Neurobiología y terapia de juego. ¿Qué pasa en el cerebro cuando hacemos

una caja de arena?

Rafael Benito Moraga

Psiquiatra

Organización del sistema nervioso en el ser humano

El neurodesarrollo sigue la organización jerárquica del sistema nervioso1. Hipotálamo y sistema nervioso autónomo. Preparado casi

desde el nacimiento.• Controla procesos básicos y fundamentales para el funcionamiento

corporal

2. Sistema límbico. Dos periodos cruciales en su desarrollo: los dos primeros años de vida y la adolescencia• Relacionado con la vida emocional.

3. Corteza cerebral y especialmente el CÓRTEX PREFRONTAL. Prosigue su desarrollo hasta los 25 años de edad• Regulador maestro. Sede de las funciones ejecutivas.

Podemos distinguir dos modos de integración en el sistema nervioso

• VERTICAL• Entre las diversas instancias jerárquicas.

• HORIZONTAL• Entre los hemisferios cerebrales

El maltrato produce una enfermedad del neurodesarrollo

• Que afecta a TODOS LOS NIVELES JERÁRQUICOS• HIPERFUNCIÓN DE LOS SISTEMAS DE RESPUESTA AL ESTRÉS (Bremner JD et al 2007; Elzinga BM et al

2003; Heim C et al 2000, Caldji C et al 2004)• AMÍGDALA HIPERFUNCIONANTE Y MUY IRRITABLE (Protopopescu X et al 2005; Tottenham y Bradley 2011;

Cohen MM et al 2013).• HIPODESARROLLO DEL CÓRTEX PREFRONTAL (Ito Y et al 1998; Carrion VG et al 2001; Ritcher KA et al 2006;

Sheridan MA et al 2012)

• Y dificulta la INTEGRACIÓN• VERTICAL

• EL CÓRTEX PREFRONTAL no consigue reducir la actividad de la AMÍGDALA (Bremner JD et al 2005; Bremner JD et al 2003; Shin LM et al 2005).

• HORIZONTAL • CONEXIONES INTERHEMISFÉRICAS DEFECTUOSAS (Teicher et al 1997; De Bellis MD et al 1999; Teicher MH et al 2004).

• Activación predominante del HEMISFERIO DERECHO (Teicher MH et al 1997).

El juego es un elemento crucial para el neurodesarrollo

Desde los primeros juegos• “Cosquillas”, “Cucu-tras”

• Fortalecen durante los primeros meses el sistema vagal ventral• SIMPÁTICO: acelerador

• PARASIMPÁTICO:

• Vago DORSAL: freno

• Vago VENTRAL: embrague

Importancia del juego en los mamíferos no primates• Ratas a las que NO se les facilitan compañeros de juego crecen con déficit

sociales y cognitivos(Dorothy Einon, 1980).• El periodo crítico es la infancia(Arakawa 2002, 2007)• Las ratas que no juegan sufren una reducción en la densidad de receptores DA y de neuronas

en el estriado (Bean y Lee 1991; Hall 1998; Robbins, Jones y Wilkinson 1996; Siviy 1998).

• En ratas y otros mamíferos el juego contribuye a:• Reducir los niveles de estrés(VonFrijtag et al 2002; Arelis 2006; Darwish et al 2001)• Mejorar la tolerancia al dolor(Gray y Wegner 2008), el manejo de las situaciones

estresantes(Van den Berg et al 1999; VonFrijtag et al 2002) y prepararse para lo inesperado(Spinka, Newberry y Bekoff 2001).

• Mejora la competencia social ayudando al individuo a situarse en el continuo cooperación-competición con el otro(Pellis, Pellis y Reinhart 2010).

Importancia del juego en el ser humano y otros primates• En primates, los juegos madre-hijo preparan para el juego con iguales (Anderson,

Kenney y Mason 1977; Eastman y Mason 1975; Mason y Berkson 1975; Mason 1978):• Con más variantes(Biben 1998; Levy 1979; Pellis y Pellis 1997; Symons 1978)• Con la posibilidad del juego en grupo.

• Estudios en NIÑOS/AS:• Chicos/as que jugaron mucho de pequeños(Estudio Michigan, 1997):

• 3 veces menos probabilidades de sufrir arrestos antes de los 23 años• Más estabilidad laboral

• El juego mejora la regulación emocional y reduce el estrés(5)• Mejora la cognición social(Pellegrini et al 1989)• Aumenta la flexibilidad mental y la creatividad(Bekoff M et al )

…y también es un elemento fundamental para la curación del daño

traumático

Estudios sobre la eficacia del juego terapéutico• En los últimos 30 años se han publicado numerosos estudios que

demuestran la eficacia del juego terapéutico en una gran variedad de problemas(Bratton et al 2005; LeBlanc y Ritchie 2001; Bratton, Rhine y Jones 2001)

El caso particular de la caja de arena“Consiste en jugar en una caja de madera especialmenteproporcionada.Se ofrece así mismo la arena seca y húmeda.Los pacientes también tienen a su disposición un númerode pequeñas figuras con las cuales ellos dan realizaciónformal a sus mundos internos.Las figuras que pueden elegir, deben ofrecer de la maneramás completa posible, una muestra representativa detodos los seres animados e inanimados que podemosencontrar en el mundo externo así como en el mundoimaginativo interno…”(Dora Kalff, Journal of Sandplay Therapy, Volume 1,Number 1, 1991)

La elaboración de la caja de arena• Es un trabajo de TODO EL SISTEMA NERVIOSO.

• Sirve a la INTEGRACIÓN VERTICAL• Facilita el procesamiento regulado de emociones difícilmente tolerables.

• También persigue la INTEGRACIÓN HORIZONTAL entre los HEMISFERIOS CEREBRALES. • Sortea los mecanismos de defensa.

• Nos devuelve siempre algo más de lo que creíamos.

Comienza el juego

El primer contacto con la caja de arena• La motivación para el juego depende de

los circuitos del placer.• Estriado ventral para la anticipación del placer y la

motivación.

• Accumbens para el disfrute

• La posibilidad de disfrutar guarda una relación inversa con la actividad amigdalar.

ACCUMBENS

Amígdala

Nuestro terapeuta

Intrucciones para la realización de la caja de arena• “Como puedes ver, en esta estantería existen diversos ítems que representan

símbolos que pueblan el mundo externo e interno de las personas”.

• “Simplemente se trata de que elijas los ítems que te atraigan, si tienes alguna duda deja que ellos te escojan…”

• “… y colócalos en la bandeja de arena como tú desees para hacer lo que quieras”.

• “No hay nada en lo que te puedas equivocar. Precisamente lo que buscamos en justo lo que tú representes. Esto es una experiencia diferente al resto que hayas podido vivir, donde no se juzga ni se pone nota”

Instrucciones para la tarea• “Como puedes ver, en esta estantería existen diversos ítems que representan

símbolos que pueblan el mundo externo e interno de las personas”.

• El reconocimiento de los ítem en estos tres componentes hace emerger estados cerebrales correspondientes a la MEMORIA IMPLÍCITA• Los temas evocados en sesión generan estados cerebrales que se corresponden con

recuerdos implícitos.

• MEMORIA EXPLÍCITA• La memoria perceptiva(visual, situada en el CÓRTEX OCCIPITAL) ayuda a

reconocerlos y nombrarlos.• la memoria semántica(lingüística, situada sobre todo en el CÓRTEX TEMPORAL)

permite distinguir varios tipos en función de lo que son. • La memoria episódica(relacionada sobre todo con el funcionamiento del

HIPOCAMPO DERECHO) atrae contenidos asociados relativos a los momentos y lugares a los que se asocian los item.

Hipocampo

Instrucciones para la tarea• “Simplemente se trata de que elijas los ítems que te

atraigan, si tienes alguna duda deja que ellos te escojan…”• La evocación de los estados neuroceptivos que forman parte de

la memoria implícita surge inconscientemente nada más contemplar las figuras.

• Cada una de ellas hace referencia a diferentes percepciones, significados y episodios; y también a los estados emocionales/neuroceptivos asociados.

• Nos sentimos “atraídos” por las figuras porque el “tripómetro” sintoniza con el recuerdo implícito-explícito que evocan.

• Es una tarea sobre todo de la ÍNSULA en colaboración con CORTEX PREFRONTAL VENTROMEDIAL Y CINGULADO

La ejecución de la caja

• “… y colócalos en la bandeja de arena como tú desees para hacer lo que quieras”. • Utilizando el córtex prefrontal dorsolateral para mantener

la atención centrada y motivada en la tarea con la memoria de trabajo.

• En permanente consulta con el Córtex prefrontal VentroMedial y Cingulado anterior, ocupado en el procesamiento de los estados internos y su relación con el mundo.

• Bajo la dirección del Córtex prefrontal Orbitofrontal que controla las posibles interferencias de activaciones cerebrales ajenas a la tarea actual(entre ellas los estados emocionales) mientras nos dirige hacia la consecución del objetivo.

CPF DL

CPF OF

CPF VM

C CINGULADO

Breves nociones sobre la cooperación-competencia interhemisférica• Cada hemisferio tiene su propia manera de

acercarse al mundo y de experimentar la realidad.

• La mayor parte de las conexiones interhemisféricas son INHIBIDORAS.

• La actividad mental es el resultado de la síntesis entre ambos antagonistas.

• Cuando uno se relaja o se declara incompetente el otro toma el mando.

¿ Con cuál me quedo?

HEMISFERIO IZQUIERDO HEMISFERIO DERECHO

AtenciónFOCALIZADA, DETALLADA Le interesan los objetos mecánicos, lo ARTIFICIAL.

GLOBAL, CONTEXTUALLe interesa todo lo relacionado con los SERES HUMANOS y con la naturaleza.

PercepciónReconoce DETALLES DE CADA OBJETOVe CARAS

Reconoce patrones complejos; RELACIONES ENTRE OBJETOS RECONOCE ROSTROS

Memoriadistinción del material nuevo respecto del CONOCIDO. Memoria de HECHOS(hipocampo izquierdo)

Aprendizaje de SITUACIONES NUEVASMemoria EPISÓDICA (hipocampo derecho)

Lenguajecomprensión LITERAL; metáforas tópicas, clichés; ideas ABSTRACTASLENGUAJE GRAMATICAL

Compresión CONTEXTUAL y del DOBLE SENTIDOSe ocupa de cosas REALES y de la relación entre ellas; LENGUAJE EMOCIONAL

NarrativaNecesita CERTEZAS y se aferra a ellas. ESPECIALISTA EN NEGACIÓN.

Se desenvuelve mejor en la AMBIGÜEDAD. Más HONESTO.

EmocionesEUFORIA Representación CONSCIENTE de la emoción

DEPRESIÓN, llanto Procesamiento INCONSCIENTE de las emociones Más conectado con el sistema límbico y con la neurocepción.

Relaciones sociales

EMOCIONES FORMALES, SUPERFICIALES NO SE CONTAGIA emocionalmente; neuronas espejo INSTRUMENTALES;

EMPATÍA (CPF VM; cingulado anterior derecho); MENTALIZACIÓN (parietal inferior derecho, CPF lateral derecho); neuronas espejo NO INSTRUMENTALES

CogniciónRAZONAMIENTO EXPLÍCITO; precisión numérica. NIEGA lo que no encaja (anosognosia). CREATIVIDAD AUTORREFERENCIAL; RIGIDEZ.

EUREKA; INSIGHT; cantidades aproximadas. Estima mejor el TIEMPOCREATIVIDAD LIBRE; FLEXIBILIDAD

Neurocepción e imagen corporal

le importan las PARTES DEL CUERPO; "tengo un cuerpo" sede de la IMAGEN CORPORAL; "soy mi cuerpo”más abierto a la NEUROCEPCIÓN

Dos ejemplos

Predominio izquierdo Predominio derecho

Dos ejemplos

Mi hemisferio izquierdo Mi hemisferio derecho

Cajas de arena en función de la dominancia hemisférica

“No hay nada en lo que te puedas equivocar. Precisamente lo que buscamos en justo lo que tú representes. Esto es una experiencia diferente al resto que hayas podido vivir, donde no se juzga ni se pone nota”

HEMISFERIO IZQUIERDO

• El hemisferio izquierdo SE RELAJA

• ¿Hay trabajo VERBAL? NO

• ¿Hay que detectar ERRORES LÓGICOS o INCONSISTENCIAS EN EL RELATO? NO

• ¿Debo seleccionar EMOCIONES y comportamientos formales y SOCIALMENTE ACEPTABLES? NO

HEMISFERIO DERECHO

• TOMA EL MANDO

• Comienza a contar la historia con libertad.

• “Esta es la mía”

Selección de las figurasHEMISFERIO IZQUIERDO

• colabora ocasionalmente en la identificación detallada

HEMISFERIO DERECHO• Es una tarea del HEMISFERIO DERECHO• ATENCIÓN

• El hemisferio derecho tiene una forma de atender amplia y flexible

• Es el que fija las prioridades atencionales (CPF DL)

• PERCEPCIÓN• Buscará aquellos Item con “vida” y con relevancia personal

(sintonizados con los estados internos)• Se fija sobre todo en la Categoría genérica de los item

• EMOCIONES• Está más abierto a la neurocepción (CPF VM)• El CPF VM “ceba” la memoria de trabajo del CPFDL

Disposición de la escena• El hemisferio derecho maneja mejor las relaciones

espaciales entre los objetos y dirigirá las operaciones

• Los instantes de SILENCIO que siguen a la finalización• Satisfacción en el hemisferio derecho

• El hemisferio izquierdo despierta de la siesta

• El silencio del hemisferio derecho invita al vecino de la izquierda a pasar y dar su opinión. • Quizá se ponga a opinar de inmediato explicando la

escena con palabras.

• Otras veces el terapeuta deberá “sacarlo a bailar” lanzando alguna pregunta.

La fase de co-exploración

• Es interesante que el trabajo no se quede sólo en el hemisferio derecho.

• Durante la co-exploración se hacen preguntas destinadas a fomentar la interacción hemisférica.• “¿Quieres contarme algo acerca de este mundo?”• “¿cómo crees que se siente este osito?”.

En la co-exploración el hemisferio izquierdo relata…con la imprescindible colaboración del derecho“¿Quieres contarme algo acerca de este mundo?”

HEMISFERIO IZQUIERDO• perfectamente capaz de construir una

historia a partir de los elementos dispuestos en la caja

• ATENCIÓN• su CPF DL lo incita constantemente a mantener la

atención y no perder el hilo del discurso.

• EMOCIONES• Su CPF VM, en relación con la amígdala izquierda,

comienza a representarse de modo consciente el catálogo de emociones y afectos que hasta ese momento eran sólo una propuesta impresionista del hemisferio derecho.

HEMISFERIO DERECHO

• El hemisferio izquierdo escribe buenas historias, pero necesita al derecho para convertirlas en películas fascinantes e inolvidables.• las áreas del CPF DL, OF y VM derechas

expresan su sintonía, su conformidad o su desacuerdo con la labor de sus homónimas del lado izquierdo.

• El hemisferio izquierdo puede atender o ignorar a su vecino

En la co-exploración el hemisferio izquierdo relata…con la imprescindible colaboración del derecho“¿cómo crees que se siente este osito?”. • No sería tan bueno que el terapeuta dijera “me parece que este osito debe estar muy

asustado” porque:• se dirige de nuevo al hemisferio derecho del niño y mantener el trabajo terapéutico en un solo

lado del cerebro supone perder el beneficio de la integración hemisférica

• Esta afirmación es el resultado del trabajo colaborativo de los hemisferios cerebrales del terapeuta y no tiene por qué coincidir con los contenidos mentales del niño.

• El hemisferio izquierdo del niño la entiende, pero como no ha hecho la caja no sabe la respuesta; así pues, la traslada al hemisferio derecho • “por fin el vecino de mi izquierda parece dispuesto a escucharme, pues bien, voy a

enseñarle algo que hasta ahora no ha oído bien o ha decidido ignorar”.

En la co-exploración el hemisferio izquierdo relata…con la imprescindible colaboración del derecho

• Por distintas razones el hemisferio izquierdo puede decidir no hacer caso del hemisferio derecho• construyendo un relato:

• Disney: nada de sexo, nada de sangre

• Religión: todo es como debe ser, al final todo acaba bien.

• Guardando silencio. SI PRESIONAMOS:• disociación (funcionamiento alternante NO INTEGRADO de los hemisferios derecho e

izquierdo)

• o al descontrol impulsivo (dimisión del hemisferio izquierdo y secuestro emocional por la imposibilidad del CPF derecho para gestionar la activación subcortical sin ayuda)

Aspectos particulares• Cuando el yo del paciente está presente en la caja

• Cuando el paciente se identifica con uno de ellos lo que está haciendo, más que asignarse un papel es enfocar sobre uno de sus contenidos mentales o la relación entre algunos de ellos.

• Quizá los más significativos en el momento de la realización (caja no directiva) o bien los más importantes para el tema tratado (caja directiva).

Diferencias neurobiológicas en función de la directividad

• CAJA NO DIRECTIVA• Esta libertad de elección hace desaparecer aparentemente el sentido terapéutico de la tarea,

estimulando sobre todo el tono lúdico. • Neurobiológicamente los fascículos y núcleos relacionados con el placer funcionan sin trabas y

dirigen el comportamiento.• Conveniente en pacientes con una historia de trauma severo, dificultades de regulación emocional

o déficits en la integración hemisférica porque:• El placer de jugar anticipado por el accumbens, • la reducción de la ansiedad asociada a una baja actividad amigdalar,• y la relajación de la actividad censora del hemisferio izquierdo

• promueven una DISOCIACIÓN BENIGNA en la que no se intenta engañar al paciente sino más bien a la parte de él que podría entorpecer o contaminar el resultado.

Diferencias neurobiológicas en función de la directividad• CAJA DIRECTIVA

• la delimitación temática llama desde el principio a la participación del hemisferio izquierdo. • Se encargará de controlar la fidelidad al tema propuesto, menoscabando en

ocasiones la libertad del hemisferio derecho para crear según sus activaciones.

• más útil utilizarla en pacientes que ya han hecho un trabajo en terapia, pues han logrado sentirse suficientemente seguros en las sesiones y han allanado el camino para una alternancia interhemisférica integrada y fluida.

RESUMEN• La activación del sistema accumbens/sustancia tegmental ventral contribuye a

aplacar la ansiedad relacionada con el contenido de las sesiones, repleto de recuerdos traumáticos muchas veces inefables.

• Al eludir un relato puramente verbal impedimos que el hemisferio izquierdo tome el mando y elabore una narrativa lógica pero tramposa.

• El mundo de la caja se realiza sobre todo desde el hemisferio derecho con la colaboración intermitente y necesaria del hemisferio izquierdo.

• En la fase de co-exploración se solicita la cooperación e intercambio de información entre ambos hemisferios.

• De este modo la caja de arena proporciona un conocimiento profundo de los estados mentales/cerebrales y hace posible expresarlos a través de un medio que los devuelve corregidos y completados.