MATERIA:

MATERIA:Neurologa DOCENTE: Dr. Fortun TEMA: COMA RESPONSABLE: Katrinca G.

Viene de koma que significa sueoConciencia: es el estado en el que uno puede notarse a s mismo y al entorno que lo rodea, esto implica contenido, memoria y juicio.El Sistema Activador Reticular Ascendente (SARA) es el que dirige la seal que "alumbra" la corteza.Va por la va dorsal del tlamo y anterior del hipotlamo. Revisen esa parte no estoy seguraLa irrigacin es de 55ml por cada 100g por minuto. puede funcionar hasta con 40% antes de mostrar actividad anormal Estupor, coma: Muestra una falla cerebral avanzada con prdida de la consciencia, solo hay reflejos cortos.Epidemiologia 3% de internados en tercer nivel. 65% son casos toxicometabolicos. 35% TEC, meningitis.Mecanismos Falla del contenido y de la corteza. Falla del SARA. Falla mixtaObnubilacin: la persona tiene los ojos pero "no est ah"Soporoso: SuperiorMedioProfundoComa

Falla de la corteza: Alteracin de la consciencia. No hay dao cerebral ni troncoencefalico. la lesin debe ser BILATERALSe flexiona al dolor: descerebracinSe extiende al dolor: decorticacin

Glndula pineal, si se desva: 0 a 3 mm = estado vigil 3 a 6 mm = obnubilado 6 a 9 = soporoso >9 mm = Coma

ANAMNESISLa glndula pineal se encuentra en la lnea media, si se desva mas de 3 mm el paciente estar obnubilado, si esta desviacin por el edema cerebral o la presin de un hematoma epidural desplaza el cerebro a la lnea media, la pineal se desplaza y por lo tanto tenemos un compromiso importante, esto se puede ver con tomografa, pero lo ms importante es la semiologa. El 65 % son metablicos El 35 % por fallas estructurales Tenemos cosas que siempre pedimos como la glicemia, pero hay cosas que no pedimos usualmente como el Ca ++. La hiper o hipo calcemia, las intoxicaciones ms raras, las carenciales y otras son causas metablicas en las que no pensamos. Una vez que se descarta clnicamente y por laboratorio ese 65%, vamos a pensar en las estructurales, obviamente si el paciente sufri por ejemplo un golpe de esquina no pensaremos primero en una metablica, pero clnicamente primero pensemos en metablica.APROXIMACIN CLNICA EN EL INTERROGATORIOHay que preguntar al paciente (si puede contestar), a los familiares o al entorno.Cmo fue el inicio? si fue gradual, si fue sbito, si se hubo algn sntoma previo (cefalea, depresin, vrtigo, perdida de la fuerza en algn lugar del cuerpo), si hubo algn traumatismo, medicaciones en pacientes diabticos, renales cardipatas. Antecedentes psiquitricos y acceso a medicamentos, los psicotrpicos, los sedantes, nos pueden confundir con un estado de coma, el mdico debe examinar todo, sea especialista o no, debe hacer el examen completo, ya que el 65 % es metablico, al 5to da de internacin despus de hacer tres exmenes completos me puedo enfocar en un regin, pero antes no.EXAMEN NEUROLGICO. Examen de pares craneales, un problema ocular tal vez nos pueda dar la informacin necesaria apara deducir el cuadro A. NIVEL DE CONCIENCIAComa = incapacidad absoluta de despertar, lo ms importante es una adecuada descripcin de cmo est el paciente evitando trminos ambiguos y nos permita centrarnos en un examen y se recomienda la escala de Glasgow, el estado de coma lo clasificamos enGrado I. El paciente estar con los ojos cerrados, trata de localizar o empujar con la mano lo que le este ocasionando molestias y puede ser que cruce la lnea media o simplemente trate de retirarloGrado II. Ya aparecen reflejos de descerebracin o de decorticacin y vamos a notar en miembros superiores o inferiores como se extienden. Los brazos extendidos hacia afuera o en otras posiciones, los pies y los brazos con flexin o extensin.Grado III. Ojos cerrados frente a estimulo doloroso con respuestas vegetativas, hay que controlarlo en el aspecto cardiolgico porque puede haber una taquicardia, una hiper o hipotensin, taquipnea, si respira ms rpido o menos rpido.Grado IV. Ningn tipo de respuesta, es un paciente que fcilmente entra en paro respiratorio.

La escala de Glasgow debera ser aplicada hasta por el camillero ya que es muy sencilla, nos permite repetir el examen cada 5 o 10 minutos. Examen de apertura ocular de espontanea a ninguna. Respuesta verbal, buena coherente confusa, las palabras inapropiadas hasta las malas palabras sonidos incomprensibles gritos. Respuesta motora desde obedecer rdenes, tratar de retirar la mano del estimulador, tratar de esquivar el dolor, flexin o extensin ante el dolor, descerebracin y decorticacin. En todo caso el paciente como puntaje mnimo va a tener uno dos o tres y como mximo 15 algunas cosas a tomarse en cuenta

Limitaciones. En un paciente afsico que ha tenido un AVC en la regin donde se encuentran los centros del lenguaje, porque con eso ya pierde varios puntos.En nios que todava no puedan comunicarse, una afeccin parcial como un traumatismo que haya ocasionado una lesin grave facial, no vamos a saber si puede abrir los ojos o no, el componente motor, el paciente no va a poder movilizar el cuerpo y puede darnos una respuesta falsa positiva, en un traumatismo raquimedular el paciente se puede encontrar cuadraplejico o cuadripljico y no habr respuesta motora Algunos factores extraneurolgicos podran ser que un paciente con un hipoxemia severa, una hipotensin arterial muy severa, que este prcticamente ido con un problema de tipo metablico y que sea incapaz de respondernos, por esto en la escala de Glasgow se ha visto que cuando tengamos 8 puntos sin importar en que categora sea ms alto el puntaje, es un paciente que debe ser intubado o por lo menos con un a vigilancia ms que extrema , merece una terapia intensiva entre los 8 y los 15, en una emergencia un paciente con 5 o 6 puntos a la media hora puede estar despertando y avanzar hasta 14 puntos o llega un paciente con 10, a la media hora le hago estimulo y no responde y va bajando, esto me dice que hay algo que ocasiona que el paciente llegue a esa profundidad, cualquier nivel de Glasgow en un accidente reciente si vemos que mejora nos calmamos, no dejamos de verlo pero podemos repetirlo cada hora o media hora ya que el examen es sencillo.Ahora como esta es un escala en la cual tenemos indicadores bastante groseros, se han inventado otras escalas, una vez que ya hicimos Glasgow y tenemos al paciente controlado y con tratamiento podemos evaluar mas a profundidad la respuesta ocular, la respuesta motora mas especifica, los reflejos de tronco que igual son respuestas de pupilas, corneales y tusgeno, y la ventilacin que es fundamental en esta evaluacin, no son localizadores pero nos sirven para saber en que vamos con el paciente. B. PATRON RESPIRATORIORespiracin peridica de cheyne Stokes, hiperventilacin neurgena central (profundidad severa de la ventilacin en forma permanente), una apnesica (en la cual hay una ventilacin profunda que se pierde en cualquier momento), el gasping o bloqueo en salva (respiracin frecuente y perdida de la ventilacin), la atxica de biot (en la que el paciente respira superficial,y luego hay una gran profundidad), es totalmente atxica sin un ritmo establecido, pero no tiene un valore localizador, nos puede servir tener una relacin ms o menos de la altura del tronco donde se ha hecho.

C. EXAMEN DE LOS OJOS- Los reflejos oculoceflicos donde cuando movemos la cabeza a un costado los ojos siguen el movimiento y en algunos casos se quedan fijos, muchos de estos reflejos fueron denominados por ejemplo los reflejos de la mueca porque las muecas antes si les movamos la cabeza o algo, seguan el movimiento de la cabeza, el ser humano es diferente ya que al hacer como una mueca, al mover la cabeza sus ojos permanecen fijos.Tambin se puede hacer la motilidad, pero esto ya es un poco ms avanzado. Todas estas pruebas que ya fueron propuestas hace mucho tiempo por varios autores, en la cual la estimulacin con agua fra y caliente, ocasiona que los ojos se acerquen al agua fra y huyan del agua caliente obviamente agua no hirviendo, que debe ser exagerando 7 encima de la temperatura corporal normal.

- El fondo de ojo, solo el 2% de las lesiones agudas van a presentar edema en ese momento, estas lesiones se van a presentar si se mantiene el edema cerebral. Es un examen sencillo. Esta dentro del examen neurolgico bsico.

- El examen de la pupila, usando la iluminacin causamos midriasis o miosis como ya sabemos. Un 20% de la poblacin tendr una asimetra de hasta 1mm en las pupilas, en este examen principalmente podemos ver las fallas metablicas en el diencfalo, en la regin tectal, en el puente, directamente en la regin del uncus, en el mesencfalo, pero tienen que tener una alteracin del motor ocular externo. los reflejos fotomotores negativos nos van a descartar medianamente un fallo metablico siempre hay q hacerlo es el signo ms importante para diferenciar metablico de estructural di no encontramos alteraciones se debe realizar otra vez para ratificar este concepto.

- El reflejo corneal o conjuntival que ya sabemos hacerlo, conocemos las vas y que nos sirven para ver si el paciente tiene va a nivel del troco o no.

El reflejo nauseoso q sabemos hacerlo. D. EXAMEN MOTOR- Que estimulacin podemos hacer al paciente? sabemos la escala de Glasgow, pero donde vamos a ocasionar dolor? sabemos lo clsico regin esternal pero que otras posibilidades tenemos? superciliar, supraciliar en los dedos, tambin a nivel de los pezones las caras internas de los brazos y muslosPero hay que tener cuidado con hacerlo en la regin mamaria. Ya que la familia nos puede ver mal. En cambio disimuladamente podemos agarrarle un dedo y hacerle con una lapicera o cualquier cosa y es ms rpido y sencillo.

En las respuestas motoras de flexin y extensin, debemos observar las diferencia entre el izquierdo y el derecho, por ejemplo vean como el pie derecho est en una extensin mucho ms notoria, desde la pelvis hasta el pie, todos los dedos estn extendidos

- Aqu tenemos la respuesta de decorticacin, fjense como esta decorticado el brazo lesiona do y el pie extendido.En la descerebracin observen los dos lados como estn flexionados o estirados con la mano hacia afuera.

D. SIGNOS MENINGEOSTenemos el signo de Kerning, el Brusinsky, reflejos que nos indicaran como esta esa meninge inflamada o no, en paciente en coma los signos menngeos pueden desaparecer. Una ayuda bsica para que la lleven en su memoria, los toxicometabolicos pupilas normales, porque en intoxicacin por opioides podemos tener anormales pero es una sola, ausencia de respuestas normales oculocaloricas, respuestas de descerebracin y decorticacin o flacidez y mioclonas focales, desde una instalacin lenta va a ser paulatina en el metablico, puede estar vigil y cooperar, bajando esto la afectacin neurolgica bilateral y simtrica puede ser descartada, las pupilas simtricas esto nos ayuda a diferenciar los oculomotores van a ser normales, el tono va a ser normal, disminuido y simtrico, fondo de ojo normal buena respuesta al tratamiento inicial. Cuando tenemos un coma y descartamos lo neurolgico, es metablico, ya que en el neurolgico va a ser de instalacin brusca una disminucin constante progresiva y no en etapas de la vigilia signos focales y neurolgicos presentes, pupilas asimtricas, oculomotores alterados asimetra en el tono, fondo de ojo papiledema, mala respuesta al tratamiento y lo mismo que el otro solo que a la inversa.Pero tenemos estos falsos positivos, son falsos signos focales, encefalopata hipxico isqumica, hipoglicemica, la heptica y urmica. Cuando un paciente ha sufrido una lesin isqumica severa que desconecta el sistema reticular de la corteza en primer lugar antes del estado vegetativo persistente, tendremos un estado de mnima conciencia, a veces estos estados pueden ser desde varios das inclusive hasta meses, llegando a un estado vegetativo persistente y despus a uno permanente despus de varios meses, en el estado vegetativo persistente, van a ser en procesos crnicos el paciente va a recuperar los ciclos de sueo y vigilia es decir va a dormir a la hora correcta, va a estar despierto durante el da, va a mantener sus funciones vegetativas, corazn, respiracin, temperatura, pero no habr un contenido mental demostrable, no hay funciones cognitivas ni afectivas, obviamente la familia se desespera y puede decir que a ellos les responde, no basta la respuesta, lamentablemente la respuesta debe ser permanente, obviamente, a dems no sirve se nada que yo me acerque a un paciente y le diga levante la mano porque si le hago la imagen de levantar la mano, por imitacin hasta el paciente puede hacerlo, hay que decirle, seor abra los ojos, cirrelos o levante la mano sin hacer el movimiento pero en un primer intento el paciente puede responder cierre los ojos, si no los cierra, est despierto, pero la cosa es que esa respuesta a los 10 minutos sea la misma y a los 20 minutos sea la misma, por ejemplo en el hospital cuando tenemos un paciente donde tenemos que investigar eso, no lo hace uno, lo hacemos 5 y despus entre los 5 y compartimos la respuestas que tuvimos, comprobamos que la respuesta sea repetitiva internamente y recin podemos decir, existen funciones mentales o no existen. El estado vegetativo, mira pero no ve, oye pero no escucha, sinnimos que se han creado para esto son: el coma vigil, el sndrome apalico, el mutismo aquimetico, el ms importante y tal vez ms frecuentemente utilizado es el vegetativo el sndrome de cautiverio o trabadura en el cual el paciente por afectacin en las vas y otras estructuras va a presentar cuadriplejia, parlisis de los pares craneales por debajo de los ojos, le impiden una buena deglucin, una comunicacin motora, pero el paciente va a tener movimientos oculares verticales y parpadeo. Si el paciente me puede responder le diremos que responda cerrando los ojos para ver si se siente bien o mal, el paciente cerrara los ojos para decir bien o mal, podemos incluso inventarnos sistemas para comunicarnos con el paciente y el paciente se podr comunicar mediante solamente movimientos verticales y parpadeos esto no es conocido recientemente, hasta en la literatura se encuentra descritos, paciente esta lucido mira y ve oye y escucha, locked in sing la muerte enceflica en la cual hay el estado ms avanzado de estas lesiones que es el coma, hay ausencia de todos los reflejos de tronco, no hay respiracin espontanea el ltimo punto la desaparicin de la actividad elctrica en la corteza mediante un EEG prcticamente ya est saliendo de este listado y nos centramos en estos tres para definir una muerte cerebral: coma, ausencia de reflejos y la ausencia de respiracin espontanea, se puede hacer otras pruebas mas.El tratamiento en general del coma debemos comprenderlo desde un paciente que entra de terapia intensiva en una sala general y administrarle las cosas ms bsicas que podamos hacer vitaminas un suelo glucosado hipertnico el examen neurolgico completo pedir todo el laboratorio para descartar las causas metablicas y a partir de ah si el paciente despierta hacia la sala general y si no despierta insistir en el dficit neurolgico, exigir exmenes complementarios el flumacenilo y la naloxona que no tenemos en nuestro medio, si no despierta a terapia intensiva. Si estn en rea rural pues tendrn que quedarse sin terapia intensiva manejando al paciente en primer lugar descartando los comas metablicos o los que son neurogenos, no van a tener tampoco tomografa, van a tener que descartar clnicamente con todo lo que dijimos anteriormente.

El coctel del coma que se llamo una buena temporada, suero glucosado al 50% si el paciente est con una hiperglicemia cuanto le subirn, por si habra ese problema, le subimos o no? Este suero glucosado le va a subir la glicemia en 5 puntos Pero a un paciente en coma por hipoglicemia lo puede salvar.Cual es ms grave la hiperglicemia o la hipo, la hipo, entonces con esto estamos saliendo de la hipoglicemia no estamos daando aumentando una hiper porque es mnimo el aumento peor si podemos salir, la ptiamina barato inocuo y recomendado nosotros para bloquear el uso de las benzodiacepinas igualmente no tenemos la naloxona, solo que deberamos usar en estos casos.Todos los exmenes complementarios si ustedes se fijan la lista de comas metablicos con esto se puede descarta hasta un 90% de estos comas, la tomografa, el examen de LCR el EEG, para ver si existen complejos bifasico intrahepaticos, si existen alguna otra actividad anormal, lo vamos a charlar posteriormente es una alteracin de la conciencia que implica un desafo clnico en la prctica mdica, la duracin del mnimo tiene implicancia en cuanto tiempo el paciente est en terapia intensiva cuanto tiempo estar internado y cuanto tiempo tardara en recuperarse cuanto ms largo ms problemtico. Pgina 1 FECHA 4/03/15