partea afectat, vor aprea cteva oscilaii de extensie-flexie de amplitudine descrescnd.

ClonusulClonusul este un fenomen piramidal ce se ntlnete n condiiile unei hiperreflectiviti osteotendinoase foarte accentuate, prezena sa fiind o mrturisire a leziunii de neuron motor central.1.Clonusul rotulianconst n trepidaii ritmice ale rotulei ce apar prin alungirea tendonului cvadricepsului. Bolnavul fiind n decubit drsal, cu membrele inferioare extinse, examinatorul imprim o uoar flexie a gambei pe coaps cu ajutorul minii stngi aplicate n regiunea poplitee. Cu mna dreapt cuprinde rotula ntre police i index i o mpinge brusc n direcie distal meninnd poziia imprimat. Rspunsul reflex la aceast manevr const n apariia trepidaiilor ritmice ale rotulei.2.Clonusul piciorului( clonusahilean ) const n trepidaii ritmice ale piciorului, ce apar prin prelungirea tendonului ahilean. Se examineaz prin flectarea dorsal brusc a piciorului pe gamb de ctre examinator.3.Clonusul minii( trepidaia ritmic de flexie-extensie a minii pe antebra ) se obine mai greu, i anume prin extensia minii pe antebra, examinndu-se rareori n clinic.

Reflexele Cutanate

Reflexele cutanate constau n apariia unei contracii musculare, determinat de stimularea tegumentelor ( aceasta seprectic n clinic cu ajutorul acului ). Aceste refexe sunt polisinaptice, ntre neuronul senzitiv i cel motor, interunindu-se cu neuronii intercalari. Aceasta explic latena mrit a acestor reflexe n comparaie cu cea a reflexelor osteotendinoase. Unele din aceste reflexe au semnificaia de aprare, contracia muscular tinznd s ndeprteze respectiva zon de stimul nociceptiv.1.Reflexul palmo-mentonier( Marinescu Radovici ) Stimularea tegumentelor eminenei tenare determin contracia musculaturii mentoniere, homolateral sau eventual bilateral. n mod normal acest reflex este absent, citndu-se totui un numr restrns de subieci normali la care el este prezent. Existena sa indic de regul o leziune bilateral a fasciculelor geniculate i sentlnete n sindromul pseudobulbar.2.Reflexele abdominaleExciatrea tegumentelor abdominale produce contracia musculaturiisubiacente. Aceste reflexe pot lipsi la obezi si la multipare. Examinarea lor corect se execut bolnavul fiind n decubit dorsal i cu genunchii uor flectai, stimulnd tegumentele dinspre linia median n direcie lateral. Se examineaz pe trei nivele:supraombilical ( reflexul abdominal superior neuromerele T6 T8 ), stimularea se efectueaz paralel cu rebordul costal;ombilical ( reflexul abdominal mijlociu neuromerele T9 T10 ) se exercit stimularea pe o linie orizontal la nivelul ombilicului;subombilical ( reflexul abdominal inferior neuromerele T11 T12 ) excitaia se practic paralel cu arcada crural.3.Reflexul cremasterian(L1 L2 ) Stimularea tegumentelor poriunii interne a coapsei n treimea sa superioar determin ridicarea testicolului homolateral prin contracia cremasterului. Diminuarea sau abolirea reflexelor abdominale i cremasteriene indic fieo leziune de fascicul piramidal, fie o leziune de arc reflex spinal. n aceast ultim circumstan modificarea se refer de obicei la o zon metameric mai restrns.4.Reflexul cutanat plantar( L5 S1 ) Se zgrie tegumentele plantei n poriunea sa extern, de la clci spre degete. Bolnavul fiind n decubit dorsal, examinatorul va executa aceast manevr fixnd cu cealalt mn piciorul bolnavului de planul patului. n mod normal apare flexia tuturor degetelor. Apariia extensiei halucelui ( semnul Babinski ) asociat eventual cu rsfirarea celorlalte degete ( semnul evantaiului ) are mare valoare clinic, fiind unul dintre semnele cardinale ale leziunii de neuron motor central. Unii autori consider c rspunsul n extensie are aceeai semnificaie cu reflexul de tripl flexie. Fiind o form frustr a acestuia. Rspunsul n extensie este fiziologic pn la vrsta de 1,5 2 ani, cnd se desvrsete mielinizarea fascicului piramidal. Uneori poate apare un aa-zis Babinski periferic n absena unei leziuni pramidale; imposibilitatea flexiei halucelui printr-o leziune periferic face ca singurul rspuns posibil s fie extensia. Alte leziuni periferice pot determina imposibilitatea extensiei halucelui; asocierea acestora din urm, chiar cu leziuni pronunate de fascicul piramidal se va manifesta printr-un reflex cutanat plantar n flexie. Uneori stimularea tegumentelor plantei nu este urmat de nici un rspuns 8 reflex plantar indiferent ) datorit lezrii arcului reflex spinal ( n special n poriunea sa aferent ).Exist o serie de manevre care permit diagnosticul de leziune piramidal, a cror practicare este util n condiiile n care nu apare rspuns suficient de clar la stimularea plantar, sau apare un rspuns n flexie, cu toate c exist o suspiciune ntemeiat de lezare a fasciculului piramidal. Extensia halucelui ( cu valoare echivalent semnului Babinski ) poate fi obinut prin:apsarea de sus n jos a feei antero-interne a tibiei (Oppenheim);compresiunii musculaturii posterioare a gambei (Gordon);ciupirea tendonului lui Ahile (Schaeffer);flectarea plantar a degetului al doilea (Noica), al patrulea sau al cincelea (Gonda);flectarea plantar a ultimelor degete (Grigorescu);neparea cu acul a feei dorsale a picorului (Bing).Manevra Rossalimaconst n percuia feei plantare a degetelor piciorului, urmat n caz de pozitivitate de flexia plantar a degetelor.Manevra Mendel Bechterewconst n percuia cuboidului, urmat de acelai rspuns ca i manevra precedent. Ambele manevre sunt aspecte ale reflexului miotatic fazic (osteotendinos) de flexie plantar a degetelor care nu poate fi ns evideniat n mod normal, ci doar n condiiile unei hiperreflectiviti piramidale.Manevra Hoffmannconst n ciupirea brusc a falangeidistale a mediusului. n leziunile piramidale, mai precis n leziunile contingentului piramidal destinat membrului superior, apare drept rspuns adducia policelui i flexia ultimei sale falange.Reflexul fesier(S1) Excitarea tegumentelor regiunii fesiere cu ajutorul acului se soldeaz cu contracia muchiului mare fesier.Reflexul anal extern(S3) Se examineaz excitnd tegumentele cu acul n imediata vecintate a anusului, bolnavul stnd n poziie genu-pectoral. Rspunsul normal la aceast excitaie const n contracia sfincterului anal, nsoit eventual, de contracia muchilor fesieri, de aceeai parte. Diminuarea pn la abolire a reflexului fesier i anal extern se ntlnesc n leziunile arcurilor reflexe respective. O eventual diminuare a acestor reflexe se poate ntlni i n leziunile piramidale.

Reflexele Idiomusculare

Reflexele idiomusculare constau ntr-o contracie a muchiului determinat de excitarea sa direct mecanic. nclinic reflexele idiomusculare se examineaz percutnd masa muscular cu ajutorul ciocanului de reflexe. n mod normal rspunsul const ntr-o contracie brusc, de scurt durat, urmat de contracia brusc a muchiului.n amiotrofiile primitive ) miopatice ) reflexele idiomusculare sunt abolite precoce, n timp ce n amiotrofiile secundare ( leziunile de neuron motor periferic ) acestea se menin pn n stadiiile relativ avansate ale atrofiei musculare.n miotonia hipertrofic contracia idiomusculareste ampl, prelungit, urmat de o decontracie lent a muchiului.n miotonia atrofic exist grupe musculare la nivelul crora reflexele idiomusculare sunt modificate n sens miotonic, n timp ce la nivelul altora apar modificri de tip miopatic.Reflexul de tripl flexie( tripl retracie ) Reflexul de tripl flexie const n apariia unei micri complexe de flexie dorsal a piciorului pe gamb, de flexie a gambei pe coaps i de flexie a coapsei pe abdomen, la stimularea nociceptiv a membrului inferior sau chiar a abdomenului ( stimulare sub nivelul metameric spinal lezat ). Acest reflex sre o semnificaie net patologic, denotnd o leziune medular grav ( practic seciune medular ), cu reapariia automatismului segmentului medular sublezionar. El denot eliberarea acestui segment de sub controlul frenator al centrilor superioeri. Acest reflex are semnificaia unui reflex de aprare, iar alura sa complex se datorete activitii coordonate a mai multor neuromere spinale. n cazul leziunilor brute i brutale ale mduvei, reflexul apare doar dup trecerea unei perioade de ordinul zilelor ( perioada ocului medular ). Examinarea acestui reflex se face prin ciupirea tegumentului sau pliului format de tegumentele i esutul celular subcutanat,la nivelul membrelor inferioare sau printr-o flexie plantar ( extensie ) brusc a piciorului pe gamb. Reflexul de postur ( forma tonic a reflexelor miotatice ) Reflexele de postur constau n tendina muchiului de a pstra pentru foarte scurt timp prin creterea tonusului su, poziia de scurtare imprimat de ctre examinator, prin apropierea capetelor sale de inserie. Reflexul de postur se examineaz n mod curent la nivelul gambierului anterior, la nivelul musculaturii posterioare a copaseii la nivelul bicepsului brahial. Examinatorul flecteaz antebraul pe bra, gamba pe coaps sau piciorul pe gamb, manevr care se soldeaz cu o scurt contracie tonic a muchilor respectivi, aceast contracie diminu sau nu apare. Acest fenomen nu areimportan clinic practic. n schimb prezint importan clinic prelungirea marcat a duratei de contracie, caracteristic leziunilor extrapiramidale paleostriate ( boala Parkinson i sindroamele parkinsoniene ).

Coordonarea Micrilor

Pentru ca micrile voluntare s fie eficiente, adecvate scopului propus, nu este suficient normalitatea forei, vitezei i amplitudinii acestora; prin accelerarea corespunztoare la nceputul micrii i mai ales pentru decelerare ( frnare la sfritul micrii, precum i meninerea unei anumite direcii de micare). Substratul dinamic al al condiiei de cinetic normal de mai sus este reprezentat de o variaie adecvat a vectorului forei, determinat de concomitena, respectiv de succedana tonic in timpa contraciei diverselor grupe musculare ( sinergice i asntagoniste ), precum i de un grad de contracie adecvat scopului propus. Aadar coordonarea reprezint armonia sincroniei, diacroniei i a valorilor cantitative ale restriciei diverilor muchi ceparticip la efectuarea unei micri.Normalitatea coordonrii este condiionat de integritatea morfofuncional a multiple formaiuni nervoase dintre care un rol de prim rang l dein cerebelul ( cu cile sale aferente si eferente ) i cile sensibilitii profunde, de asemenea aparatul vestibular i nalizatorul vizual prezint importan n coordonare.Principalele tulburri de coordonare constau n:1.dismetrie nesiguran n executarea micrii cu devierea de la traiectoria propus.2.hipermetriemicarea de amplitudine exagerat depete inta propus prin intervenia tardiv frenatoare a muchilor antagoniti.Dismetria i hipermetria se evideniaz prin multiple probe segmentare dintre care amintim pe cele mai importante:1.Proba indice nasse cere bolanvului s duc vrful indicelui pe vrful nasului. Poziia de iniiere a micrii este urmtoarea : braul este extins orinzontal n direcie lateral cu indicele extins i celelalte degete flectate. n cazul existenei dismetriei i hipermetriei indicele depete obrazul sau fruntea.2.Proba indice indicebolnavul adopt bilateral poziia de iniiere a micrii descrise mai sus, dup care i se cere sa apropie liniar cei doi indici pn la atingerea vrfurilor lor. n cazul dismetriei i hipermetriei, cei doi indici se petrec ntre ei fr s se ating.3.Proba clci genunchieste determinarea la nivelul membrelor inferioare. Fiind n decubit dorsal cu membrele inferioare extinse, bolnavul va atinge cu clciul unui membru genunchiul ceiluilalt membru. Existena hipermetriei aduce dup sine depirea intei cu atingerea coapsei.Uneori deficitul motor poate simula existena unei dismetrii i a unei hipermetrii fr a exista n realitate o veritabil tulburare de coordonare.3.Adiadocokineziaconst n inabilitatea de a executare prin micri alternative de sens contrar. Tulburarea este legat de imposibilitatea alterrii rapide a contraciei agonitilor i antagonitilor. Se evideniaz prin urmtoarele probe :proba marionetelor efectuarea rapid alternativ a micrilor de pronaie i supinaie;proba nchiderii i deschiderii pumnului;proba baterii msurii cu piciorul: alterarea flexiei dorsale i plantare sau a piciorului pe gamb.Inabilitatea efecurii acestor trei probe se va punen legtur cu o tulburare de coordonare doar n absena hipertoniei extrapiramidale sau a unui deficit motor important al respectivului grup muscular, aceste fenomene perturbnd la rndul lor afectarea probelor.4.Asinergiaconst n perturbarea conlucrrii armonioase a diferitelor grupe musculare n timpul executrii actelor motorii. Spre exemplu cernd unui subiect normal aflat n poziie ortostatic s se aplece pe spate, aceasta va nsoi micarea de retroflexie a coloanei vertebrale cu o flexie a coapselor pe gambe cu propulsia genunchilor i o flexie anterioar a gambelor pe picioare cu evidenierea tendoanelor gambierilor anteriori. n cazul afectrii cerebelului, aceste micri sinergice ale membrelor inferioare se vor lipsi i aplecarea pe spate se va solda cu cderea bolnavului, prin deplasarea centrului su de greutate n afara axei sale de susinere.n mod curent se aplic n clinic pentru depistarea asinergiei urmtoarele probe:Proba contraciei tonice mecanice( Drgnescu Voiculescu )Se cere bolnavului s ridice braele, ntinse pn ce acestea ajung n poziie orizontal, unde trebuie s le opreasc brusc. Intervenia ntrziat a antagonitilor de partea leziunii cerebeloase va facilita ntrzierea ridicrii membrului fa de cellalt;proba Holmes StewartSe cere bolnavului s in braele ntinse iar examinatorul opune rezisten pe antebra. n momentul n care examinatorul elibereaz brusc antebraul pacientului, are loc flexia prin opunere de rezisten, astfel nct acesta loveste umrul cu mna. Membrul de partea afectat va izbi brusc umrul datorit ntrzierii interveniei antagonitilor. Este mai degrab o reflecie a asinergiei dintre agonist i antagonist.Ansamblul tulburrilor de coordonare poart numele deataxie. Aceasta prezint doua forme clinice mai importante prin frecvena lor, dup cum substratul ei morfofuncional se raporteaz la cerebel ( ataxie cerebeloas ) sau la cile sensibilitii profunde contiente ( ataxia tabetiform ).Caracteristic pentru ataxia cerebeloas este faptul c tulburrile de coordonare se accentueaz relativ puin dup nchiderea ochilor. Aceste tulburri sunt homolaterale emisferului cerebelos lezat. Trebuie remarcat c nu exist ntotdeauna un paralelism ntre gradul tulburrilor de ortostatism i de mers i gradul alterrii probelor segmetare de coordonare ( n special membrul superior ). Aspectele patologice (ataxice ) ale staiunii verticale i ale mersului se datorete n special leziunilor vermiene ( arhi paleocerebeloase ), n timp ce tulburrile de coordonare segmentar sunt induse de lezarea emisferelor cerebeloase ( neocerebelul ). Legate de incoordonarea motorie, scrisul i vorbirea cerebelosului prezint un aspect destul de caracteristic.Scrisul cerebelosului se efctueay cu litere mari, ingale, cu liniile festonate. Vorbirea este sacadat, lent. exploziv ( disartria cerebeloas ).Ataxia cerebeloas se va nsoi de tremor intenionat ( vezi micrile involuntare ), hipotonie i pendularism rotulian ( vezi relexele ), toate aceste simptome alctuind sindromul cerebelos. Acest sindrom se ntlnete n toate afeciunile cerebeloase indiferent de etiologia lor, precum i n orice afectare a conexiunilor cerebelului, n special la nivelul trunchiului cerebral.Ataxia tabetiform devine evident sau se accentueaz foarte mult dup nchiderea ochilor, controlul vizual substituind parial deficitul de incitaii propioceptive. Fenomenele ataxice se evideniaz att la probele de coordonare segmentar ct i n cadrul ortostatismului i mersului cu particularitile lor caracteristice ( vezi ortostatismul i mersul ). Acest tip de incoordonare ataxic se nsoete de hipotonie, areflexie osteotendinoas i uneori de micri pseudoatetozice ( vezi micrile involuntare ) i care se ntlnete n tabes, eredoataxie, mieloza funicular, unele nevrite sau poliradiculonevrite.

Tulburrile Vegetative i Trofice

Acest capitol al examenului neurologic se ncepe prin examinarea tulburrilor vasomotorii (tegumente hiperemice sau ischemice ) precum i a tulburrilor de sudoraie ( hipersudoraie sau hiposudoraie ). Aceste tulburri care pot afecta corpul n ntregime sau parial sunt expresia suferinei componentei vegetative a sistemului nervos central ( la nivelul mduvei, trunchiului cerebral, hipotalamus sau periferic nevrite ).Tulburrile trofice ale tegumentelor i fanerelor se pot prezenta ca: piele subire i lucioas nsoit uneori de tulburri trofice ale unghiilor ( polinevrite ), ulcere perforante gambiere ( n tabes ), escare de decubit ( n sindroamele paraplegice si hemiplegice ). modificri trofice ale tegumentelor, precum i acelea ale sistemului osteo-articular ( osteo atropatiile tabetice i siringomielice ) trebuie sesizate nc n cursul examenului general al bolnavului ( vezi examenul general examenul tegumentelor i mucoaselor i examenul osteo-articular ).Dintre tulburrile vegetative merit o meniune aparte acelea care se refer la sfinctere i la sfera sexual. Tulburrile sfincteriene constau n incontinen sau retenie de urin i fecale iar tulburtile sexuale n afectarea ereciei i ejaculaiei.Normalitatea funciilor sfincteriene i sexuale este condiionat neurologic n primul rnd de integritatea morfofuncional a neuromerelor lombo-sacrate ( simpaticul lombar i parasimpaticul sacrat ); n consecin apar tulburri vegetative i trofice n leziunile arcurilor reflexe lombo-sacrate ntr-o serie de afeciuni: tabes, traumatisme vertebro-medulare lombo-sacrate, tumori intrarahidiene dorso-lombare, mielite, sindrom de coad de cal de diferite cauze, etc.Disfuncii sfincteriene i sexuale se observ frecvent n: seciuni medulare, scleroza n plci, accidente vasculare cerebrale, sindrom pseudobulbar, etc.Prezena tulburrilor sfincteriene impune pe lng examenul atent al reflexelor somatice de la nivelul mduvei lombo-sacrate examinarea a dou reflexe vegetative :1.reflexul anal intern( S3 S5 ) se examineaz prin introducerea unui deget n anus. Rspunsulla aceast excitaie const n contracia sfincterului anal intern.2.reflexul bulbo-cavernos( S3 S4 ) se examineaz comprimnd penisul ntre police i index. Rspunsul normal const n contracia sfincterului anal i a muchiului bulbo-cavernos.n leziunile neuromerelor corespunztoare, aceste reflexe sunt abolite.Dintre tulburrile trofice prezint o deosebit importan semiologica leziunea de neuron motor periferic identificat prin examen clinic.Troficitatea muscular este dependent de integritatea neuronului motor periferic, n mare msur, lezarea acestuia duce n mod constant la atrofii musculare ( amiotrofii ) numite secundare sau miogene, nafara acestora se cunosc atrofii musculare primitive ce apar n afara leziunilor nervoase ( amiotrofii primitive sau miogene din distrofiile musculare progresive ).Miotrofiile se evideniaz clinic prin micorarea circumferinei membrului i prin tergerea conturului muchilor. esutul grsos poate masca amiotrofiile la femei i n special la copii. Pentru diagnosticarea unei amiotrofii discrete, este util s se msoare comparativ circumferina membrelor la acelai nivel cu ajutorul panglicii centimetrice.Miotrofiile neurogene apar att prin lezarea pericarionului neuronului motor periferic, ct i prin lezarea axonului su. Caracteristic pentru aceste amiotrofii ar fi debutul i predominana distal; totui exist o serie ntreag de circumstane n care amiotrofiile predomin proximal ( poliradiculonevrite, boala Kugelberg Welander forma amiotrofiei spinale III ). Amiotrofiile sunt de regul simetrice ( n polinevrite, poliradiculonevrite, unele forme de poliomielit anterioar cronic ) dar de multe ori sunt asimetrice ( mononevrite, multinevrite, poliomielite acut epidemic ). amiotrofiile neurogenese asociaz cu hipo- sau areflexie osteotendinoas la nivelul afectat, concomitent cu prezena reflexelor idiomusculare pn n stadii avansate cnd amiotrofia devine naintat. Fasciculaiile sunt prezente doar n afectarea insiduoas a neuronului i auo amploare incomparabil mai mare n leziunile pericarionale, dect n cele axonale ( n leziunile brutale acute ale neuronului motor periferic fasciculaiile sunt absente ).Amiotrofiile primitive ( miogene ) predomin proximal i anume la nivelul centurilor i rdcinilor membrelor, fiind simetrice i nsoindu-se de abolirea precoce a reflexelor idiomusculare la nivelul grupelor musculare afectate. Din contr reflexele osteotendinoase se menin timp ndelungat diminund proporional cu gradul amiotrofiei. Fasciculaiile sunt intotdeauna absente. Aceste amiotrofii au caracter familial adesea i apar mai ales n copilrie i adolescen.Ca urmare din circumstane n care apar atrofii musculare:leziunile de lob parietal determin amiotrofii cu precderedistale ( vizibile n special la nivelul interosoilor minii );

n hemiplegiile infantile exist o subdezvoltare global a membrelor de partea afectat, interesnd i musculatura;

n hemiplegiile vechi apare o amitrofie a extremitilor membrelor;

prin imobilizare apar atrofii musculare globale;

leziunile articulare determin atrofia musculaturii din jurul articulaiei afectate.

n unele afeciuni musculatura dobndete un aspect hipertrofic; n miotonia congenital (Thomsen ) exist o varitabilhipertrofie a maselor musculare, bolnavul avnd un aspect atletic ( fr s fie crescut fora muscular ). n miopatia pseudo hipertrofic exist o fals hipertonie a musculaturii gambei prin proliferarea esutului conjuctiv interstiial care mascheazatrofia fibrelor musculare. Clinic apar mrii de volum, de consisten dur, lemnoas.

Sindromul de Neuron Motor Central i Sindromul de Neuron Motor Periferic

Examenul motilitii active i al forei sgmentare, al tonusului muscular, al reflexelor, precum i al unor aspecte legate de motilitatea involuntar ( fasciculaii ) i de troficitatea muscular ( amiotrofii ), permite gruparea paraliziilor, dup cum se datoresc lezrii neuronului motor central sau neuronului motor periferic. Exist o seriede smne clinice, care au fost deja analizate ce permit diferenierea celor dou tipuri de paralizii. n forma lor cea mai tipic cele dou sindroame au semne antagoniste n mare parte.Semnele tipice pentru sindromul de neuron motor centralsunt urmtoarele:existena unui deficit motor care cuprinde o mare ntindere corporal ( hemi-, para-, tetra-, plegie sau parez );hipotonie muscular;hiperreflectivitate osteotendinoas;prezena semnului lui Babinski i a echivalentelor acestuia Oppenheim, Gordon, Rossolimo, Hoffmann;prezena clonusului rotulian i ahilean;absena atrofiilor musculare i a fasciculaiilor ( semne negative ).Semnele tipice pentru sindromul de neuron perifericsunt:existena unui deficit motor care cuprinde o mic ntinderecorporal ( un grup muscular sau chiar un singur muchi );hipotonie muscular;hipo- pn la areflexie osteotendinoas;existena atrofiilor musculare;prezena fasciculaiilor;absena semnului lui Babinski i a echivalentelor sale precum i a clonusului ( semne negative );prezena reaciei de degenerescen electric ( semn paraclinic ).n clinic apar ns frecvent situaii n care cele dou sindroame sunt incomplet reprezentate din punct de vedere al simptomatologiei. Astfel, exist de exemplu,circumstane n care sindromul de neuron motor central se manifest doar prin reflexe osteotendinoase mai vii prin prezena semnului lui Babinski sau al semnului Rossolimo, neputndu-se evidenia clinic deficitul motor, hiprtonia sau clonusul ( leziuni discrete de neuroni motori centrali ). De asemenea se cunosc circumstane n care sindromul de neuron motor periferic este reprezentat doar de un deficit motor i de hipotonie ( ntr-o leziune recent i o brusc nu s-au instalat nc amiotrofiile i nu exist fasciculaii ). Cu att mai mult nu exist modificri de reflexe osteotendinoase dac tulburrile respective nu afecteaz un grup muscular responsabil de declanarea unor R.O.T. clinic evideniabile.Uneori, mai mult chiar, exist semne contractante fat de simptomatologia tipic a sindromelor clasice. Astfel este bine cunoscut hipotonia i hipo- sau areflexia iniial din leziunile brutale de neuron motor central. Pe de alt parte sindromul de coad de cal reprezint un aspect de sindrom de neuron motor periferic n care deficitul motor se distribuie pe o ntins zon corporal.n faa unui deficit motor nu trebuie s se uite faptul c acesta se poate datori unor leziuni musculare primitive, cu acestea pretndu-se la confuzii n special leziunile deneuron motor periferic. Rolul hotrtor n tranarea diagnosticului diferenial l au distribuia amiotrofiilor, prezena fasciculaiilor, comportamentul reflexelor osteotendinoase i idiomusculare precum i traseul electromiografic.

Sensibilitatea

Examenul sensibilitii, constituie un parametru deosebit de important n cadrul examenului neurologic, apariia unor tulburri de sensibilitate ne permite un diagnostic topografic al leziunii i chiar diagnosticul etiopatogenic.Diversele Impulsuri din mediul extern sau intern al organismului sunt recepionate de anumite dispozitive, adecvat difereniate, numite receptori situai la periferie n: tegumente, muchi, tendoane, articulaii, ligamente, periost. n aceti receptori se termin se termin dendritele protoneuronului senzitiv, care i are corpul celular n ganglionul spinal ( pentru fibrele senzitive ale neuronilor cranieni micti n ganglionul nervilor cranieni, echivaleni celui spinal ). Deutoneuronul cii senzitive este situat medular n cornul posterior al mduvei ( sensibilitate superficial ) i nucleii Goll i Burdach din bulb ( sensibilitatea profund contient ) iar pentru nervii cranieni, ntrunchiul cerebral. Al treilea neuron este situat n talamus, nucleul ventral posterior, al treilea neuron este situat n parietala ascendent, ariile 3, 1, 2, arii senzitive primare i n ariile 5 i 7 ( ariile senzitive asociative )Sensibilitatea se clasific astfel: A. Sensibilitate subiectiv;B. Sensibilitate obiectiv.

A.Sensibilitatea Subiectiv Sensibilitatea subiectiv ( spontan ) reprezint totalitatea simptomelor ( acuzelor ) i senzatiilor aprute spontan, n cadrul dezvoltrii afeciunii respective i prezentate de bolnavi cu prilejul anamnezei. n consecin sensibilitatea subiectiv nglobeaz :1.Paresteziile;2.Durerile.1.Paresteziile( sinonime: amoreli, furnicturi, nepturi ), definite ca senzaii dezagraebile, apropiate de durere, percepute de bolnavi mai frecvent la nivelul extremitilor distale sau proximale ( acroparesteziile ), constituindparesteziile somatice. Ele apar n polinevrite, poliradiculonevrite, scleroza n plci. Mai exist i parestezii viscerale ( cenestopatii ) constnd n diverse senzaii de micare a viscerelor ( cordul, stomacul, colonul ) fiind cel mai frecvent implicate ( cenestopatii cardiace ) constnd n palpitaii, jen precordial, artmii extrasistolice cu senzaie de stop cardiac tranzitoriu, etc, sau cenestopatii digestive: pulsaii gastrice, intestinale, colice, etc.2.Durerilede diferite forme i intensiti. Pentru utilitate semiologic la durere vom preciza anumite particulariti: sediul, ntinderea i iardierea, intensitatea i durata. m percepia durerii intervine i tipul structural afectiv emoional al subiectului, care poate imprima o variant individual durerii. Prezena durerii spontane reflect existena unei iritaii de natur diferit la nivelul cii sensibilitii algice de la periferie pn la cortexul parietal. n nevralgia glosofaringian i trigeminal esenial, durearea domin tabloul clinic neurologic, analiza ei prin anamnez faciliteaz diagnosticul neurologic. n leziuni de nervi periferici ( nevrite ) durerea se distribuie n teritoriul nervului respectiv; n leziuni radiculare, durerile sunt n centur la baza toracelui, continui sau n paroxisme, cu caracter fulgurant, sagettor, la nivelul dermatoamelor 8 arii cutanate inervate senzitiv de o rdcin spinal ); n leziuni talamice durerea este difuz interesnd un hemicorp 8 contralateral cu leziunea talamic ) lund caracter hiperpatic. Dup intensitate se distinge:nevralgia( durerea pe traiectul unui nerv: sciatic, intercostal, suboccipital ), cu intensitate mare, intermitent, exacerbat de compresiunea sau de elongaia nervului respectiv ( la nervul sciatic punctele lui Vlleix: fesier superior, mijlociu i inferior, faaposterioar a coapsei, supraorbital i mentonier );cauzalgiaeste o durere cu caracter de arsur, continu, intens cu iradiere spre rdcina membrului respectiv asociate cu tulburri vegetative ( edem, congestia i tumefacia tegumentelor ), apare n leziuni de nerv median sciatic popliteu extern ( nervi micti, cu fibre vegetative numeroase ), atingeri uoare ( tactile ) a segmentului respectiv de membru determin dureri intense;cenestalgiaeste o durere difuz de tip polimorf, interesnd regiuni ntinse ale corpului, asociate cu anxietate. Dintre durerile cu frecvena crescut i etiologie polimorf menionm cefaleea ( durerea de cap ) i migrena ( hemicranie asociat cu tulburri oculare, cardiace, biliare, colice ). mai rare n prezent sunt crizelegastrointestinale tabetice constnd n dureri intense epigastrice, asociate cu vrsturi i diaree.

B.Sensibilitatea ObiectivSensiblitatea obiectiv sau provocat cuprinde tulburrile decelate de examinator, prin utilizarea excitanilor adecvai diverselor tipuri de sensibilitate.Examenul obiectiv al sensibilitii, impune un examne simptomatic i minuios, avnd n vedere urmtoarele aspecte:existena cooperrii examinator-subiect de examinat, bolnavul n stare de contien, cruia i s-a explicatn prealabil desfurarea examinrii, participarea activ i atent a bolnavului;

bolnavul va fi examinat, complet cu ochii nchii pe tot parcursul examinrii;

rugm bolnavul s ne comunice imediat ( cu voce tare, s numere ) perceperea excitaiilor aplicate de examinator;

examenul nu va fi prelungit, pentru a nu obosi bolnavul, astefel sczndu-i atenia, de unde posibilitatea furnizrii de date, este recomandabil ca n situaii debilitante s se repete de mai multe ori examinarea, notndu-se existenasau nu a variaiilor de la o examinare la alta.;

nivelul unde se delimiteaz tulburrile de sensibilitate, se marcheaz cu un creion dermograf, ulterior trecndu-sea stfel la date pe o schem de sensibilitate tip;

se va examina n sens verticalcaudocranial, mergndu-se spre zonele posibil afectate , spre cele sntoase, stabilind nivelul de demarcaie. Pentru verificare vom cerceta i craniocaudal. Apoi se va examina comparativ cele dou hemicorpuri sau sensibilitatea simetric la membre. Excitanii vor fi aplicai discontinuu, existnd un interval ntre dou exciatii succesive. De asemenea examinatorul va trebui s aplice egal ca intensitate stimuli pe tot timpul examenului.

Sensibilitatea obiectiv se clasific n:1.sensibilitatea elementar ( protopatic);2.sensibilitatea diferenial ( epicritic, sintetic ).1.sensibilitatea elementar cuprinde:a.sensibilitatea superficial ( exteroceptiv);b.sensibilitatea profund ( propioceptiv );c.sensibilitatea visceral ( interoceptiv).2.sensibilitatea difereniat cuprinde:a.simul localizrii tactile i dureroase;b.simul discriminrii tactile i dureroase;c.simul dermolexic;d.simul stereognozic ( simul formelor );e.simul schemei corporale.a.Sensibilitateasuperficialnglobeaz:- sensibilitatea tactil;- sensibilitatea termic;- sensibilitatea algic.Sensibilitatea tactilse examineaz strngnd tegumentele cu un tampon de vat sau o pensul, iar n examinri de mare precizie se utilizeazesteziometrele Frez ( formate din fir de pr de anumite diametre ). se vor avea n vedere teritoriile cutanate hipercheratozice ( planta, palma ), unde sensibilitatea este mai sczut i variaiile regionale fiziologiceale sensibilitii tactile ( n vrful degetelor corpusculii tactili sunt n proporie de 135/cm , iar la coaps 5 cm ).Sensibilitatea termicse examineaz cu dou eprubete cu ap cald ( 40 45 ) i ap rece ( sub 15 ). Se va atinge tegumentuele cu fundul eprubetelor ( care n prealabil a fost ters cu tifon ), alternnd n mod neregulat eprubeta cald cu cea rece, pentru a evita o stereotipie. Se poate pune n pictur de substan colorat ( cerneal ) n una din eprubete 8 cald ) pentru a facilita examinarea. Aplicarea eprubetelorse va face la un interval mai mare, datorit persistenei senzaiei termice, cteva secunde, dup ndeprtarea excitantului termic. Se poate evidenia, n cursul examinrii o inversare a percepiilor termice n sensul c recele este perceput cald i invers( disestezie ) sau caldul i recele sunt percepute ca o senzaie cald uoar ( izotermognozia ).Sensibilitatea algicse examineaz cu acul ( ac de gmlie, sering ), apsnd uor pe tegumente, cu vrful acului, iar bolnavul ne va spune dac a perceput durerea. Dac lucrm cu un ac de gmlie, se atinge alternativ cu vrful acului i cu gmlia, notnd dac bolnavul poate diferenia cele dou atingeri. Delimitarea nivelului de sensibilitate dureroas se poate realiza i prin tragerea unei linii pe tegumente, bolnavul comunicndu-ne momentul n care percepe o atenuare a durerii sau dispariia complet. Exist i posibilitatea unei determinri precise a presiunii a presiunii excitate de stimul nociceptiv cu intensitatea percepiei dureroase ( algoesteziometrele Pieron ).b.Sensibilitatea profundcuprinde:*sensibilitatea mioartrokinetic;*sensibilitatea vibratorie;*sensibilitatea barestezic;*sensibilitatea profund incontient.Sensibilitatea mioartrokineticpostural, kinestezic sau simul atitudinilor i micrilor segmentare se examineaz astfel: Bolnavul fiind cu ochii nchii, examinatorul i deplaseaz n sus i n jos degetele de la mn sau picior ( efectund micri de flexie, extensie ca amplitudine crescnd, micri pe care bolnavul trebuie s le perceap, indicndune i care deget a fost mobilizat i sensul deplasrii ( n sus sau n jos, lateral ). Se vor imprima micari de mic amplitudine, apoi dac bolnavul nu ne poate spune c am micat vreun deget, se va crete amplitudinea micrilor. O alt variant de examinare o constituie reproducerea de ctre bolnav a micrii degetului respectiv, produs de examinator, la membrul de partea opus. Dac bolnavul nu recunoate atitudinea imprimat degetelor se vor imprima micari la nivelul articulaiilor mari: tibiotarsiana, etc. n mod normal, cnd calea sensibilitii propioceptive este integr ( de la receptori pn la cortexul parietal ) bolnavul poate percepe modificrile de poziie a degetelor imprimate pasiv de examinator. Tulburrile de sensibilitate profund se pot asocia cu ataxie i micri pseudoatetozice ( evideniabile la nivelul degetelor bolnavul cu ochii nchii i minile ntinse ). Tulburrile de sensibilitate mioartrokinetic apar n:tabes, scleroze combinate, compresiuni medulare, sindroame talamice, leziuni de lob parietal.Sensibilitatea vibratorie ( palestezia )se xemineaz cu diapazonul care se pune n vibraie, apoi piciorul diapazonului se aeaz pe eminenele osoase superficiale caudocranial ( falange, oasele metatarsiene, maleole, creasta tibiei, rotul, creasta iliac, matarsienele, apofizele stiloide radiale i cubitale, olecran, stern, acromion ). n mod normal bolnavul va percepe aceste vibraii pe care le descriu ca o curentare, vibraie la locul aplicrii diapazonului. n cursul examinrii, bolnavul va fi de asemeni cu ochii nchii, avndu-se grij ca bolnavul s nu perceap vibraiile pe cale aerian ( auditiv ), prin utilizarea unor diapazoane cu frecven joas.Sensibilitatea vibratorie este mai vulnerabil ea disprnd naintea celei posturale. De asemeni ea este sczut fiziologic la persoane n vrst, la nivelul membrelor inferioare. Tulburrile de sensibilitate se ntlnesc n aceleai afeciuni ca i cea postural.Sensibilitatea barestezicsau simul greutilor, se examineaz utiliznd doua cuburi, sfere, de acelai volum, dar greuti diferite, bolnavul cu ochii nchii efectund micri de cntrire cu ajutorul minilor. Succesiv va trebui s aprecieze corect greutatea celor dou sfere.Sensibilitatea profund incontienttulburrile ei se pot preciza numai indirect, prin prezena unor tulburri de tonus muscular, echilibru i coordonare a micrilor n caz de leziune a cii sensibilitii profundeincontiente.Sensibilitatea visceral ( interoceptiv )n viscere exist diferii interoceptori ( chemoreceptori, baroreceptori, algoreceptori, termoreceptori, osmoreceptori ) de unde pleac calea sensibilitii interoceptive. Practic se examineaz numai sensibilitatea dureroas visceral la presiune a viscerelor situate mai la suprafa ( stomac, ficat, ovar, etc. ). Impulsurile algice dureroase merg ca i cele somatice prin fasciculul spinotalamic posterior.Sensibilitatea diferenialepicritic, sintatic cuprinde o serie de senzaii complexe, globale, rezultnd din analiza i sinteza senzaiilor elementare, efectuat la nivelul cortexului parietal. Modificrile sensibilitii epicritice au valoare diagnostic numai dac sensibilitatea elementar este integr. De aceea n examenul sensibilitii vom ncepe totdeauna cu sensibilitatea elementar. n cadrul sensibilitii epicritice vomm examina:simul localizrii tactile i dureroase( topognozia ) reprezint posibilitatea de a recunoate cu ochii nchii zona cutanat, de pe suprafaa corporal, unde s-a aplicat o excitaie tactil ( atingere cu vat ) sau algic ( nepare cu acul ). Practic bolnavul cu ochii nchii, examinatorul atinge tegumentele cu un ac sau vat, iar bolnavul ne va indica verbal sau cu degetul, locul excitrii. Imposibilitatea de a localiza sediul excitaiei se numeteatopognozie.simul discriminrii tactile i dureroasereprezint perceperea separat a doi excitani tactili sau algici aplicai concomitent pe suprafaa tegumentar la o distan variabil ntre ei. Distana minim la care cei doi excitani aplicai concomitent sunt percepui distinct constituieindicele de discriminare. Distana variaz i n mod fiziologic, n funcie de poriunea din corp examinat. Astfel la nivelul buzelor, pleoapelor, vrfului limbii ea este de 1-3 mm, la pulpa degetelor 1 cm, stern 4 cm, coapsa i regiunea spatelui 8-10 cm. Examenul practic al discriminrii tactile i algice se efectueaz cu compasul Weber ( un compas cu dou brae, carese pot deprta ntre ele, distana fiind msurat de o rigl gradat situat la baza celor dou brae; cele 2 brae ale compasului terminndu-se cu un ac sau tampon de vat n funcie de discriminarea tactil sau dureroas pe care o cercetm ). Determinrile cu compasul se vor face pe regiuni simetrice ale corpului notndu-se variaiile.simul dermolexic sau dermolexiaconst n recunoaterea de ctre bolnav a cifrelor, literelor sau desenelor efectuate de examinator pe tegumentele lui, cu ajutorul unui excitant tactil. Nerecunoaterea acestora se numeteadermolexie.simul stereognozic( simul formelor ), stereognozia, reprezint posibilitatea bolnavului de a recunote cu ochii nchii diverse obiecte puse n mna sa de ctre examinator. Aceast recunoatere se realizeaz prin sinteza senzaiilor elementare ( tactile, termice, dureroase, barestezice) identificndu-se forma, volumul, greutatea, temperatura obiectului respectiv. Bolnavul poate denumi forma obiectului (morfognozie) sau materialul din care este format obiectul (hilognozie).Practic se examineaz astfel: bolnavul cu ochii nchii, examinatorul i pune un obiect oarecare ( creion, stilou, cheie, etc. ) n mn. n mod normal, bolnavul va identifica acest obiect. Nerecunoaterea obiectului pus n mn constituieastereognozie( agnozia tactil ) ce apare n leziuni de arii5 i 7.simul schemei corporale ( somatognozia )recunoaterea cu ochii nchii a diverselor segmente ale corpului. Practic se examineaz invitnd bolnavul sa identifice cu mna sa, un segment din membrul superior de partea opus ( de obicei mna sau antebraul ) procednd ca la examenul stereognoziei. Nerecunoaterea unor segmente ale corpului sau al unui hemicorp constituieasomatognoziarespectivhemiasomatognozia( se asociaz cuanosodiaforie). Sensibilitatea obiectiv, n general, poate fi alteratn sensul: anesteziei, hipoesteziei i hiperesteziei.Anesteziasau abolirea sensibilitii, poate fi global pentru toate tipurile de sensibilitate obiectiv, sau numai anumite forme de sensibilitate sunt interesate ( numai cea profund sau cea teralgezic, etc.). Anestezia denot o leziune total a cilor sensibilitii, dup ntinderea i particularitile ei se poate aprecia sediul leziunii ( nerv, rdcin medular, trunchi cerebral, talamus, parietal ).Hipoestezia( scderea sensibilitii ) se produce prin aceleai leziuni ca i n anestezie, dar cu o intensitate sczut, deci leziuni pariale.Hiperestezia( exagerarea sensibilitii ) de obicei legat de cea dureroas. Astfel, atingerea tegumentelor ( hiperestezia meningitic, hiperpatia talamic ), compresiunea moleilor ( polinevrite ), elongaia trunchiurilor nervoase ( Lasque, Babinski ) poate declana dureri vii.Dup topografia tulburrilor de sensibilitate se disting urmtoarele tipuri:*nevritic: anestezie ( hipoestezie ) pe teritoriulunui nerv periferic ( median, sciatic, etc. );*radicular: anestezie n benzi longitudinale ( la nivelul membrelor i transversale pentru trunchi corespunznd dermatoamelor arie cutanat inervat senzitiv de o rdcin spinal posterioar herniade disc lombar ).*polinevritic: tulburri de sensibilitate distal, simetric bilateral cu accentuare distal, cu limita superioar tears;*paraplegic: tulburare de sensibilitate situat la nivelul membrelor inferioare nsoind paraplegia ( motorie ).Nivelul superior al sensibilitii corespunde nivelului leziunii medulare.*hemiplegic: hemianestezie sau hemihipoestezie pe o jumtate de corp apare n leziuni unilaterale a cilor sensibilitii de la nivel cervical superior pn la cortexul parietal; leziunile medulare de tip hemiseciune produc tulburri de tip Brown Sequard; leziunile trunchiului ( sindroame vasculare, tumorale, infecioase, etc. de trunchi cerebral ) produc hemihipoestezie sau hemianestezie de partea opus cu hipoestezie pe hemifaa homolateral ca : leziunea ( lezarea trigemenului ) i o hemiplegie ( hemiparez de obicei ) de partea opus leziunii. Leziunile talamice produc hemianestezie de partea opus. Leziunile parietale de asemeni dau hemihipoestezii de partea opus leziunii interesnd sensibilitatea profund i cea sintetic ( stereognozic, topognozia, dermolexia );*psihogen, funcional: tulburri de sensibilitate cu limite nete, alternnd zone de anestezie cu normoestezie fr a respecta datele anatomice, caracter variabil de la o examinare la alta, incongruena cu alte semne; se ntlnete n diverse forme de nevroze.

Tulburrile De Sensibilitate

n neuropatologie exist afeciuni care produc modificri ale unui mod de snisibilitate, cu cruarea altuia, constituinddisociaiile de sensibilitate. Se disting dou tipuri de disociaii:1.disociaia siringomielic abolirea sensibilitii termalgice cu cruarea sensibilitii tactile i profunde. Se ntlnete n siringomielir, hematomielie, tumori intramedulare, afeciuni ce intereseaz regiunea adiacent canalului ependimar. n leziuni unilaterale medulare ( hemiseciuni, sindrom Brown Sequard ) i de trunchi cerebral ( bulb, punte ) disociaia siringomielic este de partea opus prin lezarea fasciculului spinotalamic posterior. Nevrita leproas poate de asemeni produce o disociere a sensibilitii de tip siringomielic. n siringomielie tulburrile de sensibilitate sunt bilaterale, simetrice i suspendate corespunznd segmentului lezat.2.disociaia tabetic abolirea sensibilitii profunde contiente, diminuarea sensibilitii tactile cu pstrarea sensibilitii termalgezice. Apare n tabes, sindrom neuroanemic, Boala friedreich, compresiuni spinale ( posterioare =. fibrele radiculare ale rdcinii posterioare cuprind fibre groase ce vehiculeaz impulsurile propioceptive i tactile sensibile la anumite, fibresubiri ( fibre termalgezice ) sensibile la ageni chimici. Aceste date constituie elemente ce explic tipul de disociaie tabetic.

Nervii Cranieni

Exist 12 perechi de nervi cranieni. Ei conin fibre motorii, senzitive, senzoriale i vegetative. Dup natura fibrelor neuronale se disting:nervi motori: III, IV, XII

nervi senzoriali: I, II, VIII

nervi micsti: V, VII, IX, X, XI.

Fiecare nerv cranian are dou origini:originea real: reprezint nucleul nervului care se gasete la nivelul calotei trunchiului cerebral ( (cu exceptia nervului olfactiv i optic );

originea aparent: reprezentat de punctul de ieire al nervului la nivelul trunchiului cerebral.

Nervii cranieni sunt frecvent lezai de diverse procese neurologice, atingerea lor fiind facilitat de faptul c n trunchiul cerebral de la originea real la organul efector prezint mai multe segmente: segment intranevraxial, extranevraxial, intrameningian, orificiile de la baza craniului, extracranian pentru a veni n contact nemijlocit cu diverse structuri. Precizarea existenei unei leziuni de nerv cranian permite diagnosticul topografic al leziunii i uneori i etiopatogenic.

Nervul Olfactiv

Date anatomiceProtoneuronulolfactiveste reprezentat de celulele olfactive situate n poriunea superioar a mucoasei nazale ( pata galben ). Dendritele acestor celule formeaz cili olfactivi, iar axonii nervul olfactiv, ce trece prin lama ciuruit a etmoidului; ptrunznd n etajul anterior al endobazei terminndu-se n bulbul olfactiv centrulprimar olfactiv. De la bulbul olfactiv pornesc bandelete olfactive ce merg la centrii olfactivi secundari ( girus subcalos, spaiul perforat anterior ) i teriari ( uncus i nucleul amigdalian ).Examenul practicBolnavul st cu ochii nchii, se examineaz separat fiecare narin, cealalt fiin astupat, cu un deget al examinatorului, prin apsarea aripei narinei respective. Se apropie de orificiul nazal substana odorant cunoscut ( de ex pasta de dini, spun, tutn, cafea, etc. ), invitnd bolnavul sinhaleze profund. Se examineaz apoi i la narina de partea opus. Se apreciaz senzaia olfactiv, produs de substana odorant. Nu se vor utiliza substane iritante ca acid acetic glacial, amoniac care pot excita terminaiile trigemenului, dnd false senzaii olfactive. De preferat, n examenul mirosului s ncepem cu narina presupus bolnav.Pentru cercetri de mare finee n laboratoare se utilizeaz olfactometre care introduc n narin un amestec precis de ser i substan odorant, ntr-o unitatede timp, apreciindu-se pregul olfactiv ( Olfactometre Elsberg Levy i Ywaardermaker ).Tulburrile olfactive se clasific n:Anosmiapreprezint pierderea mirosului, ea poate fi determinat de factori toxici, infecioi ( ce acioneaz asupra nervului olfactiv i cilor olfactive ), sau mecanici, de natur rinologic, ce mpiedic contactul substanelor odorante cu pata galben.Anosmia o ntlnim n:simdromul Foster Kennedz caracterizat prin anosmie i atrofie optic primar homolateral i staz papilar heterolateral, uneori anosmia lipsete. Acest sindrom se ntlnete n: -meningiom de an olfactiv; -meningiom de arip micsfenoidal; -anevrisme ale carotidei interne; -gliom de lob orbitar; -tumori orbitofrontale.

Fracturi de baz cu interesarea lamei ciuruite a etmoidului ce secioneaz i fibrele olfactive (fracturile prin cdere pe spate );

intoxicaiile exogene: saturnism, etilism, cocainomanie;

meningita bazal luetic, cu interesarea i a nervului olfactiv ( atrofie olfactiv tabetic );

afeciuni rinologice: rinit acut ( coriz ) i cronic ( forma atrofic ); deviaiile de sept, hipertrofie de cornet ( rinofima ), sinuzite frontale, etmoidale i maxilare, vegetaii adenoide;

afeciuni generale: anemia pernicioas, gripa;

anosmia congenital.

Hiposmia diminuarea simului olfactiv apare n sindroame de hipertensiune intracranian, adenoame hipofizare.Hiperosmia exagerarea simului olfactiv o putem gsi n hipertiroidism, graviditate, migren, stri alergice, nevroze.Parosmia pervertirea mirosului adic perceperea unui miros neplcut, a unei substane plcut mirositoare. O variant a parosmiei estecacosmia, cndbolnavul percepe toate substanele odorante ca substane urt mirositoare.Parosmia o ntlnim n dezvoltarea unei anomalii sau ca aur senzorial olfactiv la unii epileptici.Halucinaiile olfactive origine iritativ cortical, constau de obicei n senzaii neplcute cum ar fi miros de hidrogen sulfurat, crpe arse, etc. Halucinaiile olfactive se ntlnesc n:crize uncinate ( epilepsia temporal, prin lezarea uncusului);

psihoze halucinator delirante ( demene alcoolice, paranoice, schizofrenice ).

Nervul Optic

Date anatomiceProtoneuronul vizuale format din celule bipolare din stratul VI al retinei. Dendritele acestor celule au conexiuni cu conurile ( celulele vizuale pentru culori cu sediu macular ) i bastonae vizuale pentru vederea necolorat alb-negru, repartizate pe toat retina, iar axonii cu celula multipolar din stratul VIII al retinei. Axonii celulei multipolaredeutoneuronul vizualse ndreapt spre papila optic, prsesc globul ocular prin polul posterior, formndnervul optic,care ptrunde n endocraniu prin gaura optic. Dup un scurt traiect nervii optici se unesc, alcatuind chiasma optic. La nivelul chiasmei are loc ncruciarea fibrelor nazale, care trec heterolateral, fibrele temporale nencrucindu-se.De la chiasma optic, calea optic se continu cu bandeletele optice ce conin deci fibre temporale homolaterale i fibre nazale heterolaterale, terminndu-se n ganglionul geniculat lateral sau extern.Al treilea neuron vizualeste situat n ganglionul geniculat extern,al cror axoni vor forma radiaiile optice Graiolet, ce strbat subcortical lobul temporal, lateral de cornul sfenoidal al ventriculului lateral spre lobul occipital terminndu-se la scizura calcarin, aria 17 Brodmann, aria striat i secundar aria 18, 19.Examenul practicSe vor examina: 1.Acuitatea vizual;2.Cmpul Vizual;3.Simul Cromatic;4.Fundul de Ochi ( examen oftalmoscopic ).1).Acuitatea Vizual( puterea vederii ) se determin laoptotip( tablou vizual ce conine litere i obiecte diverse pentru analfabei i copii, de mrimi variabile, descrescnd optotipurile Sneller ), separat pentru fiecare ochi, cellalt fiind acoperit, la o distan de 5m de opto